2022年醫(yī)學(xué)專題-肝膽外科住院醫(yī)生20081015

肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座

（膽石癥）主講人：梁健姜曉峰王學(xué)范第一頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第一部分：住院醫(yī)生匯報病史第二部分：主治醫(yī)師查房及疾病進(jìn)展第三部分：主任醫(yī)師查房第四部分：術(shù)中及術(shù)后第五(dìwǔ)部分：總結(jié)第二頁，共五十二頁。肝膽(gāndǎn)外科住院醫(yī)生講座—膽石癥第一部分(bùfen)：住院醫(yī)生匯報病史第三頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史1.一般(yībān)情況姓名：杜XX性別：男年齡：53歲2.主訴右上腹持續(xù)性疼痛3天第四頁，共五十二頁。3.現(xiàn)病史：

3天前進(jìn)食油膩后右上腹持續(xù)性疼痛向右背部放散

惡心吐2次，為胃內(nèi)容物

伴發(fā)熱，最高38.6℃

無胸悶氣短，無肉眼(ròuyǎn)血尿

無嘔血、黑便,大小便正常體重?zé)o明顯下降住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第五頁，共五十二頁。4.既往史：

5年前出現(xiàn)右上腹痛，行彩超示“膽囊結(jié)石”，抗炎治療后好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)

否認(rèn)肝炎病史

否認(rèn)高血壓、糖尿病史住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第六頁，共五十二頁。5.查體：T：38.5℃，P：86次/分，Bp：135/80mmHg神清、合作，鞏膜輕度黃染心肺(xīnfèi)聽診未聞及明顯異常腹平坦，右上腹壓痛（﹢），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（﹢），肝區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-）住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第七頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史急診彩超結(jié)果：膽囊大小10.1×3.5cm，壁厚0.49cm囊內(nèi)見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大者約1.8cm聲影（+），移動(yídòng)（+）膽總管直徑1.08cm，末端因腸積氣顯示不清第八頁，共五十二頁。急診(jízhěn)化驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)：

WBC：11.64×109/L

中性粒細(xì)胞比率：89%RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/LHb：126g/L尿常規(guī)：WBC：0.31/HPFRBC：0.13/HPF

上皮細(xì)胞：0.13/HPF住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第九頁，共五十二頁。初步診斷(zhěnduàn)膽囊結(jié)石急性膽囊炎梗阻性黃疸？住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第十頁，共五十二頁。病史：持續(xù)性右上腹痛，向右背部放散，伴惡心吐查體：發(fā)熱，鞏膜輕度黃染右上腹壓痛(yātòng)，Murphy征（﹢）輔查：彩超示：膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張血常規(guī)：WBC：11.64×109/L中性粒細(xì)胞比率：89%住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—診斷依據(jù)第十一頁，共五十二頁。1.急性胰腺炎多見左上腹及劍突下劇烈疼痛血、尿淀粉酶升高(shēnɡɡāo)

CT可見胰腺水腫及周圍滲出表現(xiàn)住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—鑒別診斷第十二頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報病史—鑒別(jiànbié)診斷1.急性胰腺炎血淀粉酶：發(fā)病數(shù)小時后升高(shēnɡɡāo)，24小時達(dá)高峰尿淀粉酶：發(fā)病24小時后升高，48小時達(dá)高峰第十三頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—鑒別診斷2.上消化道穿孔

病人既往有潰瘍病史查體多可見壓痛、反跳痛及肌緊張立位腹平片多可見膈下游離(yóulí)氣體第十四頁，共五十二頁。住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史—鑒別診斷3.其他疾病肝膿腫高位(ɡāowèi)闌尾炎大葉性肺炎泌尿系結(jié)石

