休克病人護理查房課件

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ICU

王萱寒

失血性休克的護理查房1IC2病例介紹相關知識分析與討論2病例介紹3病例介紹ICU-5床，彭清桃，女性，52歲。入院診斷：1.全身多處刀砍傷：失血性休克2.開放性血氣胸，胸部軟組織多處砍傷3.開放性顱腦損傷、顱內(nèi)積氣、左顳枕頂骨骨折4.右手指多發(fā)離斷傷5.右側多發(fā)肋骨骨折6.雙上肢軟組織多處砍傷7.胸腹腔臟器損傷待查3病例介紹ICU-5床，彭清桃，女性，52歲。4病例介紹補充診斷：1.右肝臟裂傷2.右側膈肌裂傷3.右下肺裂傷4.右小指開放性骨折并伸肌腱斷裂5.應激性消化道出血4病例介紹補充診斷：5病例介紹治療經(jīng)過患者因刀砍傷致全身多處流血伴意識障礙1h于3-1日15:35入住ICU，體查眼瞼、口唇蒼白，全身多處傷口，T：36.1℃，P：143次/分，R：20次/分，BP：111/88mmHg，神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射遲鈍。13:50P：121次/分，BP:74/43mmHg,立即予以搶救，快速大量補液，予多巴胺升壓，輸入A型濃縮紅細胞400ml。5病例介紹治療經(jīng)過6病例介紹治療經(jīng)過15:00在全麻插管下行開胸探查，肝肺修補術、膈肌修補術、胸腔閉式引流、右手指殘端修補術，術畢于21:15返回ICU病房，患者無自主呼吸，予呼吸機輔助呼吸。BP:88/48mmHg,

P：124次/分，T：35.6℃,立即予以多巴胺，去甲腎上腺素靜脈泵入。21:15-0:00，輸入濃縮紅2400ml，血小板400ml，血漿1000ml。6病例介紹治療經(jīng)過7病例介紹治療經(jīng)過3-2日：12:45BP：146/73mmHg，遵醫(yī)囑予停多巴胺組靜脈泵入。13:31輸入血小板100ml，血漿200ml。3-3日：1:00輸入濃縮紅300ml，15：30試脫機，予鼻導管給氧，5L/分，16:49予以血氣分析：Pco2:49.3mmHg,PO2:210mmHg，予調(diào)節(jié)氧流量至2L/分?；颊吆粑椒€(wěn)。3-4日：11:00停胃腸減壓，18:00夾胸腔閉式引流管。3-5日：09:00拔除右側胸腔閉式引流管。指導其進行床上功能鍛煉。3-7日：患者生命體征平穩(wěn)，各項指標較之前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療。7病例介紹治療經(jīng)過8病例介紹-實驗室檢查日期Pco2(mmHg)PO2(mmHg)pHBE(mmol/L)RBC(×1012/L)HGB(g/L)血小板(×109/L)FIB(g/L)APTT(s)正常值35-4575-1007.35-7.45(+-)33.5-5.5113-172101-322-427-453-1入院時34.41166.994-233.44105.001.3347.23-1術后57.81297.206-52.1361.2061.01.2854.83-243.81547.36603.7111236.21.8349.53-63.01921321.1131.23-743.81027.47838病例介紹-實驗室檢查日期Pco2PO2pHBERBCHGB9相關知識1.休克的概念2.休克的分類3.休克指數(shù)4.休克的治療與護理5.創(chuàng)傷死亡三角/創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥9相關知識1.休克的概念10相關知識休克的概念：休克（shock）是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。是臨床各科嚴重疾病中常見的并發(fā)癥。休克的共同特征是有效循環(huán)量不足，組織和細胞的血液灌注雖經(jīng)代償仍受到嚴重的限制，從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導致組織缺氧、微循環(huán)瘀滯、臟器功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。10相關知識休克的概念：休克（shock）是一種急性組織灌注11相關知識休克的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓（組織灌注減少）發(fā)展到微循環(huán)衰竭，最后導致細胞膜的損傷和細胞死亡。主要臨床表現(xiàn)有血壓下降，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小于2．67kpa（20mmHg），面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。11相關知識12相關知識休克的分類

1.低血容量性休克：a.失血性休克b.創(chuàng)傷性休克c.燒傷性休克d.體液丟失性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克12相關知識休克的分類13相關知識休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓

