缺血性胸痛的診斷處理 課件

缺血性胸痛的鑒別診斷和早期處理寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科潘偉民缺血性胸痛的鑒別診斷和早期處理寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科定義胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。缺血性胸痛：由于冠狀動脈病變使血流減少或中斷所導(dǎo)致的胸痛。定義胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位缺血性胸痛心肌缺血性胸痛是臨床上一種很兇險的癥狀，處理不及時很可能會有生命危險。其中最常見的病因是冠心病，即心絞痛及急性心肌梗死。

缺血性胸痛心肌缺血性胸痛是臨床上一種很兇險的癥狀，處理不及時缺血性胸痛

心肌缺血性胸痛的高危因素

（1）中年以上的男性或更年期以后的女性。

（2）有高血壓病、高脂血癥（尤其高膽固醇血癥）、糖尿病、吸煙及肥胖者。

（3）有家族史者，如父親55歲以前或母親65歲以前發(fā)生了冠心病，其子女即屬于有冠心病家族史的人。具有以上危險因素越多越容易發(fā)病。

缺血性胸痛心肌缺血性胸痛的高危因素

（1）中年以上的男性缺血性胸痛的的識別：癥狀

癥狀性質(zhì)——缺血性胸痛的典型癥狀為胸部緊縮感、壓迫感或沉重感，常伴有焦慮或恐懼感，瀕死感，呼吸困難、出汗。不典型表現(xiàn)為胸部燒灼樣不適或鈍痛等。部位——疼痛部位位于胸骨后，可偏左或偏右一些，疼痛范圍約有手掌大小。約有半數(shù)病人胸痛可放射到身體其他部位，如向左肩、左臂和手指內(nèi)側(cè)放射。還要警惕有時疼痛可發(fā)生在上腹部并伴有惡心、嘔吐。持續(xù)時間——疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作，一般每次持續(xù)3～5分鐘，很少超過15分鐘。如果超過半小時須警惕急性心肌梗死。

缺血性胸痛的的識別：癥狀

癥狀缺血性胸痛的識別：癥狀

誘發(fā)因素——最常見的誘因有過勞、運(yùn)動和情緒波動（如暴怒、狂喜）等。此外，飽餐也是缺血性胸痛的誘發(fā)因素之一，不少患者胸痛常發(fā)生在進(jìn)餐后20～30分鐘。發(fā)生的時間——清晨6點(diǎn)左右發(fā)生的胸痛要特別注意。有些老人因不愿打擾別人而默默忍受，很容易被耽誤。緩解方式——一般心絞痛發(fā)作經(jīng)過休息、去除誘發(fā)因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速緩解。但如果含服硝酸甘油2～3次或口腔噴霧多次，疼痛仍不能消失，則可能是急性心肌梗死。

缺血性胸痛的識別：癥狀

誘發(fā)因素——最常見的誘因有過勞、運(yùn)動缺血性胸痛的識別：體征大汗心率心音心律失常血壓缺血性胸痛的識別：體征缺血性胸痛的識別：心電圖心率的改變ST段的改變T波的改變心律失常缺血性胸痛的識別：心電圖心率的改變?nèi)毖孕赝吹淖R別：心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）缺血性胸痛的識別：心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）缺血性胸痛的識別：心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白（TroponinT/I）肌紅蛋白心肌白蛋白缺血性胸痛的識別：心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白（TroponinT/缺血性胸痛的診斷（心肌標(biāo)記物）

表1AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間

-----------------------------------------------------------------

項目

肌紅蛋白

心臟肌鈣蛋白

CK

CK-MB

AST*

cTnl

cTnT

-----------------------------------------------------------------

出現(xiàn)時間（h）1～2

2～4

2～4

6

3～4

6～12

100%敏感

4～8

8～12

8～12

8～12

時間（h）

峰值時間（h）4～8

10～24

10～24

24

10～24

34～48

持續(xù)時間（d）0.5～1

5～10

5～14

3～4

2～4

3～5

-----------------------------------------------------------------缺血性胸痛的診斷（心肌標(biāo)記物）

表1AMI的血清心肌標(biāo)記胸痛的病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病其他疾病引起的心絞痛非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛

胸部、肺部疾病

上腹和胸部不適的胃腸道疾病

胸痛的病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷思路：胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)腫瘤流行性胸痛（Bornholm?。├哕浌茄祝═ietze病）鑒別診斷思路：胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥鑒別診斷思路：胸腔臟器病變心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層急性心包炎心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷思路：胸腔臟器病變心絞痛鑒別診斷思路：胸腔臟器病變急性胸膜炎自發(fā)性氣胸急性肺栓塞縱隔腫瘤食管疾患鑒別診斷思路：胸腔臟器病變急性胸膜炎鑒別診斷思路：腹腔臟器病變膈下膿腫肝臟病變膽石癥急性胰腺炎脾梗死鑒別診斷思路：腹腔臟器病變膈下膿腫鑒別診斷(具體鑒別)情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛:又稱為心臟神經(jīng)官能癥,多見于中青年女性或更年期婦女。實際上,女性絕經(jīng)期前,如無危險因素(如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿病)很少發(fā)生冠心病。這類病人可有ＳＴ段移位,或者Ｔ波變化,應(yīng)做普洛萘爾(心得安)試驗,多數(shù)服心得安后心電圖變?yōu)檎?。對ＳＴ段或Ｔ波發(fā)生改變的病人還應(yīng)行運(yùn)動負(fù)荷試驗,甚至超聲心動圖、放射性同位素檢查,仍不能肯定者作冠狀動脈造影。應(yīng)注意病人的年齡和性別因素,社會心理因素,和是否存在易患冠心病的危險因素。

鑒別診斷(具體鑒別)情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛:又稱鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛

①肥厚梗阻性心肌病:由于左室流出道梗阻和心肌肥厚,可有心絞痛、暈厥或呼吸困難,多與活動有關(guān),胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查體可聞胸骨左緣的收縮期雜音。

②瓣膜病:主動脈狹窄也可有心絞痛,應(yīng)行超聲心動圖檢查。懷疑有冠狀動脈疾病,應(yīng)行冠狀動脈造影檢查。

鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛③其他疾病累及冠狀動脈:如冠狀動脈畸形或先天發(fā)育異常、冠狀動脈肌橋、風(fēng)濕性疾病引起冠狀動脈炎,冠狀動脈夾層或急性主動脈夾層累及冠狀動脈,冠狀動脈栓塞、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞。④Ｘ綜合征:Ｘ綜合征多見于女性,為冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良引起,與冠狀動脈內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān),臨床表現(xiàn)為勞力型心絞痛,運(yùn)動試驗可以陽性,但冠狀動脈造影無固定狹窄或冠狀動脈痙攣,預(yù)后相對好。鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適

①早搏:早搏可伴有胸部不適甚至疼痛,多出現(xiàn)在不活動時,活動后多消失或感覺不到。應(yīng)確定早搏是良性性質(zhì),還是伴隨心臟疾病,必要時行動態(tài)心電圖、心臟運(yùn)動負(fù)荷試驗或超聲心動圖檢查。

②急性心包炎:尤其在心包炎早期,可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨后疼痛,常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關(guān),有時吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出現(xiàn)大量積液后消失。心電圖的ＳＴ段和Ｔ波變化常位于除了ａＶＲ以外的所有導(dǎo)聯(lián),ＳＴ段抬高呈弓背向下,可伴有心包壓塞的癥狀和體征,以及全身癥狀,超聲心動圖可以確診。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適③心肌炎和擴(kuò)張性心肌病可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發(fā)現(xiàn)ＱＲＳ綜合波、ＳＴ段和Ｔ波的變化。應(yīng)注意詢問病史,仔細(xì)查體,觀察心電圖有無演變,系列心肌酶學(xué)檢查和超聲心動圖等檢查。④右室高壓肺動脈高壓可因右室缺血引起心絞痛,常見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適⑤心臟高動力綜合征和二尖瓣脫垂,為交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn),病人常訴心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等,β阻滯劑效果好。心電圖可與冠心病混淆,運(yùn)動試驗也可呈假陽性,心得安可消除ＳＴＴ變化。二尖瓣脫垂也可伴交感神經(jīng)興奮和高動力狀態(tài),常常有神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn),心臟彩超可確診。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適⑥急性主動脈夾層主動脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛,也可累及冠狀動脈,甚至出現(xiàn)心肌梗死。胸痛的一般部位較高,常呈撕裂樣,開始就達(dá)到高峰,可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有異常搏動,可聽到夾層導(dǎo)致的異常雜音,兩側(cè)上肢或者上下肢血壓不匹配,一側(cè)脈搏搏動減弱,下肢麻痹或偏癱。累及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)及時行Ｘ線胸片、超聲心動圖或者磁共振檢查,考慮手術(shù)者應(yīng)行主動脈造影。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適

