骨髓穿刺術(shù)的詳細(xì)操作步驟

骨髓穿刺術(shù)的詳細(xì)操作步驟骨髓穿刺術(shù)的詳細(xì)操作步驟骨髓穿刺術(shù)的詳細(xì)操作步驟xxx公司骨髓穿刺術(shù)的詳細(xì)操作步驟文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)（bonemarrowpuncture）是采取骨髓液的一種常用臨床診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，細(xì)胞遺傳學(xué)，造血干、祖細(xì)胞培養(yǎng)以及病原微生物學(xué)等幾個方面。臨床上，一方面可以協(xié)助各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪，另一方面還可為骨髓移植患者提供自體或異體骨髓。一、適應(yīng)證各種原因所致的貧血、血小板減少的診斷、各種類型的白血病、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓增殖性疾病、多發(fā)性骨髓瘤等的診斷和分類以及淋巴瘤等其他腫瘤性疾病等是否有骨髓侵犯和轉(zhuǎn)移等。某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。原因不明的長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。二、禁忌證血友病及有嚴(yán)重凝血功能障礙者，當(dāng)骨髓檢查并非唯一確診手段時，則不宜行骨髓穿刺檢查，以免引起局部嚴(yán)重出血。骨髓穿刺局部皮膚有感染者。三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝通，與患者及其家屬介紹此項操作的必要性及過程以消除對本操作的顧慮。（二）患者準(zhǔn)備1.了解、熟悉患者病情。2.與患者及家屬談話，交代檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生情況，并簽字。3.對懷疑有凝血功能障礙者，在穿刺前應(yīng)行凝血功能檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否適合行骨髓穿刺檢查。（三）器材準(zhǔn)備1.治療車治療車上應(yīng)備有無菌骨髓穿刺包，內(nèi)含治療盤、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。2.消毒用品75%乙醇、2%碘酒或碘伏。3.麻醉藥品2%利多卡因2ml。4.其他一次性注射器2個，無菌手套，干凈玻片6～8張以及一張好的推片，抗凝管數(shù)個（根據(jù)檢測項目決定）。（四）操作者準(zhǔn)備1.掌握骨髓穿刺術(shù)操作的相關(guān)知識，了解患者的病情和穿刺目的。2.擺好患者的體位，選擇好穿刺點。3.熟悉操作步驟，洗手，戴口罩、帽子。四、操作方法及步驟（一）體位根據(jù)穿刺點不同采取不同的體位。1.俯臥位或側(cè)臥位適合于選擇髂后上棘穿刺點。2.仰臥位適合于選擇髂前上棘和胸骨穿刺點。3.座位或側(cè)臥位適合于選擇腰椎棘突穿刺點。（二）穿刺點的選擇1.髂前上棘常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全。2.髂后上棘位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位。3.胸骨柄此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可做胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用。4.腰椎棘突位于腰椎棘突突出處，穿刺難度較大，不常選用。（三）消毒麻醉常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉直至骨膜。（四）穿刺1.選擇髂后和髂前上棘時，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨刺針與骨面呈垂直方向刺入，當(dāng)穿刺針接觸骨面時，則沿針體長軸左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，當(dāng)突感穿刺阻力消失，即有突空感且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示穿刺針已進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。2.選擇胸骨穿刺點時，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨刺針與骨面呈30°～45°角方向刺入，深度～1cm，穿刺針固定在骨內(nèi)即可，一般無明顯突空感。3.選擇腰椎棘突穿刺時，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨刺針與骨面呈垂直方向刺入，左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆入骨質(zhì)，進(jìn)針，深度～1cm，穿刺針固定在骨內(nèi)即可，一般無明顯突空感。