輸血不良反應發(fā)生機理及其處理-20160630課件

1輸血不良反應

發(fā)生機理及處理四川大學華西醫(yī)院輸血科秦莉2輸血不良反應輸血不良反應指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血相關的不良反應。由于輸血的風險，輸血前必須根據(jù)患者情況權衡輸血的利弊，只有在利大于弊的情況下才考慮輸血。輸血前應該告知患者輸血的原因、輸血的風險、是否有避免輸血的其他方法（如輸自體血）、拒絕輸血可能造成的后果，征得患者的書面知情同意。3急性反應遲發(fā)反應免疫反應急性溶血反應非溶血性發(fā)熱反應過敏反應輸血相關急性肺損傷遲發(fā)性溶血反應GVHD輸血后紫癜輸血所致免疫抑制作用白細胞或血小板輸注無效非免疫反應細菌污染循環(huán)負荷過重空氣栓塞低體溫出血傾向非免疫性溶血反應肺微血管栓塞含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎輸血相關感染性疾病（肝炎，艾滋病，巨細胞病毒，細菌，梅毒，寄生蟲等）輸血不良反應分類4非感染性輸血不良反應5輸血傳播疾病7輸血反應常見癥狀發(fā)熱，伴或不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱指患者體溫升高1℃，但應注意排除其他原因引起的發(fā)熱。發(fā)熱的可能原因：FNHTR；細菌污染；溶血反應；TRALI。寒戰(zhàn)，伴或不伴發(fā)熱。輸血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。血壓變化，包括血壓升高或血壓降低。休克伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)及高輸出量性心力衰竭提示急性敗血癥，也可出現(xiàn)于急性溶血反應。循環(huán)衰竭而不伴發(fā)熱或寒戰(zhàn)可能是嚴重過敏反應的征兆。8輸血反應常見癥狀呼吸窘迫，包括呼吸困難、呼吸加快、哮喘、低氧血癥。皮膚改變，包括蕁麻疹、瘙癢、充血、局部水腫（血管性水腫）。惡心，伴或不伴嘔吐。尿色加深，尿色改變可能是全麻患者急性溶血時最早的臨床表現(xiàn)。出血或消耗性凝血功能障礙。9輸血反應的預防溶血反應:減少人員失誤和檢測差錯,仔細詢問病史細菌污染反應:防止血液制品被細菌污染發(fā)熱反應:去白細胞和提前給解熱藥嚴重過敏反應:病史、選擇相同血液（IgA缺乏供者）、徹底洗滌10輸血反應的預防一般過敏反應（蕁麻疹）：抗過敏藥物輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）：對高危病人提供輻照血液（含細胞成分的血液）輸血相關免疫抑制：去除白細胞11預防輸血傳播疾病的措施避免輸血從低危人群采血對所有采集的血液進行檢測，不斷提高檢測敏感性血液病原體滅活12窗口期從獻血員感染后血液具有傳染性到能從血液中檢測出病原體標志物的間隔時間。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HIV窗口期（anti-HIV）：22天提高檢測敏感性（如核酸檢測技術），可縮短窗口期13SerologicalWindowPhase

(M.Busch,2000)1415非感染性

輸血不良反應16目前的輸血已經(jīng)相當安全但許多患者仍擔心輸血是否會感染肝炎、艾滋病等為了輸血安全，采用各種措施親友指定獻血自體輸血然而，從統(tǒng)計概率來講，輸血最大的風險來自其他方面細菌污染非感染性輸血不良反應17（一）急性溶血反應輸血后24小時內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。嚴重的急性溶血反應常因ABO血型不合導致供者紅細胞破壞，其次還可見于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。ABO血型不合所致急性溶血反應,多系人為差錯造成。據(jù)報道,輸血錯誤的發(fā)生率為1/12000單位，其中ABO不相合約1/33000。18急性溶血反應的臨床表現(xiàn)起病：輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時臨床表現(xiàn)：煩躁、發(fā)熱，有時伴畏寒，胸、背、側腹部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疸。嚴重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克、DIC。 嚴重疾病患者，特別是新生兒和未成熟兒，或用大劑量鎮(zhèn)靜劑者，或全麻手術者，臨床表現(xiàn)可能不典型，如可能僅有手術止血困難，或無臨床癥狀，僅在輸血后發(fā)現(xiàn)貧血更重，甚至因貧血性心力衰竭而死亡。19血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)生率(％）發(fā)熱及/或寒戰(zhàn) 82惡心或嘔吐 12疼痛 19低血壓和/或心動過速 12腎功衰 33DIC 820急性溶血反應發(fā)生機理患者血漿中血型抗體與供者紅細胞膜抗原反應，產(chǎn)生免疫復合物，激活補體（釋放出的C3a及C5a具有過敏毒素活性）、產(chǎn)生細胞因子、激活凝血系統(tǒng)，導致血壓下降、消耗性凝血障礙等。急性溶血時發(fā)生腎功衰的機理主要是低血壓、腎小動脈內(nèi)血栓形成所致。并非過去所說的血紅蛋白沉積在腎小管中造成堵塞而發(fā)生腎功衰。21急性溶血反應的處理

