影像-4.肺部炎性病變

如氣胸量較大，可導(dǎo)致患側(cè)胸腔飽滿，縱隔

側(cè)移位。外傷性氣胸可同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、肋骨骨折及肺和縱隔的損傷。液氣胸可顯示液-氣平面。三、胸膜肥厚、粘連和鈣化胸片表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平，膈胸膜的粘連表現(xiàn)為膈肌上的幕狀突起。廣泛胸膜肥厚時(shí)，可顯示為肺野密度增高，沿胸廓內(nèi)緣內(nèi)帶狀或不規(guī)則致密影，肋間隙變窄，甚至引起縱隔向患側(cè)移位。胸膜鈣化表現(xiàn)為在增厚的病灶中有更致密的陰影，呈不規(guī)則片狀和條狀。在CT上表現(xiàn)為沿胸壁的帶狀軟組織影，厚薄不均勻。有時(shí)在與肺的交界面可見小的粘連影。胸膜鈣化呈點(diǎn)狀、帶狀或塊狀高密度影胸膜肥厚伴鈣化局限性胸膜間皮瘤神經(jīng)纖維瘤彌漫性胸膜間皮瘤肺鱗癌伴胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤第三節(jié) 縱隔

Mediastinum普通X線胸片由于密度分辨率不夠高，縱隔內(nèi)缺乏天然對(duì)比，臟器又有重迭，因而對(duì)縱隔內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變常常不能滿意顯示。CT、MRI具有較高的密度分辨率，能分辨縱隔腫塊是實(shí)質(zhì)性的、囊性的或是脂肪性的，對(duì)鈣化也很敏感。對(duì)于普通X線檢查的盲區(qū)如胸廓，CT

、MRI可顯示各主要血管的斷面。CT

、MRI還可以顯示心包、膈肌腳的情況。因此，CT

、MRI對(duì)于縱隔病變有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。CT

:

根據(jù)CT值可將縱隔病變分為：脂肪密度、實(shí)性、囊性及血管

變。⑴脂肪密度：見于畸胎瘤，好發(fā)于前縱隔。⑵

實(shí) 變：見于良、惡 變、淋 腫大等。⑶囊⑷血管變：心包囊腫多位于右心膈角；支氣管囊腫好發(fā)于支氣管周圍部、氣管或食管旁及肺門部；皮樣囊腫好發(fā)于前縱隔。變：主動(dòng)脈瘤可見血管壁的弧形鈣化；增強(qiáng)掃描可顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層及附壁血栓。MRI:⑴實(shí)性腫瘤：T1WI略高信號(hào)影，T2WI稍高信號(hào)影。腫瘤壞死—信號(hào)不均勻（

T1WI低信號(hào)，T2WI明顯高信號(hào)影）⑵畸胎瘤：T1WI、T2WI見高信號(hào)脂肪影。⑶漿液性囊腫：T1WI低信號(hào)，T2WI顯著高信號(hào)。粘液性囊腫：T1WI、T2WI均呈高信號(hào)。⑷脂肪性腫瘤：T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，加脂肪抑制技術(shù)呈低信號(hào)。神經(jīng)源性腫瘤支氣管囊腫惡性畸胎瘤（5）血管 變：主動(dòng)脈瘤：可見主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，其內(nèi)信號(hào)不均。主動(dòng)脈夾層：可見假腔大于真腔、高信號(hào)，真腔血流快，無(wú)信號(hào)三維增強(qiáng)MR

血管造影LOGO肺部炎變肺部炎變肺膿腫肺結(jié)核一、指生物致病原所致的肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)的炎癥性疾患，病原體包括細(xì)菌、

