《保險學(xué)》考試案例課件

人身保險案例人身保險案例1投保人能否要求退還全額保費？

1997年6月，孫某以自己為被保險人，以其女作為受益人，與保險公司簽訂了“個人長壽安康保險合同”一份。根據(jù)合同約定，保障期限為被保險人終身，交費方式為20年，每年應(yīng)交保費3232元人民幣，交費期自1997年6月至2017年6月。此后，投保人向保險公司交納了1997年度和1998年度的保險費，共計6464元。1999年1月，孫某和其丈夫劉某因經(jīng)濟困難，無力再交納保險費，于是孫某向保險公司提出退保要求。投保人能否要求退還全額保費？

1997年6月，孫某以自2投保人能否要求退還全額保費？

保險公司表示同意解除上述人身保險合同，并通知孫某辦理退保手續(xù)，按照退保金額比例領(lǐng)取剩余的保險費。當劉某、孫某得知保險公司只能在扣除手續(xù)費后退還部分保險費時，當即表示反對，要求保險公司全額退還其所交納的保險費共計6464元。投保人能否要求退還全額保費？

保險公司表示同意解除上述人3投保人能否要求退還全額保費？

對此，保險公司表示必須依保險合同的約定來處理，拒絕了對方全額退費的要求。雙方意見未能取得一致，于是孫某起訴到人民法院，認為保險公司在簽訂保險合同過程中存在欺詐行為，要求確認保險合同無效，保險公司全額退還所交納的保險費，并賠償經(jīng)濟損失。

投保人能否要求退還全額保費？

對此，保險公司表示必須依保4在法院審理中，保險公司向法庭提交了經(jīng)我國保險監(jiān)督管理機關(guān)批準的該人身保險險種的“個人長壽安康保險條款”，其中規(guī)定的保險合同生效兩年內(nèi)生存的退保金額比例是55％。在法院審理中，保險公司向法庭提交了經(jīng)我國保險監(jiān)督管理機關(guān)批準5一審法院經(jīng)過審理后認定，孫某所主張的保險公司在簽約過程中有欺詐行為而要求確認所簽訂的保險合同無效，并全額退還保險費的請求因未向法庭提交證據(jù)而不予支持，判定保險公司按上述退保金額比例向原告退還保險費3555.2元。孫某不服一審判決，提起上訴。二審法院經(jīng)過審理，亦駁回了孫某的上訴請求，維持原判。

一審法院經(jīng)過審理后認定，孫某所主張的保險公司在簽約過程中有欺6分析雙方當事人在本案中爭議的焦點是投保人退保時保險公司是否應(yīng)全額退還所收取的保險費。經(jīng)過深入分析發(fā)現(xiàn)，本案的實質(zhì)是保險與儲蓄的關(guān)系。分析雙方當事人在本案中爭議的焦點是投保人退保時保險公司是否7保險和儲蓄的區(qū)別保險和儲蓄都是處理經(jīng)濟不穩(wěn)定的善后措施，都是將現(xiàn)在收入的一部分儲存起來，以備將來的需要。但二者有較大的不同：首先，構(gòu)成方法不同。儲蓄是自助的行為，可以單獨地、個別地進行，不需要特殊技術(shù)進行計算；保險則是多數(shù)人的互助合作行為，必須依靠多數(shù)人的互助共濟才能實現(xiàn)。保險和儲蓄的區(qū)別保險和儲蓄都是處理經(jīng)濟不穩(wěn)定的善后措施，都是8其次，目的不同。儲蓄的目的是以自己積聚的金額及利息，負擔其將來的需要。它既可以用來補償意外事故的損失，也可以應(yīng)付諸如教育費、喪葬費、婚姻費用等其他支出；而保險的目的僅是針對意外事故所導(dǎo)致的損失。其次，目的不同。儲蓄的目的是以自己積聚的金額及利息，負擔其將9第三，在給付和反給付的關(guān)系上，其前提條件不同。儲蓄可以利用的金額應(yīng)以存款的多少為限；而保險不必建立個別的均等關(guān)系，只要有綜合的均等關(guān)系即可。保險事故發(fā)生后，不問已繳保險費的多少，保險金受領(lǐng)人可隨時領(lǐng)受應(yīng)得的保險金。

《保險學(xué)》考試案例課件10根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險合同簽訂后，投保人可以解除保險合同。保險合同解除后，保險人所承擔的保險責任自保險合同解除之日起消滅，投保人自然享有要求保險人返還已收取的保險費的權(quán)利。但是，投保人依法享有的隨時解除保險合同的權(quán)利，事實上是以保險費的減少為代價的。投保人不能要求返還已交納的保險費的全部，而應(yīng)當是在扣除相應(yīng)的手續(xù)費之后的剩余部分。根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險合同簽訂后，投保人可以解除保險合同。11一般來說，保險人所扣除的手續(xù)費是其自保險合同生效起至保險合同解除止向被保險人提供保險保障已支出的成本。即每張保單平均承擔的保險公司營業(yè)費用、傭金以及保險公司對該保險單所承擔的保險責任所收取的費用三項之和?！侗ｋU學(xué)》考試案例課件12因此，《保險法》規(guī)定：“投保人解除合同，已交2年以上保險費的，保險人應(yīng)當自接到解除合同通知之日起30日內(nèi)，退還保險單的現(xiàn)金價值；未交足2年保險費的，保險人按照合同約定在扣除手續(xù)費后，退還保險費?！痹诒景钢?，原告要求保險公司退還已交納全部保險費6464元的訴訟請求便與《保險法》的規(guī)定相違背。一、二審法院的民事判決書按照保險公司獲準適用的保險合同生效兩年內(nèi)退保金額比例判定保險公司向投保人退還相應(yīng)的保險費3555.2元是正確的。

因此，《保險法》規(guī)定：“投保人解除合同，已交2年以上保險費的13啟示保險不同于儲蓄，居民應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟實力等因素合理安排家庭收入中用于儲蓄或保險的比例。投保人雖然享有保險合同解除權(quán)，但解除合同肯定有損失。因此，不要輕易解除保險合同。如果只是暫時的經(jīng)濟困難，可以將保單暫時失效。兩年內(nèi)如果經(jīng)濟狀況發(fā)生好轉(zhuǎn)，投保人還可以根據(jù)《保險法》及合同的約定，向保險公司補交保險費及利息后辦理復(fù)效手續(xù)。當然，在保險單失效期間，保險公司不承擔保險責任。啟示保險不同于儲蓄，居民應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟實力等因素合理安排14啟示如果在保險單失效兩年后仍未辦理復(fù)效手續(xù)，則該保險合同永遠失效，這時保險公司仍負責退還保險單的現(xiàn)金價值。此外，投保人也可以與保險公司協(xié)商采取降低保險金額減少保險費交付的方式變更保險合同。這樣，盡管保險金額減少了，被保險人還是可以得到一定的保障。

啟示如果在保險單失效兩年后仍未辦理復(fù)效手續(xù)，則該保險合同永15年齡誤告導(dǎo)致合同解除

來源：金融時報

近日，武漢的施女士對其丈夫李先生因投保時隱瞞真實年齡導(dǎo)致保險公司拒賠提出了疑問。1998年12月，李先生的單位為全體職工投保了簡易人身險，每個職工150份(5年期)，月繳保險費30元。2000年5月，李先生因交通事故不幸死亡，他的家人帶著單位開出的介紹信及相關(guān)的證明資料，到保險公司申領(lǐng)保險金。保險公司在查驗這些單證時，發(fā)現(xiàn)被保險人李先生投保時所填寫的年齡與其戶口簿上所登記的不一致，投保單上所填寫的64歲顯然是不真實的。實際上，投保時李先生已有67歲，超出了簡易人身險條款規(guī)定的最高投保年齡65歲。