=0.5為正常；=1為輕度休克，失血20％－30％；>1為休克；>1.5為嚴重休克，失血30％－50％；>2為重度休克，失血>50%。13相關知識14相關知識失血性休克概念：大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock），常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。創(chuàng)傷性休克概念：嚴重創(chuàng)傷如骨折、擠壓傷、大手術等引起，創(chuàng)傷導致休克的主要原因為出血。14相關知識失血性休克15相關知識臨床表現(xiàn)：早期：神清但煩躁不安或?qū)ν饨绶磻t鈍；皮膚蒼白、冰冷、口唇或指趾末端輕度發(fā)紺；脈搏稍快、弱；血壓驟降或脈壓差縮??；少尿。中期：神清但表情淡漠，進而意識模糊或昏迷；皮膚蒼白、發(fā)紺，四肢濕冷；呼吸由淺而快到深而大（多為代謝性酸中毒所致）；脈搏細數(shù)，心律增大到120次/分左右；血壓進行性下降是本期的特點；少尿甚至無尿。晚期：多器官功能不全或衰竭；出現(xiàn)DIC。15相關知識臨床表現(xiàn)：16相關知識治療要點一、緊急處理：應就地搶救，保持呼吸道通暢二、補充血容量：補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克的基本措施。一般補充1000-2000ml晶體溶液（首選林格）后再補充適當膠體。三、應用血管活性藥物：血管擴張劑（硝酸甘油）用于休克早期微血管痙攣性收縮階段；血管收縮藥（去甲腎上腺素、多巴胺等）用于休克微血管擴張階段。16相關知識治療要點17相關知識治療要點四、強心：經(jīng)充分擴容、糾正酸中毒和合理使用血管活性藥物后，休克仍得不到改善、中心靜脈壓高而血壓低時，可給予強心治療。五、防治酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。糾酸的根本措施在于補充血容量、改善微循環(huán)灌流。六、腎功能支持：采用呋塞米，必要時腹膜透析或血液透析。17相關知識治療要點18相關知識治療要點七、病因治療外科病人休克常常需要手術處理原發(fā)病變，這同補充血容量一樣重要。應抓緊時機施行手術去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。在緊急止血方面，可先用暫時性止血措施，待休克初步糾正后，再進行根本的止血手術。若暫時性止血措施難以控制出血，應一面補充血容量，一面進行手術止血。18相關知識治療要點19相關知識護理措施1.就地搶救，避免搬動。2.絕對臥床休息，取中凹臥位。3.保持呼吸道通暢，給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，予機械通氣。4.維持正常低溫：低體溫者保暖但不加溫，以免燙傷和使皮膚血管擴張，加重休克。高體溫予物理降溫。19相關知識護理措施20相關知識護理措施5.開放兩條靜脈通道，保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。6.早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。

20相關知識護理措施21相關知識護理措施7.密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情5-30分鐘測量一次。（2）體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。（3）觀察意識，當中樞神經(jīng)細胞輕度缺乏氧時，患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應遲鈍，甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意外損傷，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。21相關知識護理措施22相關知識護理措施（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應保溫。（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，尿少者應每小時記錄一次尿量，如每小時在15ml以下或尿閉，應及時報告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預防泌尿系感染。6）觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應及時報告醫(yī)生處理。22相關知識護理措施23相關知識護理措施（7）測中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標志。休克期CVP在10厘米水柱以下應補充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應給予強心藥。（8）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結合力和血漿蛋白，紅細胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。23相關知識護理措施24相關知識護理措施8.按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。9.飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進食者或給予鼻飼。10.心理護理11.預防并發(fā)癥24相關知識護理措施25相關知識25相關知識26相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥表現(xiàn)：酸中毒低體溫凝血功能障礙創(chuàng)傷傷員術后早期主要死亡原因26相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥27相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥1.“Triad”是多因素的綜合征，不應該分開來看，應該同時處理。2.其實進行性低體溫及酸中毒是嚴重頑固性凝血功能障礙的先導。3.三者之間互相影響，形成了所謂的"惡性循環(huán)"。27相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥28相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥如何進行干預？