、支原體、立克次體、霉菌、原蟲及

等。其中以細(xì)菌性為最常見。按病變的解剖分布可分為大葉性、支氣管(小葉性)及間質(zhì)性

。病變受累范圍可以腺泡、小葉為單位，也可累及一個(gè)肺段、肺葉甚至幾個(gè)肺葉，表現(xiàn)各不相同。大葉性1支氣管2間質(zhì)性3大葉性

(lobar

ponia)是細(xì)菌性中最常見的，多為

雙球菌或鏈球菌致病。炎癥可累及整個(gè)肺葉，也可呈肺段分布。臨床與病理:大葉性多見于青壯年，好發(fā)于冬春季，起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳鐵銹色痰為臨床特征。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。典型的病理變化分為四期即充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期及消散期。（一）大葉性病理表現(xiàn)：1、充血期：毛細(xì)血管充血擴(kuò)張，肺泡內(nèi)有少量漿液性滲出液，少量空氣。2、紅色肝樣變期：（2~3天后）肺泡內(nèi)充滿粘稠滲出物，纖維蛋白及大量紅細(xì)胞，無(wú)氣體，切面呈紅色肝樣。3、灰色肝樣變期：（4~6天后）大量紅細(xì)胞為白細(xì)胞代替，切面呈灰色肝樣。4、消散期：（7~10天）滲出物溶解吸收，肺泡充氣。（1）X線表現(xiàn)充血期：無(wú)異?；騼H肺紋理增多、透過(guò)度略低。實(shí)變期：（累及肺段）片狀或三角形致密影，密度均勻；（累及整個(gè)肺葉）以葉間裂為界的大片致密影，其內(nèi)有時(shí)可見支氣管氣像。消散期：致密影密度逐漸減低，呈大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀影。病變最終可完全吸收，也可殘留少許索條狀影。（2）

CT表現(xiàn)表現(xiàn)可為小片狀、亞段分布，或按段、葉分布，嚴(yán)重者可累及數(shù)葉。病變大多位于兩肺下葉內(nèi)帶或中帶區(qū)域。充血期：病變區(qū)呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊。實(shí)變期：呈大葉或肺段分布的片狀或三角形致密影，密度較均勻，炎癥滲出病灶密度常不均勻，其內(nèi)可見支氣管氣像（CT顯示較普通X線片更清晰）。消散期：實(shí)變陰影密度減低，呈散在、大小不等的斑片狀陰影，最后可完全吸收。左肺下葉背段細(xì)菌性（二） 支氣管

支氣管

(bronchop

onia)亦稱小葉性肺炎(lobular

p onia)，

多見于嬰幼兒、老年及極度衰弱的患者，或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和 雙球菌等。臨床表現(xiàn)：高熱，咳嗽，咳呼吸

，粘液膿性痰，，胸痛。病理表現(xiàn)：支氣管周圍的肺實(shí)質(zhì)炎癥，以小葉支氣管為中心經(jīng)過(guò)終末細(xì)支氣管蔓延至肺泡，在支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生炎性滲出物。病變范圍是小葉性的，散在分布，可融片。細(xì)支氣管炎性充血、水腫，可導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張。（1）X線表現(xiàn)病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶，肺紋理增多、增粗和模糊。小葉滲出與實(shí)變表現(xiàn)為沿肺紋理分布的小斑片狀模糊陰影，密度不均。密集的病變可融較大片的肺內(nèi)浸潤(rùn)，可伴有周圍肺組織局限性過(guò)度充氣。（2）CT表現(xiàn)兩肺中下部支氣管血管束增粗，周圍見大小不等的結(jié)節(jié)狀及片狀影，邊緣模糊，多個(gè)小片狀影可融大片狀。小片狀影之間有時(shí)可見1~2cm的類圓形透亮區(qū)（小葉支氣管部分性阻塞所致小葉過(guò)度充氣）。，2

歲，發(fā)熱

2

周，咳嗽、痰鳴

1

周。支氣管支氣管炎和支氣管周圍炎—支氣管壁增厚小葉性（三） 間質(zhì)性間質(zhì)性 為主要累及肺間質(zhì)的炎癥，多由引起，病變主要 細(xì)小支氣管壁及周圍肺間質(zhì)。多見嬰幼兒，繼發(fā)于流感、百日咳、麻疹臨 常出現(xiàn)咳嗽、氣急、鼻翼

、、頭痛、肌痛等癥狀和體征。病理表現(xiàn)：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)小支氣管壁及肺間質(zhì)，炎癥沿淋巴管擴(kuò)散可引起淋巴管炎及淋

炎。（1）X線表現(xiàn)兩肺門及中下肺野肺紋理增多、紊亂、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點(diǎn)狀陰影分布。病變范圍較廣泛，常同時(shí)累及兩肺，肺門區(qū)及中下肺野顯著。由于肺門周圍間質(zhì)炎性滲出，可使肺門輪廓模糊、密度增高、結(jié)構(gòu)不清并增大。（2）CT表現(xiàn)早期或輕者HRCT顯示兩側(cè)支氣管血管束增粗，形態(tài)不規(guī)則，肺內(nèi)可見磨玻璃影。重者可伴有小葉性實(shí)變，呈小斑片狀影。CT還可以進(jìn)一步看見氣腫和小葉間隔增厚，小葉中心結(jié)構(gòu)增粗及彌漫性的“樹芽征”。肺門及縱隔淋 增大。急性間質(zhì)性SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡、間質(zhì)性間質(zhì)性鑒別好發(fā)部位肺紋理分布形態(tài)肺門縱隔臨床支氣管兩肺中、下野的內(nèi)、中帶增多、增粗、模糊沿肺紋理散在分布斑片影無(wú)淋腫大見于小兒、年