……第十五頁，共五十二頁。長囑：Ⅱ級護(hù)理禁食水抗炎（申請上級醫(yī)師）短囑：

急檢：肝腎功，血、尿淀粉酶，PC-Test入院常規(guī)：血糖(xuètáng)、離子，凝血四項(xiàng)，肝炎八項(xiàng)HIV、RPR，胸片、心電圖肝膽脾CT平掃住院醫(yī)生匯報病史(bìnɡshǐ)—醫(yī)囑第十六頁，共五十二頁。提請主治醫(yī)師查房，需要解決的問題(wèntí)：①確定診斷②需補(bǔ)充的檢查項(xiàng)目③具體用藥住院醫(yī)生匯報(huìbào)病史第十七頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第二部分(bùfen)：主治醫(yī)師查房及疾病進(jìn)展第十八頁，共五十二頁。1.詳細(xì)詢問病史2.查體：T：38.5℃，鞏膜輕度黃染鎖骨上淋巴結(jié)未及(wèijí)腫大右上腹壓痛（﹢），無反跳痛及肌緊張，Murphy征（﹢）肝區(qū)叩痛（-），腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-）主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第十九頁，共五十二頁。急檢結(jié)果匯報：正常范圍(fànwéi)肝功示：總膽紅素：71umol/L(0-25)

直接膽紅素：50umol/L(0-6.8)ALT：43.9U/L(0-45)AST：39.0U/L(0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500)主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十頁，共五十二頁。確定診斷(zhěnduàn)膽囊結(jié)石急性膽囊炎梗阻性黃疸主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十一頁，共五十二頁。主治醫(yī)師查房—鑒別(jiànbié)診斷壺腹周圍癌：患者多伴有消瘦(xiāoshòu)等全身癥狀慢性無痛性進(jìn)行性黃疸黃疸可成波動性腫瘤系列可升高第二十二頁，共五十二頁。需要(xūyào)補(bǔ)充的檢查：肝膽CT（平掃+增強(qiáng)）腫瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十三頁，共五十二頁。病情分析：

診斷為膽囊結(jié)石、急性膽囊炎，梗阻性黃疸梗阻性黃疸具體原因待查

查體無腹膜炎表現(xiàn)，考慮膽總管結(jié)石可能性大但不能完全排除腫瘤(zhǒngliú)等疾病暫保守治療，待檢查回報后，決定下一步治療主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十四頁，共五十二頁。具體(jùtǐ)用藥：三代頭孢奧硝唑支持補(bǔ)液主治醫(yī)師查房(cháfánɡ)第二十五頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況化驗(yàn)檢查結(jié)果：正常(zhèngcháng)范圍凝血四項(xiàng)：APTT：35.3秒（28-42.5）

PT：1.00INR（0.79-1.32）

TT：18.3秒（14.0-21.0）

Fib：2.76g/L（2.0-4.0）肝炎八項(xiàng)：均為陰性腫瘤系列：AFP：4.38IU/L（0-5.8）

CEA：1.30ng/mL（0-3.4）

CA19-9：16.85（0-39）

第二十六頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況心電圖第二十七頁，共五十二頁。胸正側(cè)位片24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況第二十八頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張(kuòzhāng)膽囊結(jié)石膽總管第二十九頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況膽總管末端(mòduān)結(jié)石結(jié)石(jiéshí)第三十頁，共五十二頁。24小時(xiǎoshí)后住院醫(yī)生匯報情況檢查結(jié)果(jiēguǒ)：CT膽囊略增大，膽囊壁厚囊內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀高回聲膽總管擴(kuò)張，管徑達(dá)1.2cm膽總管末端可見大小約0.5cm強(qiáng)回聲未見明確占位性病變第三十一頁，共五十二頁。24小時后主治醫(yī)師再次(zàicì)看病人確定(quèdìng)診斷膽囊結(jié)石急性膽囊炎梗阻性黃疸膽總管結(jié)石第三十二頁，共五十二頁。24小時后主治醫(yī)師再次(zàicì)看病人向患者家屬交代病情及治療方案：

診斷已明確，建議手術(shù)治療：

1.膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)

2.a.急診ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）&EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)）

b.擇期LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）或開腹膽囊切除術(shù)

患者家屬意見(yìjiàn)：暫不同意行手術(shù)治療，要求保守治療第三十三頁，共五十二頁。疾病(jíbìng)進(jìn)展抗炎、對癥治療2天，癥狀無明顯緩解上腹部疼痛(téngtòng)加劇，疼痛范圍增大右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張寒戰(zhàn)高熱，體溫最高達(dá)39.0℃第三十四頁，共五十二頁。主治醫(yī)師再次(zàicì)看病人提請主任查房

