麻醉知情同意書模板

麻醉知情同意書模板麻醉知情同意書模板麻醉知情同意書模板資料僅供參考文件編號：2022年4月麻醉知情同意書模板版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：術(shù)前診斷:患者因患疾病，擬行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認真進行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學科技水平條件下仍可能出現(xiàn)某些無法預料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對患者病情結(jié)合既往病史、藥物反應等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說明了選擇麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點。并將有可能出現(xiàn)的風險充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重病情或危及患者生命，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意此麻醉方案，請書面表明意愿。麻醉醫(yī)師簽名：日期：年月日時本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點，愿意承擔上述麻醉風險，同意并委托麻醉師實施以上麻醉方案，并授權(quán)醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎上調(diào)整麻醉方案。因已接受醫(yī)師說明并充分理解，以后對于上述問題不再提出異議。（簽署意見）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：日期：年月日時本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點，我決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，以后對此不提出異議。（簽署拒絕麻醉或更改麻醉方案的意見）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：日期：年月日時麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下：在手術(shù)過程中，有可能出現(xiàn)以下意外和并發(fā)癥：使用麻醉藥后，患者出現(xiàn)中毒、過敏或高敏反應，導致患者休克、呼吸心跳驟停甚至死亡。全麻時，隨在麻醉前已采取力所能及的預防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡。在基礎麻醉或椎管內(nèi)阻滯麻醉時，雖使用規(guī)定劑量麻醉藥，但仍可能導致呼吸抑制、血壓下降或麻醉平面過高，出現(xiàn)不良后果。氣管插管過程中，引起米走神經(jīng)反射至呼吸心跳驟停，牙齒松動脫落，喉頭痙攣，喉水腫，氣管，聲帶損傷，支氣管痙攣等不良后果。全身麻醉后，出現(xiàn)惡性高熱、精神異常、肌松劑敏感致長時間無呼吸，積極搶救后仍出現(xiàn)不良后果。按操作規(guī)程進行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生全脊髓麻痹、腰背痛、頭痛、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱或肢體傷殘等不良后果。椎管阻滯穿刺或局麻時，導管拔除困難或折斷遺留體內(nèi)，穿刺或注射部位感染。神經(jīng)阻滯麻醉導致血腫、血氣胸等。行有創(chuàng)動、靜脈檢測時，發(fā)生血氣胸或血管損傷等。誘發(fā)或加重原有疾病，導致重要臟器功能衰竭。麻醉手術(shù)過程中，發(fā)生各種心率失常、神經(jīng)反射性