⑦急性肺栓塞急性大面積肺栓塞可引起胸痛、呼吸困難、暈厥、休克等表現(xiàn),病人可伴有冷汗、發(fā)紺或瀕死感。但病人的查體、心電圖和Ｘ線胸片常常有急性肺動脈高壓或者急性右心功能不全的表現(xiàn),如心電圖出現(xiàn)肺性Ｐ波、右束支傳導(dǎo)阻滯或者較特異的ＳⅠＱⅢＴⅢ等;Ｘ線胸片上腔靜脈影增寬,右下肺動脈增寬或肺動脈段突出、中外肺野紋理減少。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右室搏動減弱,室間隔左移,根據(jù)三尖瓣反流還可估計肺動脈壓力。漂浮導(dǎo)管如中心靜脈壓力、肺動脈壓力增高,同時肺動脈嵌壓正?？少Y鑒別。必要時行肺動脈加冠狀動脈造影檢查。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病

①胸部外傷:應(yīng)詢問病史,有觸痛,疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢或者某些活動有關(guān)。②肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛:為刺痛或灼痛,可與活動有關(guān),有明確的壓痛點(diǎn),有時伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn),心電圖無變化,心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起,胸痛特點(diǎn)為銳痛,有觸痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。

鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾?、坌夭繋畎捳?在出現(xiàn)皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區(qū)域表現(xiàn)為皮膚過度敏感,有觸痛,可有頭痛、發(fā)熱和全身不適等。④肺炎:心電圖可出現(xiàn)類似心肌梗死或心肌缺血的表現(xiàn),但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變,有發(fā)熱、咳嗽或者咳痰等癥狀,系列心肌酶學(xué)、Ｘ線胸片可鑒別。

⑤自發(fā)性氣胸:突然的胸痛和呼吸困難,胸痛在氣胸的發(fā)生側(cè),胸部叩診呈鼓音,Ｘ線胸片可確診。

鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾?、蘅v隔氣腫:胸痛和縱隔捻發(fā)音是典型的表現(xiàn),頸或胸上部可出現(xiàn)皮下氣腫,Ｘ線胸片可以確診。

⑦胸出口綜合征:胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來或通過的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu),為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關(guān)系,癥狀多在20～40歲出現(xiàn),可與職業(yè)活動、不良的體位或者頸外傷等有關(guān)系,多數(shù)病人表現(xiàn)為上肢痛,尤其尺側(cè),也可放射至頸、肩部、肩胛區(qū)或腋下,極少數(shù)疼痛位于胸壁。應(yīng)在仔細(xì)體檢的同時,對胸痛者檢查心電圖、心肌酶學(xué)。

鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病

①反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎是因胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致的食管粘膜炎癥,可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄。最常見的癥狀是胸骨后胸痛、灼熱感、咽下疼痛和“不消化”,與進(jìn)食或體位變化有關(guān)系,可有反酸、反苦液或胃內(nèi)容物的情況,抗酸劑可緩解癥狀。食管裂孔疝與反流性食管炎無明確關(guān)系,胸腹部Ｘ線透視協(xié)助診斷。

鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病

②食管穿孔或破裂:死亡率很高,多與器械操作或外傷有關(guān)系,其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動破裂多發(fā)生在飽餐后干嘔或嘔吐所致,此時出現(xiàn)劍下疼痛且放射至肩胛區(qū)?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、大汗和發(fā)紺,接著出現(xiàn)蒼白、心動過速、休克和縱隔氣腫的表現(xiàn)。胸部Ｘ線可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和胸腔積液,吞鋇可確定破裂的部位。

鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病③食管痙攣和食管賁門失遲緩癥:以疼痛和吞咽困難為主要表現(xiàn),硝酸酯類有效,吞咽常為胸痛的誘因,尤其進(jìn)冷的食物,可放射至背部、頸部和下頜,每次持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時,活動不增加疼痛,但可與情緒有關(guān)。體檢多無異常,Ｘ線吞鋇檢查和壓力計檢查有助于診斷。

④急腹癥:如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥。急腹癥出現(xiàn)的上腹部疼痛,可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆,嚴(yán)重可出現(xiàn)休克。腹部壓痛和反跳痛,腹部超聲、胸腹部Ｘ線檢查等有助于診斷,同時做心電圖和系列心肌酶學(xué)檢查。鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估

常用初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評估其危險性。病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高?；颊甙橛邢铝腥魏我豁?，女性、高齡（>70歲）、既往梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、低血壓、竇性心動過速、糖尿病，則屬于高?；颊?。

血清心肌標(biāo)志物對評估危險性可提供有價值的信息，血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。

急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估常用初始的18導(dǎo)缺血性胸痛：早期處理安靜，臥床休息吸氧（低→中流量）建立靜脈通道生命體征監(jiān)護(hù)（HR、BP、SAO2）缺血性胸痛：早期處理安靜，臥床休息缺血性胸痛：藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：安定、杜冷丁、嗎啡硝酸酯類藥：硝酸甘油、消心痛抗血小板聚集藥：Asprine、力抗栓、波立維降血壓藥：ACEI、利尿劑抗凝血藥：低分子肝素抗心律失常藥：利多卡因、胺碘酮、阿托品β—受體阻滯劑：氨酰心安、美多心安他汀類飲食和通便

缺血性胸痛：藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：安定、杜冷丁、嗎啡缺血性胸痛：治療對ST段抬高或新出左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)行直接ＰＴＣＡ或ＰＴＣＡ加支架術(shù),梗死相關(guān)動脈內(nèi)有大量血栓,不能充分灌注者,應(yīng)給予血小板膜糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑。沒有條件或者不能及時行ＰＴＣＡ者,應(yīng)溶栓治療。發(fā)生室顫者及時電復(fù)律;如病人發(fā)生泵衰竭,或心源性休克在主動脈內(nèi)氣囊反搏(ＩＡＢＰ)保護(hù)下,行經(jīng)皮冠狀動脈干預(yù)。不須等待心肌酶學(xué)證據(jù)。入院同時作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時間和電解質(zhì)等。

缺血性胸痛：治療對ST段抬高或新出左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)行缺血性胸痛：治療對非ST段抬高，處理:收入冠心病監(jiān)護(hù)室(ＣＣＵ),進(jìn)行危險分層,不溶栓,而應(yīng)積極抗栓(抗凝、抗血小板),抗缺血(β阻滯劑、硝酸酯類)和調(diào)脂治療的同時,準(zhǔn)備冠狀動脈造影,一周內(nèi)行選擇性ＰＴＣＡ或者行冠狀動脈搭橋,高危病人應(yīng)更早干預(yù)。一旦診斷

AMI，若距發(fā)病在6-12小時，仍應(yīng)盡快采取措施進(jìn)行再灌注治療。

缺血性胸痛：治療對非ST段抬高，處理:收入冠心病監(jiān)護(hù)室(ＣＣ缺血性胸痛：治療對心電圖正?；虺史翘匦孕碾妶D改變的患者，應(yīng)在急診科繼續(xù)對病情進(jìn)行評價和治療，并進(jìn)行心電監(jiān)測，迅速測定血清心肌標(biāo)記物濃度及二維超聲心動圖檢查等，床旁監(jiān)測應(yīng)一直持續(xù)到獲得一系列血清標(biāo)記物濃度結(jié)果，最后評估有無缺血或梗死證據(jù)，再決定繼續(xù)觀察或入院治療。

缺血性胸痛：治療對心電圖正常或呈非特性心電圖改變的患者，應(yīng)在急性心梗：溶栓治療適應(yīng)征：缺血性胸痛＜6~12小時硝酸酯藥物無效心電圖相鄰2導(dǎo)聯(lián)以上ST段抬高年齡一般＜75歲心肌酶明顯升高、肌鈣蛋白陽性＞急性心梗：溶栓治療適應(yīng)征：＞急性心梗：溶栓治療溶栓藥物尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組纖維蛋白酶原激活物（r—tPA）急性心梗：溶栓治療溶栓藥物急性心梗：溶栓治療并發(fā)癥出血低血壓