目的：提供理想的生理狀態(tài)，給傷員以最好的康復機會。中心內(nèi)容：糾正低容→維持正常的CO,氧釋放利用→糾正低體溫，凝血病及代酸。具體措施：適當容量復蘇，同時積極復溫并糾正凝血功能障礙→代酸則自然改善。28相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥29相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥嚴重創(chuàng)傷后酸中毒創(chuàng)傷失血、休克→組織細胞缺氧（有氧代謝→乏氧代謝）→乳酸↑→乳酸性（代謝性）酸中毒（與低灌注程度、休克程度有關）。實際上創(chuàng)傷后所有可以導致組織細胞缺氧的因素都與其相關，其中包括醫(yī)源性因素。例如：頭外傷、胸肺損傷、過度擴容→血液稀釋、舊有疾病等。29相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥30相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙的防治策略：1.防治原發(fā)傷，減少出血，減少休克2.糾正酸中毒3.復溫30相關知識創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥謝謝！謝謝！32

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王萱寒

失血性休克的護理查房1IC33病例介紹相關知識分析與討論2病例介紹34病例介紹ICU-5床，彭清桃，女性，52歲。入院診斷：1.全身多處刀砍傷：失血性休克2.開放性血氣胸，胸部軟組織多處砍傷3.開放性顱腦損傷、顱內(nèi)積氣、左顳枕頂骨骨折4.右手指多發(fā)離斷傷5.右側多發(fā)肋骨骨折6.雙上肢軟組織多處砍傷7.胸腹腔臟器損傷待查3病例介紹ICU-5床，彭清桃，女性，52歲。35病例介紹補充診斷：1.右肝臟裂傷2.右側膈肌裂傷3.右下肺裂傷4.右小指開放性骨折并伸肌腱斷裂5.應激性消化道出血4病例介紹補充診斷：36病例介紹治療經(jīng)過患者因刀砍傷致全身多處流血伴意識障礙1h于3-1日15:35入住ICU，體查眼瞼、口唇蒼白，全身多處傷口，T：36.1℃，P：143次/分，R：20次/分，BP：111/88mmHg，神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射遲鈍。13:50P：121次/分，BP:74/43mmHg,立即予以搶救，快速大量補液，予多巴胺升壓，輸入A型濃縮紅細胞400ml。5病例介紹治療經(jīng)過37病例介紹治療經(jīng)過15:00在全麻插管下行開胸探查，肝肺修補術、膈肌修補術、胸腔閉式引流、右手指殘端修補術，術畢于21:15返回ICU病房，患者無自主呼吸，予呼吸機輔助呼吸。BP:88/48mmHg,

P：124次/分，T：35.6℃,立即予以多巴胺，去甲腎上腺素靜脈泵入。21:15-0:00，輸入濃縮紅2400ml，血小板400ml，血漿1000ml。6病例介紹治療經(jīng)過38病例介紹治療經(jīng)過3-2日：12:45BP：146/73mmHg，遵醫(yī)囑予停多巴胺組靜脈泵入。13:31輸入血小板100ml，血漿200ml。3-3日：1:00輸入濃縮紅300ml，15：30試脫機，予鼻導管給氧，5L/分，16:49予以血氣分析：Pco2:49.3mmHg,PO2:210mmHg，予調(diào)節(jié)氧流量至2L/分?；颊吆粑椒€(wěn)。3-4日：11:00停胃腸減壓，18:00夾胸腔閉式引流管。3-5日：09:00拔除右側胸腔閉式引流管。指導其進行床上功能鍛煉。3-7日：患者生命體征平穩(wěn)，各項指標較之前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療。7病例介紹治療經(jīng)過39病例介紹-實驗室檢查日期Pco2(mmHg)PO2(mmHg)pHBE(mmol/L)RBC(×1012/L)HGB(g/L)血小板(×109/L)FIB(g/L)APTT(s)正常值35-4575-1007.35-7.45(+-)33.5-5.5113-172101-322-427-453-1入院時34.41166.994-233.44105.001.3347.23-1術后57.81297.206-52.1361.2061.01.2854.83-243.81547.36603.7111236.21.8349.53-63.01921321.1131.23-743.81027.47838病例介紹-實驗室檢查日期Pco2PO2pHBERBCHGB40相關知識1.休克的概念2.休克的分類3.休克指數(shù)4.休克的治療與護理5.創(chuàng)傷死亡三角/創(chuàng)傷死亡三聯(lián)癥9相關知識1.休克的概念41相關知識休克的概念：休克（shock）是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征。是臨床各科嚴重疾病中常見的并發(fā)癥。休克的共同特征是有效循環(huán)量不足，組織和細胞的血液灌注雖經(jīng)代償仍受到嚴重的限制，從而引起全身組織和臟器的血液灌注不良，導致組織缺氧、微循環(huán)瘀滯、臟器功能障礙和細胞的代謝功能異常等一系列病理生理改變。10相關知識休克的概念：休克（shock）是一種急性組織灌注42相關知識休克的發(fā)病規(guī)律一般是從代償性低血壓（組織灌注減少）發(fā)展到微循環(huán)衰竭，最后導致細胞膜的損傷和細胞死亡。主要臨床表現(xiàn)有血壓下降，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小于2．67kpa（20mmHg），面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等。11相關知識43相關知識休克的分類