年齡誤告導(dǎo)致合同解除來源：金融時報

16年齡誤告導(dǎo)致合同解除

于是，保險公司以單位投保時申報的被保險人年齡已超出了保險合同約定的年齡限制為理由，拒付該筆保險金，并在扣除手續(xù)費后，向該單位退還了李先生的保險費。被保險人的年齡是決定保險費率的重要依據(jù)，也是在承保時測量危險程度，決定可否承保的依據(jù)。一般來說，年齡越大，危險也越大。但是在訂立人身保險合同時，要逐個驗明被保險人的實際年齡是有困難的，因此，往往是在發(fā)生保險事故或者在年金保險開始要發(fā)放年金時，才核實年齡。年齡誤告導(dǎo)致合同解除于是，保險公司以單位投保時申報的被17寬限期內(nèi)保險合同仍有效

50歲的趙先生于2000年購買了一份終身生死兩全保險，選擇10年分期繳保費方式，保險金額為15萬元。2000年5月8日，他首期繳納保費6500元，保險合同生效。該合同規(guī)定，被保險人如在60周歲前身故，其受益人將獲得2倍于保險金額的保險金30萬元。

2003年5月3日，趙先生因出差去蘭州沒按時繳納保險費。5月11日，趙先生在返回途中因車禍罹難。那么，趙先生的保單還有效嗎？他能獲得保險金給付嗎？寬限期內(nèi)保險合同仍有效50歲的趙先生于2000年購買了一份18寬限期內(nèi)保險合同仍有效

寬限期條款是指在分期繳納保險費的人壽

保險合同中，如果投保人到期沒有繳費，根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，保險公司將給予投保人60天的寬限期限，投保人只要在寬限期內(nèi)繳納了保險費，保險合同繼續(xù)有效。如果被保險人在寬限期內(nèi)沒來得及繳費就發(fā)生了保險事故，保險公司仍要對此負保險責任，但在給付保險金時應(yīng)扣除當期應(yīng)繳納的保險費。

趙先生的死亡發(fā)生在寬限期內(nèi)，保險公司應(yīng)對其負保險責任。其受益人將依照合同的約定得到30萬元的保險金，但應(yīng)扣除其欠繳的保險費6500元，即其受益人實際獲得保險金為30萬元-0.65萬元=29.35萬元。

寬限期內(nèi)保險合同仍有效寬限期條款是指在分期繳納保險費的19被保險人自殺為何有的賠有的不賠？

案例一：2001年10月，司機姚某駕駛汽車時使用手機，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個行人。其中一個行人傷勢嚴重，有生命危險。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察，認定姚某應(yīng)負全部責任。姚某得知后，精神恍惚，到后來神志錯亂不能自控。還沒等事故善后處理完畢，就趁家人不備跳河自殺身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險公司給付保險金。最終保險公司給予了賠付。被保險人自殺為何有的賠有的不賠？案例一：2001年1020案例二：小章是一個活潑可愛的女孩子，18歲那年，父親給她投保了一份終身壽險。第二年，小章的男朋友忽然移情別戀，給了小章極大的打擊。正在小章情緒低落的時候，她在學(xué)校的考試中也沒能及格。于是，小章的情緒越發(fā)低落。在自己不能排解的情況下，小章選擇了服毒自殺。她的這種選擇給父母帶來了沉重的打擊，保險公司也拒絕給予她的家人賠付。案例二：小章是一個活潑可愛的女孩子，18歲那年，父親給她投保21為什么同樣是“自殺”行為，前一種情況，保險公司就給予了賠償，后一種情況保險公司就拒絕了呢？為什么同樣是“自殺”行為，前一種情況，保險公司就給予了賠償，22我國《保險法》第66條規(guī)定，“以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿二年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！痹谏鲜鰞蓚€案例中，被保險人自殺，都在保險合同成立未滿兩年的期間。那么，為什么一個賠了，一個沒賠呢？

我國《保險法》第66條規(guī)定，“以死亡為給付保險金條件的合同，23這里就需要給“自殺”下一個定義。所謂自殺是與他殺相對而言的，是指自己結(jié)束了自己的生命。廣義的自殺包括故意自殺和過失自殺，誤食有毒物品、失足墜落、失足落水等引起的死亡屬于過失自殺。一般情況下，人們不把過失自殺看作自殺，而當作意外事故來處理。只有故意自殺，才是保險合同中所說的自殺。

構(gòu)成故意自殺需要具備兩個條件，主觀上，行為人必須有結(jié)束自己生命的意愿；客觀上，行為人必須實施了足以使自己死亡的行為。這里就需要給“自殺”下一個定義。所謂自殺是與他殺相對而言24在第一個案例中姚某雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但他是在神志錯亂，不能自控的情況下實施的這種行為，因此，不能認定他有結(jié)束自己生命的愿望，因此，保險公司給予了賠付。而在第二個案例中，小章不僅在行為上實施了足以使自己死亡的行為，而且她當時神志正常，有強烈的求死愿望，因此，保險公司不給予賠償。但保險公司應(yīng)退還小章父母保險單的現(xiàn)金價值。在第一個案例中姚某雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但25長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

被保險人黃某，男，現(xiàn)年50周歲，2003年4月19日，向保險公司投保長泰安康保險B條款2份，選擇10年限繳，年繳費1424元，保險金額2萬元，同時投保附加終身住院補貼1份，年繳保費945元。

長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定被保險人黃某，男，現(xiàn)年5026長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

長泰安康保險B條款規(guī)定：被保險人在16周歲以后身故或全殘，如果在合同生效或復(fù)效1年內(nèi)，保險人給付保險金額的40%，并返還所繳的保險費，保險合同終止；如果在合同生效或復(fù)效1年后，保險人按保險金額給付身故或全殘保險金，保險合同終止。長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

長泰安康保險B條款規(guī)定27長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

全殘的鑒定應(yīng)在治療結(jié)束之后，由保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)進行，如果自被保險人遭受意外傷害之日起180日后治療仍未結(jié)束，應(yīng)按第180日的身體情況進行鑒定。附加終身住院補貼保險條款規(guī)定：本合同效力自主險合同終止之日起終止。條款同時約定，被保險人單次住院給付90天的住院補貼金。

長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

全殘的鑒定應(yīng)在治療結(jié)束282004年3月8日，被保險人在騎摩托車回家途中不幸發(fā)生車禍，急診入院，被診斷為：特重型顱腦損傷，顱底骨折，右側(cè)硬膜下血腫，腦挫裂傷，繼發(fā)性腦干損傷，經(jīng)急診手術(shù)治療后仍神志不清，處于植物生存狀態(tài)而轉(zhuǎn)住院治療。2004年3月8日，被保險人在騎摩托車回家途中不幸發(fā)生車禍，29住院病歷上描述：對刺痛稍有反應(yīng)，聲光刺激遲鈍，失語，四肢僵硬，活動受限且呈廢用性萎縮，平時靠鼻飼營養(yǎng)液、24小時全程監(jiān)護生存。9月28日，醫(yī)院神經(jīng)科診斷為：特重型顱腦損傷術(shù)后，植物生存狀態(tài)。10月9日，其家人向保險公司提出全殘和住院補貼金理賠申請。

《保險學(xué)》考試案例課件30

處理意見對于該案，保險公司理賠人員有如下幾種不同的處理意見：

第一種意見認為：被保險人在投保后1年內(nèi)出險，且出險當日就處于植物生存狀態(tài)，到目前仍沒有蘇醒或好轉(zhuǎn)，可認定全殘日為出險當日。根據(jù)保險條款規(guī)定，保險人給付保險金額的40%，并返還所繳的第一、二期保險費，即保險公司在給付20000×40%+1424×2=10848元后，保險責任終止。對于附加終身住院補貼保險，退還合同終止后多繳的第二期保險費945元。所以，該案保險公司應(yīng)給付10848+945=11793元。

