包醫(yī)口腔內科學實驗指導01口腔檢查與病歷書寫

實驗一

口腔檢查與病歷書寫(4學時)

[目的和要求]

1初步掌握常規(guī)口腔檢查方法及常用的特殊檢查方法

2初步掌握口腔科問診，采集病史的方法和正規(guī)的病歷書寫要求

[實驗內容]

1口腔疾病的問診和病史采集

2常規(guī)口腔檢查和常用的特殊檢查

3寫一份口腔科門診病歷

[實驗用品]

口腔綜合治療臺，檢查器械一套，敷料盒，咬合紙，小冰條，牙膠棒，酒精燈，電活力測試儀，病歷首頁及副頁，《口腔內科學》教材

[方法和步驟]

1每二位學生互相進行口腔疾病的問診和病史采集：問診目的是了解疾病開始發(fā)生的時間，表現(xiàn)的癥狀及其影響因素，疾病發(fā)展的過程和治療的經(jīng)過。醫(yī)生需用和藹的語調和患者易懂的語言進行詢問。在問診過程中要善于抓住重點。按主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史以及與疾病診斷和鑒別診斷有關的問題扼要而系統(tǒng)地詢問病史。一邊詢問，一邊書寫完成病歷的"病史"部分(約10-20分鐘)。2每二位學生互相進行常規(guī)口腔檢查和常用的特殊檢查

2.1檢查前的準備

a診室清潔，安靜，自然光線充足

b著裝整潔：工作衣，帽子，口罩

c檢查口腔綜合治療臺各部分功能正常

d檢查器械的消毒和正確使用

e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水沖洗或洗手后帶一次性醫(yī)用手套

f醫(yī)師和患者體位的調整。醫(yī)師體位

原則上是坐位時，人體的各個部位均保持在肌肉的張力較小，能持續(xù)進行口腔治療工作而不感覺疲勞，自覺最舒服的體位上。醫(yī)師坐在醫(yī)師椅位上，兩腳底平放地面，兩腿平行分開，大腿下緣和雙肩與地面平行，頭，頸，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂彎曲，雙肘關節(jié)貼近腰部，其高度應與患者口腔高度在同一水平面上。術者的視線與患者的口腔應保持適當?shù)木嚯x，一般為20-30cm。醫(yī)生活動的范圍為自患者頭頂后方到右前方約60度左右患者體位

半臥位或平臥位。調節(jié)患者位置，使患者頭部與術者的肘部在同一水平，頭部沿矢狀位可左右移動。治療上頜牙時，使上頜平面與地面成45度角。治療下頜牙時，使下頜平面與地面盡可能平行。

2.2口腔檢查方法

a一般檢查方法

視診

視診的內容

全身情況：全身發(fā)育，四肢，體態(tài)，行動。

口腔頜面部情況：發(fā)育是否正常，面部左右是否對稱，有無腫脹或畸形。皮膚的顏色改變，瘢痕和竇道等。若要檢查面神經(jīng)的功能，注意鼻唇溝是否消失，囑患者閉眼，吹口哨，觀察眼睛能否閉合，口角有無歪斜。

牙齒和牙列：牙齒的顏色，形態(tài)，質地，大小，數(shù)目，排列和接觸關系；牙體的缺損，著色，牙石，軟垢和充填體等情況；牙列的完整和缺損，修復體的情況。

口腔軟組織：與牙體及其并發(fā)病相關的牙齦表征，如牙齦色形質的改變，腫脹程度及范圍，是否存在竇道；其他各個部位口腔粘膜的色澤及完整性的改變，有無水腫，潰瘍，瘢痕或腫物等。

視診的方法首先檢查主訴部位，因為這是患者最關心的問題，然后再按一定順序(如右上→左上→左下→右下)檢查其它部位。

探診

探診的內容

牙體缺損部位：范圍深淺，質地軟硬，敏感及露髓與否充填體邊緣：密合程度，有無繼發(fā)齲及充填體懸突牙面的敏感點：確切部位和敏感程度皮膚或粘膜的感覺：感覺的過敏或遲鈍，麻醉的效果皮膚或粘膜瘺道的通道：深度，方向，有無滲出，瘺道液性質，瘺道口周圍皮膚粘膜牙周袋探診探診的方法

醫(yī)師握筆式用口腔科探針進行探診，選擇尖端銳利的探針。動作輕巧有支點，必須有支點，握探針的手指方可有靈敏的感覺。先檢查主訴牙和可疑牙，然后按順序逐個檢查。可疑穿髓孔處；不可用力探人以免引起患者不必要的劇烈疼痛和心理壓力。瘺道的探診用鈍頭探針，探時應順勢推進，不可用力過猛。

