圍手術(shù)期心血管疾病風(fēng)險評估課件

圍術(shù)期心臟危險世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%

在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度圍術(shù)期心臟危險世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生1為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件非心臟手術(shù)后

心臟事件并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機制主要有兩點：（1）冠脈狹窄引起血液動力學(xué)波動，造成血流受限，進而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件非心臟手術(shù)后

心臟事件并發(fā)癥好發(fā)2心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診

能否進行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險？患者非心臟手術(shù)心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診能否進行？患者非3

會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作

心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風(fēng)險；風(fēng)險告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險進行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個心血管臨床大夫的基本功。也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問題。

會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作

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心血管評估內(nèi)容

對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估

外科手術(shù)前心臟評估步驟具體疾病的評估圍手術(shù)期的治療心血管評估內(nèi)容對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估5對患者情況和手術(shù)風(fēng)險的評估

對患者一般情況的評估（病史和查體）外科手術(shù)的風(fēng)險對患者情況和手術(shù)風(fēng)險的評估對患者一般情況的評估（病史和查6并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者:不穩(wěn)定型冠心病，如嚴重心絞痛和近期心肌梗死失代償性心衰，如心功能Ⅳ級，惡化和新發(fā)心衰嚴重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹窄患者一般評估（病史）并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進行評估和治療，僅限于71.心功能狀態(tài)評估NYHAI-IV級收縮期心衰（EF值）舒張期心衰2.心律失常（惡性）緩慢型快速型3.血壓狀態(tài)4.心肌損傷標志物心肌酶學(xué)腦鈉肽心臟功能評估

心臟基本狀態(tài)評估1.心功能狀態(tài)評估心臟功能評估8功能狀態(tài)對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠期心臟事件是一個可靠的指標.功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4

患者功能狀態(tài)的評估功能狀態(tài)對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠期心臟事件是一個可靠的指標.9心臟功能評估運動耐量評估運動耐量評估表代謝當量（METs）問題：你能夠做下列活動嗎？1METs能照顧自己嗎？能自己吃飯、穿衣、使用工具嗎？能在院子里散步嗎？能按3-5km/h速度行走嗎?4METs能做輕度家務(wù)（打掃房間、洗碗）嗎？能上樓或爬坡嗎？能快步走（6-8km/h）嗎？能短距離跑步嗎？能做較重家務(wù)（拖地、搬動家具）嗎？10METs能參加較劇烈活動（跳舞等）嗎？能參加劇烈活動（游泳）嗎？運動耐量分級：優(yōu)秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）?

<4METs患者耐受力差，手術(shù)危險性大，?>4METs則臨床危險性較小

心臟功能評估運動耐量評估運動耐量評估表代謝當量（METs）問10心血管危險性評估識別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險的老年患者對于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要。建議用RCRI方法評估（表1、2）。手術(shù)種類與心血管危險程度分級見表3表1:改良心臟危險指數(shù)(RCRI)參數(shù)計分高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）1缺血性心臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗陽性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛）1慢性心力衰竭病史1腦血管病史1需胰島素治療的糖尿病1術(shù)前肌酐>2.0mg/dl1總計6表2根據(jù)危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率分級計分心臟并發(fā)發(fā)癥發(fā)生率1級0分0.4%（低危）2級1分0.9%（低危）3級2分6.6%4級?3分11.0%注意：該評分不適用于進行大血管手術(shù)病人心血管危險性評估識別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險的老年患者對于抉擇合11非心臟手術(shù)的評估流程已知有CAD風(fēng)險或有CAD分險的病人（第一步）急診手術(shù)臨床危險分層準備手術(shù)是否有ACS(第二步評價并治療評估術(shù)前MACE的風(fēng)險（第三步）低風(fēng)險(<1%)（第四步)風(fēng)險增加（第五步)中等以上功能狀態(tài)（?4MET）不需進一步檢查進行手術(shù)根據(jù)GDMT進行手術(shù)或改變策略，如非侵入性治療(第七步)冠脈血用運重建治療不正常正常藥物負荷試驗否或不確定進一步檢查會影響決策或術(shù)前處理嗎?(第六步)是是否否是非心臟手術(shù)的評估流程已知有CAD風(fēng)險或有CAD分險的病人（第12急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，不考慮進一步的心臟評估和治療?？稍谛g(shù)后擇期進行危險分層。第一步判斷非心臟手術(shù)的緊急性

