消化道出血個案蘇丹

一例產(chǎn)后出血患者個案查房是消化道出血么?出了多少血?出血停止了嗎?

【概述】上消化道出血(uppergastro-intestinalhemorrhage，UGH)

(胃空腸吻合術后的空腸病變出血)下消化道出血(lowergastro-intestinalhemorrhage，LGH)

【概述】上消化道出血最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。下消化道出血以惡性腫瘤（多數(shù)是大腸癌）、腸息肉、炎癥性腸病最為多見，其次是痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室、腸套疊等。

【概述】上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000m1或循環(huán)血量的20％；臨床表現(xiàn)主要是嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

【概述】下消化道出血根據(jù)出血量大小、速度和快慢等可分三類：①慢性隱性出血②亞急性出血③急性大量出血：短期內(nèi)排出大量鮮紅或暗紅色血便，伴血壓下降等休克癥狀，常需輸血治療者，稱下消化道大出血，85％—90％患者可經(jīng)內(nèi)科治療止血，需緊急手術者占10％一15％?！九R床表現(xiàn)】出血方式失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱

出血后的代償功能

【臨床表現(xiàn)】

出血方式急性大量出血嘔血慢性小量出血糞便潛血陽性出血部位、出血速度空腸曲氏韌帶以上嘔血(胃酸作用形成正鐵血紅素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便(腸道細菌作用形成硫化亞鐵)如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。左半結(jié)腸出血糞便顏色為鮮紅色。空腸回腸及右半結(jié)腸病變小量滲血時，也可有黑糞。

【臨床表現(xiàn)】

失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)：休克前期失血量低于20%。由于機體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安；面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（<100次/分鐘），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮?。?lt;4.0KPAa(30mmHg);尿量正?；驕p少（25—30ml/h).若處理及時得當,休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進入休克期。失血性周圍循環(huán)衰竭休克期機體失血量達20%—40%。病人表情淡漠，反應遲鈍；皮膚粘膜發(fā)干或花斑，四肢冰冷；脈搏細速（>120次/分鐘），呼吸淺促，血壓進行性下降；尿量減少；淺靜脈萎陷，毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期機體失血過量40%。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚，黏膜明顯，甚至出現(xiàn)瘀點，瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱，血壓測不出，呼吸微弱或不規(guī)則，體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔，牙齦，內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。

【臨床表現(xiàn)】

氮質(zhì)血癥分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥：（蛋白在腸道分解、吸收），數(shù)小時開始，24-48小時達高峰，不超過10.7-14.3mmol／L，3--4天正常。腎前性氮質(zhì)血癥：在糾正低血壓、休克后，尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥：由于休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血加重原有腎病的腎臟損害。在病情穩(wěn)定下,常持續(xù)4天以上,補充血容量后BUN不能降至正常者

【臨床表現(xiàn)】

發(fā)熱

多數(shù)在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱；原因：可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。

【臨床表現(xiàn)】

出血后的代償功能

血量超過血容量的25%時，體內(nèi)釋放了兒茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。激素分泌、造血系統(tǒng)也相應地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加；刺激造血系統(tǒng)?！驹\斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷

【診斷】

消化道大量出血的早期識別確立是否為消化道出血確定是否為上或下消化道出血【診斷】

確立時否為消化道出血與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及異位妊娠破裂、脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別；排除口腔、鼻咽、喉、氣管、支氣管、肺等部位的出血；注意下列情況：①服某些中草藥、活性炭、鐵劑、鉍劑時；②食用過多的肉類、豬肝、動物血；③口服酚酞制劑。

【診斷】

確定是否為上或下消化道出血1．嘔血2．大便的色澤和量大便鮮紅色或暗紅色，可確診下消化道出血；暗紅色大量血便或黑便或大便隱血陽性，則應與上消化道出血鑒別：3．胃管抽吸無血液而含有膽汁，可排除上消化道出血；無血又不含膽汁，則僅能排除食管和胃出血，而不能排除幽門后十二指腸出血的可能；出血中止，即使抽吸液陰性也不能完全排除上消化道出血。