老體弱、術(shù)后，發(fā)病急間質(zhì)性肺門區(qū)、中下肺野為主增多、增粗、模糊病變廣泛網(wǎng)狀影、斑片影淋

腫大見于小兒，常繼發(fā)于急性傳染病病理表現(xiàn)：化膿性導(dǎo)致細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞，肺組織壞死、液化，經(jīng)氣管咳出后形成膿腔。有效治療膿腔可縮小、，治療不徹底則膿腫周圍纖維組織增生，膿腫壁變厚轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑文撃[。好發(fā)于上葉后段及下葉背段，右側(cè)多于左側(cè)。（1）X線表現(xiàn)在急性化膿性炎癥階段，肺內(nèi)出現(xiàn)大片致密影，邊緣模糊，密度較均勻，可侵及一個(gè)肺段或一葉的大部。當(dāng)病變中心肺組織發(fā)生壞死液化后，則在致密的實(shí)變區(qū)中出現(xiàn)含有液氣平面的空洞，內(nèi)壁略不規(guī)整。支氣管呈活瓣性阻塞時(shí)，空洞可迅速增大。血源性肺膿腫表現(xiàn)為兩肺多發(fā)圓形或片狀致密影，病灶中可有含液氣平面小空洞形成。慢性肺膿腫X線表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形、橢圓形或不規(guī)則形的空 壁厚，內(nèi)外壁邊緣清楚，有或無(wú)液面，多房性空洞則顯示為多個(gè)大小不等的透明區(qū)，體層攝影時(shí)尤為清楚?？斩粗車娒芏炔痪?、排列紊亂的索條狀及斑片狀影，邊界較清楚。慢性肺膿腫附近的支氣管多發(fā)生支氣管擴(kuò)張。（2）CT表現(xiàn)肺內(nèi)大片致密實(shí)變，邊緣模糊，實(shí)變中心密度偏低。肺組織發(fā)生壞死液化并與支氣管相通后，在致密的實(shí)變區(qū)中出現(xiàn)含有液氣平面的空洞，內(nèi)壁較光整。CT可在形成空洞之前即可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)壞死，表現(xiàn)為病灶內(nèi)一處或多出低密度區(qū)域。增強(qiáng)CT掃描顯示膿腫壁強(qiáng)化，且較厚、邊緣模糊，中心壞死部分不強(qiáng)化。肺膿腫不受葉裂局限，有多葉 ，多腔共存，多支（氣管）相通的影像學(xué)特征?？斩葱螒B(tài)不甚規(guī)則，可為多房性，內(nèi)、外壁比較清楚，有或無(wú)液面；空洞周圍有致密條索狀陰影；增強(qiáng)掃描洞壁強(qiáng)化。提示為慢性肺膿腫。CT對(duì)膿腫壁的顯示較胸片清晰，同時(shí)易于判斷膿腔周圍情況、鑒別膿腫位于肺內(nèi)或胸膜腔內(nèi)、是否伴有少量胸腔積液或肺膿腫是否破入胸腔形成膿胸、膿腫鄰近有無(wú)局限性胸膜肥厚。肺膿腫肺膿腫(肺窗)肺膿腫(縱隔窗)慢性肺膿腫（+C）肺膿腫肺膿腫（同一病例肺窗）肺膿腫肺膿腫血源性肺膿腫鑒別好發(fā)部位空洞壁液氣平面周圍臨床肺膿腫空洞好發(fā)于右肺，上葉后段、下葉背段內(nèi)壁光整、外壁模糊有片狀影高熱、臭膿痰肺結(jié)核空洞上葉尖后段、下葉背段內(nèi)外壁均較光整無(wú)索條狀或小斑片狀病灶，播散灶低熱等結(jié)核中毒癥狀二、肺結(jié)核肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的呼吸系統(tǒng)常見的慢性傳染病。

