2022年醫(yī)學專題-肝癌根治術(shù)(第二組)

肝癌(ɡānái)根治術(shù)第一頁，共二十五頁。概念(gàiniàn)肝癌：即肝臟惡性腫瘤，可分為(fēnwéi)原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝癌：起源于肝臟的上皮或間葉組織，是我國高發(fā)的，危害極大的惡性腫瘤；繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌：系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。第二頁，共二十五頁。

機體抵抗力下降肝癌肝硬化黃曲霉毒素病毒性肝炎飲水污染病因：尚未明確，目前認為與以下因素(yīnsù)有關(guān)

抽煙(chōuyān)酗酒肥胖等第三頁，共二十五頁。肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我國大約占53.9%~90%，日本約70%，非洲(fēizhōu)60%以上，歐美占10%~20%。病毒性肝炎：臨床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌病史，研究發(fā)現(xiàn)肝癌與乙型、丙型和丁型3種肝炎有較肯定的關(guān)系。黃曲霉毒素：主要來源于霉變的玉米和花生，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌相對高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高。飲水污染：飲水污染與肝癌發(fā)病關(guān)系依次為：宅溝水（搪水）泯溝水（灌溉水）河水井水其他：抽煙酗酒、肥胖等可能與肝癌發(fā)生有關(guān)。病因：尚未明確，目前認為與以下因素(yīnsù)有關(guān)第四頁，共二十五頁。臨床表現(xiàn)：早期(zǎoqī)癥狀無特異性，中晚期癥狀則較多

癥狀：常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸(huángdǎn)、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。體征：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)

移部位相應的體征。第五頁，共二十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)：肝癌血清(xuèqīng)標志物監(jiān)測影像學檢查(jiǎnchá)甲胎蛋白測定血液酶學及腫瘤標志物檢查超聲、CTMRI檢查肝穿刺行針吸細胞學檢查腹腔動脈或肝動脈造影檢查

第六頁，共二十五頁。肝癌血清(xuèqīng)標志物監(jiān)測：

甲胎蛋白（AFP）測定：

對診斷本病有相對的特異性。正常值＜20μg/L，目前AFP診斷標準：AFP≥400μg/L且持續(xù)4周AFP≥200μg/L且持續(xù)8周，并能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。血液酶學及其他腫瘤(zhǒngliú)標志物檢查：

肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常,但缺乏特異性。第七頁，共二十五頁。影像學檢查(jiǎnchá)：超聲檢查:可顯示腫瘤的大小、形態(tài),所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達90%。CT檢查