處理意見對于該案，保險公司理賠人員有如下幾種不同的處理意31

第二種意見認為：雖然被保險人出險當日診斷為植物人，卻一直住院治療，治療沒有結(jié)束。根據(jù)保險條款規(guī)定，全殘的鑒定應(yīng)在治療結(jié)束之后由保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)進行，如自被保險人遭受意外傷害之日起180日后治療仍未結(jié)束，應(yīng)按第180日的身體情況進行鑒定。根據(jù)2004年9月28日醫(yī)院神經(jīng)科的診斷，可以認定被保險人已經(jīng)全殘，該結(jié)果可以追溯到被保險人出險的當日。因此，對于該主險，保險公司應(yīng)給付20000×40%+1424×2=10848元，保險責任終止。對于附加終身住院補貼保險，由于被保險人的傷殘鑒定應(yīng)在意外傷害發(fā)生后的180日進行，這等于保險公司同意被保險人住院治療并給付住院補貼金，但給付以180天為限，保險公司應(yīng)給付180×40=7200元。所以，該案保險公司應(yīng)給付10848+7200=18048元。

第二種意見認為：雖然被保險人出險當日診斷為植物人，卻一直住32第三種意見認為：雖然被保險人出險當時就被診斷為植物人，但因治療仍未結(jié)束，應(yīng)當根據(jù)保險條款，對被保險人在意外傷害發(fā)生后的第180日的身體情況進行鑒定，并據(jù)此給付保險金，而此時被保險人全殘已經(jīng)是保單生效1年后了。根據(jù)保險條款規(guī)定，被保險人在16周歲后身故或全殘，如合同生效或復(fù)效1年以后，保險人按保險金額給付身故或全殘保險金，保險責任終止。因此，對于該主險，保險公司應(yīng)給付2萬元，保險責任終止。對于附加終身住院補貼險，鑒于主險是在被保險人出險后的180日因鑒定為全殘而責任終止的，故保險公司應(yīng)給付被保險人住院補貼金180×40=7200元。所以，該案保險公司應(yīng)給付20000+7200=27200元。

第三種意見認為：雖然被保險人出險當時就被診斷為植物人，但因治33第四種意見認為：主險同意第三種意見，按照合同生效一年后給付全殘保險金。附加險則不應(yīng)片面強調(diào)主險的傷殘鑒定日期，而應(yīng)在主險有效的前提下，根據(jù)附加險條款的約定，按照單次住院給付90天的住院補貼金，主、附險合計給付20000+40×90=23600元。

第四種意見認為：主險同意第三種意見，按照合同生效一年后給付全34同意第四種意見。

第一種意見過分強調(diào)了出險的日期而忽視了產(chǎn)生后果的日期，忽略了被保險人治療仍未結(jié)束的事實。保險條款明確規(guī)定，治療未結(jié)束的，應(yīng)在意外傷害發(fā)生后的第180日進行傷殘鑒定。由于被保險人的傷勢或病情經(jīng)過180日的治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈，如果按照出險當時的情況給付保險金，即保單生效后1年內(nèi)全殘，雖然保險公司因此少支付了60%的保險金，但卻有可能因被保險人經(jīng)過180日的治療后部分殘疾甚至痊愈而失去少支付甚至不支付保險金的可能，也喪失了繼續(xù)收取以后各期保險費的機會。

同意第四種意見。

第一種意見過分強調(diào)了出險的日期而35第二種意見雖然考慮了出險日期和出險后果的關(guān)系，但卻無根據(jù)地將出險的后果溯及到出險日期，忽視了從出險到出險后180日鑒定為全殘這一期間的各種消極或積極因素的影響。殊不知，保險人在設(shè)計該條款時，之所以要求在出險、治療未結(jié)束后的180日進行傷殘鑒定，一是從最大誠信的原則出發(fā)，充分發(fā)揮保險的保障功能。被保險人出險后雖經(jīng)180日的治療，鑒于各種消極因素的影響，其傷勢或病情仍有惡化或死亡的可能，保險人承擔在此期間被保險人發(fā)生的最大風險損失。第二種意見雖然考慮了出險日期和出險后果的關(guān)系，但卻無根據(jù)地將36二是如果經(jīng)180日的積極治療后，被保險人的傷勢或病情好轉(zhuǎn)或痊愈，則降低了保險人給付保險金的風險損失。這種風險的不確定性正是保險特性的充分體現(xiàn)。另外，該種意見對附加險的處理沒有考慮到附加險的特性，即附加險必須在主險有效的前提下才能有效。既然主險合同終止日追溯到出險當日，附加險合同的效力也應(yīng)在該日同時終止，而不應(yīng)該給付180天的住院補貼金。

二是如果經(jīng)180日的積極治療后，被保險人的傷勢或病情好轉(zhuǎn)或痊37第三種意見則過分地強調(diào)了主險而忽視了附加險本身的責任范圍。附加險條款規(guī)定，在保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害事故或疾病住院治療，單次住院補貼金給付天數(shù)以90天為限。雖然被保險人自3月8日出險住院至今已有200多天，但因是單次住院，既不能按照實際住院天數(shù)給付，也不能按照180天給付（即出險后傷殘鑒定為全殘、主險合同的終止日），而只能按照單次住院最高給付90天的住院補貼金。

第三種意見則過分地強調(diào)了主險而忽視了附加險本身的責任范圍。附38最大誠信原則是保險經(jīng)營的基礎(chǔ)。為了客觀公正地評定被保險人出險后的傷殘情況，傷殘鑒定的時效必須等到“醫(yī)療終結(jié)”方能進行，即被保險人出險后，經(jīng)過一段時間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復(fù)到一定的程度，處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時進行傷殘評定，無論對被保險人還是保險人都是最客觀公正的，傷殘鑒定也才是最準確的。最大誠信原則是保險經(jīng)營的基礎(chǔ)。為了客觀公正地評定被保險人出險39既然條款上規(guī)定了傷殘鑒定應(yīng)在出險治療未結(jié)束的第180日進行，鑒定的結(jié)果也只能是被保險人第180日時的傷殘情況的客觀反映，而不是出險當時的傷殘情況，保險人也不應(yīng)該將此結(jié)果追溯到出險當時，而應(yīng)該認為被保險人傷殘鑒定的日期為實際的傷殘日期。但是，保險條款沒有說明是按照出險當時給付保險金，還是按照傷殘鑒定之時給付保險金，更沒有明確出險后的第180日時的傷殘鑒定一定要追溯到出險當時，從而容易使人對合同條款產(chǎn)生歧義。既然條款上規(guī)定了傷殘鑒定應(yīng)在出險治療未結(jié)束的第180日進行，40根據(jù)《保險法》第三十一條的規(guī)定：對于保險合同條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。所以保險人應(yīng)當按照保單生效1年后給付全額保險金，附加險則根據(jù)條款規(guī)定，按照單次住院最高給付90天住院補貼金。

根據(jù)《保險法》第三十一條的規(guī)定：對于保險合同條款，保險人與41“觀察期”出險不理賠

吳先生8月10日向某保險公司投保了一份住院醫(yī)療保險，9月5日因肺炎接受住院治療。結(jié)果保險公司以保險事故發(fā)生在“觀察期”內(nèi)為由，拒絕理賠。他覺得很奇怪：保險的生效日明明是8月10日，9月5日住院，保險公司為何因“觀察期”而拒賠呢“觀察期”出險不理賠吳先生8月10日向某保險公司投保了一42“觀察期”指保險公司在審核了被保險人的健康資料、同意接受投保以后，還要經(jīng)過一個合理期限，才可以受理理賠。也稱“等待期”。

“觀察期”是重大疾病險和疾病醫(yī)療險所特有的一個期限，任何保險公司對上述保險產(chǎn)品都有規(guī)定，只是時間不一樣。一般說來，疾病住院險是30天，女性疾病與某些特定疾病是120天，重大疾病險是90天。