【診斷】

確定是否為上或下消化道出血4．胃十二指腸鏡檢查：注意：①急性胃粘膜病變，可在短期內(nèi)修復而不留痕跡；②如看到消化性潰瘍、食管靜脈曲張、胃癌等病變，未見到噴血或滲血、粘連血塊、血痂或隆起小血管，必須追查其他出血原因。5．實驗室檢查：

BUN>10．3mmol／L，約2／3為上消化道出血，偶爾為近端結(jié)腸出血。

【診斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷

【診斷】

出血量的估計嘔血與黑糞休克指數(shù)血紅蛋白、紅細胞和血細胞壓積的測定

【診斷】

嘔血與黑糞大便隱血陽性：每日失血量在5ml以上；黑糞：每日出血量在50—70ml以上；嘔血：如短期內(nèi)出血量在250—300ml；

注意：由于嘔血與黑糞常分別混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)未排出體外，故以嘔血、黑糞的數(shù)量來估計失血量常不太精確。

【診斷】

嘔血與黑糞①<400～500ml時：可無自覺癥狀；②頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀：急性失血在500ml以上；②暈厥或體位改變時即頭暈、出冷汗，甚至暈厥：失血量達1000—1200ml以上，呈現(xiàn)休克早期征象：④暈厥、四肢冷、尿少、煩躁不安、脈搏細數(shù)、收縮壓下降至10.7kPa(80mmHg)以下，進入休克狀態(tài)：失血量達1600--2000ml以上。

【診斷】

休克指數(shù)脈搏與收縮壓的比值(P／SBP)：0.51.0：800—1200m1(占20％～30％)：大于1.0：1200—2000ml(占30％一50％)。

【診斷】

Hb、RBC和血細胞壓積的測定急性失血早期：血液濃縮及血液重新分布等代償，可暫時無變化。出血3—4小時后：組織液補充血容量，可出現(xiàn)貧血。約32小時：Hb稀釋到最大限度。在連續(xù)測定中，三者迅速下降，表示繼續(xù)出血，經(jīng)輸血糾正血容量后，與出血前比較，Hb每下降10g／L提示失血容量約400ml。

【診斷】消化道大量出血的早期識別出血量的估計出血是否停止的判斷

【診斷】

出血是否停止的判斷注意：不能單憑Hb下降或柏抽樣便判斷出血是否停止或持續(xù)。每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油樣大便可持續(xù)1—5天，隱血試驗陽性可達1周；若出血量在2000m1左右，柏油樣大便可持續(xù)4—5天，隱血試驗陽性達2周。應綜合分析，血壓與脈搏恢復正常并趨穩(wěn)定，一般情況明顯恢復者，方可認為已無活動性出血。【診斷】

出血是否停止的判斷持續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)：1．反復嘔血或柏油樣便次數(shù)及量增多，甚至排出暗紅色或鮮紅色血便，伴腸鳴音亢2．胃管抽出物有較多新鮮血。3．周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補充血容量仍未見改善，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。4．在補液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟病變患者的BUN持續(xù)或再次升高。5．血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞壓積持續(xù)下降，血中網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高。

【治療措施】1一般急救措施2積極補充血容量3止血措施

【治療措施】

一、一般急救措施臥位休息，保持呼吸道通暢，避免誤吸，必要時吸氧?；顒有猿鲅陂g禁食。嚴密監(jiān)測生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。老年患者根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。

【治療措施】

二、積極補充血容量配血，盡快補充血管容量?？上容斊胶庖夯蚱咸烟躯}水，開始時輸液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關鍵是要輸足量全血。

【治療措施】

二、積極補充血容量緊急輸血指征：①患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg(或較基礎壓下降25％)；③血紅蛋白低于7g／L或血細胞比容低于25％。注意事項：輸血量視周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸人量。肝硬化宜用新鮮血?！局委煷胧?/p>

三、止血措施藥物止血

氣囊壓迫止血

【治療措施】

1．藥物止血血管加壓素生長抑素

【治療措施】

血管加壓素機制：是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。

【治療措施】

血管加壓素副作用：常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴重者可發(fā)生心肌梗死?！局委煷胧?/p>