SK所致過敏反應(yīng)急性心梗：溶栓治療并發(fā)癥急性心梗：介入治療直接PTCA的適應(yīng)證：

a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PTCA

。Ⅰ

類適應(yīng)證

b．急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。Ⅰ類適應(yīng)證

c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者。Ⅱa類適應(yīng)證

d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級），如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進(jìn)行PTCA

。Ⅱb類適應(yīng)證

急性心梗：介入治療直接PTCA的適應(yīng)證：急性心梗：介入治療補(bǔ)救性PTCA：對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。

急性心梗：介入治療補(bǔ)救性PTCA：對溶栓治療未再通的患者使用急性心梗：介入治療溶栓治療再通者PTCA的選擇：對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。

急性心梗：介入治療溶栓治療再通者PTCA的選擇：謝謝大家！謝謝大家！缺血性胸痛的鑒別診斷和早期處理寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科潘偉民缺血性胸痛的鑒別診斷和早期處理寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科定義胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。缺血性胸痛：由于冠狀動脈病變使血流減少或中斷所導(dǎo)致的胸痛。定義胸痛（chestpain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位缺血性胸痛心肌缺血性胸痛是臨床上一種很兇險的癥狀，處理不及時很可能會有生命危險。其中最常見的病因是冠心病，即心絞痛及急性心肌梗死。

缺血性胸痛心肌缺血性胸痛是臨床上一種很兇險的癥狀，處理不及時缺血性胸痛

心肌缺血性胸痛的高危因素

（1）中年以上的男性或更年期以后的女性。

（2）有高血壓病、高脂血癥（尤其高膽固醇血癥）、糖尿病、吸煙及肥胖者。

（3）有家族史者，如父親55歲以前或母親65歲以前發(fā)生了冠心病，其子女即屬于有冠心病家族史的人。具有以上危險因素越多越容易發(fā)病。

缺血性胸痛心肌缺血性胸痛的高危因素

（1）中年以上的男性缺血性胸痛的的識別：癥狀

癥狀性質(zhì)——缺血性胸痛的典型癥狀為胸部緊縮感、壓迫感或沉重感，常伴有焦慮或恐懼感，瀕死感，呼吸困難、出汗。不典型表現(xiàn)為胸部燒灼樣不適或鈍痛等。部位——疼痛部位位于胸骨后，可偏左或偏右一些，疼痛范圍約有手掌大小。約有半數(shù)病人胸痛可放射到身體其他部位，如向左肩、左臂和手指內(nèi)側(cè)放射。還要警惕有時疼痛可發(fā)生在上腹部并伴有惡心、嘔吐。持續(xù)時間——疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作，一般每次持續(xù)3～5分鐘，很少超過15分鐘。如果超過半小時須警惕急性心肌梗死。

缺血性胸痛的的識別：癥狀

癥狀缺血性胸痛的識別：癥狀

誘發(fā)因素——最常見的誘因有過勞、運(yùn)動和情緒波動（如暴怒、狂喜）等。此外，飽餐也是缺血性胸痛的誘發(fā)因素之一，不少患者胸痛常發(fā)生在進(jìn)餐后20～30分鐘。發(fā)生的時間——清晨6點(diǎn)左右發(fā)生的胸痛要特別注意。有些老人因不愿打擾別人而默默忍受，很容易被耽誤。緩解方式——一般心絞痛發(fā)作經(jīng)過休息、去除誘發(fā)因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速緩解。但如果含服硝酸甘油2～3次或口腔噴霧多次，疼痛仍不能消失，則可能是急性心肌梗死。

缺血性胸痛的識別：癥狀

誘發(fā)因素——最常見的誘因有過勞、運(yùn)動缺血性胸痛的識別：體征大汗心率心音心律失常血壓缺血性胸痛的識別：體征缺血性胸痛的識別：心電圖心率的改變ST段的改變T波的改變心律失常缺血性胸痛的識別：心電圖心率的改變?nèi)毖孕赝吹淖R別：心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）缺血性胸痛的識別：心肌酶谷氨酸草酰乙酰轉(zhuǎn)氨酶（AST）缺血性胸痛的識別：心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白（TroponinT/I）肌紅蛋白心肌白蛋白缺血性胸痛的識別：心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白（TroponinT/缺血性胸痛的診斷（心肌標(biāo)記物）

