2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童呼吸道支原體感染b

兒童(értóng)呼吸道支原體/衣原體感染第一頁，共四十九頁。背景(bèijǐng)肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原體。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，MP感染呈自限性經(jīng)過(jīngguò)，但近年來臨床實(shí)踐中肺炎支原體肺炎明顯增多，治療效果顯著下降。大量抗生素的應(yīng)用促使MP為了生存，而在其形態(tài)、結(jié)構(gòu)及代謝等方面出現(xiàn)了改變，導(dǎo)致了MP耐藥，抗MP感染的難度增加了難度。第二頁，共四十九頁。病原學(xué)支原體的微生物學(xué)分類：非典型病原菌常見非典型病原菌：支原體(MP)，衣原體(CP)，軍團(tuán)菌(LP)MP是一種沒有細(xì)胞壁、能獨(dú)立生存并能進(jìn)行自我復(fù)制的原核微生物，大小介于細(xì)菌(xìjūn)和病毒之間，約125～300nm，能通過細(xì)胞濾器，呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)。革蘭染色陰性。對外界抵抗力低：對熱，酸，消毒劑敏感衣原體感染遠(yuǎn)較支原體感染少，其臨床特征與支原體感染相似，程度較輕。第三頁，共四十九頁。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為是粘膜病菌，通過對宿主上皮細(xì)胞損害致病。但是這一觀點(diǎn)幾年來受到挑戰(zhàn)，體外已有支原體進(jìn)入非吞噬細(xì)胞并在胞內(nèi)存活(cúnhuó)的證據(jù)，在臨床上一些特點(diǎn)也支持支原體具有某些胞內(nèi)菌的特點(diǎn)，如潛伏或慢性支原體感染的建立，抗生素療效下降等。第四頁，共四十九頁。MP致病性呼吸道感染：MP可以起上下(shàngxià)呼吸道感染，但研究表明近3—10%發(fā)生肺炎，50%以上者表現(xiàn)為上呼吸道感染，近三分之一的患兒有耳部癥狀，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。難治性白天或夜間咳嗽常意味著MP已累計(jì)下呼吸道。支原體感染癥狀常持續(xù)或前沿反復(fù)數(shù)周或數(shù)月，因而MP感染也是慢性咳嗽或反復(fù)呼吸道感染的重要病原體。其他部位感染：皮膚神經(jīng)系統(tǒng) 心臟 肝臟， 腎臟， 血液系統(tǒng)第五頁，共四十九頁。第六頁，共四十九頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)社區(qū)獲得性呼吸道感染(gǎnrǎn)MP全球感染率9.6~66.7%MP感染呈地方性流行，衣原體感染報道很少可為群體發(fā)?。很姞I，學(xué)校，夏令營流行高峰年齡：5～9歲；嬰幼兒？人類對MP普遍易感，但高發(fā)人群是年長兒。MP感染也可發(fā)生于嬰幼兒甚至是新生兒，但其發(fā)病率顯著低于年長兒。5歲以上兒童肺炎中，MP感染者可高達(dá)50以上。肺炎中病原學(xué)MP比例可達(dá)30～50％，流行周期4～7年衣原體肺炎：與MP肺炎表現(xiàn)類似？發(fā)病率？病原檢測？國外研究于1990～2000之間很踴躍，近期研究報道很少

第七頁，共四十九頁。20世紀(jì)90年代后，肺炎支原體已逐漸(zhújiàn)成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。支原體感染發(fā)病率的文獻(xiàn)報道不一。因研究對象、研究季節(jié)、診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)而異。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報道是對來醫(yī)院就診的呼吸道感染患兒的實(shí)驗(yàn)室調(diào)查結(jié)果，并非基于社區(qū)兒童的前瞻性調(diào)查。