羊水栓塞搶救中的細(xì)節(jié)問題

關(guān)于羊水栓塞搶救中的細(xì)節(jié)問題第1頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五一、概況羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的表現(xiàn)為過敏性休克、肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。第2頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五發(fā)病率：各家報道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10~15%，城市為第二死因，農(nóng)村為第三死因。產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五特點發(fā)病率低死亡率高起病急病情兇險救治困難臨床表現(xiàn)千差萬別第4頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五發(fā)病率的變化：跨度大，1/8000～80000，最近1/1694原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診產(chǎn)后出血；漏診一過性羊水栓塞死亡率的變化：明顯下降，86％→26％原因：認(rèn)識水平的提高。預(yù)防、診斷、救治

第5頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五我院發(fā)生率：1998.1～2008.6

23/41535，5.54/萬剔除5例診所濫用催產(chǎn)素的輸入病例則為

18/41533，4.33/萬死亡率：4/23，17.39%剔除2例診所濫用催產(chǎn)素的輸入病例則為

2/21，9.52%第6頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五考慮到我院病理妊娠的病例比較多，陽性診斷率較高，推斷深圳地區(qū)合理的發(fā)病率應(yīng)為：1/8000～10000左右。孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛的變化：處理不當(dāng)?shù)难蛩ㄈ荒苊庳?zé)

羊水栓塞第7頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五我院23例羊水栓塞病人情況

經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦8例，平均出血2650ml例數(shù)死亡數(shù)剖宮產(chǎn)141陰道產(chǎn)93用肝素111未用肝素123第8頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五二、發(fā)病機(jī)理羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道發(fā)病過程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與。第9頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五三、羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇3、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦4、人為因素5、某些病理妊娠第10頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五四、臨床表現(xiàn)發(fā)病時間：分娩前，產(chǎn)時，產(chǎn)后。發(fā)病類型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿型。不同情況：清宮鉗刮時，剖宮產(chǎn)時，陰道分娩。我們建議分為：爆發(fā)型和普通型三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點

是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。爆發(fā)型普通型搶救治療的方式方法可有不同。第12頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五五、診斷與鑒別診斷問題1、擬診:此時即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：癥狀、體征、實驗室檢查3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五臨床表現(xiàn)典型，排除其他疾病可診斷猝死性疾?。盒哪X疾病，肺栓塞等呼吸困難的疾?。悍嗡[、心衰、氣胸等各種休克：過敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾?。貉ㄋㄈ?，空氣、脂肪栓塞抽搐性疾病：子癇、癲癇、低血糖昏迷等出血性疾病：宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷等第14頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五第15頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五六、羊水栓塞的搶救羊水栓塞的治療分三個方面：1、改善低氧血癥2、保持心輸出量和血壓3、防止血管內(nèi)凝血第16頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧2、抗過敏3、解除肺動脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素抗凝7、抗休克8、強(qiáng)心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染第17頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五產(chǎn)科處理產(chǎn)前：即刻結(jié)束分娩。根據(jù)宮口開大的情況決定。產(chǎn)時：陰道助產(chǎn)。產(chǎn)鉗、吸引器。產(chǎn)后：出血不凝，內(nèi)科方法治療無效，全子宮切除。第18頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五肝素的使用問題U與mg的轉(zhuǎn)換適應(yīng)癥劑量用法時機(jī)何時停用：臨床與實驗室指標(biāo)試管法監(jiān)控問題對抗問題第19頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五子宮切除的問題適應(yīng)證的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹壁血腫的問題第20頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五搶救時的化驗檢查實時試管法凝血時間凝血4項和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P實驗頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽性率：液基細(xì)胞涂片其他化驗：血常規(guī)、血氣、腎功電介質(zhì)等第21頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五第22頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五成分輸血問題最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴紅懸液、血漿、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鮮冰凍血漿代用品的使用早期晶體液的應(yīng)用合并其他疾病時死亡率增加第23頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五生命體征的監(jiān)測重視血氧飽和度中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓第24頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五八、搶救時的管理向醫(yī)務(wù)科匯報，增加醫(yī)生和護(hù)士人手，做好分工。醫(yī)務(wù)科長或主管院長負(fù)責(zé)全院協(xié)調(diào)，產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)總指揮。操作實施組觀察組紀(jì)錄組聯(lián)系組化驗檢查組第25頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五九、預(yù)防1、掌握催產(chǎn)素應(yīng)用的指征，專人看管，防止宮縮過強(qiáng)。2、嚴(yán)格掌握破膜指征，不做剝膜術(shù)，不在宮縮時破膜。3、掌握晚期妊娠引產(chǎn)的指征，選擇合適的引產(chǎn)方式4、剖宮產(chǎn)時注意防止羊水進(jìn)入開放的血竇。5、對有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。6、中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時，先破膜羊水流盡后，再鉗夾和使用催產(chǎn)素。7、做好第四產(chǎn)程的觀察，及時發(fā)現(xiàn)與出血不相符的休克。

最好的預(yù)防方法是不要生小孩，但可以懷孕。第26頁，共29頁，2022年，5月20日，20點9分，星期五十、總結(jié)注意事項

1、要提高對羊水栓塞的警覺。

2、對產(chǎn)程中突然出現(xiàn)的不能解釋的心肺功能障礙，可按羊水栓塞處理。

3、不明原因的休克，出血與休克不成比例，產(chǎn)后陰道流血不凝。

4、爆發(fā)性或心肺功能障礙性羊水栓塞早期肝素化可改善預(yù)后，在補(bǔ)充凝血因子時加肝素保護(hù)。

5、可邊抗休克邊切除全子宮。

6、