主要依靠臨床癥狀、體征、痰菌檢查、胸部X線攝影檢查及淋 或病灶活檢。其中胸部X線攝影在發(fā)現(xiàn)病變、動(dòng)態(tài)觀察、治療追蹤方面具有重要作用，在肺結(jié)核病的防治工作中不可缺少。在胸部X線攝影的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步鑒別，常使用CT進(jìn)行檢查。肺結(jié)核患者可以沒(méi)有明確的臨床癥狀，也可以有咳嗽、及胸痛或全身癥狀，包括低燒、乏力、食欲減退和消瘦。既往病史中應(yīng)注意有無(wú)結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素反映陽(yáng)性對(duì)于小兒肺結(jié)核有意義。痰結(jié)核菌、痰培養(yǎng)陽(yáng)性及淺表淋活檢是確診依據(jù)。病理表現(xiàn)：結(jié)核桿菌侵入肺組織后，引起滲出、增殖等不同類型的病理改變，滲出 變以結(jié)核性肺泡炎為主，增殖 變以結(jié)核性肉芽腫為特征，二者混合存在，互相轉(zhuǎn)化，未完全吸收的滲出變可轉(zhuǎn)化為增殖變，增殖灶周圍也可出現(xiàn)新的滲出。病變：①干酪樣壞死：病變?cè)跐B出的基礎(chǔ)上凝固性壞死，變?yōu)榛尹S色似奶酪。②液化及空洞：③播散：經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管入血液，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散；直接進(jìn)入肺靜脈造身血行播散；支氣管播散；局部浸潤(rùn)至鄰近肺組織。病變愈合：①吸收：②纖維化：③鈣化：④空洞瘢痕性愈合：干酪樣壞死物排出，引流支氣管閉塞，洞壁萎陷，肉芽組織及纖維組織增生而愈合。⑤空洞凈化：洞內(nèi)無(wú)菌，支氣管上皮可長(zhǎng)入，稱凈化空洞。Ⅰ型型肺結(jié)核為初次所發(fā)生的肺結(jié)核，多見于兒童，也可見于成人。癥狀多不明顯，可有低熱、輕咳、食欲減退、盜汗、無(wú)力及精神不振。

性肺結(jié)核分為綜合征及淋結(jié)核兩型。（一）性肺結(jié)核綜合征的 病灶表現(xiàn)為近胸膜處肺內(nèi)病灶周圍的淋巴，引起淋巴管和淋急性滲出。結(jié)核桿菌沿管侵入相應(yīng)的肺門淋炎。炎組成，構(gòu)成

病灶、淋巴管炎及淋綜合征典型變化。X線/CT表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為“啞鈴”狀雙極現(xiàn)象。①病灶：邊界模糊的云絮狀影，可大可小，大者達(dá)一肺葉。②

淋巴管炎：自 病灶引向肺門數(shù)條索條狀致密影。③

淋 炎：肺門、縱隔淋

腫大（腫塊影）

環(huán)形強(qiáng)化。右側(cè)多見，可支氣管繼發(fā)肺不張。

CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋 增大，對(duì)隆突下淋 增大，X線片不易顯示，而CT可以清晰顯示。肺內(nèi)的病灶表現(xiàn)為小葉性或小葉融合性高密度陰影，CT可早期發(fā)現(xiàn)灶內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對(duì)低密度區(qū)。（二）病灶吸收后，淋

結(jié)核綜合征表現(xiàn)為肺門或縱隔淋

腫大，稱為

淋

結(jié)核。肺門淋

周圍可發(fā)生不同程度的病灶周圍炎，稱為炎癥型

淋

結(jié)核。X線/CT表現(xiàn)：①

結(jié)節(jié)型：肺門、縱隔淋 增大，呈半圓，分葉狀腫塊影，邊界清楚。②炎癥型：肺門影增大，邊緣模糊（伴淋巴結(jié)周圍炎）CT：淋 環(huán)形強(qiáng)化Ⅱ型

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核桿菌血行播散至肺部所致?？煞譃榧毙?、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核又稱急性粟粒性肺結(jié)核，系大量結(jié)核桿菌一次或短期內(nèi)數(shù)次進(jìn)入血流，播散至肺部所致。臨床發(fā)病急，高熱，寒戰(zhàn)，呼吸，咳嗽，有全身癥狀。經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收。X線/CT表現(xiàn)：特點(diǎn)：“三均勻”肺野透過(guò)度減低，肺內(nèi)均勻分布、大小、密度相同的粟粒狀病灶，直徑1~2mm，正常肺紋理常不能顯示。CT掃描對(duì)急性粟粒型肺結(jié)核可早于胸片作出。當(dāng)胸片上不能明確