叩診

叩診的內容

根尖和根周牙周膜的健康狀況由叩診后患牙是否有痛和叩診牙齒時發(fā)出聲音的清或濁來辨別；檢查牙齒劈裂的部位可由不同方向叩診后的疼痛來判定。

叩診的方法用平端的手持器械，如口鏡，平端鑷子的柄端叩診方向垂直叩和側方叩，先叩正常對照牙，后叩患牙，一般以鄰牙作對照叩診力量宜先輕后重，一般以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量?；佳缹翟\的反應，按其與正常牙反應的比較，分別定為：

叩痛(-)

用適宜力量叩診反應同正常牙

叩痛(土)

用適宜力量叩診引起不適

叩痛(+)

重叩引起輕痛

叩痛(+++)

輕叩引起劇烈疼痛：

叩痛(++)

叩痛反應介于(+)和(+++)之間者捫診捫診的內容牙齒的動度，牙齦的壓痛，腫脹，范圍及波動感，牙周袋的溢膿，口腔粘膜的質地，腫物的范圍，邊緣和活動度，淋巴結的大小，活動或粘連等。

捫診的方法

口內捫診多用單個示指，應戴指套，動作要輕柔；口內雙指觸捫膿腫的波動感，唇頰部的雙指捫診?？谕鈷性\常用雙手捫診法捫診牙齒的"功能動度"時，用示指同時置于患牙及相鄰一正常牙的牙頸和齦緣部，讓患者作正中合和非正中合運動，示指可以感覺出患牙的異常動度：

0度

同正常牙，無異常動度

1度

僅一個合位有異常動度

2度

兩個以上合位有異常動度

咬診

咬診的內容

檢查根尖牙周膜的壓痛，牙齒的咬合接觸，牙合干擾及早接觸點的部位。

咬診的方法

空咬法：囑患者咬緊上下牙或作各種咀嚼運動，同時注意牙齒動度和牙齦顏色的改變。咬實物法：選用近似一個牙寬的棉卷或棉簽，先檢查正常牙，再檢查患牙，根據(jù)患牙是否疼痛而明確患牙部位。咬合紙法或咬蠟片法：用于檢查患者的咬合情況時，應使用薄咬合紙，分別對正中和非正中合位進行咬診。如果用于確診單個牙齒的牙合干擾部位，可用一塊2-3層厚半個牙尖寬的咬合紙分別墊在不同牙尖的斜面，按正中合和非正中合位順序檢查?；佳酪а篮咸弁疵黠@的著色深處，即為牙合干擾所在處。

牙齒松動度檢查法

用鑷子夾住切端或抵住牙合面的窩溝，作唇(頰)舌，(腭)向，近遠，中向和上下推(搖)動，按不同的動度記錄為：

I度松動

唇(頰)舌(腭)向松動；或松動幅度小于1mm

Ⅱ度松動

唇(頰)舌(腭)向松動；或松動幅度在1-2mm之間

Ⅲ度松動

唇(頰)舌(腭)向松動，近遠中向及垂直方向也均有松動；或松動幅度大于2mm

嗅診用鼻子辨別氣味，對某些口腔疾病的診斷有一定幫助。如牙髓壞疽的髓腔內和壞死性齦口炎患者口腔內有特殊的腐敗氣味。b特殊檢查方法

牙髓溫度測試法

冷測法

使用綜合治療臺上三用槍的冷空氣或冷水或使用小冰棒(5-6mm長一端封閉的塑料管內注滿水冷凍)。將小冰棒置于被測牙的唇(頰)或舌面完好釉面的中1/3處，觀察患者的反應。

熱測法

使用加熱的牙膠棒或用注射器注滴熱水。將牙膠棒的一端在酒精燈上加熱變軟，但不使之冒煙燃燒(約65-70.C)，立即置于被測牙的唇(頰)或舌面的中1/3處，觀察患者的反應。

[注意事項]1作測試前應向患者說明檢查目的和可能出現(xiàn)的感覺，并囑患者有感覺時抬手向醫(yī)生示意2先測對照牙(首選對側正常的同名牙)，再測可疑患牙3避免在有病損的部位以及金屬或非金屬修復體上作溫度測試4用牙膠熱測時，牙面應保持濕潤，以防止牙膠粘于牙面5用冷，熱水作溫度測時應注意隔離未被測試的牙齒。如有多個可疑牙，應從牙列后部向前逐個測試溫度測試結果的表示及臨床意義

