預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報表、上報流程和要求

艾滋病、梅毒、乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒登記卡（保密）填卡說明1.本登記卡中，未標明“非必填”的項目均為必須填寫項（跳轉(zhuǎn)項目除外）。2.本登記卡中，未標明“多選”的選擇題，一律為“單選”。3.本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。4.編號：第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標準執(zhí)行；第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機構(gòu)編碼，由當?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)填報順序依次編碼。每個婚檢婦女、每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個唯一的編號。５.?。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。6.兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與感染孕產(chǎn)婦/母親編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。表2艾滋病感染婦女及所生兒童個案登記卡（保密）2-I艾滋病感染婦女基本情況（表3-I、4-I的感染婦女基本信息填寫要求參見此說明）一、基本情況姓名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無法獲得身份證號，則：前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。民族：請在相應(yīng)民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或與現(xiàn)有文化水平相當?shù)膶W歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學：指接受最高一級教育為小學程度的畢業(yè)、肄業(yè)生，也包括沒有上過小學，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學校，相當于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肄業(yè)及在校生，技工學校，相當于高中的，填寫“高中”；大專或大學：指接受最高一級教育為大學?？苹虮究频漠厴I(yè)、肄業(yè)及在校生，通過自學經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學考試取得大學專科或本科證書的，也填寫“大?；虼髮W”；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。職業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“√”。婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時的婚姻狀況。未婚指從未結(jié)過婚。初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居指未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚指因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）?，F(xiàn)住址：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。戶口所在地：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。聯(lián)系電話：填寫能聯(lián)系到孕產(chǎn)婦本人的聯(lián)系方式二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如在本次妊娠前已知HIV感染者，請計算本次妊娠為診斷HIV感染后的第幾次妊娠。既往確診艾滋病病毒感染時所處的時期：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。確診艾滋病病毒感染時期：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女經(jīng)補充試驗被確認感染艾滋病病毒的具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。日期不詳時，填寫“15”日。本次接受艾滋病檢測服務(wù)所處的時期：請根據(jù)本次接受服務(wù)的時期，在相應(yīng)選項前劃“√”。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在“孕期”選項前劃“√”，按孕婦要求填報相關(guān)個案登記卡。最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻血/血漿等。輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指艾滋病感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程使其所生兒童被感染。職業(yè)暴露：指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。不詳：指感染途徑無法判斷。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明。相關(guān)危險行為：可多選，請在適合的選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。與HIV感染配偶或男友的性生活：多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。商業(yè)性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。有償采供血：指有償?shù)孬I（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。職業(yè)暴露：同前所述。醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)）而受到感染。不詳：指危險行為無法判斷。其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的危險行為。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明。本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù)產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。三、丈夫/性伴情況HIV檢測情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。選擇不詳或未檢測者跳到“相關(guān)危險行為（多選）”處。HIV檢測結(jié)果：請在相應(yīng)選項前劃“√”。盡可能填寫其明確感染時間，具體說明同前。最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應(yīng)感染途徑前劃“√”。具體說明同前。其中，異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。相關(guān)危險行為：可多選，請在相應(yīng)選項前劃“√”。具體說明同前。其中，多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。嫖娼:是指以金錢、財物為媒介，與他人發(fā)生不正當性關(guān)系的行為。同性性行為：指與同性之間的性行為。報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。婚檢婦女完成本登記卡即結(jié)案。2-II艾滋病毒感染婦女妊娠及所生嬰兒情況一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù)產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。