時(shí)，可行CT或高分辨CT掃描，有利于確診。急性粟粒性肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核或亞急性血行播散型肺結(jié)核系少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血液播散至肺部所致。臨床癥狀可不明顯或有輕度結(jié)核癥狀。X線/CT表現(xiàn)：特點(diǎn)：“三不均勻”大小不一，密度不同，分布不均勻的鈣化、增殖、滲出等多種性質(zhì)病灶，上中肺野多且大，下野較少見。早期播散的病灶位于上肺野，病灶較陳舊，或有鈣化；而近期播散的病灶靠下，仍有增殖性或滲出性。慢性粟粒性肺結(jié)核Ⅲ型

繼發(fā)型肺結(jié)核此型為成年人肺結(jié)核最常見的類型，多數(shù)為已病灶的重新活動(dòng)。因?yàn)闄C(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向局限于肺內(nèi)的某一部分，多發(fā)生在上葉的尖、后段及下葉背段。臨床有低熱、乏力、咳嗽、盜汗；重者伴、胸痛、消瘦；而輕者可無(wú)任何癥狀，僅在查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。病理改變?yōu)樵陉惻f性硬結(jié)纖維病灶周圍出現(xiàn)滲出，滲出、增殖、纖維化和空洞等多種性質(zhì)改變同時(shí)存在，以滲出為主。、消瘦、胸痛（1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核成年結(jié)核中最常見的類型。低熱、乏力、咳嗽、盜汗、。X線/CT表現(xiàn)：多在上葉尖、后段、下野背段，多種性質(zhì)病灶同時(shí)存在。①局限性斑片影：右側(cè)多于左側(cè)。：致密實(shí)變影，蟲蝕樣空洞變：斑點(diǎn)狀影，“梅花瓣”、“樹②干酪性③增殖芽”狀。④結(jié)核球：多為單發(fā)球形病變，呈圓形、橢圓形，輪廓光滑，偶分葉、可有小空洞或鈣化影，附近常有（纖維增殖病灶）。⑤結(jié)核性空洞：壁薄，內(nèi)外緣光滑，

灶，空洞與肺門之間可見條索影相連。⑥支氣管播散：沿支氣管分布斑片影，多見于下葉。⑦硬結(jié)鈣化：邊緣銳利的高密度影。⑧小葉間隔增厚：條索影、網(wǎng)狀影。肺結(jié)核—滲出增殖患者，男，30歲，發(fā)熱1月，消瘦，咳嗽、咳血。浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核結(jié)核瘤肺結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核球（同一病例）（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核長(zhǎng)期不愈空洞壁漸變厚，由于治療效果和機(jī)體免疫力的高低，病灶有吸收修補(bǔ)、惡化進(jìn)展等交替發(fā)生，而發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延，癥狀起伏。痰菌陽(yáng)性，是結(jié)核病主要來(lái)源。X線/CT表現(xiàn)①

纖維厚壁空洞：多見于肺上中部，單側(cè)或雙側(cè)。② 多支 支氣管：軌道狀陰影。③

空洞周圍滲出、干酪樣變、鈣化、纖維化。④

患側(cè)肺門上提，垂柳狀肺紋理。⑤代償性肺氣腫：中下葉透過(guò)度增加。⑥

支氣管播散灶。⑦ 縱隔變窄（滴狀心），可向患側(cè)移位。⑧

肋間隙增寬，桶狀胸。⑨

胸膜粘連、肥厚?？斩葱头谓Y(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核的CT特點(diǎn)：病變好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段

，單或多發(fā)。多種性質(zhì)病變并存

，包括肺腺泡結(jié)節(jié)影

（增生灶）、片狀或斑片狀陰影

（滲出灶）及纖維索條影、鈣化灶?？斩葱纬桑簽楸”诨蚝癖?，內(nèi)壁光滑或不規(guī)則，周圍常有

病灶或伴有支氣管播散灶。結(jié)核球：呈圓形、類圓形結(jié)節(jié)影或塊影，大小不等，邊緣清楚、光滑，偶有分葉，其內(nèi)可見斑點(diǎn)、層狀或環(huán)狀鈣化，有時(shí)可見空洞，周圍

灶常見。干酪性

：呈大葉性實(shí)變影

，其內(nèi)見多個(gè)空洞，下肺常見支氣管播散灶。Ⅳ型

結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎為臨床最常見的胸膜炎類型，一般為漿液性，可與肺結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、胸部針刺樣疼痛，胸膜摩擦音等癥狀和體征。