生長抑素(somatostatin)機制：可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標志。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動力學改變，故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應，但價格昂貴。施他寧善得定

【治療措施】

2．氣囊壓迫止血三腔二囊管或四腔二囊管填塞；胃囊(囊內(nèi)壓50一70mmHg)；食管囊(囊內(nèi)壓為35—45mmHg；初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動程度，每次放氣5～30min；每1～2小時用水沖洗胃腔管；止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。

【治療措施】2．氣囊壓迫止血缺點是患者痛苦大、并發(fā)癥多，停用后早期再出血率；常見并發(fā)癥：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。為防止意外，應加強監(jiān)護，床頭置一把剪刀，隨時在出現(xiàn)緊急情況時剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。

病例患者吳信敏（1068890）男性，61歲，主因黑便2天，黑便6小時來診，患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，惡心，并嘔吐咖啡色液體2次，共約800ml，含有血塊，柏油壯黑便2次，約500g|次，伴頭暈乏力，于2013年8月13日20：30分來診，來時觀患者表情淡漠，精神差，面色蒼白，測T：36.2℃P：120次/分

R：26次/分BP80/50mmHg，立即中凹臥位，開放雙路靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物快速輸入，吸氧4L|分，心電，脈氧，血壓監(jiān)測，床邊彩超，心電圖，抽血化驗常規(guī)，凝血功能，生化，血氣分析，行初步抗休克處理；留置尿管色黃，加蓋被保暖等。病例用藥匯總:0.9%Ns250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.9g；硫酸依替米星0.3g;羥乙基淀粉500ml；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)1000ml；磷酸肌酸2.0g入液靜滴；泮托拉唑80mg+0.9%Ns250ml。病例入科體檢

T：36.2℃P：120次/分R：26次/分BP：80/50mmHg。神志淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作，無肝掌蜘蛛痣，皮膚無瘀斑潰瘍，淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓2.5mm，光反射靈敏，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，無羅音，心界叩診無擴大，未聞及雜音，腹部平坦，無壓痛反跳痛，肝腎無叩擊痛，干濁音界無縮小，肛檢無指套血染。病例輔助檢查入科時查血RT：紅細胞壓積：27.4%（37-49）血紅蛋白：909/L（120-160）白細胞：14.27×109/L（4-10）紅細胞：2.89×1012/L（）血小板壓積:0.31（）.血氣分析：PH：7.42，PCO2:40mmHg,PO2：126mmHg，THbc：749/L

血糖：6.7mmol/L。凝血四項凝血酶原時間13.1s（9-13）；纖維蛋白原濃度1.679/L（2-4）。床邊彩超示脂肪肝；床邊心電圖示竇速。生化全項:cL97.6mmol/L（98-107）;Na134.7mmol/L（137-145）;總蛋白439/L（63-82）;白蛋白1.1（）ck20u/L（55-170）;尿素氮15.45（）mmol/L病例患者08-1320:35P：125次/分R：24次/分BP87/55mmHg，20:45P：115次/分R：21次/分BP97/55mmHg，21:15P：102次/分R：20次/分BP107/65mmHg患者于08-1322:00轉(zhuǎn)入消化2病房，患者表情淡漠，精神好轉(zhuǎn)，面色蒼白，貧血貌；測T：36.5℃P：105次/分R：22次/分BP100/65mmHg，新鮮尿液共約50ml，床邊詳細交接班姓名吳信敏

科別急診登記號1068890日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:301、血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關目標：患者急診科期間體液補充，血壓提高措施：1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。2.監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。3.加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。08-1321:15P：102次/分R：20次/分BP107/65mmHg蘇丹護理計劃

