淺談肺部感染的診治

肺部感染相關(guān)的評分系統(tǒng)包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次分、收縮壓<90mmHg、體溫<35℃或≥40℃、脈搏≥125次分、動脈血氣分析PH<7.35、血尿素氮≥llmmol/L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細(xì)胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個參數(shù)。年齡加上其余19個參數(shù)(評分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。肺炎PSI評分：包括意識改變(Confusion,C),血尿素氮>7mmol/L(Urea,U),呼吸頻率>30次/分(Respiratoryrate,R),血壓(Bloodpressure,B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg,年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。CURB—65評分:臨床肺部感染評分(CPIS)最高評分為12分，當(dāng)≤6分時可以停用抗生素。推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（Grade1B）或不伴有休克的嚴(yán)重全身性感染后一小時內(nèi)應(yīng)用抗生素（1D提高到1C）。2a.推薦初始的經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物,對所有可能致病菌（細(xì)菌和[或]真菌或病毒）有效且在可疑的感染部位達(dá)到足夠的藥物濃度（Grade1B）。1、快速、充分、有效使用抗生素---2012感染性休克指南重癥肺部感染的臨床管理Chest2000;118:146–155CritCareMed2006;34:1589–1596早期合理應(yīng)用抗生素與肺部感染患者病死率2、宿主因素3、病原學(xué)評價4、藥物的選擇評估（PK/PD）重癥肺部感染的臨床管理%T＞MIC的最大化增加每日給藥次數(shù)延長點滴時間或持續(xù)給藥選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物2、改變滴注時間：持續(xù)滴注，延長輸注時間，提高效率Meanserumconcentrationsofpiperacillininsepticcriticallyillpatients持續(xù)滴注間斷推注IntJAntimicrobAgents.

2006

Aug;28(2):122-7Awiderangeofstudiesprovethattheapplicationofcontinuousinfusionoftime-dependentantibiotics(beta-lactams,glycopeptides)ismorerationalthanstandardintermittentadministration.研究證明，時間依賴性抗生素持續(xù)滴注的應(yīng)用（β-內(nèi)酰胺類，糖肽類）比標(biāo)準(zhǔn)的間歇性管理更加合理。Continuous

infusion

of

antibiotics

incriticallyillpatients.CurrClinPharmacol.

2013Feb1;8(1):13-24.2b.應(yīng)當(dāng)每日重新評估抗生素治療方案，以便實施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少抗生素不良反應(yīng)，并降低費用，從而降低死亡率（推薦級別由1C提高到1B）。3、降階梯治療的潛在意義---2012感染性休克指南重癥肺部感染的臨床管理1、社區(qū)活動性肺炎，一般療程為7天，銅綠10天；2、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎4-6周；3、導(dǎo)管相關(guān)性感染10-14天。4、合適的療程---2012感染性休克指南病例一：青年女性、24歲、高熱1天、休克、瘀斑主訴：因“發(fā)熱1天伴右膝關(guān)節(jié)痛”入院，入院時間：2013年2月18日體檢：體溫39.8℃，血壓90/50mmHg，脈搏120次分，呼吸28次分神志清楚，右膝屈曲，無發(fā)紺和呼吸困難，頸軟，無淋巴結(jié)腫大，心肺無異常，腹軟，肝脾肋下未及腫大，病理征未引出。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白155g/L，白細(xì)胞14.2×109/L，血小板91×109/L。尿常規(guī)：蛋白（++），鏡檢白細(xì)胞5-10，紅細(xì)胞20-30（經(jīng)期）。大便常規(guī)：未見異常。治療經(jīng)過：住院當(dāng)天下午血壓下降至40/0mmHg，全身出現(xiàn)廣泛出血點和瘀斑，即查3P試驗（+），血小板3×109/L。初步診斷：DIC為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU,但該患者逐漸出現(xiàn)腎、肝、肺等多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。總病程14天。多次血培養(yǎng)陰性，血葡萄球菌ProteinA陽性，凝固酶因子陽性。診斷問題：？病史特點：1、年輕女性，月經(jīng)期發(fā)病2、急性起病，迅速進(jìn)入感染性休克，繼而出現(xiàn)DIC，并發(fā)多臟器功能衰竭。3、多次血培養(yǎng)陰性，血白細(xì)胞升高，最高達(dá)80×109/L，中性90%，淋巴10%，血氣分析氧分壓最低為40mmHg，血肌酐47mg/L。4、全身可見多處皮疹。最后診斷：中毒性休克綜合征（toxicshocksyndrome,TSS）NEnglJMed.