未產(chǎn)檢者填99，產(chǎn)檢孕周不詳者填98。妊娠結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請詳細說明。是否失訪：請在相應(yīng)選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體說明。分娩方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產(chǎn)指在第二產(chǎn)程宮口開全后，對不能從陰道自然娩出的產(chǎn)婦，運用器械協(xié)助產(chǎn)婦將胎兒娩出的分娩方式；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計算同前所述。分娩地點：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。分娩機構(gòu)名稱:請?zhí)顚懛置錂C構(gòu)的具體名稱。產(chǎn)科操作：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。分娩胎數(shù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應(yīng)選項前劃“√”。活產(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡，死產(chǎn)是死胎的一種；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺陷。若選擇出生缺陷，請?zhí)顚懢唧w缺陷類型，若選擇其他，請詳細說明。隨訪情況：請根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚憽?0”或“0”。二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”處。開始用藥時間：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的縮寫名稱，注意填寫每一個用藥時期具體應(yīng)用藥物的名稱，而不是填寫整個孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括：齊多夫定—AZT，奈韋拉平—NVP，拉米夫定—3TC，克力芝—LPV/r，替諾福韋—TDF，依非韋倫—EFV等。分孕前、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期填寫，各時期說明如前所述。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分孕前、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期（各時期說明同前所述）填寫，若有漏服，請?zhí)顚懺摃r期具體漏服的總次數(shù)。停止用藥情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時期說明及孕周的計算同前所述。三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢測情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未檢測”，跳至“四、新生兒嬰兒情況”處。檢測孕周/時間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計算同前所述。檢測結(jié)果：請按照本登記卡要求的檢測結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項未進行檢測的，請以“/”填寫。四、新生嬰兒情況如分娩多個活產(chǎn)嬰兒，請另附該表分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況。姓名：請?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染產(chǎn)婦姓名+之子/女”。性別：請在相應(yīng)性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期。出生體重：請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若新生嬰兒死亡，請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”填寫要求填寫直接致死疾病名稱。預(yù)防接種情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。嬰兒早期診斷檢測（出生后48小時內(nèi)）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。盡量填寫進行早期診斷的具體時間（鼓勵在出生后48小時內(nèi)完成）。檢測結(jié)果：請在相應(yīng)選項前劃“√”。五、新生嬰兒抗病毒藥物應(yīng)用情況如分娩多個活產(chǎn)嬰兒，請另附該表分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況。請根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“報告單位（蓋章）”處。開始/停止用藥時間：請?zhí)顚懴鄳?yīng)的公歷日期。藥物名稱：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。2-III艾滋病感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪情況要求在兒童滿1、3、6、9（8）、12和18個月時為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。一、基本情況兒童姓名：請?zhí)顚憙和男彰?。具體填寫方法同前所述。性別：請在相應(yīng)選項前劃“√”，具體填寫方法同前所述。出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期，與表3–Ⅱ嬰兒出生日期一致。民族：填寫方法同前所述。隨訪日期：請?zhí)顚戇M行隨訪的日期。兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時嬰兒的實足月齡。隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。二、感染婦女情況隨訪情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”，具體填寫方法同前所述。轉(zhuǎn)介服務(wù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如果提供了轉(zhuǎn)介服務(wù)，請具體說明轉(zhuǎn)介原因及轉(zhuǎn)介機構(gòu)。避孕情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他避孕方法，請具體說明。三、兒童情況隨訪情況：填寫方法同前所述。如在兒童滿18月齡后的3個月內(nèi)連續(xù)隨訪3次均未隨訪到任何信息，則報告已失訪，并填寫失訪原因。存活情況：填寫方法同前所述。轉(zhuǎn)介服務(wù)：填寫方法同前所述。生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重的評價按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標準進行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個標準差（<–2s），評價為下；在上、下2個標準差之間，（≥–2s~<2s），評價為中；等于或高于2個標準差（≥2s），評價為上。喂養(yǎng)方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。純母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）；人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同時還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，請具體說明由何種喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)變成何種喂養(yǎng)方式以及每種喂養(yǎng)方式持續(xù)的時間。