——及時搶救能挽救大多數(shù)患者立即停止輸血，床旁核對信息采集患者血標本連同血袋中剩余血送血庫進一步檢查補液以防止腎功衰，輸生理鹽水維持血壓并將尿量增至100ml/小時，維持18－24h速尿小劑量多巴胺（3－5微克/kg/分鐘）處理并發(fā)癥及對癥治療多數(shù)病人不需要換血22急性溶血反應的實驗室檢查23急性溶血反應實驗室診斷舉例：

B型患者，誤輸A型血，混合凝集24輸血前血型25患者紅細胞DAT、放散液檢測、抗篩DAT抗體篩選放散液與A,B,O細胞反應26血尿和血紅蛋白尿的鑒別27（二）遲發(fā)性溶血反應一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死者，發(fā)生率是急性溶血反應的5—10倍一般發(fā)生于輸血后2—10天表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血復發(fā)、黃疸、偶見血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿，甚至腎功衰。血液中可能出現(xiàn)輸血前沒有的抗體，直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性，隨著不相容紅細胞從循環(huán)中被清除，DAT可轉為陰性。28遲發(fā)性溶血反應的實驗室檢查29遲發(fā)性溶血反應發(fā)生機理機體第一次接觸異體紅細胞抗原時，初次抗體形成較遲，如抗D出現(xiàn)于輸血后至少4—8周再次輸血后，受者對先前致敏的抗原產(chǎn)生回憶反應，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，使供者紅細胞溶解遲發(fā)性溶血反應的抗體多為Jka、Rh（如E、c、D）抗體，也見于抗K及抗Fya

此外，ABO血型不同的器官移植受者可能發(fā)生——回憶性抗體反應30遲發(fā)性溶血反應的處理重在預防有輸血、妊娠史者應常規(guī)做不規(guī)則抗體篩查交叉配血不相合者應做不規(guī)則抗體篩查、鑒定詳細了解病史，已有遲發(fā)性溶血反應史或產(chǎn)生不規(guī)則抗體的患者不可輕易輸血建立病人資料登記，已產(chǎn)生過紅細胞抗體的患者，以后輸血時應避免輸入相應抗原陽性的血液31Rh陰性伴抗-D32RhEc陰性伴抗-E33關于同種抗體和遲發(fā)性溶血反應遲發(fā)性溶血反應多由ABO以外抗體產(chǎn)生，其中Rh系統(tǒng)抗體較多見，除抗D外，抗E、抗c、抗e、抗C也較為常見。除Rh系統(tǒng)外，其他血型系統(tǒng)也可能產(chǎn)生同種抗體，引起遲發(fā)性溶血反應。交叉配血不相合一般不是ABO系統(tǒng)的抗體所致，而是其它系統(tǒng)的抗體，此時輸O型洗滌紅細胞不能解決任何問題，切不可盲目輸注不相合的紅細胞，更不能亂用O型紅細胞。34（三）發(fā)熱性非溶血性輸血反應最常見的輸血不良反應，發(fā)生率為0.5-6%(RBC)，多見于反復輸血者，常發(fā)生于輸血開始后1-6小時，體溫可達38—410C，同時可伴寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。發(fā)生機理：①患者血液中HLA-I類抗體與輸入的白細胞反應；②血液貯存中產(chǎn)生的細胞因子，如IL、TNFa等35發(fā)生機理及處理鑒別診斷：溶血反應，細菌污染預防：輸少白紅細胞（WBC<5X106/單位）可防止發(fā)熱反應輸前用解熱藥或皮質激素36診斷FNHTR，必須排除其他反應，特別是溶血反應、細菌污染反應37（四）過敏反應發(fā)生機理：供者血漿中的過敏原與受者肥大細胞、嗜堿細胞上IgE抗體反應所致。嚴重過敏反應可能是IgA缺乏者產(chǎn)生抗IgA抗體與輸入血漿中的IgA反應所致，也有報道抗結合珠蛋白抗體臨床表現(xiàn)：為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅癍，血管神經(jīng)性水腫，重者出現(xiàn)支氣管痙攣，喉頭水腫，呼吸困難、紫疳、過敏性休克，還可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀。輕微過敏反應發(fā)生率為1—3%，嚴重反應發(fā)生率為1：20,000—47,000單位血制品，占輸血相關死亡的3.1%。38（五）輸血相關性急性肺損傷（TRALI)臨床表現(xiàn)：發(fā)生率約為1：5000，臨床表現(xiàn)類似ARDS，突然呼吸困難，嚴重肺水腫，低氧血癥，可伴發(fā)熱、輕到中度低血壓、發(fā)紺、X光片發(fā)現(xiàn)肺水腫征象，多發(fā)生于輸入含血漿的血液成分后1-2h，如處理及時，癥狀于48-96h緩解且不留后遺癥。發(fā)生機理:是供者血中HLA抗體、中性細胞特異性抗體引起患者肺血管中粒細胞聚集，激活補體，導致肺毛細血管損傷、肺水腫。也有作者認為TRALI并非HLA或白細胞抗體所致，而是一種血制品貯存過程中產(chǎn)生的脂質激活中性粒細胞氧化酶。39發(fā)作時恢復后TRALI發(fā)生時胸片40TRALI鑒別診斷