：具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。MRI檢查：診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管(xuèguǎn)豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。肝穿刺行針吸細胞學檢查：在B型超聲導引下行細針穿刺，有助于提高陽性率。早期手術(shù)切除(qiēchú)是目前最有效的方法（肝癌根治術(shù)）第八頁，共二十五頁。手術(shù)治療(zhìliáo)：原則：徹底性、安全性癌腫局限于一個肝葉內(nèi)：肝葉切除；已累及一葉或剛及臨近肝葉者，可作半肝切除；對伴有肝硬化的小肝癌，可采用距離腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)；肝切除手術(shù)一般至少保留30%的正常肝組織(zǔzhī)，對肝硬化患者，肝切除量不應超過50%。第九頁，共二十五頁。手術(shù)適應癥：1）全身狀況良好，心肺腎等重要內(nèi)臟器官功能無嚴重障礙，肝功能代償良好、轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時間基本正常；2）腫瘤局限于肝的1葉或半肝以內(nèi)而無嚴重肝硬化；3）第一、第二肝門及下腔靜脈未受侵犯；禁忌癥：有明顯黃疸、腹水(fùshuǐ)、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭等晚期表現(xiàn)和不能耐受手術(shù)者；第十頁，共二十五頁。第十一頁，共二十五頁。1體位仰臥位，右腰背部用紗袋、軟墊墊高，使身體與手術(shù)臺平面成15°～30°角。2切口一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當決定行右半肝切除時，因手術(shù)范圍較大，可向右上方延長(yáncháng)，行胸腹聯(lián)合切口，并切開膈肌。嬰兒或兒童行右半肝切除術(shù)時，可不作開胸，單用右上腹切口或肋緣下切口，必要時切斷右肋弓軟骨即可。根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：第十二頁，共二十五頁。根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：第十三頁，共二十五頁。3分離右半肝先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，輕輕向下拉開肝臟，再切斷右三角韌帶和冠狀韌帶。切開右三角韌帶前層(肝膈韌帶)時，勿損傷膈面的肝裸區(qū)。然后，輕輕向內(nèi)上方翻轉(zhuǎn)右半肝，靠近肝臟剪斷冠狀韌帶后層(肝腎韌帶)，剪斷時注意勿損傷右腎上腺。繼續(xù)(jìxù)將肝臟翻向上方，以利顯露下腔靜脈。分離右半肝時，可能出血較多，操作要仔細，并注意防止撕裂匯入下腔靜脈的肝短靜脈和右腎上腺血管。根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：第十四頁，共二十五頁。4處理第1肝門的肝門脈管先切除膽囊，并利用膽囊管殘端插入t形管，行膽總管造瘺，既有利于術(shù)中檢查肝切面有無漏膽，又有利于術(shù)后膽道減壓。當切斷膽囊管和膽囊動脈后，即可清楚顯示出第1肝門的解剖結(jié)構(gòu)。然后，分離、結(jié)扎、切斷右肝管和肝右動脈，顯出門靜脈右支。因為門靜脈右支較短，在肝門深處分出，位置較高，故應仔細分離肝組織，將血管(xuèguǎn)結(jié)扎、切斷。當門靜脈右支太短、太深時，可先行結(jié)扎，暫不切斷，以免引起誤傷;待右半肝實質(zhì)分離完畢，驗證門靜脈右支結(jié)扎部位正確后，再予切斷，殘端加作縫扎。根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：第十五頁，共二十五頁。5結(jié)扎切斷肝短靜脈將肝右后葉翻向左側(cè)，仔細分離、切斷右肝冠狀韌帶后層殘留部分和肝腎韌帶，即可顯出由肝右后葉直接回流入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～5支，較細小，壁薄，又靠近(kàojìn)下腔靜脈，撕裂后易引起大出血，故應盡量靠近(kàojìn)肝實質(zhì)處仔細結(jié)扎后切斷，下腔靜脈側(cè)殘端加作縫扎6處理第2肝門的肝右靜脈將肝右葉放回原處，向下拉開，即可顯露第2肝門。分離第2肝門的結(jié)締組織，顯露肝右靜脈，結(jié)扎后切斷。肝右靜脈一般在右葉間裂處，在下腔靜脈的前壁或右壁開口，其主支距下腔靜脈很近，分離時容易損傷下腔靜脈，造成嚴重出血，故當不易分辨時，宜從肝右葉實質(zhì)內(nèi)分離、結(jié)扎肝右靜脈。根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：第十六頁，共二十五頁。7切除右肝葉將第1和第2肝門處理完畢后，即可見將要切除的肝葉組織色澤變暗，和正常肝組織界限分明。行肝葉切除時，按呈現(xiàn)出的右半肝缺血界限，先用刀切開前、后表面被膜，再稍偏向病側(cè)切開肝組織，然后用刀柄或手指伸入肝組織內(nèi)，作鈍性分離。當遇到血管或膽管時，應一一分出結(jié)扎、切斷。這樣，可以避免在切除肝葉時發(fā)生大出血。切肝過程中如仍有較多出血時，亦可暫時阻斷第1肝門。8處理斷面肝斷面的出血點和漏膽處應分別仔細(zǐxì)縫扎。再從t形管注入生理鹽水10～20ml，檢查有無漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。根治術(shù)方法(fāngfǎ)/步驟：第十七頁，共二十五頁。悲傷與擔憂手術(shù)效果、疾病預后和生存期限有關(guān)；急性疼痛與腫瘤迅速生長導致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起(yǐnqǐ)的胃腸道不良反應、腫瘤消耗等有關(guān)；舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病質(zhì)等有關(guān)；潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等；護理診斷(zhěnduàn)/問題：第十八頁，共二十五頁。術(shù)前護理：（1）心理護理（2）疼痛護理（3）改善營養(yǎng)狀況（4）護肝治療（5）維持體液(tǐyè)平衡（6）預防出血（7）術(shù)前準備術(shù)后護理：常見并發(fā)癥的護理護理(hùlǐ)措施：第十九頁，共二十五頁。1、心理護理(hùlǐ)：鼓勵患者說出內(nèi)心感受和最關(guān)心的問題，疏導、安慰患者并盡量解釋各種治療、護理(hùlǐ)知識。鼓勵家屬與患者多溝通；2、疼痛護理：評估疼痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、誘因和程度；3、改善營養(yǎng)狀況：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；4、護肝治療：保證充分休息和睡眠，禁酒，遵醫(yī)囑使用護肝藥物；5、維持體液平衡：伴腹水者，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，記錄24小時出入量；6、預防出血:改善凝血功能，大多數(shù)肝癌合并肝硬化，術(shù)前3日開始給予維生素k1；告誡病人盡量避免導致癌腫破裂出血或食管下段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因；應用H3受體阻斷劑；加強腹部觀察；7、術(shù)前準備第二十頁，共二十五頁。1、出血

嚴密觀察病情：48小時內(nèi)專人看護，密切監(jiān)測生命體征。

體位與活動：血壓平穩(wěn)可取半臥位，不鼓勵早期活動。避免劇烈咳嗽打噴嚏。引流液觀察：保持引流通暢，觀察引流液量、性質(zhì)(xìngzhì)和顏色。一般情況下，術(shù)后當

日可從肝周引流管引出鮮紅色液體100~300ml。若血性液體增多，應警惕腹腔內(nèi)出血。若短期內(nèi)大量血性液體引出，脈搏、血壓不穩(wěn)定時，做好再次手術(shù)止血的準備。術(shù)后常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及護理：第二十一頁，共二十五頁。術(shù)后常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥及護理：2、膈下積液及膿腫

多發(fā)生在術(shù)后一周。

護理：保持引流通暢，妥善固定(gùdìng)引流管；每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀、量。若引流量逐日減少，一般術(shù)后3~5日拔出引流管。若已形成膈下膿腫，必要時行B超定位下穿刺抽膿。

密切觀察體溫變化，高熱者給予物理或藥物降溫。加強營養(yǎng)支持。3、膽汁漏

注意觀察術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無膽汁滲出或引流液有無膽汁。若有，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢；如發(fā)生局部積液，盡早B超定位穿刺引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，盡早手術(shù)。第二十二頁，共二十五頁。出院指導及健康(jiànkāng)教育：1、疾病指導：注意防治肝炎，不吃霉變食物。2、心理護理：告知病人和家屬肝癌雖是嚴重疾病，但不是無法治療，應樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，遵醫(yī)囑堅持綜合治療。3、飲食指導：多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、富含維生素和纖維素的食物。食物以清淡、易消化為宜。若有腹水、水腫，應控制水和食鹽的攝入量。4、自我觀察和定期復查：若病人出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和乏力等癥狀及時(jíshí)就診。定期隨訪，第1年每1-2個月復查AFP、胸片和B超檢查1次，以便早期發(fā)現(xiàn)臨床