“觀察期”指保險公司在審核了被保險人的健康資料、同意接受投保43“觀察期”的設(shè)立不是保險公司為自己增加一個拒絕理賠的理由，而是為了能夠更大程度上保護更多投保人和被保險人的利益。有少數(shù)人喜歡在身體健康時拒絕保險，當身體出現(xiàn)一點問題時，趕快找保險公司投保。如果保險公司理賠了，就損害了其他誠信投保人的利益。

“觀察期”的設(shè)立不是保險公司為自己增加一個拒絕理賠的理由，而44

疾病的發(fā)展是有一個過程的。如果某一投保人在保險一生效，就提出疾病理賠申請，保險公司就無法判斷其理賠的病因，是發(fā)生在投保之前還是在投保之后。在設(shè)立“觀察期”之后，判斷就方便了，無需投保人或被保險人舉證病因發(fā)生時間。保險是對未知風險的分散，保險公司對已知風險是不承保的。“等待期”的設(shè)立，從源頭上可防范某些道德風險的發(fā)生，對所有的投保人和被保險人做到公正、公平，一視同仁。

疾病的發(fā)展是有一個過程的。如果某一投保人在保險一生效，45監(jiān)護權(quán)、繼承權(quán)引發(fā)糾紛

2002年3月，許女士作為投保人為她的丈夫張先生在本市某保險公司投保了“××兩全保險———分紅型”，并且指定他們的兒子作為身故保險金的唯一受益人。

2004年1月20日，許女士的丈夫張先生因公意外身亡，許女士于2004年2月3日向保險公司遞交了索賠申請和相應(yīng)的索賠證明材料，要求保險公司給付保險金。

2004年2月11日，經(jīng)過當?shù)啬陈蓭熓聞?wù)所的調(diào)解，許女士決定將不滿五歲的兒子的監(jiān)護權(quán)“轉(zhuǎn)移”給兒子的祖父母張某和沈某。

監(jiān)護權(quán)、繼承權(quán)引發(fā)糾紛

2002年3月，許女士作為投保人46保險公司調(diào)查后認為，應(yīng)由許女士兒子的新監(jiān)護人張某和沈某代領(lǐng)保險金。

許女士認為她的丈夫張某去世時是2004年的1月20日，而她向保險公司申請索賠的日期為2004年2月3日，不論出事時還是申請時受益人的監(jiān)護人都是許女士本人，而變更監(jiān)護人日期為2004年2月11日，為什么該保險金由受益人的祖父母來領(lǐng)取，而不是她？

保險公司調(diào)查后認為，應(yīng)由許女士兒子的新監(jiān)護人張某和沈某代領(lǐng)保47

保險公司認為，許女士的兒子是保單指定的唯一受益人，但由于受益人未成年，因此該筆保險金應(yīng)由其監(jiān)護人代領(lǐng)并予以保管。

2004年2月11日，受益人的監(jiān)護權(quán)發(fā)生了變更，原監(jiān)護人許女士將兒子的監(jiān)護權(quán)轉(zhuǎn)移給其子的祖父母，故這筆保險金只能由受益人的祖父母張某和沈某代領(lǐng)。

保險公司認為，許女士的兒子是保單指定的唯一受益人，但由于受48案例分析受益人是被保險人或投保人（經(jīng)被保險人書面同意）指定享有保險金請求權(quán)的人。受益人的受益權(quán)是一種期待權(quán)，只有在保險事故發(fā)生時，受益權(quán)才轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實的財產(chǎn)權(quán)。

案例分析受益人是被保險人或投保人（經(jīng)被保險人書面同意）指定49案例分析

本案中，被保險人張某在保險期間內(nèi)發(fā)生意外死亡，屬于合同承保的責任范圍，保險公司應(yīng)按合同約定給付受益人保險金。許女士的兒子是保單指定的唯一受益人，但由于受益人不滿五歲，受年齡、智力的限制，不能獨立進行民事活動。

案例分析

本案中，被保險人張某在保險期間內(nèi)發(fā)生意外50案例分析

根據(jù)《民法通則》第12條規(guī)定，不滿10周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。第14條規(guī)定，無民事行為能力人、限制行為能力人的監(jiān)護人是他的法定代理人。因此，保險金應(yīng)由受益人的監(jiān)護人代領(lǐng)，并將其保管至受益人成年。

案例分析

根據(jù)《民法通則》第12條規(guī)定，不滿10周51許女士委托受益人的祖父母行使全部監(jiān)護權(quán)。祖父母作為委托監(jiān)護人，即事實上的監(jiān)護人，要保護未年人的身體健康，照顧未成年人的生活、教育等等，因此，為更好地保護未成年人的合法權(quán)益，保險公司將保險金給付受益人的祖父母代為保管是比較妥當?shù)摹?/p>

許女士委托受益人的祖父母行使全部監(jiān)護權(quán)。祖父母作為委托監(jiān)護人52死亡順序影響保險金賠付被保險人謝冬三年前由母親韋女士為他投保了某人壽保險，保額20000元，投保時沒有指定受益人。

去年，謝冬的父母離婚，謝冬跟隨母親韋女士一起生活，父親按月給付撫養(yǎng)費和教育費。離婚后，韋女士沒有再婚，由于韋女士的母親早年因病身故，父親年歲已高，又無人照顧，于是韋女士便帶著兒子與父親一同生活，照顧兒子和父親的生活起居。

死亡順序影響保險金賠付被保險人謝冬三年前由母親韋女士為他投保53死亡順序影響保險金賠付

年初，謝冬和母親一起去郊游，沒想到卻發(fā)生了交通意外，母子倆都喪生在這場突如其來的災(zāi)難中。后經(jīng)交通部門事故調(diào)查，最終認定，謝冬先于母親韋女士在事故中身亡。

幾乎同時，謝冬的父親和外公去保險公司申請身故保險金，遂引起爭議。

這是一起由于夫妻離婚、投保時又沒有指定受益人而導(dǎo)致的保險事故發(fā)生后，保險金給付產(chǎn)生糾紛的案例。根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，被保險人死后，沒有指定受益人的，保險金將作為遺產(chǎn)，由保險公司向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)。

死亡順序影響保險金賠付

年初，謝冬和母親一起去郊游，54案例分析根據(jù)我國《婚姻法》的規(guī)定，父母與子女的關(guān)系，不因父母離異而消失，也就是說，父母離婚后，子女無論和哪一方生活，由哪一方撫養(yǎng)，雖然夫妻之間的權(quán)利與義務(wù)消失，但是他們與子女之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系并不因此而消失。

然而，任何事件都不可死板地照搬法律來解決，因為法律條例里不可能涵蓋所有的情況。經(jīng)過法律咨詢，該案中謝冬母子的死亡順序是一個重要判例情節(jié)。

按照壽險理賠的基本原則：多人同時出險，無法確切查實死亡順序的，即假定年幼者后死亡。假如韋女士先死亡或者認定她先于兒子謝冬死亡，韋女士則不能作為謝冬的法定繼承人享有該保險金，韋女士的父親也就無權(quán)申請該保險金。

案例分析根據(jù)我國《婚姻法》的規(guī)定，父母與子女的關(guān)系，不因父55案例分析

而在這個案例中，由于交通部門調(diào)查認定謝冬先死亡，韋女士就成為謝冬這筆保險金的第一順序法定繼承人，其父韋老先生又作為女兒的遺產(chǎn)第一順序繼承人，享有該筆保險金的請求權(quán)。

在保險金的給付中，謝冬的父母作為他的法定第一順序繼承人平均享有該保險金，于是兩人各得10000元，而韋老先生作為女兒的遺產(chǎn)第一順序繼承人，也是唯一繼承人，領(lǐng)取10000元的保險金。