表1AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間

-----------------------------------------------------------------

項目

肌紅蛋白

心臟肌鈣蛋白

CK

CK-MB

AST*

cTnl

cTnT

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出現(xiàn)時間（h）1～2

2～4

2～4

6

3～4

6～12

100%敏感

4～8

8～12

8～12

8～12

時間（h）

峰值時間（h）4～8

10～24

10～24

24

10～24

34～48

持續(xù)時間（d）0.5～1

5～10

5～14

3～4

2～4

3～5

-----------------------------------------------------------------缺血性胸痛的診斷（心肌標(biāo)記物）

表1AMI的血清心肌標(biāo)記胸痛的病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病其他疾病引起的心絞痛非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛

胸部、肺部疾病

上腹和胸部不適的胃腸道疾病

胸痛的病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷思路：胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋間神經(jīng)腫瘤流行性胸痛（Bornholm病）肋軟骨炎（Tietze?。╄b別診斷思路：胸壁病變皮膚及皮下軟組織炎癥鑒別診斷思路：胸腔臟器病變心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層急性心包炎心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷思路：胸腔臟器病變心絞痛鑒別診斷思路：胸腔臟器病變急性胸膜炎自發(fā)性氣胸急性肺栓塞縱隔腫瘤食管疾患鑒別診斷思路：胸腔臟器病變急性胸膜炎鑒別診斷思路：腹腔臟器病變膈下膿腫肝臟病變膽石癥急性胰腺炎脾梗死鑒別診斷思路：腹腔臟器病變膈下膿腫鑒別診斷(具體鑒別)情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛:又稱為心臟神經(jīng)官能癥,多見于中青年女性或更年期婦女。實際上,女性絕經(jīng)期前,如無危險因素(如家族史、高血壓、血脂紊亂和糖尿病)很少發(fā)生冠心病。這類病人可有ＳＴ段移位,或者Ｔ波變化,應(yīng)做普洛萘爾(心得安)試驗,多數(shù)服心得安后心電圖變?yōu)檎?。對ＳＴ段或Ｔ波發(fā)生改變的病人還應(yīng)行運(yùn)動負(fù)荷試驗,甚至超聲心動圖、放射性同位素檢查,仍不能肯定者作冠狀動脈造影。應(yīng)注意病人的年齡和性別因素,社會心理因素,和是否存在易患冠心病的危險因素。

鑒別診斷(具體鑒別)情感或精神因素導(dǎo)致的胸部不適或胸痛:又稱鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛

①肥厚梗阻性心肌病:由于左室流出道梗阻和心肌肥厚,可有心絞痛、暈厥或呼吸困難,多與活動有關(guān),胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查體可聞胸骨左緣的收縮期雜音。

②瓣膜病:主動脈狹窄也可有心絞痛,應(yīng)行超聲心動圖檢查。懷疑有冠狀動脈疾病,應(yīng)行冠狀動脈造影檢查。

鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛③其他疾病累及冠狀動脈:如冠狀動脈畸形或先天發(fā)育異常、冠狀動脈肌橋、風(fēng)濕性疾病引起冠狀動脈炎,冠狀動脈夾層或急性主動脈夾層累及冠狀動脈,冠狀動脈栓塞、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞。④Ｘ綜合征:Ｘ綜合征多見于女性,為冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良引起,與冠狀動脈內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān),臨床表現(xiàn)為勞力型心絞痛,運(yùn)動試驗可以陽性,但冠狀動脈造影無固定狹窄或冠狀動脈痙攣,預(yù)后相對好。鑒別診斷(具體鑒別)其他疾病引起的心絞痛鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適

①早搏:早搏可伴有胸部不適甚至疼痛,多出現(xiàn)在不活動時,活動后多消失或感覺不到。應(yīng)確定早搏是良性性質(zhì),還是伴隨心臟疾病,必要時行動態(tài)心電圖、心臟運(yùn)動負(fù)荷試驗或超聲心動圖檢查。

