有機磷急救與護理查房

有機磷中毒急救與護理目錄（三）救治與護理1、迅速清除毒物2、使用解毒劑（1）抗膽堿能藥（2）膽堿酯酶復能劑3、特殊表現(xiàn)的預防和處理4、有機磷中毒的急救護理（二）臨床表現(xiàn)1、病史資料2、癥狀體征3、實驗室檢查（一）中毒途徑與機制1、毒物分類2、中毒途徑3、毒物的吸收和代謝4、中毒機制

（一）中毒途徑與機制

1、毒物分類劇毒類(LD50＜10mg/kg)--甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類(LD5010～100mg/kg)--

--甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等中毒類(LD50100～1000mg/kg)--

--樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷等低毒類(LD50

1000～5000mg/kg)--

--馬拉硫磷、辛硫磷等（一）中毒途徑與機制2、中毒途徑（1）生產(chǎn)、運輸過程中毒（2）使用性中毒--污染皮膚黏膜、吸入性（3）生活性中毒--食物污染、自服、誤服（一）中毒途徑與機制3、毒物的吸收和代謝吸收--消化道、呼吸道、皮膚粘膜代謝--經(jīng)肝臟進行生物轉(zhuǎn)化（毒性增強）→水解→腎臟排泄4、毒物的吸收、代謝與排泄毒物呼吸道消化道皮膚黏膜人體作用于靶器官和組織產(chǎn)生中毒表現(xiàn)肝臟：氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低，但少數(shù)可出現(xiàn)毒性增加或仍保持原形。唾液乳汁氣體及易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出腎臟腸道汗腺（一）中毒途徑與機制有機磷與膽堿酯酶結(jié)合磷?；憠A酯酶膽堿酯酶水解乙酰膽堿能力喪失神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿積聚膽堿能神經(jīng)功能紊亂（先興奮后抑制）4、中毒機制（二）臨床表現(xiàn)1、病史資料是否有接觸史誤服史是否有意服毒中毒途徑85%11%4%65%19%16%中毒原因2、癥狀體征經(jīng)口服中毒多在5min～2h發(fā)病。經(jīng)呼吸道吸入30min左右發(fā)病皮膚吸收多在2～6小時發(fā)病。（1）毒蕈堿（M）樣癥狀出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。1）平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸困難、大小便失禁等2）腺體分泌增加：腹瀉、流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、肺水腫等（2）煙堿（N）樣癥狀表現(xiàn)為骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始，如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等、而后肌力減退、呼吸肌麻痹。（3）中樞神經(jīng)癥狀頭痛、頭暈、乏力、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷；呼吸抑制致呼吸停止。1）遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。褐覆∪嗽诩毙灾卸景Y狀消失后2～3周出現(xiàn)的感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病。表現(xiàn)：主要累及肢體末端，表現(xiàn)為四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運動和感覺神經(jīng)障礙。原因：與有機磷殺蟲藥導致神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。（4）特殊表現(xiàn)2）中間型綜合征：指發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后，遲發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)前，突然出現(xiàn)的肌力減弱或麻痹現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：急性中毒經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后24～96小時，突然出現(xiàn)抬頭、肩外展、屈髖，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難及眼瞼下垂，眼球活動受限，面癱等，可因呼吸肌麻痹而死亡。原因：與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。（4）特殊表現(xiàn)（5）中毒程度分級1）輕度中毒：以惡心嘔吐、腹痛、瞳孔縮小、多汗等毒蕈堿樣癥狀為主；膽堿酯酶活性50%～70%2）中度中毒：出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀和肌震顫等煙堿樣癥狀，輕度呼吸困難；膽堿酯酶活性30%～50%3）重度中毒：瞳孔針尖大、血壓降改變、肺水腫、明顯肌震顫、意識障礙；膽堿酯酶活性＜30%分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級3、實驗室檢查（1）全血膽堿酯酶(ChE)活力測定膽堿酯酶活力測定是診斷中毒及判斷中毒程度的特異性指標。（2）尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定（三）救治與護理1、迅速清除毒物（1）遠離毒物脫離中毒現(xiàn)場，除去污染衣物，用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲；眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。（2）洗胃洗胃液—生理鹽水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）、1:5000高錳酸鉀(對硫磷忌用）。因洗胃液用量大，不使用低滲溶液，注意溫度。洗胃強調(diào)盡早盡快、充分徹底、反復多次。（3）導瀉硫酸鈉（有呼吸抑制時不用硫酸鎂）2、使用解毒劑（1）抗膽堿能藥---阿托品的應用1）藥物作用：能對抗毒蕈堿樣中毒癥狀，部分緩解呼吸中樞抑制。2）用藥原則：早期、適量、快速、反復給藥，逐漸減量停藥。3）注意事項：注意觀察阿托品化的表現(xiàn)，預防藥物中毒。4）用法：輕度中毒可單用阿托品，中重度中毒時應合并應用膽堿酯酶復能劑，合并用藥有協(xié)同作用，阿托品劑量應適當減少。（1）抗膽堿能藥---阿托品的給藥方法中毒程度輕中重用量首次1~2mg首次4mg后改2mg首次8~10mg后改2~4mg給藥途徑im/iviviv間隔時間30min~1hr（必要時重復）15~30min重復（用至阿托品化）10~15min重復（用至阿托品化）阿托品化后維持量0.5~1mgq4~6hrim/H2mgq4~6hrim/iv2mgq2~4hriv維持時間12~24hr24~48hr48~72hr第二節(jié)常見急性中毒救護