（五）抽吸骨髓液當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩刺入骨質(zhì)，穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出穿刺針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以～ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。（六）骨髓培養(yǎng)如需做骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。（七）未能抽得骨髓液的原因及處理方法如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。若仍抽不出骨髓液，或僅抽出少許稀薄血液，則稱謂干抽，這可能是操作欠佳，或由于骨髓纖維化，或由于骨髓細(xì)胞成分太多、太黏稠如高細(xì)胞白血病等。若屬于技術(shù)問題，則應(yīng)換技術(shù)操作熟練的人員更換部位再穿，若屬于后者，則應(yīng)行骨髓活檢術(shù)。（八）制片取下帶有少量骨髓液的注射器，立即將骨髓液推滴于載玻片上，用推片蘸取少許骨髓快速涂片5～7張（具體數(shù)量根據(jù)檢查內(nèi)容而定）。（九）固定抽吸完畢，穿刺針插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。囑咐患者3天內(nèi)穿刺部位不要著水，并保持清潔。五、不良反應(yīng)及處理1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。穿刺針折斷的并發(fā)癥很罕見，大多是由于穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，穿刺者擺動幅度過大，或由于骨質(zhì)堅硬（如骨髓纖維化）難以進(jìn)入骨髓腔而強(qiáng)行進(jìn)針?biāo)?。因此，為了防止穿刺針折斷，在穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后不要擺動過大，遇到骨質(zhì)堅硬難以進(jìn)針時不要強(qiáng)行進(jìn)針。若穿刺針折斷在骨質(zhì)內(nèi)，可請外科處理。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，不可穿刺太深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟和大血管，尤其是老年人或骨髓瘤患者由于骨質(zhì)疏松，初次骨髓穿刺最好避免胸骨穿刺。3.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，僅做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則會使骨髓液稀釋。4.多次干抽時應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。5.術(shù)前應(yīng)做出凝血時間、血小板等檢查。嚴(yán)重出血的血友病禁做骨髓穿刺。6.有出血傾向或凝血時間明顯延長者不宜做骨髓穿刺，但為明確診斷疾病也可做，穿刺后必須局部壓迫止血5～10min。7.晚期妊娠的婦女慎做骨髓穿刺，小兒及不合作者不宜做胸骨穿刺。六、操作記錄的書寫要點操作記錄主要包括：操作日期，患者一般信息包括姓名、年齡、性別、病區(qū)、床位號、住院號、以何體位、取何穿刺點，簡要操作過程，操作后患者情況，操作者簽名等。范文：2014-11-18，患者范××，女，53歲，血液科28床，住院號×××××?；颊呷?cè)臥位，以右髂前上棘為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，以2%利多卡因作局麻，局部皮膚及骨膜浸潤麻醉后，穿刺點進(jìn)針，穿刺針固定后，連接注射器抽吸出骨髓液ml，立即涂片5張送檢骨髓細(xì)胞學(xué)檢測。同時繼續(xù)抽取骨髓液10ml分別送檢細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢測。骨髓液抽取完畢后出針，換用骨髓活檢針，在原穿刺點進(jìn)針，穿刺針固定后去針芯，穿刺針再旋轉(zhuǎn)進(jìn)針2～3cm，反向旋轉(zhuǎn)1～2圈。拔出穿刺針，用針芯推出活檢骨髓組織送檢。覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。操作順利，患者無不適主訴，安返病房。操作者簽名。七、結(jié)果判讀骨髓檢查包括常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查和骨髓活檢，通過骨髓細(xì)胞學(xué)檢查能夠判斷患者的造血情況，對于增生極度活躍的患者常見于急性、慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤以及淋巴瘤骨髓浸潤等；對于增生低下的患者常見于骨髓衰竭性疾病，如再生障礙性貧血等；同時骨髓涂片對于一些實體瘤骨髓浸潤也具有診斷價值。同時通過骨髓細(xì)胞的免疫分型以及分子生物學(xué)檢查對于白血病的分型具有不可或缺的重要價值。而骨髓活檢對于骨髓纖維化、慢性再生障礙性貧血以及骨髓增生異常綜合征的鑒別診斷具有重要價