案例分析

而在這個案例中，由于交通部門調(diào)查認定謝冬56購買人身保險不妨附加住院特約（附圖）

金葆購買人身保險不妨附加住院特約（附圖）

金葆57黃先生以自己為被保險人，于1996年11月1日向泰康人壽投保了終身保險10萬元，并附加住院醫(yī)療特約保險3萬元。1998年5月22日至1998年6月22日，黃先生因患腦瘤在北京天壇醫(yī)院住院治療，共花醫(yī)療費31735.87元，其中包括西藥費、中成藥費、手術(shù)費、化驗費、治療費等共計31394.33元。此前，被保險人已在單位報銷了10000元，被保險人在治療結(jié)束后向泰康公司提出索賠申請。黃先生以自己為被保險人，于1996年11月1日向泰康人壽投保58經(jīng)查黃先生購買的“住院醫(yī)療保險特約”保險額度為3萬元，保險費720元，保險期間1年?！白≡横t(yī)療保險特約”作為一種附加險，必須附加于主險上，不能單獨承保。被保險人能夠?qū)脑撾U種獲得的保障是：自特約生效起九十日后或自續(xù)保之日起，因疾病住院治療支付治療費用超過免賠額1000元以上的部分，保險公司在保險單所列明保險金額的限額內(nèi)分檔計算，按照公式：治療費用×（1－被保險人自負比例）累進計算給付醫(yī)療保險金。經(jīng)查黃先生購買的“住院醫(yī)療保險特約”保險額度為3萬元，保險費59經(jīng)保險公司理賠人員調(diào)查后證實黃先生因腦瘤住院這起事故屬于住院醫(yī)療保險約定的保險責任，于是向黃先生支付了21394.33元的保險金。

《保險學(xué)》考試案例課件601、該案例中被保險人投保的住院醫(yī)療保險特約是一種重要的商業(yè)醫(yī)療保險險種。它最大的一個特點就是從投保第一年開始就進入保證續(xù)保階段，直到被保險人生存至65周歲。也就是說客戶從投保之日起，只要能嚴格遵守保險合同規(guī)定并如期交納保險費，保險公司則不能無故終止保險合同。這對眾多需要醫(yī)療保險的客戶而言的確非常有利。

2、該案例中黃先生投保一年多后患病住院，超過住院醫(yī)療保險特約所限定的90天保險觀察期，所患病癥也符合保險合同條款約定，因此保險公司給付保險金。

1、該案例中被保險人投保的住院醫(yī)療保險特約是一種重要的商業(yè)醫(yī)613、按照住院醫(yī)療保險特約條款約定，該案中應(yīng)賠付的費用不包括護理費、伙食費、掛號費等費用，而包括西藥費、中成藥費、手術(shù)費、化驗費、治療費等共計31394.33元。此前，被保險人已在單位報銷了10000元，剩余21394.33元醫(yī)療費向保險公司申請理賠。按醫(yī)療保險特約條款規(guī)定分檔累計計算出的保險金為：（5000－1000）×0.6＋（20000－5000）×0.7＋（31394.33－20000）×0.8＝22015.46元，為保險公司賠付的最高限額。由于住院醫(yī)療保險是補償型保險，賠付金額不能超過實際花費，因此被保險人在單位報銷后的余款21394.33元，由保險公司賠付。

3、按照住院醫(yī)療保險特約條款約定，該案中應(yīng)賠付的費用不包括護62人身保險案例人身保險案例63投保人能否要求退還全額保費？

1997年6月，孫某以自己為被保險人，以其女作為受益人，與保險公司簽訂了“個人長壽安康保險合同”一份。根據(jù)合同約定，保障期限為被保險人終身，交費方式為20年，每年應(yīng)交保費3232元人民幣，交費期自1997年6月至2017年6月。此后，投保人向保險公司交納了1997年度和1998年度的保險費，共計6464元。1999年1月，孫某和其丈夫劉某因經(jīng)濟困難，無力再交納保險費，于是孫某向保險公司提出退保要求。投保人能否要求退還全額保費？

1997年6月，孫某以自64投保人能否要求退還全額保費？

保險公司表示同意解除上述人身保險合同，并通知孫某辦理退保手續(xù)，按照退保金額比例領(lǐng)取剩余的保險費。當劉某、孫某得知保險公司只能在扣除手續(xù)費后退還部分保險費時，當即表示反對，要求保險公司全額退還其所交納的保險費共計6464元。投保人能否要求退還全額保費？

保險公司表示同意解除上述人65投保人能否要求退還全額保費？

對此，保險公司表示必須依保險合同的約定來處理，拒絕了對方全額退費的要求。雙方意見未能取得一致，于是孫某起訴到人民法院，認為保險公司在簽訂保險合同過程中存在欺詐行為，要求確認保險合同無效，保險公司全額退還所交納的保險費，并賠償經(jīng)濟損失。

投保人能否要求退還全額保費？

對此，保險公司表示必須依保66在法院審理中，保險公司向法庭提交了經(jīng)我國保險監(jiān)督管理機關(guān)批準的該人身保險險種的“個人長壽安康保險條款”，其中規(guī)定的保險合同生效兩年內(nèi)生存的退保金額比例是55％。在法院審理中，保險公司向法庭提交了經(jīng)我國保險監(jiān)督管理機關(guān)批準67一審法院經(jīng)過審理后認定，孫某所主張的保險公司在簽約過程中有欺詐行為而要求確認所簽訂的保險合同無效，并全額退還保險費的請求因未向法庭提交證據(jù)而不予支持，判定保險公司按上述退保金額比例向原告退還保險費3555.2元。孫某不服一審判決，提起上訴。二審法院經(jīng)過審理，亦駁回了孫某的上訴請求，維持原判。

一審法院經(jīng)過審理后認定，孫某所主張的保險公司在簽約過程中有欺68分析雙方當事人在本案中爭議的焦點是投保人退保時保險公司是否應(yīng)全額退還所收取的保險費。經(jīng)過深入分析發(fā)現(xiàn)，本案的實質(zhì)是保險與儲蓄的關(guān)系。分析雙方當事人在本案中爭議的焦點是投保人退保時保險公司是否69保險和儲蓄的區(qū)別保險和儲蓄都是處理經(jīng)濟不穩(wěn)定的善后措施，都是將現(xiàn)在收入的一部分儲存起來，以備將來的需要。但二者有較大的不同：首先，構(gòu)成方法不同。儲蓄是自助的行為，可以單獨地、個別地進行，不需要特殊技術(shù)進行計算；保險則是多數(shù)人的互助合作行為，必須依靠多數(shù)人的互助共濟才能實現(xiàn)。保險和儲蓄的區(qū)別保險和儲蓄都是處理經(jīng)濟不穩(wěn)定的善后措施，都是70其次，目的不同。儲蓄的目的是以自己積聚的金額及利息，負擔其將來的需要。它既可以用來補償意外事故的損失，也可以應(yīng)付諸如教育費、喪葬費、婚姻費用等其他支出；而保險的目的僅是針對意外事故所導(dǎo)致的損失。其次，目的不同。儲蓄的目的是以自己積聚的金額及利息，負擔其將71第三，在給付和反給付的關(guān)系上，其前提條件不同。儲蓄可以利用的金額應(yīng)以存款的多少為限；而保險不必建立個別的均等關(guān)系，只要有綜合的均等關(guān)系即可。保險事故發(fā)生后，不問已繳保險費的多少，保險金受領(lǐng)人可隨時領(lǐng)受應(yīng)得的保險金。