據(jù)估計(jì)，在門診患兒中約有20—40患兒感染支原體，住院CAP患兒中感染率為10—20第八頁，共四十九頁。全球(quánqiú)CAP的MP,CP,LP檢出率%AmJRespCritCareMed2007第九頁，共四十九頁。中國支原體肺炎(fèiyán)發(fā)病率報道中華(Zhōnghuá)結(jié)核與呼吸雜志2004第十頁，共四十九頁。支原體呼吸道感染(gǎnrǎn)MP是成人/兒童呼吸道疾病最常見的病原之一對抑制細(xì)胞壁合成的抗生素不敏感用于臨床(línchuánɡ)呼吸道病原學(xué)診斷方法較少，可靠性不高第十一頁，共四十九頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱時間較長一般情況相對較好咳嗽：刺激性干咳(ɡànké)，百日咳樣咳嗽，嬰兒喘息肺部體征較少，可有胸腔積液及喘息體征可有皮疹多系統(tǒng)損害第十二頁，共四十九頁。肺外臟器(zānɡqì)病變發(fā)生率：3％？(國內(nèi))，25~50%(*國外)肝功能損害：肝腫脹(zhǒngzhàng)，黃疸，肝酶↑腎功能損害：蛋白尿，血尿，腎功能損害中樞神經(jīng)損害(1~2%)：頭痛，意識改變，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改變心肌損害(1~8%)：EKG,CK-MB血液系統(tǒng)(50%)：血小板減少皮膚(25%)；胃腸道(25%)；骨關(guān)節(jié)(14%)*VervloetLA2007第十三頁，共四十九頁。兒童(értóng)支原體肺炎n=110MP肺外臟器(zānɡqì)累及率50.9%復(fù)旦(fùdàn)兒科醫(yī)院2003MP肺炎第十四頁，共四十九頁。MP肺炎肺外臟器(zānɡqì)累及第十五頁，共四十九頁。MP感染(gǎnrǎn)神經(jīng)系統(tǒng)累及發(fā)熱、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐(ǒutù)癥狀一過性視物不清、幻覺，失語抽搐．表現(xiàn)為強(qiáng)直性發(fā)作一過性運(yùn)動障礙，步態(tài)不穩(wěn)，偏癱第十六頁，共四十九頁。MP腦膜炎顱高壓(gāoyā)，神經(jīng)損害，腦膜刺激征腦電圖異常：100%，輕度60%腦脊液異常：66%，非化膿性改變需與病毒腦及化腦鑒別抗MP及對癥治療，預(yù)后大多良好第十七頁，共四十九頁。腦脊液檢查(jiǎnchá)白細(xì)胞數(shù)20~1200*106/L蛋白(dànbái)0.2~1.2g/L糖和氯化物正常MP-IgM第十八頁，共四十九頁。CNS損害可能發(fā)病(fābìng)機(jī)制MP直接侵襲自身免疫反應(yīng)(MP)引起細(xì)胞膜抗原結(jié)構(gòu)改變產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致共同抗原引起交叉反應(yīng)及引起變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)性血管炎支原體產(chǎn)生的神經(jīng)毒素作用第十九頁，共四十九頁。MP感染消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)累及食欲不振、惡心、嘔吐、肝腫大、腹瀉肝輕度增大或無腫大，一般(yībān)無黃疸可并發(fā)胰腺炎，血淀粉酶↑生化：ALT↑，AST↑糞常規(guī)異常:WBC↑第二十頁，共四十九頁?？傮w表現(xiàn)較輕，很少有腎衰報道尿常規(guī)異常較多：血尿，蛋白尿可有一過性氮質(zhì)血癥一般(yībān)無浮腫或尿路刺激征腎炎相關(guān)檢查，尿培養(yǎng)，及影像學(xué)一般無異常MP感染腎臟(shènzàng)累及第二十一頁，共四十九頁。MP感染(gǎnrǎn)心血管累及胸悶，心悸，心動過速，病重者可有心衰或休克(xiūkè)表現(xiàn)心電圖：竇速；T波低平、倒置、早搏，傳導(dǎo)阻滯心肌酶譜：CKmb↑(50~200)，CTnT↑胸片，心超檢查一般正常第二十二頁，共四十九頁。