繼續(xù)服用抗病毒藥物：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如繼續(xù)服用，請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。如停藥，請?zhí)顚懲Ｋ幍木唧w時間。漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。疾病情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體填寫疾病的名稱。相關(guān)癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。預(yù)防接種情況：請根據(jù)兒童預(yù)防接種史的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。如接種了其他疫苗，請詳細描述。如果嬰兒預(yù)防接種疫苗的種類不同于國家免疫規(guī)劃中疫苗的種類，請詳細說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，需要詳細說明。HIV檢測：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若在本隨訪階段中多次檢測，請?zhí)顚戇@個時期第一個檢測方法的具體日期。若未檢測，跳至“報告單位”。HIV檢測結(jié)果：請將本隨訪階段中更高級別檢測的結(jié)果在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。本次隨訪期間HIV檢測方法（可多選）：在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。表3梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒個案登記卡（保密）表3-Ⅰ梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡一、基本情況（人口學基本信息參見2-I艾滋病感染婦女基本情況）既往不良妊娠結(jié)局：填寫孕產(chǎn)婦既往經(jīng)歷的不良妊娠結(jié)局次（胎）數(shù)，包括自然流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、早產(chǎn)和出生缺陷等，如有其他情況，請注明。本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。預(yù)產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計算。初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。二、梅毒感染相關(guān)情況既往是否診斷為梅毒感染：“既往”是指孕產(chǎn)婦在本次妊娠的末次月經(jīng)前確認感染，如診斷為梅毒感染，則填寫具體的診斷時間，若得不到診斷時間，請選擇“不詳”。本次診斷梅毒感染時期：分為孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后或其他，如在孕期診斷感染，請?zhí)顚懢唧w孕周。本次診斷梅毒感染時間：日期不詳時，填寫“15”日。本次梅毒診斷分期：分為隱性梅毒、一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒或不詳。最可能的梅毒感染途徑：根據(jù)梅毒感染孕產(chǎn)婦的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。血液傳播：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指梅毒感染孕產(chǎn)婦通過妊娠、分娩等過程使其所生兒童被感染。不詳：指感染途徑無法判斷。其他：上述未列舉，但可能造成梅毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明?，F(xiàn)任丈夫/性伴目前的梅毒感染狀態(tài)：在相應(yīng)選項前劃“√”。選擇未檢測、未感染、檢測結(jié)果不詳，或是否檢測不詳者跳到“三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒實驗室診斷依據(jù)”處。丈夫/性伴的梅毒診斷時間：盡可能填寫其確診感染時間，具體說明同前。三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測情況梅毒螺旋體血清學試驗實驗方法及時間：請根據(jù)本次接受梅毒螺旋體血清學試驗的檢測情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（簡稱TPPA）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（簡稱ELISA）、化學發(fā)光法（CLIA）、免疫層析法-快速檢測（RT）或其他檢測方法，同時填寫檢測方法的檢測時間。非梅毒螺旋體血清學試驗方法及時間：請根據(jù)本次接受非梅毒螺旋體血清學試驗定量檢測的結(jié)果報告單，在相應(yīng)選項前劃“√”。試驗方法包括：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR）、甲苯胺紅不加熱血清試驗（簡稱TRUST）、或其他檢測方法。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果和相應(yīng)的檢測時間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”。報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。表3–Ⅱ梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。死胎指，妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；如選擇自然流產(chǎn)或人工終止妊娠，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，如選擇其他妊娠結(jié)局請詳細說明。是否失訪：請在相應(yīng)選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。孕產(chǎn)期異常情況：包括胎膜早破、產(chǎn)后出血、合并乙肝感染、合并HIV感染或其他情況。本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。分娩日期：指胎兒娩出的日期。分娩機構(gòu)名稱：指胎兒娩出的醫(yī)療機構(gòu)。分娩胎數(shù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應(yīng)選項前劃“√”?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡，死產(chǎn)是死胎的一種；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷，包括早產(chǎn)或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內(nèi)、分娩過程中感染的吸入性肺炎，以及于出生后7天內(nèi)感染的新生兒早發(fā)型肺炎）、新生兒窒息、出生缺陷。若選擇出生缺陷，請?zhí)顚懢唧w缺陷類型，若選擇其他，請詳細說明。二、孕產(chǎn)婦梅毒治療情況請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用治療梅毒藥物治療的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未治療”，跳至“三、孕產(chǎn)婦分娩前/孕晚期非梅毒螺旋體血清學試驗檢測”處。用藥詳細信息：芐星青霉素第一針：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，填寫第一針開始用藥的時間（具體的年月日）。第二針：填寫方法同第一針的填寫方法。第三針：填寫方法同前所述。其他用藥：在相應(yīng)的藥物名稱前劃“√”，如有其他，請?zhí)顚懰幬锩Q。開始時間：填寫開始用藥時間（具體的年月日）。持續(xù)時間：從藥物開始治療時間算起，治療期間無間隔的天數(shù)。