術(shù)前心臟評估步驟急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，不考慮進一步的心臟評估和治療?？稍谛g(shù)13擇期手術(shù)，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴重心律失常或瓣膜性心臟病，應(yīng)取消或推遲手術(shù)，直至查清心臟問題并恰當治療。還需行冠脈造影評估以確定下一步治療。依據(jù)檢查或干預(yù)的結(jié)果以及推遲手術(shù)的風(fēng)險，最后采取擇期手術(shù)和最佳的藥物治療。第二步患者有無活動性心臟病

術(shù)前心臟評估步驟擇期手術(shù)，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴14需要啟動術(shù)前評估和處理的心血管疾病疾病：類型舉例：不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征不穩(wěn)定或嚴重的心絞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗塞

失代償?shù)男墓δ懿蝗玁YHA心功能評分IV級;進行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常高度房室傳道阻滯II度II型房室傳道阻滯III度房室傳道阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫)伴心室率難以控制(靜息時HR>100bpm)有癥狀的各類心動過緩近期出現(xiàn)的室性心動過速嚴重的瓣膜疾病嚴重的主動脈瓣狹窄(主動脈瓣跨瓣壓差大于40mmHg,瓣口面積小于1.0cm2,或有典型臨床癥狀)有癥狀的二尖瓣狹窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety;HF,heartfailure;HR,heartrate;MI,myocardialinfarction;NYHA,NewYorkHeartAssociation.*AccordingtoCampeau.10?Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary.?TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days)需要啟動術(shù)前評估和處理的心血管疾病疾?。侯愋团e例：不穩(wěn)定的如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)。即使是高危患者，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％。第三步患者進行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？

術(shù)前心臟評估步驟如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)16表3手術(shù)種類與危險程度分級高危（心臟事件≧5%）中危（心臟事件≧1%，<5%）低危（心臟事件<1%）急診大手術(shù)，尤其老年人，主動脈、大血管及外周血管手術(shù)伴大量失血和液體丟失的手術(shù)胸腹腔內(nèi)的手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)表3手術(shù)種類與危險程度分級高危17

臨床特征分級外科手術(shù)的危險程度高危中危低危

心臟功能好心臟功能差心臟功能好心臟功能差高危（急診大手術(shù)，取消或延緩手術(shù)進一步檢查進一步檢查進一步檢查進一步檢查尤其老年人，主動脈、大血管及外周血管手術(shù)伴大量失血和液體丟失的手術(shù)）中危（胸腹腔內(nèi)的手術(shù)取消或延緩手術(shù)不需檢查可手術(shù)進一步檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)）低危（內(nèi)鏡手術(shù)取消或延緩手術(shù)可能檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù))不同類型心臟病患者非心臟手術(shù)前心臟危險性評估

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功能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因為更多的心血管檢查結(jié)果而改變治療。功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且無癥狀，可按計劃手術(shù)。

第四步患者功能狀態(tài)良好且無癥狀

術(shù)前心臟評估步驟功能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因為更多的心血19可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)。如果有1～2個臨床危險因素用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的，或考慮非侵入性檢查。有3個以上危險因素的患者，與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險很重要，如需進行高危的手術(shù)（如血管手術(shù)），應(yīng)考慮做可改變治療的檢查。如實施中危手術(shù)，可用β-受體阻滯劑嚴格控制心率后按計劃手術(shù)，或進一步做心血管檢查。第五步患者一般情況差，有癥狀或不確定

術(shù)前心臟評估步驟可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素20

缺血性心臟病史代償性或既往心衰史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全臨床危險因素高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險的危險因素。缺血性心臟病史臨床危險因素高齡（>70歲）、心21處在危險中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療冠心病和