排除其他原因所致呼吸困難和肺水腫，包括嚴重過敏反應、循環(huán)負荷過重、細菌污染反應等。嚴重過敏反應：呼吸困難及紫紺與支氣管痙攣、喉頭水腫有關，而TRALI以肺水腫為主要表現(xiàn)；嚴重過敏反應常伴皮膚紅斑、蕁麻疹、嚴重低血壓，常發(fā)生于輸血開始后數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)，患者一般不發(fā)熱。循環(huán)負荷過重：以呼吸困難、紫紺、心動過速為主要表現(xiàn)，常伴血壓增高，輸注任何血液制品時都可能發(fā)生，一般發(fā)生于輸血后數(shù)小時內(nèi)。細菌污染反應：以發(fā)熱、血壓下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)，而呼吸困難并不明顯。供者血清和受者淋巴細胞交叉配型可以為診斷TRALI提供重要依據(jù)。41（六）輸血相關性移植物抗宿主?。═A-GVHD）發(fā)生機理：輸入的供者免疫活性T淋巴細胞將受者不同的HLA抗原認作異體，對受者（宿主）細胞、組織進行攻擊臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，皮疹，腹瀉，肝功異常，全血細胞減少，常出現(xiàn)于輸血后8—10天，病人于輸血后3—4周死亡，死亡率>90%預防：g射線輻照（含細胞成分）4243TA-GVHD發(fā)生條件（1）供者與宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性細胞，（3）宿主免疫無能，不能排斥供者細胞；（4）有血緣關系的供受者：如供者HLA恰為受者HLA單體型的純合子，或接受家庭成員的血液，則TA-GVHD可能發(fā)生于免疫正常的宿主，因為宿主并不將供者細胞認作異體，而供者將宿主認作異體，對其進行破壞。44TA-GVHD發(fā)病機理(1)受血者先天性或繼發(fā)性細胞免疫功能低下或受損時輸入含有大量免疫活性淋巴細胞的血液成分

受血者沒有能力排斥獻血者的淋巴細胞輸入的T淋巴細胞植入成功并在受血者體內(nèi)增殖移植物抗宿主病

16November2022BeijingRedCrossBloodCenter4445HLA單倍型的純合子輸血給雜合子的情況下(供血者a/a,受血者a/b)

:即使免疫功能健全的病人也有可能發(fā)生PT-GVHD。TA-GVHD發(fā)病機理(2)16November2022BeijingRedCrossBloodCenter4546（七）免疫抑制作用輸血可使機體生成抗體的能力下降，回顧性資料發(fā)現(xiàn)受血者傷口感染率增加、腫瘤復發(fā)增加，住院時間延長。有關輸血免疫抑制作用的臨床資料多為回顧性，隨機臨床對照實驗很少，有些結果互相矛盾，還需要進一步研究。輸血引起的免疫抑制可能與血中白細胞有關，貯存前去除白細胞可能減輕或消除此副作用。47（八）大量輸血的并發(fā)癥