（1）診斷是否正確(zhèngquè)（2）是否有急診手術(shù)指證第三十五頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第三(dìsān)部分：主任醫(yī)師查房第三十六頁，共五十二頁。主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)1.病史如前所述2.查體：T：39.3℃，P：102次/分，Bp：135/80mmHg患者寒戰(zhàn)，鞏膜黃染較入院加重腹略膨隆，觸診右上腹及劍突下壓痛(yātòng)（﹢），伴有反跳痛及肌緊張Murphy征（﹢），肝區(qū)叩痛（+）第三十七頁，共五十二頁。3.急檢血常規(guī)、肝功能：血常規(guī)：WBC：19.64×109/L

中性粒細(xì)胞比率(bǐlǜ)：93%RBC：4.2×1012/L PLT：133×109/LHb：126g/L

肝功示：總膽紅素：132umol/L

直接膽紅素：93umol/LALT：106U/LAST：69U/L主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)第三十八頁，共五十二頁。主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)確定診斷：膽囊結(jié)石急性(jíxìng)膽囊炎梗阻性黃疸膽總管結(jié)石急性梗阻性化膿性膽管炎第三十九頁，共五十二頁。主任醫(yī)師查房(cháfánɡ)患者已行保守治療3天無效，出現(xiàn)典型(diǎnxíng)的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒熱、黃疸），且出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，具備急診手術(shù)指證?；颊咂剿厣眢w狀況良好，無基礎(chǔ)疾病，入院行胸片及心電圖未見明顯異常，無手術(shù)禁忌。急診行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)第四十頁，共五十二頁。肝膽外科(wàikē)住院醫(yī)生講座—膽石癥第四部分(bùfen)：術(shù)中及術(shù)后第四十一頁，共五十二頁。第四部分(bùfen)術(shù)中及術(shù)后【術(shù)中情況】膽囊10×4×4cm壁水腫，與周圍臟器粘連膽囊內(nèi)數(shù)枚結(jié)石膽道鏡膽總管探查取石籃取出0.5cm結(jié)石膽總管末端可通過(tōngguò)6#探子膽總管留置T管第四十二頁，共五十二頁。第四部分(bùfen)術(shù)中及術(shù)后【術(shù)后情況】

術(shù)后病情好轉(zhuǎn)，不發(fā)燒

腹腔引流量<10ml/天后，拔除術(shù)后12天試閉T管，無黃疸、發(fā)熱、腹痛，出院(chūyuàn)出院醫(yī)囑：

2個月后T管造影、彩超檢查，如無異?？砂蜹管第四十三頁，共五十二頁。肝膽(gāndǎn)外科住院醫(yī)生講座—膽石癥第五部分(bùfen)：總結(jié)第四十四頁，共五十二頁。第五(dìwǔ)部分總結(jié)【膽囊結(jié)石合并膽囊炎的診斷】

上腹部疼痛，發(fā)熱，通常無寒戰(zhàn)查體：右上腹壓痛，Murphy征（+）化驗(yàn)：白細(xì)胞升高超聲：膽囊增大(zēnɡdà)，壁厚，可見“雙邊征”結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影、移動第四十五頁，共五十二頁?！灸懩医Y(jié)石合并膽囊炎治療原則】a.非手術(shù)治療禁食、營養(yǎng)支持、抗炎、治療基礎(chǔ)疾病，做術(shù)前準(zhǔn)備b.急診手術(shù)治療發(fā)病72小時(xiǎoshí)內(nèi)；非手術(shù)治療無效

合并膽囊穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥第五(dìwǔ)部分總結(jié)第四十六頁，共五十二頁。第五(dìwǔ)部分總結(jié)【膽總管結(jié)石合并膽管炎診斷(zhěnduàn)依據(jù)】

表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征（或）

Reynolds五聯(lián)征化驗(yàn)：白細(xì)胞升高，可超過20×109/L，肝功能不同程度