《保險學(xué)》考試案例課件72根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險合同簽訂后，投保人可以解除保險合同。保險合同解除后，保險人所承擔的保險責任自保險合同解除之日起消滅，投保人自然享有要求保險人返還已收取的保險費的權(quán)利。但是，投保人依法享有的隨時解除保險合同的權(quán)利，事實上是以保險費的減少為代價的。投保人不能要求返還已交納的保險費的全部，而應(yīng)當是在扣除相應(yīng)的手續(xù)費之后的剩余部分。根據(jù)《保險法》規(guī)定，保險合同簽訂后，投保人可以解除保險合同。73一般來說，保險人所扣除的手續(xù)費是其自保險合同生效起至保險合同解除止向被保險人提供保險保障已支出的成本。即每張保單平均承擔的保險公司營業(yè)費用、傭金以及保險公司對該保險單所承擔的保險責任所收取的費用三項之和?！侗ｋU學(xué)》考試案例課件74因此，《保險法》規(guī)定：“投保人解除合同，已交2年以上保險費的，保險人應(yīng)當自接到解除合同通知之日起30日內(nèi)，退還保險單的現(xiàn)金價值；未交足2年保險費的，保險人按照合同約定在扣除手續(xù)費后，退還保險費。”在本案中，原告要求保險公司退還已交納全部保險費6464元的訴訟請求便與《保險法》的規(guī)定相違背。一、二審法院的民事判決書按照保險公司獲準適用的保險合同生效兩年內(nèi)退保金額比例判定保險公司向投保人退還相應(yīng)的保險費3555.2元是正確的。

因此，《保險法》規(guī)定：“投保人解除合同，已交2年以上保險費的75啟示保險不同于儲蓄，居民應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟實力等因素合理安排家庭收入中用于儲蓄或保險的比例。投保人雖然享有保險合同解除權(quán)，但解除合同肯定有損失。因此，不要輕易解除保險合同。如果只是暫時的經(jīng)濟困難，可以將保單暫時失效。兩年內(nèi)如果經(jīng)濟狀況發(fā)生好轉(zhuǎn)，投保人還可以根據(jù)《保險法》及合同的約定，向保險公司補交保險費及利息后辦理復(fù)效手續(xù)。當然，在保險單失效期間，保險公司不承擔保險責任。啟示保險不同于儲蓄，居民應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟實力等因素合理安排76啟示如果在保險單失效兩年后仍未辦理復(fù)效手續(xù)，則該保險合同永遠失效，這時保險公司仍負責退還保險單的現(xiàn)金價值。此外，投保人也可以與保險公司協(xié)商采取降低保險金額減少保險費交付的方式變更保險合同。這樣，盡管保險金額減少了，被保險人還是可以得到一定的保障。

啟示如果在保險單失效兩年后仍未辦理復(fù)效手續(xù)，則該保險合同永77年齡誤告導(dǎo)致合同解除

來源：金融時報

近日，武漢的施女士對其丈夫李先生因投保時隱瞞真實年齡導(dǎo)致保險公司拒賠提出了疑問。1998年12月，李先生的單位為全體職工投保了簡易人身險，每個職工150份(5年期)，月繳保險費30元。2000年5月，李先生因交通事故不幸死亡，他的家人帶著單位開出的介紹信及相關(guān)的證明資料，到保險公司申領(lǐng)保險金。保險公司在查驗這些單證時，發(fā)現(xiàn)被保險人李先生投保時所填寫的年齡與其戶口簿上所登記的不一致，投保單上所填寫的64歲顯然是不真實的。實際上，投保時李先生已有67歲，超出了簡易人身險條款規(guī)定的最高投保年齡65歲。

年齡誤告導(dǎo)致合同解除來源：金融時報

78年齡誤告導(dǎo)致合同解除

于是，保險公司以單位投保時申報的被保險人年齡已超出了保險合同約定的年齡限制為理由，拒付該筆保險金，并在扣除手續(xù)費后，向該單位退還了李先生的保險費。被保險人的年齡是決定保險費率的重要依據(jù)，也是在承保時測量危險程度，決定可否承保的依據(jù)。一般來說，年齡越大，危險也越大。但是在訂立人身保險合同時，要逐個驗明被保險人的實際年齡是有困難的，因此，往往是在發(fā)生保險事故或者在年金保險開始要發(fā)放年金時，才核實年齡。年齡誤告導(dǎo)致合同解除于是，保險公司以單位投保時申報的被79寬限期內(nèi)保險合同仍有效

50歲的趙先生于2000年購買了一份終身生死兩全保險，選擇10年分期繳保費方式，保險金額為15萬元。2000年5月8日，他首期繳納保費6500元，保險合同生效。該合同規(guī)定，被保險人如在60周歲前身故，其受益人將獲得2倍于保險金額的保險金30萬元。

2003年5月3日，趙先生因出差去蘭州沒按時繳納保險費。5月11日，趙先生在返回途中因車禍罹難。那么，趙先生的保單還有效嗎？他能獲得保險金給付嗎？寬限期內(nèi)保險合同仍有效50歲的趙先生于2000年購買了一份80寬限期內(nèi)保險合同仍有效

寬限期條款是指在分期繳納保險費的人壽

保險合同中，如果投保人到期沒有繳費，根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，保險公司將給予投保人60天的寬限期限，投保人只要在寬限期內(nèi)繳納了保險費，保險合同繼續(xù)有效。如果被保險人在寬限期內(nèi)沒來得及繳費就發(fā)生了保險事故，保險公司仍要對此負保險責任，但在給付保險金時應(yīng)扣除當期應(yīng)繳納的保險費。

趙先生的死亡發(fā)生在寬限期內(nèi)，保險公司應(yīng)對其負保險責任。其受益人將依照合同的約定得到30萬元的保險金，但應(yīng)扣除其欠繳的保險費6500元，即其受益人實際獲得保險金為30萬元-0.65萬元=29.35萬元。

寬限期內(nèi)保險合同仍有效寬限期條款是指在分期繳納保險費的81被保險人自殺為何有的賠有的不賠？

案例一：2001年10月，司機姚某駕駛汽車時使用手機，由于注意力不集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個行人。其中一個行人傷勢嚴重，有生命危險。交通管理部門經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察，認定姚某應(yīng)負全部責任。姚某得知后，精神恍惚，到后來神志錯亂不能自控。還沒等事故善后處理完畢，就趁家人不備跳河自殺身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的種種行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險公司提交了他生前曾去醫(yī)院看病治療以及醫(yī)生在診斷書上所下結(jié)論的證明和其他必要單證，要求保險公司給付保險金。最終保險公司給予了賠付。被保險人自殺為何有的賠有的不賠？案例一：2001年1082案例二：小章是一個活潑可愛的女孩子，18歲那年，父親給她投保了一份終身壽險。第二年，小章的男朋友忽然移情別戀，給了小章極大的打擊。正在小章情緒低落的時候，她在學(xué)校的考試中也沒能及格。于是，小章的情緒越發(fā)低落。在自己不能排解的情況下，小章選擇了服毒自殺。她的這種選擇給父母帶來了沉重的打擊，保險公司也拒絕給予她的家人賠付。案例二：小章是一個活潑可愛的女孩子，18歲那年，父親給她投保83為什么同樣是“自殺”行為，前一種情況，保險公司就給予了賠償，后一種情況保險公司就拒絕了呢？為什么同樣是“自殺”行為，前一種情況，保險公司就給予了賠償，84我國《保險法》第66條規(guī)定，“以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿二年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！痹谏鲜鰞蓚€案例中，被保險人自殺，都在保險合同成立未滿兩年的期間。那么，為什么一個賠了，一個沒賠呢？

我國《保險法》第66條規(guī)定，“以死亡為給付保險金條件的合同，85這里就需要給“自殺”下一個定義。所謂自殺是與他殺相對而言的，是指自己結(jié)束了自己的生命。廣義的自殺包括故意自殺和過失自殺，誤食有毒物品、失足墜落、失足落水等引起的死亡屬于過失自殺。一般情況下，人們不把過失自殺看作自殺，而當作意外事故來處理。只有故意自殺，才是保險合同中所說的自殺。