2013Aug29;369(9):852.1、起病急，發(fā)冷發(fā)熱；2、全身有猩紅熱樣皮疹；3、嚴(yán)重低血壓；4、多個臟器功能衰竭；5、恢復(fù)期有大片脫皮。TSS臨床特點：病例二：女性，37歲，肺部感染，多種抗生素治療無效主訴：因”發(fā)熱、咳嗽、氣短、活動后加重，肌肉和關(guān)節(jié)痛1月余“入院。現(xiàn)病史：患者1月前，開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽現(xiàn)象，胸部X線提示左下肺炎，予青霉素、頭孢拉啶、丁胺卡那等多種抗生素治療無效?；颊呷杂邪l(fā)熱，胸片提示：左下肺炎伴少量胸腔積液。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞19×109/L，血沉28mm/第一小時末。血生化：Na120mmol/L,CPK1980U/L,AST94U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT68U/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞10-25（HP）,WBC10/HP。

B超：心包少量積液，肝肋下3.7cm,回聲欠均勻。問題：本例肺炎，用多種抗生素治療1個月無效，如何進(jìn)一步檢查和處理？關(guān)于軍團(tuán)菌肺炎：根據(jù)最近北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科對嗜肺軍團(tuán)桿菌肺炎37例的綜合分析：1、35%患者有胃腸道、肝、腎和神經(jīng)異常等肺外癥狀表現(xiàn)；2、38%有低鈉血癥；3、40%伴有胸腔積液；4、76%有先期使用多種抗生素?zé)o效病史；5、在有效的治療下，X線胸片上的進(jìn)步遲于臨床改善，有的甚至有進(jìn)展。病例患者在轉(zhuǎn)入ICU后，予以加用紅霉素后，病情明顯好轉(zhuǎn)，后康復(fù)出院。病例三：男性，24歲，右髖部疼痛8天，加重伴咳嗽，發(fā)熱6天主訴：因”右髖部疼痛8天，加重伴咳嗽，發(fā)熱6天“入院。現(xiàn)病史：患者于2013年4月12日無明顯誘因下出現(xiàn)右髖部疼痛，局部無紅腫，發(fā)熱，2天后癥狀加重并出現(xiàn)全身疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫38.5℃，伴干咳。血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞增高，尿常規(guī)：潛血++，蛋白+++，骨盆平片未見異常。胸片提示“雙下肺紋理增多”，故來我院就診，收住急診內(nèi)科治療。入院時查體：體溫37.2℃，心率132次分，呼吸20次分，血壓110/60mmHg神志清楚，精神差，輕度貧血貌，雙手可見陳舊性凍瘡疤痕，右大腿局部皮溫增高，全身肌肉觸痛，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心臟無異常，右下肢腫脹，疼痛，被動活動時疼痛加重。實驗室檢查：血氣分析：PH7.575，氧分壓70mmHg,二氧化碳分壓31.8mmHg,氧飽和度96.2%。血常規(guī)：WBC21.14×109/L,N0.772，Hb89g/L,PLT75×109/L,ESR50mm/h。血生化：TBil22.3umol/L,Alb27.6g/L,AST82U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT25U/L，CRP170mg/L。尿常規(guī)、腎功能、抗O、類風(fēng)濕因子等均正常。胸部CT：兩肺野胸膜下可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，可見空洞形成。1、少年男性，急性起病2、右髖部疼痛伴發(fā)熱入院3、胸部CT兩肺野胸膜下可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影,后復(fù)查胸部CT見病灶增多，且多發(fā)空洞形成。4、仔細(xì)詢問病史很重要，入院后血培養(yǎng)結(jié)果證實我們的判斷。5、怎樣區(qū)別血源性和吸入性及臨近臟器浸潤所致的肺部感染。重要提示1、重癥肺炎，低氧血癥；2、感染性休克？3、急性骨髓炎？4、肝功能不全；5、貧血；入院初步診斷：入院診斷：診療經(jīng)過：