擬診冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確

非心臟手術(shù)前接受冠脈血運重建的價值有限具體疾病的評估-冠心病處在危險中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷221、預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加：手術(shù)前解除焦慮緊張，適當鎮(zhèn)靜。術(shù)中吸入麻醉藥和β阻滯劑能預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放。如術(shù)前應(yīng)用β阻滯劑，術(shù)中應(yīng)持續(xù)應(yīng)用并維持到術(shù)后。2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滯劑。3、維持冠脈灌注壓：補液，降低吸入麻醉藥濃度。4、降低心肌收縮性：β阻滯劑5、防止心肌梗死冠心病患者圍手術(shù)期力爭達到的目標1、預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加：手術(shù)前解除焦慮緊張，適當鎮(zhèn)靜。23對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)24對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益對于植入冠脈支架但必須停止ADP血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始ADP血小板受體阻滯劑治療在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益，除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險圍手術(shù)期冠心病的藥物治療抗血小板藥物對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊25ACC／AHA圍術(shù)期受體阻滯劑應(yīng)用指南正在應(yīng)用β受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或有其他適應(yīng)癥的患者進行外科手術(shù)時，應(yīng)當繼續(xù)使用β受體阻滯劑。

如在中等風(fēng)險手術(shù)術(shù)前評估中識別出CAD或高心臟風(fēng)險（存在1個以上臨床危險因素），可以建議和觀眾使用β受體阻滯劑。開始劑量和增加劑量：如有β受體阻滯劑適應(yīng)證，盡可能在擇期手術(shù)前數(shù)天數(shù)周開始服用，逐漸加量到心率達60～80次／分,且無低血壓；術(shù)中和術(shù)后仍需繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率停藥：β受體阻滯劑應(yīng)逐漸減慢以盡可能降低撤藥風(fēng)險注：新版ACC／AHA指南指出，不逐漸加量而直接常規(guī)應(yīng)用大劑量β受體阻滯劑是無益的，且對當前沒有服用β受體阻滯劑而接受非心臟手術(shù)的患者可能有害26ACC／AHA圍術(shù)期受體阻滯劑應(yīng)用指南ACC／AHA他汀治療指南對已知有血管疾病、LDL升高或其他試驗明確缺血的患者，術(shù)前應(yīng)盡可能早開始他汀類治療對準備接受非心臟手術(shù)，且正在服用他汀類的患者，應(yīng)繼續(xù)給予他汀治療對準備接受血管和中度風(fēng)險手術(shù)的患者也應(yīng)考慮給予他汀治療ACC／AHA他汀治療指南對已知有血管疾病、LDL升高或其他271級或2級高血壓（收縮壓小于180mmhg，舒張壓小于110mmhg）并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率3級高血壓應(yīng)權(quán)衡優(yōu)化降壓效果和推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)。一些學(xué)者建議在手術(shù)當時凌晨停用ACEI或ARB，在術(shù)后只有在患者血容量恢復(fù)正常后才考慮重新使用，以降低圍手術(shù)期腎功能衰竭的風(fēng)險具體疾病的評估-高血壓1級或2級高血壓（收縮壓小于180mmhg，舒張壓小于11028術(shù)后血壓升高通常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，術(shù)后血壓急劇升高同樣可以出現(xiàn)靶器官損害，而且，術(shù)后高血壓可導(dǎo)致手術(shù)切口出血。因此術(shù)后已經(jīng)給予充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療的患者，仍出現(xiàn)血壓急劇升高，應(yīng)該按照高血壓急癥處理，積極給予靜脈降壓治療。術(shù)后高血壓患者通常存在高兒茶酚胺血癥，作為α受體和β受體阻滯劑，拉貝洛爾是控制術(shù)后高血壓急癥的常用藥物；其他可選擇藥物包括硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等。如果患者術(shù)后血壓持續(xù)升高或者此前有明確的高血壓病史，在病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸過渡到長效口服降壓藥為主的降壓治療方案。術(shù)后高血壓的處理術(shù)后血壓升高通常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，術(shù)后血壓急劇升高同樣可29多個研究已明確非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)。術(shù)前必須找出心衰的原因，提供關(guān)于圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險的線索心電圖:心率、心律、傳導(dǎo)、心肌缺血等胸部X線檢查：肺淤血、肺水腫心臟超聲：了解心臟結(jié)構(gòu)、功能、瓣膜情況、心包情況、室壁運動有無失調(diào)血氣分析:判斷組織灌注指標的重要手段心力衰竭標志物：BNP＞400ng/L心肌壞死標志物：肌鈣蛋白測定血流動力學(xué)監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管具體疾病的評估-心衰輔助檢查多個研究已明確非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)。術(shù)前必須找出心30控制基礎(chǔ)病因和誘因緩解心衰各種癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)文紊亂和維持酸堿平衡保護重要臟器治療原則機械通氣：可降低心臟前、后負荷，有利于緩解呼吸困難，糾正低氧血癥，改善血流動力學(xué)藥物治療：利尿劑、血管擴張藥物、正性肌力藥物急性心衰的機械輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反搏；心室輔助裝置治療措施圍手術(shù)期急性心力衰竭的處理控制基礎(chǔ)病因和誘因緩解心衰各種癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正水、31具體疾病的評估-心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)努力在手術(shù)前明確心肌病病因，有利于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進行左室功能的評估，量化收縮功能和舒張功能障礙的程度具體疾病的評估-心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)努力在手術(shù)前明確心32嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術(shù)可作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定、換瓣手術(shù)風(fēng)險大或因嚴重的內(nèi)科疾病不宜的成人患者的過渡性方法二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益具體疾病的評估-瓣膜性心臟病嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%33動態(tài)心電圖監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續(xù)性室速不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥室性心律失常無論是單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，并不增加圍手術(shù)期非致命性心?；蛐呐K性死亡的危險，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯，會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏

心律失常和傳導(dǎo)阻滯動態(tài)心電圖監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非34分類原因及誘因舉例或機制患者相關(guān)因素基礎(chǔ)心臟病冠心病、心肌病、心衰

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血

高齡≥50歲為圍手術(shù)期房顫危險因素麻醉相關(guān)因素全麻用藥全麻藥物

硬膜外麻醉引起緩慢心律失常

電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡低鉀、低鎂、低氧血癥

中心靜脈置管頸動脈竇刺激手術(shù)相關(guān)因素頸動脈手術(shù)刺激迷走神經(jīng)引起緩慢心律失常

非心臟胸腔手術(shù)直接刺激心臟

腹部手術(shù)手術(shù)應(yīng)激圍手術(shù)期心律失常常見原因及誘因分類原因35

圍手術(shù)期房顫患者相關(guān)危險因素男性高齡；年齡≥50歲，圍手術(shù)期房顫發(fā)生率增加基礎(chǔ)心律失常病史充血性心力衰竭病史其他：包括基礎(chǔ)心瓣膜病、貧血、哮喘、術(shù)后心率≥72次/分、術(shù)前心電圖P-R間期延長、術(shù)后疼痛、低血容量、低體溫、糖代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等）圍手術(shù)期房顫圍手術(shù)期房顫是最常見的圍手術(shù)期室上性快速心律失常圍手術(shù)期房顫患者相關(guān)36卒中風(fēng)險評估房顫患者栓塞的評估卒中風(fēng)險評估37圍手術(shù)期房顫處置策略血流動力學(xué)穩(wěn)定控制心室率并治療基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素；如呼

吸衰竭、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等。對于無癥

狀者或癥狀輕微者，并不推薦復(fù)律，在潛在病

因誘因糾正后，房顫可自行轉(zhuǎn)律。如不糾正誘

因，藥物轉(zhuǎn)律后常無法維持竇性心律。

藥物選擇：β受體阻滯劑，地爾硫卓，洋地黃制

劑（地高辛圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)下效果不佳，僅

用于房顫合并心力衰竭的情況）。癥狀嚴重或難以考慮藥物轉(zhuǎn)律；可用普羅帕酮，胺碘酮。如出控制心室率現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時電復(fù)律。圍手術(shù)期房顫處理如無禁忌，圍手術(shù)期房顫持續(xù)≥48小時，需考慮抗栓治療預(yù)防卒中。房顫轉(zhuǎn)律后，應(yīng)繼續(xù)抗栓治療至少4周；如存在卒中危險因素，抗栓時間應(yīng)延長。圍手術(shù)期房顫38血栓栓塞手術(shù)和出術(shù)前處理術(shù)后處理風(fēng)險血風(fēng)險低低維持原抗凝方案不變；維持原抗凝方案不變

手術(shù)當日查INR低高術(shù)前5天停華法林；停術(shù)后1-2天（至少12h）根

華法林2天后低分子肝據(jù)情況重啟低分子肝素或

素IHqd至術(shù)前12h或普通普通肝素（劑量同術(shù)前）

肝素（70u/kg維持APTT并重疊華法林，INR達標50-70s）至術(shù)前4h后單用華法林高高或低術(shù)前5天停華法林；停術(shù)后1-2天（至少12h）根華法林2天后低分子肝據(jù)情況重啟低分子肝素或