大量輸血的定義：24小時內(nèi)輸血量達到病人自身血容量，或3小時內(nèi)輸血超過病人血容量50%。輸血量>2倍血容量時，容易發(fā)生大量輸血相關并發(fā)癥，包括代謝、體溫調(diào)節(jié)、凝血功能障礙等。合并其它疾病如肝臟、肺、腎臟疾病的患者，對大量輸血耐受性差。失血患者發(fā)生低血容量性休克的嚴重程度和持續(xù)時間也會對大量輸血并發(fā)癥有影響。48枸櫞酸鹽中毒（citratetoxicity）發(fā)生于大量、快速輸注血漿、全血或血小板過程中，或治療性血液成分分離或獻血員血液成分單采時。合并肝功能不全的患者較易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：低鈣血癥，感覺異常，口周、肢端發(fā)麻、顫抖、頭昏、全身振動感、抽搐、惡心、焦慮，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、心律失常。治療：大量輸血、特別是合并嚴重肝臟疾病的患者，或者是進行快速血液成分分離,如造血干細胞采集者，應考慮補鈣。注意，不可盲目補鈣。對于一般病人，出現(xiàn)低鈣癥狀時，應減慢輸注速度，可口服含鈣的牛奶制品，不一定靜脈補鈣。49體溫過低（lowbodytemperature）影響肝臟對枸櫞酸鹽的代謝加重低鈣血癥對心臟的不良影響大量輸注冷藏血會抑制心臟傳導系統(tǒng)，引起心律失常甚至死亡。低體溫可能通過減慢酶反應速度引起凝血功能障礙、血小板功能異常?；颊咝枰罅枯斞獣r，應使用專用加熱器。50高鉀血癥、低鉀血癥庫存血中鉀、氨增高，pH降低，但成人一般不會發(fā)生高鉀或酸中毒；小嬰兒輸入庫存時間較長的血液，可能出現(xiàn)高血鉀，低血鈣及酸中毒；庫存血中紅細胞內(nèi)K+大量丟失，輸入體內(nèi)后K+重新進入紅細胞；大量輸入的枸櫞酸鹽代謝產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起堿中毒，也造成K+向紅細胞內(nèi)轉移，因此，輸血后也可能出現(xiàn)低鉀血癥。治療：應針對病人需要大量輸血的病因，只要病因得以解除，一般不需要采取特殊措施預防或治療高鉀或低鉀血癥。對于病情較重的患兒，大量輸血時應輸入貯存時間少于7－10天的血液，但如果輸血量小，只需要減慢輸血速度，有效期內(nèi)的血液都可以用。51大量輸血（massivetransfusion）造成的凝血功能障礙大量輸血的患者常合并凝血功能障礙，以前認為是由于輸入的血液中不含血漿或缺乏凝血因子所致。對嚴重創(chuàng)傷患者的觀察發(fā)現(xiàn)，輸血量達到血容量2－3倍時，輸血越多，越容易發(fā)生微血管出血。患者輸入的紅細胞中不含凝血因子、血小板，因此，大量輸血患者可能會發(fā)生稀釋性凝血因子、血小板缺乏，加重出血傾向。根據(jù)數(shù)學模型計算，輸血量達到1個血容量時，病人自身血液成分（包括血小板、血漿凝血因子等）減少65%，達到2倍血容量時，自身成分減少85%。52稀釋性凝血障礙是否會造成患者明顯出血？研究發(fā)現(xiàn)大量輸血患者的血小板減少（低于50×109/L）及低纖維蛋白原血癥和凝血功能障礙密切相關，而其血小板及凝血因子的缺乏與患者休克持續(xù)時間相關，提示大量輸血時的凝血功能障礙可能源于休克造成的DIC，而不一定是稀釋性凝血功能障礙。對于大量輸血的患者，應根據(jù)出血情況、血小板、PT、APTT、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物水平適當補充血小板及凝血因子（或新鮮冰凍血漿），比如血小板低于50×109/L時，應考慮輸血小板。53空氣栓塞（airembolism）開放系統(tǒng)加壓輸血或更換輸血器或液體時可能造成空氣栓塞，術中、術后血液回收裝置也有引起空氣栓塞的報道。空氣栓塞的癥狀包括咳嗽、呼吸困難、胸痛、休克。懷疑空氣栓塞，應將患者置于左側臥位，頭位置要低，以防氣泡通過肺動脈瓣，可以試著抽出空氣。隨著輸血、輸液器具的改進，空氣栓塞現(xiàn)在已經(jīng)很少發(fā)生。使用輸液泵、血液回收設備、