護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:301、血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多有關4.嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5.準確記錄出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護。6.提供舒適的體位。嘔血時指導病人漱口，做好口腔護理。7.監(jiān)測尿量及性質(zhì)護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:302、潛在并發(fā)癥：窒息。目標：患者急診科期間無窒息措施：1.加強觀察生命體征和嘔吐情況。2.保持身心兩方面的休息，減少交流時間。3.病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。08-1322:00患者在急診科期間未發(fā)生窒息。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:302、潛在并發(fā)癥：窒息4.病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生,并配合醫(yī)生搶救。5.床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等，必要時頭低足高，吸痰等。護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:303、生命體征改變：與疾病本身有關。目標：患者急診科期間生命體征及時檢測，生命體征平穩(wěn)。措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報。2.建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物應用，積極補液抗休克止血治療。

3.監(jiān)測尿量，每小時小于30ml，及時匯報。4.床邊備齊搶救藥品及器械。08-1322:00患者在急診科期間生命體征及時檢測。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:304、再出血可能：與疾病本身有關。目標：患者急診科期無嘔血便血。措施：1.指導患者絕對臥床休息。2.監(jiān)測生命體征。3.遵醫(yī)囑止血藥物應用。4.監(jiān)測血常規(guī)生化血氣分析等指標。5.觀察嘔吐及大便量性質(zhì)及次數(shù)。6.必要時胃腸減壓等。7.監(jiān)測尿量。08-1322:00患者在急診科期間無再出血。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:305、急性意識障礙可能：與休克腦灌注不足有關。目標：患者急診科期糾正休克，無意識障礙發(fā)生。措施：1.補充血容量，保證腦灌注。2.監(jiān)測尿素氮，緩解氮質(zhì)血癥。3.監(jiān)測意識狀態(tài)及瞳孔變化。4.監(jiān)測生命體征，吸氧。5.床欄應用，必要時保護帶應用。08-1322:00患者精神好轉(zhuǎn)。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:306、有電解質(zhì)紊亂的危險：與禁食及嘔吐便血關。目標：急診科期間電解質(zhì)及時檢測。措施：1.準確記錄24小時尿量及每小時尿量，做好液體的晶、膠搭配，防止肺水腫的發(fā)生。12.準確監(jiān)測血壓監(jiān)測，做好記錄，有異常及時報告醫(yī)生。3.密切關注各項生化檢查值，有異常及時報告醫(yī)生。08-1322:00患者在急診科期間電解質(zhì)及時檢測。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:307、感染：與消化道出血及留置尿管等有關。目標：控制感染，體溫正常。措施：1.嚴格無菌操作，操作前后要洗手。2.做好引流管護理，將各管路放置較低的位置，防止引流液倒流。08-1322:00遵醫(yī)囑抗生素應用。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:307、感染：與消化道出血及留置尿管等有關。3.生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，防止墜積性肺炎4.監(jiān)測體溫，有異常及時報告醫(yī)生。5.監(jiān)測白細胞變化。6.及時、準確應用抗生素。護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:308、排便異常：與上消化道出血有關目標：患者急診科期間消化道出血減少或停止。措施：1.禁食。2.遵醫(yī)囑止血藥物應用。2.協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。3.指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4.密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。08-1322:00患者急診科期間無便血。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:309、活動無耐力：與血容量減少有關目標：患者急診科生活所需得到滿足。措施：1.提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2.協(xié)助病人日?；旧睢?.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。08-1322：00患者在急診科期間生活所需得到滿足。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:3010、排尿模式改變：留置導尿有關。目標：導尿期間尿道通暢，尿道口清潔，無尿路感染。措施：1.妥善固定，防止滑脫。2.保持通暢，觀察引流量色性質(zhì)。3.保持尿道口清潔，定時適時尿道口護理，更換引流袋等。08-1322:00導尿期間尿道通暢，尿道口清潔。蘇丹護理計劃日期護理診斷護理目標、措施評價簽名2013-08-1320:3011、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與病人暫時禁食水、機體攝入不足有關。目標：營養(yǎng)平衡措施：1.遵醫(yī)囑給予靜脈輸入脂肪乳、氨基酸等高營養(yǎng)藥物，必要時留置深靜脈。2.根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予更改飲食。3.監(jiān)測生化指標。4.病人停禁食水后，給予病人高熱量，高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食。08-1322:00患者在急診科期間營養(yǎng)指標及時監(jiān)測，并與消化科交班。蘇丹護理計劃日期