②急性心包炎:尤其在心包炎早期,可出現(xiàn)心前區(qū)和胸骨后疼痛,常與深呼吸、咳嗽或者體位改變有關(guān),有時吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出現(xiàn)大量積液后消失。心電圖的ＳＴ段和Ｔ波變化常位于除了ａＶＲ以外的所有導(dǎo)聯(lián),ＳＴ段抬高呈弓背向下,可伴有心包壓塞的癥狀和體征,以及全身癥狀,超聲心動圖可以確診。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適③心肌炎和擴(kuò)張性心肌病可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀。心電圖可發(fā)現(xiàn)ＱＲＳ綜合波、ＳＴ段和Ｔ波的變化。應(yīng)注意詢問病史,仔細(xì)查體,觀察心電圖有無演變,系列心肌酶學(xué)檢查和超聲心動圖等檢查。④右室高壓肺動脈高壓可因右室缺血引起心絞痛,常見于二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適⑤心臟高動力綜合征和二尖瓣脫垂,為交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn),病人常訴心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等,β阻滯劑效果好。心電圖可與冠心病混淆,運(yùn)動試驗也可呈假陽性,心得安可消除ＳＴＴ變化。二尖瓣脫垂也可伴交感神經(jīng)興奮和高動力狀態(tài),常常有神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn),心臟彩超可確診。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適⑥急性主動脈夾層主動脈夾層可出現(xiàn)劇烈的胸痛,也可累及冠狀動脈,甚至出現(xiàn)心肌梗死。胸痛的一般部位較高,常呈撕裂樣,開始就達(dá)到高峰,可廣泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有異常搏動,可聽到夾層導(dǎo)致的異常雜音,兩側(cè)上肢或者上下肢血壓不匹配,一側(cè)脈搏搏動減弱,下肢麻痹或偏癱。累及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)及時行Ｘ線胸片、超聲心動圖或者磁共振檢查,考慮手術(shù)者應(yīng)行主動脈造影。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適

⑦急性肺栓塞急性大面積肺栓塞可引起胸痛、呼吸困難、暈厥、休克等表現(xiàn),病人可伴有冷汗、發(fā)紺或瀕死感。但病人的查體、心電圖和Ｘ線胸片常常有急性肺動脈高壓或者急性右心功能不全的表現(xiàn),如心電圖出現(xiàn)肺性Ｐ波、右束支傳導(dǎo)阻滯或者較特異的ＳⅠＱⅢＴⅢ等;Ｘ線胸片上腔靜脈影增寬,右下肺動脈增寬或肺動脈段突出、中外肺野紋理減少。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右室搏動減弱,室間隔左移,根據(jù)三尖瓣反流還可估計肺動脈壓力。漂浮導(dǎo)管如中心靜脈壓力、肺動脈壓力增高,同時肺動脈嵌壓正?？少Y鑒別。必要時行肺動脈加冠狀動脈造影檢查。

鑒別診斷(具體鑒別)非冠狀動脈心臟疾病導(dǎo)致的胸部不適鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病

①胸部外傷:應(yīng)詢問病史,有觸痛,疼痛與咳嗽、深呼吸、姿勢或者某些活動有關(guān)。②肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛:為刺痛或灼痛,可與活動有關(guān),有明確的壓痛點(diǎn),有時伴有神經(jīng)官能癥的表現(xiàn),心電圖無變化,心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋間肌肉勞損、病毒感染引起,胸痛特點(diǎn)為銳痛,有觸痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。

鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾?、坌夭繋畎捳?在出現(xiàn)皰疹前可與心肌缺血性疼痛混淆。受累區(qū)域表現(xiàn)為皮膚過度敏感,有觸痛,可有頭痛、發(fā)熱和全身不適等。④肺炎:心電圖可出現(xiàn)類似心肌梗死或心肌缺血的表現(xiàn),但不符合心肌梗死或心肌缺血的演變,有發(fā)熱、咳嗽或者咳痰等癥狀,系列心肌酶學(xué)、Ｘ線胸片可鑒別。

⑤自發(fā)性氣胸:突然的胸痛和呼吸困難,胸痛在氣胸的發(fā)生側(cè),胸部叩診呈鼓音,Ｘ線胸片可確診。

鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病⑥縱隔氣腫:胸痛和縱隔捻發(fā)音是典型的表現(xiàn),頸或胸上部可出現(xiàn)皮下氣腫,Ｘ線胸片可以確診。