三、孕產(chǎn)婦分娩前/孕晚期非梅毒螺旋體血清學試驗檢測孕產(chǎn)婦分娩前/孕晚期非梅毒螺旋體血清學試驗檢測：填寫梅毒感染孕產(chǎn)婦在分娩前/孕晚期接受非梅毒螺旋體血清學試驗檢測的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的定性結(jié)果、滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒情況姓名：請?zhí)顚憙和男彰?，?yīng)與“出生醫(yī)學證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染孕產(chǎn)婦姓名+之子/女”。性別：請在相應(yīng)性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生體重：請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克”。出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童已死亡，請?zhí)顚懰劳鲈蚣八劳鰰r間，要求填寫具體的年、月、日。出生后的梅毒檢測方法：包括非梅毒螺旋體血清學試驗檢測、梅毒螺旋體血清學試驗檢測、梅毒螺旋體IgM抗體檢測和暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：非梅毒螺旋體血清學試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受非梅毒螺旋體血清學試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒選用的檢測方法應(yīng)跟母親的一致。梅毒螺旋體血清學試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后接受梅毒螺旋體血清學試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體IgM抗體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。相關(guān)癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。接受預(yù)防性治療：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若接受了預(yù)防性治療，則填寫詳細的預(yù)防性治療藥物名稱、用藥劑量、預(yù)防性治療開始時間、以及距離分娩的時間等，如距離分娩時間的天數(shù)為個位數(shù)，則在天數(shù)前面的第一個空格內(nèi)填寫“0”，例如“07天”，若距分娩時間的具體“分”不詳，則填寫“00”。梅毒感染情況:請在相應(yīng)選項前劃“√”。如“診斷先天梅毒”，則繼續(xù)回答“六、診斷為先天梅毒的依據(jù)”和“七、先天梅毒的兒童是否接受治療”，若選擇“繼續(xù)隨訪待診斷”則跳至“八、備注”處，根據(jù)情況補充說明相關(guān)信息，并填寫“報告人及報告單位信息”后完成表4-=2\*ROMANII。診斷為先天梅毒的依據(jù)（可多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。先天梅毒的新生兒是否接受治療：請在相應(yīng)選項前劃“√”。備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本結(jié)案登記卡的日期。備注：表3-=3\*ROMANIII梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿3、6、9、12、15和18個月時為梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡，若兒童在某次隨訪過程中被診斷為先天梅毒感染或已明確排除感染，則填報完成同期對應(yīng)的隨訪登記卡后結(jié)案。兒童姓名、性別與出生日期：與表3–Ⅱ保持一致聯(lián)系電話：請?zhí)顚懩軌蚵?lián)系到梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的電話號碼兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時嬰兒的實足月齡。隨訪日期：請?zhí)顚戇M行隨訪的日期。隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因（兒童在滿21月齡前不能報告失訪）。存活情況：填寫方法同前所述。生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。相關(guān)癥狀或疾?。啥噙x）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體說明。梅毒檢測方法：包括非梅毒螺旋體血清學試驗檢測、梅毒螺旋體血清學試驗檢測、梅毒螺旋體IgM抗體檢測和暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測。非梅毒螺旋體血清學試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童本次隨訪時接受非梅毒螺旋體血清學試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測：填寫梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童本次隨訪時接受梅毒螺旋體血清學試驗的情況，請在相應(yīng)的檢測方法前劃“√”。同時填寫所選檢測方法的滴度結(jié)果及檢測時間，具體說明同前。梅毒螺旋體IgM抗體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測：請在相應(yīng)的選項前劃“√”，并填寫檢測時間。梅毒感染狀態(tài)：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如“診斷先天梅毒”，則繼續(xù)回答“八、九、十”，若“排除梅毒感染”則跳至“十一、備注”處，根據(jù)情況補充說明相關(guān)信息，并填寫“報告人及報告單位信息”后結(jié)案。若選擇“繼續(xù)隨訪待診斷”則跳至“十一、備注”處，根據(jù)情況補充說明相關(guān)信息，并填寫“報告人及報告單位信息”后完成本階段隨訪卡的填寫，在3個月后繼續(xù)開展隨訪工作并報告相關(guān)信息。隨訪過程中先天梅毒診斷依據(jù)（可多選）：請詳細閱讀各個選項，根據(jù)實際診斷依據(jù)進行選擇，請在相應(yīng)的選項前劃“√”。先天梅毒診斷時間：指明確診斷為先天梅毒時的具體的時間。先天梅毒的兒童是否接受治療：請在相應(yīng)的選項前劃“√”。備注：可填寫一些文字信息，以補充隨訪卡中未盡的事項。報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。填報日期：指填寫本隨訪卡的日期。表4乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒個案登記卡（保密）4-I乙肝感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒個案登記卡基本情況（人口學基本信息參見2-I、艾滋病感染婦女基本情況）孕產(chǎn)婦乙肝病毒相關(guān)檢測情況：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦孕期第一次接受乙肝病毒檢測的結(jié)果及檢測孕周；孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc陽性結(jié)果用“+”表示，陰性結(jié)果用“-”表示。HBVDNA載量請按照本登記卡要求的檢測結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。孕產(chǎn)婦孕期接受抗病毒治療情況：在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“四、本次妊娠末次月經(jīng)時間”處。若“用藥”，請?zhí)顚戦_始用藥的孕周并在相應(yīng)的藥物名稱前劃“√”，如選擇其他，請詳細說明。分娩日期：指胎兒娩出的日期。分娩孕周：指胎兒娩出時孕產(chǎn)婦所處的孕周。分娩方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。自然分娩指胎兒經(jīng)陰道自然娩出的HYPERLINK"/s?wd=%E5%88%86%E5%A8%A9&hl_