構(gòu)成故意自殺需要具備兩個條件，主觀上，行為人必須有結(jié)束自己生命的意愿；客觀上，行為人必須實施了足以使自己死亡的行為。這里就需要給“自殺”下一個定義。所謂自殺是與他殺相對而言86在第一個案例中姚某雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但他是在神志錯亂，不能自控的情況下實施的這種行為，因此，不能認定他有結(jié)束自己生命的愿望，因此，保險公司給予了賠付。而在第二個案例中，小章不僅在行為上實施了足以使自己死亡的行為，而且她當時神志正常，有強烈的求死愿望，因此，保險公司不給予賠償。但保險公司應(yīng)退還小章父母保險單的現(xiàn)金價值。在第一個案例中姚某雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但87長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

被保險人黃某，男，現(xiàn)年50周歲，2003年4月19日，向保險公司投保長泰安康保險B條款2份，選擇10年限繳，年繳費1424元，保險金額2萬元，同時投保附加終身住院補貼1份，年繳保費945元。

長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定被保險人黃某，男，現(xiàn)年5088長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

長泰安康保險B條款規(guī)定：被保險人在16周歲以后身故或全殘，如果在合同生效或復(fù)效1年內(nèi)，保險人給付保險金額的40%，并返還所繳的保險費，保險合同終止；如果在合同生效或復(fù)效1年后，保險人按保險金額給付身故或全殘保險金，保險合同終止。長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

長泰安康保險B條款規(guī)定89長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

全殘的鑒定應(yīng)在治療結(jié)束之后，由保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)進行，如果自被保險人遭受意外傷害之日起180日后治療仍未結(jié)束，應(yīng)按第180日的身體情況進行鑒定。附加終身住院補貼保險條款規(guī)定：本合同效力自主險合同終止之日起終止。條款同時約定，被保險人單次住院給付90天的住院補貼金。

長期壽險傷殘鑒定與保險金的確定

全殘的鑒定應(yīng)在治療結(jié)束902004年3月8日，被保險人在騎摩托車回家途中不幸發(fā)生車禍，急診入院，被診斷為：特重型顱腦損傷，顱底骨折，右側(cè)硬膜下血腫，腦挫裂傷，繼發(fā)性腦干損傷，經(jīng)急診手術(shù)治療后仍神志不清，處于植物生存狀態(tài)而轉(zhuǎn)住院治療。2004年3月8日，被保險人在騎摩托車回家途中不幸發(fā)生車禍，91住院病歷上描述：對刺痛稍有反應(yīng)，聲光刺激遲鈍，失語，四肢僵硬，活動受限且呈廢用性萎縮，平時靠鼻飼營養(yǎng)液、24小時全程監(jiān)護生存。9月28日，醫(yī)院神經(jīng)科診斷為：特重型顱腦損傷術(shù)后，植物生存狀態(tài)。10月9日，其家人向保險公司提出全殘和住院補貼金理賠申請。

《保險學(xué)》考試案例課件92

處理意見對于該案，保險公司理賠人員有如下幾種不同的處理意見：

第一種意見認為：被保險人在投保后1年內(nèi)出險，且出險當日就處于植物生存狀態(tài)，到目前仍沒有蘇醒或好轉(zhuǎn)，可認定全殘日為出險當日。根據(jù)保險條款規(guī)定，保險人給付保險金額的40%，并返還所繳的第一、二期保險費，即保險公司在給付20000×40%+1424×2=10848元后，保險責任終止。對于附加終身住院補貼保險，退還合同終止后多繳的第二期保險費945元。所以，該案保險公司應(yīng)給付10848+945=11793元。

處理意見對于該案，保險公司理賠人員有如下幾種不同的處理意93

第二種意見認為：雖然被保險人出險當日診斷為植物人，卻一直住院治療，治療沒有結(jié)束。根據(jù)保險條款規(guī)定，全殘的鑒定應(yīng)在治療結(jié)束之后由保險人指定的醫(yī)療機構(gòu)進行，如自被保險人遭受意外傷害之日起180日后治療仍未結(jié)束，應(yīng)按第180日的身體情況進行鑒定。根據(jù)2004年9月28日醫(yī)院神經(jīng)科的診斷，可以認定被保險人已經(jīng)全殘，該結(jié)果可以追溯到被保險人出險的當日。因此，對于該主險，保險公司應(yīng)給付20000×40%+1424×2=10848元，保險責任終止。對于附加終身住院補貼保險，由于被保險人的傷殘鑒定應(yīng)在意外傷害發(fā)生后的180日進行，這等于保險公司同意被保險人住院治療并給付住院補貼金，但給付以180天為限，保險公司應(yīng)給付180×40=7200元。所以，該案保險公司應(yīng)給付10848+7200=18048元。

第二種意見認為：雖然被保險人出險當日診斷為植物人，卻一直住94第三種意見認為：雖然被保險人出險當時就被診斷為植物人，但因治療仍未結(jié)束，應(yīng)當根據(jù)保險條款，對被保險人在意外傷害發(fā)生后的第180日的身體情況進行鑒定，并據(jù)此給付保險金，而此時被保險人全殘已經(jīng)是保單生效1年后了。根據(jù)保險條款規(guī)定，被保險人在16周歲后身故或全殘，如合同生效或復(fù)效1年以后，保險人按保險金額給付身故或全殘保險金，保險責任終止。因此，對于該主險，保險公司應(yīng)給付2萬元，保險責任終止。對于附加終身住院補貼險，鑒于主險是在被保險人出險后的180日因鑒定為全殘而責任終止的，故保險公司應(yīng)給付被保險人住院補貼金180×40=7200元。所以，該案保險公司應(yīng)給付20000+7200=27200元。

第三種意見認為：雖然被保險人出險當時就被診斷為植物人，但因治95第四種意見認為：主險同意第三種意見，按照合同生效一年后給付全殘保險金。附加險則不應(yīng)片面強調(diào)主險的傷殘鑒定日期，而應(yīng)在主險有效的前提下，根據(jù)附加險條款的約定，按照單次住院給付90天的住院補貼金，主、附險合計給付20000+40×90=23600元。

第四種意見認為：主險同意第三種意見，按照合同生效一年后給付全96同意第四種意見。

第一種意見過分強調(diào)了出險的日期而忽視了產(chǎn)生后果的日期，忽略了被保險人治療仍未結(jié)束的事實。保險條款明確規(guī)定，治療未結(jié)束的，應(yīng)在意外傷害發(fā)生后的第180日進行傷殘鑒定。由于被保險人的傷勢或病情經(jīng)過180日的治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈，如果按照出險當時的情況給付保險金，即保單生效后1年內(nèi)全殘，雖然保險公司因此少支付了60%的保險金，但卻有可能因被保險人經(jīng)過180日的治療后部分殘疾甚至痊愈而失去少支付甚至不支付保險金的可能，也喪失了繼續(xù)收取以后各期保險費的機會。

同意第四種意見。

第一種意見過分強調(diào)了出險的日期而97第二種意見雖然考慮了出險日期和出險后果的關(guān)系，但卻無根據(jù)地將出險的后果溯及到出險日期，忽視了從出險到出險后180日鑒定為全殘這一期間的各種消極或積極因素的影響。殊不知，保險人在設(shè)計該條款時，之所以要求在出險、治療未結(jié)束后的180日進行傷殘鑒定，一是從最大誠信的原則出發(fā)，充分發(fā)揮保險的保障功能。被保險人出險后雖經(jīng)180日的治療，鑒于各種消極因素的影響，其傷勢或病情仍有惡化或死亡的可能，保險人承擔在此期間被保險人發(fā)生的最大風險損失。第二種意見雖然考慮了出險日期和出險后果的關(guān)系，但卻無根據(jù)地將98二是如果經(jīng)180日的積極治療后，被保險人的傷勢或病情好轉(zhuǎn)或痊愈，則降低了保險人給付保險金的風險損失。這種風險的不確定性正是保險特性的充分體現(xiàn)。另外，該種意見對附加險的處理沒有考慮到附加險的特性，即附加險必須在主險有效的前提下才能有效。既然主險合同終止日追溯到出險當日，附加險合同的效力也應(yīng)在該日同時終止，而不應(yīng)該給付180天的住院補貼金。