一、有機磷殺蟲藥中毒（三）救治與護理2、使用解毒劑（1）阿托品的應用---阿托品化的觀察

阿托品化觀察指標及記分表觀察指標觀察結(jié)果記分口干程度*清醒者：口不渴昏迷者：口腔分泌物較多清醒者：口干渴昏迷者：口腔分泌物較少清醒者：極度干渴昏迷者：唇舌干裂-223皮膚*濕潤或大汗淋漓紅潤或干燥皮膚潮紅，發(fā)燙-223心率＜70/min70-100/min＞100/min012神志嗜睡、模糊、昏迷清醒小躁動、譫妄或再次昏迷012瞳孔＜3mm3-5mm＞5mm012體溫＜37℃37-38℃＞38℃012肺部啰音有無01（2）抗膽堿能藥---阿托品化的觀察計分說明計分說明：＜6分；未達到治療化量，阿托品用量不夠。6～9分；已達阿托品化，應控制阿托品用量。＞9分；應警惕阿托品過量或中毒。影響阿托品化量觀察的因素：1）眼部受污染，雖大量用阿托品瞳孔也較小2）缺氧情況下瞳孔較大3）腦水腫的存在影響神志、瞳孔的變化4）老年人或膚色深者面部潮紅不易觀察5）合并肺部感染時，啰音不消失6）有呼吸、循環(huán)衰竭時皮膚潮紅不明顯（1）抗膽堿能藥---東莨菪堿的應用1）東莨菪堿質(zhì)量劑量與致死量相距較大，相對安全2）對中樞興奮作用比阿托品強，能興奮呼吸中樞又有一定的鎮(zhèn)靜作用利于呼吸衰竭的救治3）引起心動過速、煩躁、尿潴留的副作用較小4）較少引起藥物性的體溫升高5）對小動脈、小靜脈的解痙作用有利于肺水腫治療6）在較大劑量時，對煙堿樣癥狀有一定作用（2）膽堿酯酶復能劑1）常用藥：氯解磷定（PAM-CI）、雙復磷（DMO4）氯磷定對1605、1059、甲胺磷、甲拌磷療效較好；雙復磷對敵百蟲、敵敵畏較好。氯磷定用法：輕度中毒，0.25～0.5g肌注，中度中毒0.75～1g肌注或靜注，重度中毒1.5～2.0g靜注。視病情重復給藥。緩慢注射（過快可引起呼吸抑制、抽搐）。酶活性＜50%應及早使用。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。持續(xù)應用復能劑≤72小時，因膽堿酯酶老化，復能劑不起作用。應在抗膽堿能藥基礎(chǔ)上使用。3、特殊表現(xiàn)的預防和處理中間綜合征（IMS）及早、充分使用膽堿酯酶復能劑。密切觀察是否出現(xiàn)胸悶憋氣、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、張口困難、咀嚼無力等早期癥狀。呼吸麻痹者，及時建立人工氣道