1、結(jié)合患病后臨床表現(xiàn)，臨床上高度懷疑金黃色葡萄球菌血源性感染所致的肺炎、骨髓炎。故給予萬古霉素治療，同時行血培養(yǎng)檢查，4天后報告為金黃色葡萄球菌，但對利奈唑胺更為敏感，故調(diào)整抗感染藥物。右下肢行MRI檢查（入院后2天）提示右側(cè)股骨頭及中段骨質(zhì)信號異常，考慮感染性疾病。2、肺部CT（入院后3天）提示雙肺多發(fā)性空洞，雙側(cè)胸腔積液，并行超聲引導(dǎo)性胸腔引流術(shù)，繼續(xù)利奈唑胺治療，5天后體溫正常，復(fù)查胸部CT提示較前有所吸收，且右下肢疼痛緩解，請骨科會診無手術(shù)指征，故轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步治療。1、膿毒癥2、金黃色葡萄球菌肺炎3、急性骨髓炎4、低氧血癥5、低蛋白血癥6、肝功能不全最終診斷：病例四：男性，41歲，反復(fù)胸悶，氣短，伴咳嗽，咳痰主訴：因“反復(fù)胸悶，氣短，伴咳嗽，咳痰2天”入院現(xiàn)病史：患者自訴2天前不慎受涼感冒后出現(xiàn)胸悶，氣短，伴咳嗽咳痰，自服感冒藥不能緩解來我院就診。門診擬診：胸悶原因待查，原發(fā)性高血壓3級（高危）。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1個月，最高為220/100mmHg,不規(guī)則服用尼群地平，血壓控制不理想。入院查體：體溫37.2℃，心率135次分，呼吸26次分，血壓175/101mmHg神志清楚，口唇紫紺，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音，心臟無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腫大，生理反射存在，病理反射未引出。原因未明的重癥肺炎實驗室檢查：血常規(guī)：WBC2.6×109/L,N24.5%，RBC5.75×109/L,Hb162g/L,PLT164×109/L，ESR23mm/h。血氣提示:PH7.50，二氧化碳分壓29.0mmHg,氧分壓48mmHg,血氧飽和度87%（無創(chuàng)通氣，吸氧濃度10L/min）。痰涂片未見抗酸桿菌，PPD陰性，痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌+灰白奈瑟菌。CT及胸片：兩肺彌漫性病變。1、中年男性，平素體健，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病，起病急，進(jìn)展快，病情危重，迅速發(fā)展為呼吸衰竭。2、以胸悶，氣短，咳嗽，咳痰，呼吸急促為主要癥狀。3、白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉積率升高，胸片提示兩肺大片絮狀高密度影。4、強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)管等治療后效果不明顯。5、降階梯治療有效。重要提示臨床上常見到雙肺彌漫性病變，迅速陷入到呼吸衰竭，應(yīng)用了超廣譜抗生素和皮質(zhì)激素，既有成功，也有未知，但誰也無法回答為什么成功或失敗!診療經(jīng)過：入院后予以抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、降壓、控制心室率、控制血糖、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等對癥處理。但癥狀未見好轉(zhuǎn)，血氧飽和度為70-80%之間，故轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，入科后予以加強(qiáng)抗感染治療（亞胺培南）及激素治療，后病情漸穩(wěn)定，一周后轉(zhuǎn)出ICU。臨床上建議密切結(jié)合CT影像學(xué)表現(xiàn)，區(qū)別處理：1、在非免疫抑制宿主，CT顯示彌漫間質(zhì)性病變，則以病毒性肺炎居多，可以審慎地使用激素，抗生素應(yīng)當(dāng)少用或者不用（早期）；2、在免疫抑制宿主肺彌漫間質(zhì)性病變，除病毒外，真菌（特別是肺孢子菌和隱球菌）亦是常見病原體，經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋，激素亦應(yīng)當(dāng)使用，抗生素可以適當(dāng)使用；3、CT表現(xiàn)局限性或廣泛性、大片融合性肺實變、浸潤，則以細(xì)菌性感染為主，免疫抑制宿主也可以是真菌感染，據(jù)此分別選擇治療。激素僅在合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定或無反應(yīng)性、頑固性嚴(yán)重低氧血癥是可以一試。病例五：女性，56歲，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱8天入院主訴：因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱8天”入院現(xiàn)病史：患者8天前在受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，體溫最高達(dá)40.1℃，咳嗽，咳黃膿痰，偶有痰中帶血，并有活動后氣急。院外予青霉素，阿奇霉素，頭孢曲松無效，3天前外院血常規(guī):WBC24.2×109/L,N95.9%。胸片提示：兩下肺炎癥，左側(cè)胸腔積液。既往史：乙肝病史10年，有膽囊切除史。入院查體：體溫38.3℃，神清，稍氣促，鞏膜皮膚無黃染，球結(jié)膜無充血，水腫，咽部不紅，扁桃體不大。雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及呼氣末濕羅音，心率90次分，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腫大，入院胸部CT提示雙肺多發(fā)炎癥性改變?？咕委煙o反應(yīng)性肺炎診療經(jīng)過：按照CAP診療指南，予以抗感染等對癥支持處理，但病情未見明顯好轉(zhuǎn)，病出現(xiàn)神志不清現(xiàn)象，故考慮存在重癥肺炎，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。入ICU后予以完善相關(guān)檢查及進(jìn)一步抗感染治療（莫西沙星+亞胺培南+利奈唑胺等），同時加用丙球等支持治療，但癥狀改善不明顯，入ICU后第5天，痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌，故加用抗真菌治療，但體溫，血象仍下降不明顯。復(fù)查CT提示病灶改變不明顯?？紤]強(qiáng)有力的抗感染無效，故加用加強(qiáng)龍40mg,體溫逐漸恢復(fù)正常，5天后復(fù)查胸部CT病灶明顯吸收。后好轉(zhuǎn)出院，目前在門診隨訪中。激素治療前激素治療后

最終診斷：1、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）可能性大；2、肺淋巴瘤待排除外1、中老年女性，急性起病，病程短。2、咳嗽咳痰伴發(fā)熱8天，高熱，寒戰(zhàn)，咳黃膿痰。查體：兩下肺可聞及呼吸末濕羅音，多次血常規(guī)檢查提示血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類顯著升高。3、CT:雙肺多發(fā)炎癥性改變.4、多種抗生素，抗真菌治療效果差。5、激素治療效果好。重要提示CAP患者盡管接受了抗菌藥物的治療，但無足夠的臨床