二是如果經(jīng)180日的積極治療后，被保險人的傷勢或病情好轉(zhuǎn)或痊99第三種意見則過分地強調(diào)了主險而忽視了附加險本身的責任范圍。附加險條款規(guī)定，在保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害事故或疾病住院治療，單次住院補貼金給付天數(shù)以90天為限。雖然被保險人自3月8日出險住院至今已有200多天，但因是單次住院，既不能按照實際住院天數(shù)給付，也不能按照180天給付（即出險后傷殘鑒定為全殘、主險合同的終止日），而只能按照單次住院最高給付90天的住院補貼金。

第三種意見則過分地強調(diào)了主險而忽視了附加險本身的責任范圍。附100最大誠信原則是保險經(jīng)營的基礎(chǔ)。為了客觀公正地評定被保險人出險后的傷殘情況，傷殘鑒定的時效必須等到“醫(yī)療終結(jié)”方能進行，即被保險人出險后，經(jīng)過一段時間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復(fù)到一定的程度，處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時進行傷殘評定，無論對被保險人還是保險人都是最客觀公正的，傷殘鑒定也才是最準確的。最大誠信原則是保險經(jīng)營的基礎(chǔ)。為了客觀公正地評定被保險人出險101既然條款上規(guī)定了傷殘鑒定應(yīng)在出險治療未結(jié)束的第180日進行，鑒定的結(jié)果也只能是被保險人第180日時的傷殘情況的客觀反映，而不是出險當時的傷殘情況，保險人也不應(yīng)該將此結(jié)果追溯到出險當時，而應(yīng)該認為被保險人傷殘鑒定的日期為實際的傷殘日期。但是，保險條款沒有說明是按照出險當時給付保險金，還是按照傷殘鑒定之時給付保險金，更沒有明確出險后的第180日時的傷殘鑒定一定要追溯到出險當時，從而容易使人對合同條款產(chǎn)生歧義。既然條款上規(guī)定了傷殘鑒定應(yīng)在出險治療未結(jié)束的第180日進行，102根據(jù)《保險法》第三十一條的規(guī)定：對于保險合同條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。所以保險人應(yīng)當按照保單生效1年后給付全額保險金，附加險則根據(jù)條款規(guī)定，按照單次住院最高給付90天住院補貼金。

根據(jù)《保險法》第三十一條的規(guī)定：對于保險合同條款，保險人與103“觀察期”出險不理賠

吳先生8月10日向某保險公司投保了一份住院醫(yī)療保險，9月5日因肺炎接受住院治療。結(jié)果保險公司以保險事故發(fā)生在“觀察期”內(nèi)為由，拒絕理賠。他覺得很奇怪：保險的生效日明明是8月10日，9月5日住院，保險公司為何因“觀察期”而拒賠呢“觀察期”出險不理賠吳先生8月10日向某保險公司投保了一104“觀察期”指保險公司在審核了被保險人的健康資料、同意接受投保以后，還要經(jīng)過一個合理期限，才可以受理理賠。也稱“等待期”。

“觀察期”是重大疾病險和疾病醫(yī)療險所特有的一個期限，任何保險公司對上述保險產(chǎn)品都有規(guī)定，只是時間不一樣。一般說來，疾病住院險是30天，女性疾病與某些特定疾病是120天，重大疾病險是90天。

“觀察期”指保險公司在審核了被保險人的健康資料、同意接受投保105“觀察期”的設(shè)立不是保險公司為自己增加一個拒絕理賠的理由，而是為了能夠更大程度上保護更多投保人和被保險人的利益。有少數(shù)人喜歡在身體健康時拒絕保險，當身體出現(xiàn)一點問題時，趕快找保險公司投保。如果保險公司理賠了，就損害了其他誠信投保人的利益。

“觀察期”的設(shè)立不是保險公司為自己增加一個拒絕理賠的理由，而106

疾病的發(fā)展是有一個過程的。如果某一投保人在保險一生效，就提出疾病理賠申請，保險公司就無法判斷其理賠的病因，是發(fā)生在投保之前還是在投保之后。在設(shè)立“觀察期”之后，判斷就方便了，無需投保人或被保險人舉證病因發(fā)生時間。保險是對未知風險的分散，保險公司對已知風險是不承保的?！暗却凇钡脑O(shè)立，從源頭上可防范某些道德風險的發(fā)生，對所有的投保人和被保險人做到公正、公平，一視同仁。

疾病的發(fā)展是有一個過程的。如果某一投保人在保險一生效，107監(jiān)護權(quán)、繼承權(quán)引發(fā)糾紛

2002年3月，許女士作為投保人為她的丈夫張先生在本市某保險公司投保了“××兩全保險———分紅型”，并且指定他們的兒子作為身故保險金的唯一受益人。

2004年1月20日，許女士的丈夫張先生因公意外身亡，許女士于2004年2月3日向保險公司遞交了索賠申請和相應(yīng)的索賠證明材料，要求保險公司給付保險金。

2004年2月11日，經(jīng)過當?shù)啬陈蓭熓聞?wù)所的調(diào)解，許女士決定將不滿五歲的兒子的監(jiān)護權(quán)“轉(zhuǎn)移”給兒子的祖父母張某和沈某。

監(jiān)護權(quán)、繼承權(quán)引發(fā)糾紛

2002年3月，許女士作為投保人108保險公司調(diào)查后認為，應(yīng)由許女士兒子的新監(jiān)護人張某和沈某代領(lǐng)保險金。

許女士認為她的丈夫張某去世時是2004年的1月20日，而她向保險公司申請索賠的日期為2004年2月3日，不論出事時還是申請時受益人的監(jiān)護人都是許女士本人，而變更監(jiān)護人日期為2004年2月11日，為什么該保險金由受益人的祖父母來領(lǐng)取，而不是她？

保險公司調(diào)查后認為，應(yīng)由許女士兒子的新監(jiān)護人張某和沈某代領(lǐng)保109

保險公司認為，許女士的兒子是保單指定的唯一受益人，但由于受益人未成年，因此該筆保險金應(yīng)由其監(jiān)護人代領(lǐng)并予以保管。

2004年2月11日，受益人的監(jiān)護權(quán)發(fā)生了變更，原監(jiān)護人許女士將兒子的監(jiān)護權(quán)轉(zhuǎn)移給其子的祖父母，故這筆保險金只能由受益人的祖父母張某和沈某代領(lǐng)。

保險公司認為，許女士的兒子是保單指定的唯一受益人，但由于受110案例分析受益人是被保險人或投保人（經(jīng)被保險人書面同意）指定享有保險金請求權(quán)的人。受益人的受益權(quán)是一種期待權(quán)，只有在保險事故發(fā)生時，受益權(quán)才轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實的財產(chǎn)權(quán)。

案例分析受益人是被保險人或投保人（經(jīng)被保險人書面同意）指定111案例分析

本案中，被保險人張某在保險期間內(nèi)發(fā)生意外死亡，屬于合同承保的責任范圍，保險公司應(yīng)按合同約定給付受益人保險金。許女士的兒子是保單指定的唯一受益人，但由于受益人不滿五歲，受年齡、智力的限制，不能獨立進行民事活動。

案例分析

本案中，被保險人張某在保險期間內(nèi)發(fā)生意外112案例分析

根據(jù)《民法通則》第12條規(guī)定，不滿10周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。第14條