1.低血容量性休克：a.失血性休克b.創(chuàng)傷性休克c.燒傷性休克d.體液丟失性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克12相關知識休克的分類44相關知識休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓

=0.5為正常；=1為輕度休克，失血20％－30％；>1為休克；>1.5為嚴重休克，失血30％－50％；>2為重度休克，失血>50%。13相關知識45相關知識失血性休克概念：大量失血引起休克稱為失血性休克（hemorrhagicshock），常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。創(chuàng)傷性休克概念：嚴重創(chuàng)傷如骨折、擠壓傷、大手術等引起，創(chuàng)傷導致休克的主要原因為出血。14相關知識失血性休克46相關知識臨床表現(xiàn)：早期：神清但煩躁不安或?qū)ν饨绶磻t鈍；皮膚蒼白、冰冷、口唇或指趾末端輕度發(fā)紺；脈搏稍快、弱；血壓驟降或脈壓差縮?。簧倌?。中期：神清但表情淡漠，進而意識模糊或昏迷；皮膚蒼白、發(fā)紺，四肢濕冷；呼吸由淺而快到深而大（多為代謝性酸中毒所致）；脈搏細數(shù)，心律增大到120次/分左右；血壓進行性下降是本期的特點；少尿甚至無尿。晚期：多器官功能不全或衰竭；出現(xiàn)DIC。15相關知識臨床表現(xiàn)：47相關知識治療要點一、緊急處理：應就地搶救，保持呼吸道通暢二、補充血容量：補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克的基本措施。一般補充1000-2000ml晶體溶液（首選林格）后再補充適當膠體。三、應用血管活性藥物：血管擴張劑（硝酸甘油）用于休克早期微血管痙攣性收縮階段；血管收縮藥（去甲腎上腺素、多巴胺等）用于休克微血管擴張階段。16相關知識治療要點48相關知識治療要點四、強心：經(jīng)充分擴容、糾正酸中毒和合理使用血管活性藥物后，休克仍得不到改善、中心靜脈壓高而血壓低時，可給予強心治療。五、防治酸中毒：首選5%碳酸氫鈉。糾酸的根本措施在于補充血容量、改善微循環(huán)灌流。六、腎功能支持：采用呋塞米，必要時腹膜透析或血液透析。17相關知識治療要點49相關知識治療要點七、病因治療外科病人休克常常需要手術處理原發(fā)病變，這同補充血容量一樣重要。應抓緊時機施行手術去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。在緊急止血方面，可先用暫時性止血措施，待休克初步糾正后，再進行根本的止血手術。若暫時性止血措施難以控制出血，應一面補充血容量，一面進行手術止血。18相關知識治療要點50相關知識護理措施1.就地搶救，避免搬動。2.絕對臥床休息，取中凹臥位。3.保持呼吸道通暢，給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，予機械通氣。4.維持正常低溫：低體溫者保暖但不加溫，以免燙傷和使皮膚血管擴張，加重休克。高體溫予物理降溫。19相關知識護理措施51相關知識護理措施5.開放兩條靜脈通道，保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。6.早期在擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。

20相關知識護理措施52相關知識護理措施7.密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情5-30分鐘測量一次。（2）體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。（3）觀察意識，當中樞神經(jīng)細胞輕度缺乏氧時，患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應遲鈍，甚至昏迷，對此病人應適當加以約束以防意外損傷，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。21相關知識護理措施53相關知識護理措施（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應保溫。（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，尿少者應每小時記錄一次尿量，如每小時在15ml以下或尿閉，應及時報告醫(yī)生