MP感染血液系統(tǒng)(xìtǒng)累及皮膚(pífū)出血點(diǎn)，溶血性貧血、血小板減少、骨髓抑制粒細(xì)胞減少或增高(15～28)異常淋巴細(xì)胞達(dá)11％～50％血栓、DIC第二十三頁，共四十九頁。MP性胸腔(xiōngqiāng)積液通常見于重癥病例，多為單側(cè)MP性胸腔積液報道最高可達(dá)20~25%持續(xù)發(fā)熱，體溫(tǐwēn)通常>39℃氣急，咳嗽，胸痛，中毒癥狀體征：胸腔積液相關(guān)體征肝脾腫大第二十四頁，共四十九頁。胸水檢查(jiǎnchá)胸水常規(guī)： 外觀為漿液性，少數(shù)可為淡血性，可有凝塊 滲出液，WBC增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白↑，糖，氯化物胸水培養(yǎng)(péiyǎng)及MP檢測：培養(yǎng)(péiyǎng)或MP檢測（+)第二十五頁，共四十九頁。MP胸膜炎影像學(xué)檢查(jiǎnchá)一般為胸片及CT床旁B超用于穿刺(chuāncì)定位影像改變： 除肺炎外，中等~大量積液，單側(cè)多見 后期可有包裹，胸膜增厚。 氣胸及皮下氣腫不多見第二十六頁，共四十九頁。MP肺炎(fèiyán)胸片間質(zhì)+滲出炎癥(yánzhèng)胸腔(xiōngqiāng)積液(右)第二十七頁，共四十九頁。重癥病例(bìnglì)癥狀重：持續(xù)高熱肺病變廣泛：肺實(shí)變/不張，胸腔積液，肺膿腫，氣胸， 閉塞性支氣管炎。 后期：胸膜增厚，支擴(kuò)，肺間質(zhì)纖維化大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效不佳（1周）合并多系統(tǒng)損害。病程(bìngchéng)>3~4周；數(shù)月才能完全恢復(fù)第二十八頁，共四十九頁。重癥MP肺炎相關(guān)(xiāngguān)因素早期MP感染癥狀不典型，導(dǎo)致診治不及時MP-IgM在第7~10天才能檢測，診斷不及時機(jī)體異常(yìcháng)免疫應(yīng)答反應(yīng)：共同抗原，自身抗體同時合并其他病原感染：混合感染耐藥MP感染第二十九頁，共四十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血象：白細(xì)胞可增高，CRP↑，ESR↑血生化：轉(zhuǎn)氨酶，CK，LDH輕度增高胸片：間質(zhì)炎癥，大片肺實(shí)質(zhì)病變， 少數(shù)(shǎoshù)有胸腔積液，可為大量積液第三十頁，共四十九頁。X線檢查(jiǎnchá)體癥輕而胸片重單/雙側(cè)肺病變(bìngbiàn)滲出性病變，葉/節(jié)段性實(shí)變胸腔積液第三十一頁，共四十九頁。胸部(xiōnɡbù)CT檢查多發(fā)性小灶(xiǎozào)性滲出及間質(zhì)炎癥斑片狀滲出，間質(zhì)炎癥(yánzhèng)第三十二頁，共四十九頁。小兒支原體肺炎(fèiyán)X線特點(diǎn)一般有三種類型： ①間質(zhì)浸潤：表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多(zēnɡduō)、模糊或呈網(wǎng)點(diǎn)狀陰影， 局部肺透亮度減低，肺門影增濃。 ②節(jié)段或大葉型：單側(cè)或雙側(cè)。病變形態(tài)不規(guī)則 ③小斑片或扇形浸潤型：肺紋理增多、模糊，有大小不等淡薄片 狀影，密度不均勻，邊緣模糊，為實(shí)質(zhì)與間質(zhì)混合性病變。肺外：可有肺門淋巴結(jié)腫大 可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液病變隨訪： 1周完全吸收8.8%，部分吸收37.8%，未吸收53.2% 完全吸收需2~3周以上第三十三頁，共四十九頁。纖支鏡下MP肺炎的主要(zhǔyào)特點(diǎn)支氣管粘膜充血腫脹、黏性分泌物附著、部分肺段通氣不暢管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起，官腔開口(kāikǒu)炎性狹窄，甚至閉塞。第三十四頁，共四十九頁。難治性支原體肺炎(fèiyán)

refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia臨床表現(xiàn)重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周無效病程超過(chāoguò)1個月仍遷延不愈病原明確并符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)第三十五頁，共四十九頁。MP感染(gǎnrǎn)診斷臨床表現(xiàn)：呼吸道感染，多系統(tǒng)損害輔助檢查：血清學(xué)檢測，PCR鼻咽部或經(jīng)胸培養(yǎng)分離MP是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn) 時間：MP分離需要10～14天 缺點(diǎn)：對臨床快速診斷意義不大第三十六頁，共四十九頁。MP檢測(jiǎncè)方法補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(shìyàn)(CF,complementfixation)免疫熒光(IFA,immunofluorescenceassay)間接血凝實(shí)驗(yàn)（HA)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)現(xiàn)多采用顆粒凝集發(fā)（PA）測定MP抗體第三十七頁，共四十九頁。PCR與血清學(xué)檢測(jiǎncè)比較Kim等比較鼻咽部吸出物PCR與血清間接顆粒凝集試驗(yàn)的診斷(zhěnduàn)價值，以抗體滴度高于1：640或雙份血清抗體滴度升高4倍以上作為MP感染診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)，PCR敏感性78.6％，特異性75.9％;與PCR方法比較，血清學(xué)方法敏感性79.2％，特異性75.2％。第三十八頁，共四十九頁。MP培養(yǎng)(péiyǎng)仍為MP感染診斷“金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)”培養(yǎng)周期需耗時2~3周可用于藥敏試驗(yàn)診斷培養(yǎng)陽性率？（敏感性60~70%）第三十九頁，共四十九頁。衣原體檢測(jiǎncè)血清(xuèqīng)學(xué)檢測：雙份血清(xuèqīng)IgG(最可靠),IgM 微量免疫熒光法(MIF)分子生物學(xué)診斷:PCR第四十頁，共四十九頁。其他(qítā)檢測胸水病原檢查(jiǎnchá)：MP-IgM、PCR紅細(xì)胞沉降率C反應(yīng)蛋白影像學(xué)檢查血生化檢查第四十一頁，共四十九頁。診斷中存在(cúnzài)的問題進(jìn)行PCR，快速血清學(xué)試驗(yàn)是目前的主要診斷依據(jù)這些檢查結(jié)果和病原學(xué)分離相比存在較大誤差現(xiàn)有病原學(xué)診斷方法無法對病情及療效進(jìn)行判斷(pànduàn)，包括MP培養(yǎng)病原學(xué)清除問題：培養(yǎng)－陽性率低，陰性不能代表MP清除診斷標(biāo)準(zhǔn)及血清學(xué)MP陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異第四十二頁，共四十九頁。治療一般治療：休息，退熱，止咳化痰，防治繼發(fā)感染 維生素A,C中醫(yī)中藥重癥病例： 吸氧，半臥位， 多臟器功能支持 機(jī)械通氣：很少 支持：靜丙，血漿(xuèjiāng)，電解質(zhì)平衡 并發(fā)癥治療：胸水及其他病灶引流 激素治療抗感染治療，耐藥菌感染治療 第四十三頁，共四十九頁。相關(guān)(xiāngguān)治療指征糖皮質(zhì)激素：重癥，肺外損害，（需排除結(jié)核）靜脈丙球：重癥，不常規(guī)使用外科胸腔引流：膿胸支氣管肺泡灌洗(ɡuànxǐ)：重癥肺炎肺不張，實(shí)變免疫支持：重癥病例可給胸腺肽，卡介菌多糖核酸第四十四頁，共四十九頁。MP感染(gǎnrǎn)治療MP對影響蛋白或DNA合成的抗生素較敏感。種類：大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，喹諾酮類。大環(huán)內(nèi)酯類在體外作用最強(qiáng)，阿奇霉素：MIC最低(0.3~31μg/ml)。泰利霉素(telithromyci