⑦胸出口綜合征:胸出口綜合征涉及從胸腔上緣出來或通過的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu),為壓迫所致。與骨或肌肉異常有關(guān)系,癥狀多在20～40歲出現(xiàn),可與職業(yè)活動、不良的體位或者頸外傷等有關(guān)系,多數(shù)病人表現(xiàn)為上肢痛,尤其尺側(cè),也可放射至頸、肩部、肩胛區(qū)或腋下,極少數(shù)疼痛位于胸壁。應(yīng)在仔細(xì)體檢的同時,對胸痛者檢查心電圖、心肌酶學(xué)。

鑒別診斷(具體鑒別)胸部、肺部疾病鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病

①反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎是因胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致的食管粘膜炎癥,可并發(fā)食管消化性潰瘍或狹窄。最常見的癥狀是胸骨后胸痛、灼熱感、咽下疼痛和“不消化”,與進(jìn)食或體位變化有關(guān)系,可有反酸、反苦液或胃內(nèi)容物的情況,抗酸劑可緩解癥狀。食管裂孔疝與反流性食管炎無明確關(guān)系,胸腹部Ｘ線透視協(xié)助診斷。

鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病

②食管穿孔或破裂:死亡率很高,多與器械操作或外傷有關(guān)系,其他原因如食管癌壓迫壞死等。食管自動破裂多發(fā)生在飽餐后干嘔或嘔吐所致,此時出現(xiàn)劍下疼痛且放射至肩胛區(qū)。患者可出現(xiàn)呼吸困難、大汗和發(fā)紺,接著出現(xiàn)蒼白、心動過速、休克和縱隔氣腫的表現(xiàn)。胸部Ｘ線可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫和胸腔積液,吞鋇可確定破裂的部位。

鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾?、凼彻墀d攣和食管賁門失遲緩癥:以疼痛和吞咽困難為主要表現(xiàn),硝酸酯類有效,吞咽常為胸痛的誘因,尤其進(jìn)冷的食物,可放射至背部、頸部和下頜,每次持續(xù)數(shù)分鐘或者數(shù)小時,活動不增加疼痛,但可與情緒有關(guān)。體檢多無異常,Ｘ線吞鋇檢查和壓力計檢查有助于診斷。

④急腹癥:如消化性潰瘍或者穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎和膽石癥。急腹癥出現(xiàn)的上腹部疼痛,可與急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不適相混淆,嚴(yán)重可出現(xiàn)休克。腹部壓痛和反跳痛,腹部超聲、胸腹部Ｘ線檢查等有助于診斷,同時做心電圖和系列心肌酶學(xué)檢查。鑒別診斷(具體鑒別)上腹和胸部不適的胃腸道疾病急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估

常用初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評估其危險性。病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高?；颊甙橛邢铝腥魏我豁?，女性、高齡（>70歲）、既往梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、低血壓、竇性心動過速、糖尿病，則屬于高?；颊摺?/p>

血清心肌標(biāo)志物對評估危險性可提供有價值的信息，血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。

急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估常用初始的18導(dǎo)缺血性胸痛：早期處理安靜，臥床休息吸氧（低→中流量）建立靜脈通道生命體征監(jiān)護(hù)（HR、BP、SAO2）缺血性胸痛：早期處理安靜，臥床休息缺血性胸痛：藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：安定、杜冷丁、嗎啡硝酸酯類藥：硝酸甘油、消心痛抗血小板聚集藥：Asprine、力抗栓、波立維降血壓藥：ACEI、利尿劑抗凝血藥：低分子肝素抗心律失常藥：利多卡因、胺碘酮、阿托品β—受體阻滯劑：氨酰心安、美多心安他汀類飲食和通便

缺血性胸痛：藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：安定、杜冷丁、嗎啡缺血性胸痛：治療對ST段抬高或新出左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)行直接ＰＴＣＡ或ＰＴＣＡ加支架術(shù),梗死相關(guān)動脈內(nèi)有大量血栓,不能充分灌注者,應(yīng)給予血小板膜糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑。沒有條件或者不能及時行