測試結果是與正常健康牙齒對照的結果，因而不能簡單用(+)，（-）表示。具體表示法如下：正常：被測牙與對照牙反應相同。敏感：比對照牙反應強烈，刺激去除后疼痛持續(xù)一段時間。遲緩性痛：即刺激去除后一會兒患牙才出現(xiàn)疼痛反應，并持續(xù)一段時間。遲鈍：同樣的冷，熱刺激可引起比對照牙輕微許多的反應。

無反應：被測牙對刺激不產生反應。牙髓電活力測驗法臨床意義：有助于確定牙髓的活力。若患者能感受到電活力計的電刺激，牙髓則被認為有某種程度的活力。但活力測不能作為診斷的唯一根據(jù)，因為有假性反應的可能，必須結合病史和其它的檢查結果，進行全面分析，才能作出正確的判斷。操作：向患者說明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患者的合作。囑患者有"麻刺感"時，抬手示意。將被測牙嚴格隔離唾液，吹于或擦干，在牙面上放少許導電劑(如牙膏)。將已調整好的儀器的工作端放于牙面上，當患者有感覺時，將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù)。

[注意事項]先測對照牙，再測患牙。每牙測2-3次，取平均數(shù)作結果。裝有心臟起搏器的患者嚴禁作電活力測試。注意可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況：如牙髓壞死液化，大面積銀汞充填體或全冠等。

結果：用數(shù)字表示，與對照牙相差一定數(shù)值則有意義(具體差值因廠家，產品不同而異，可參看說明書)。低于對照牙說明敏感，高于對照牙說明遲鈍，若達最高值仍無反應，說明牙髓無活力。X線檢查：（放射實驗）竇道檢查法用牙膠尖自竇道口順其自然彎曲插入，拍X線片可顯示與竇道相通的根尖病變處。

碘酊染色法可疑牙隱裂時涂碘酊于可疑處的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘酊，若有隱裂則可見裂紋深著色。

麻醉檢查法當無法確定放敷痛病原牙的部位時，可用局部麻醉法協(xié)助定位。若注射麻藥后疼痛緩解，則可確定是麻醉區(qū)域內的牙齒疼痛。3每位實驗學生根據(jù)問診和口腔檢查的結果書寫一份口腔科門診病歷。

病歷是診斷和治療的記錄，又是科研和教學工作的資料，而且具有一定法律效力。因此，病歷書寫的科學性和準確性是一位醫(yī)師基本功的表現(xiàn)，直接影響醫(yī)教研工作的質量。病歷書寫要求客觀反映情況，一律使用術語表達。字跡要清晰，禁止涂改，偽造。病歷書寫的要求如下：3.1一般資料：包括姓名，性別，年齡，民族，職業(yè)，出生地，通訊地址及電話號碼。3.2病史

主訴：就診時主要不適的癥狀，部位及發(fā)生的時間(主訴三因素)。現(xiàn)病史：按時間順序記錄本次患病病史，疾病的發(fā)生，發(fā)展，作過何種治療及目前況，有意義的陰性結果也應記錄。

既往史：患者與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關的既往疾病史和治療史。其它：有無飲食，藥物及其他過敏史，有無全身疾患及家庭或遺傳性疾患均應記錄。3.3口腔檢查記錄

主訴牙：記清牙位，按口腔檢查順序記錄。如齲病，應先描述齲洞的深淺，范圍，腐質情況，敏感程度，穿髓與否，叩診，松動度，捫診及咬診的情況，再描述溫度測驗，活力測及X線片的表現(xiàn)。結合病史有意義的陰性所見也應記錄。非主訴牙的牙體疾病及治療情況，齲病，非齲疾患，充填體的情況等。牙周，粘膜，牙列及頜面部陽性所見均應作一般記錄。3.4診斷：主訴疾患診斷要求名稱正確，依據(jù)充足。診斷不明確時，應記錄"印象"或"待診"，牙體牙髓科疾病二次診斷正確率要求>95％。三次應診仍不能確診時，應請上級醫(yī)師會診，并詳細記錄。3.5治療設計：根據(jù)全口情況，按從主到次的原則，作出全面治療設計。3.6治療記錄：牙體疾病應寫明患牙牙位及齲洞，缺損或開髓的部位(符號)，主訴牙處理中關鍵步驟及其所見。如齲洞去腐后的情況，達牙本質層的深度，有無露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治療。

牙髓疾病應記錄開髓時情況，是否麻醉，有無出血，出血量及顏色