素IHq12h至術(shù)前12h或普通肝素（劑量同術(shù)前）

普通肝素（70u/kg維持并重疊華法林，INR達標APTT50-70s）至術(shù)前4h后單用華法林接受華法林治療房顫患者圍手術(shù)期抗凝策略通常情況下，INR（國際標準化比值）＜1.5手術(shù)可安全進行；如果INR未能降至目標水平而且手術(shù)緊急，可考慮給予維生素K11-2mg或新鮮冰凍血漿。血栓栓塞手術(shù)和出術(shù)39分類常見病因針對心律失常的處理竇性心動過速失血、低血容量、貧血無特殊處理，病因治療

發(fā)熱、疼痛、心力衰竭房性早搏手術(shù)應(yīng)激、電解質(zhì)紊亂通常情況無特殊處理；有癥

狀者可考慮β阻滯劑房性心動過速心肌缺血、電解質(zhì)紊亂無癥狀者無特殊處理；有癥

狀者可給予維拉帕米；普羅

帕酮、胺碘酮也可考慮其他圍手術(shù)期室上性快速心律失常常見病因及處理分類常40分類常見原因針對心律失常的處理竇性心動過緩藥物、心肌缺血、低體溫?zé)o癥狀者無需治療；有癥狀、低

血壓者，可首先給予阿托品靜推；

如無效，可考慮異丙腎上腺素、

多巴胺或腎上腺素；考慮臨時起搏

I度AVB藥物、心肌缺血、電解質(zhì)通常無需特殊處理；密切觀察阻滯

紊亂程度有無加重II度I型AVB藥物、心肌缺血、電解質(zhì)通常無需特殊處理；密切觀察阻滯

紊亂程度有無加重II度II型AVB藥物、心肌缺血、電解質(zhì)考慮靜脈臨時起搏

紊亂III度AVB藥物、心肌缺血、電解質(zhì)考慮靜脈臨時起搏

紊亂緩慢心律失常圍手術(shù)期常見病因及治療分類41風(fēng)險較高風(fēng)險較低臍部以上手術(shù)臍部以下手術(shù)，尤其下肢手術(shù)

單極電刀雙極電刀

電刀放電時間長電刀放電時間短起搏器植入患者術(shù)中電磁干擾風(fēng)險植入心臟電子器械患者圍手術(shù)期處理植入起搏器患者，關(guān)閉其感知功能，工作模式調(diào)整為VOO或DOO植入起搏器患者，關(guān)閉其頻率適應(yīng)性起搏功能植入ICD患者，關(guān)閉其快速心律失常識別功能術(shù)前處理電刀術(shù)中操作盡量使用雙極電刀如不得不使用單級電刀，電刀與皮膚電極板構(gòu)成的回路遠離起搏器脈沖發(fā)生器（電刀電流距脈沖發(fā)生器＞15mm）盡量縮短電刀放電時間（≤5秒）盡量降低電刀放電能量將回路電極板粘貼在患者下肢風(fēng)險較高42血栓與出血風(fēng)險評估（一）、血栓風(fēng)險評估血液高凝狀態(tài)凝血激活雌激素應(yīng)用家族史腎病綜合征輸血易栓癥高齡＞40years制動腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床創(chuàng)傷手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療HypercoagulablestateCirculatorystsdsisEndothetialinjury靜脈血流瘀滯血管內(nèi)皮損傷栓塞機制血栓與出血風(fēng)險評估血液高凝狀態(tài)凝血激活高齡＞40year43對每一位住院患者應(yīng)評估VTE的風(fēng)險患者內(nèi)科外科治療相關(guān)臥床≥3dVTE病史＞40歲脫水肥胖（BMI＞30kg/m2遺傳性或獲得性易栓病妊娠及分娩……惡性腫瘤急性內(nèi)科疾病腎病綜合征MDSPNH靜脈曲張炎性腸病危重疾病腦卒中……手術(shù)骨科普外科胸外科泌尿外科神經(jīng)外科心臟外科婦產(chǎn)科創(chuàng)傷……腫瘤化療/放療激素替代治療

雌激素或孕激素替代治療

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑促紅細胞生成素中心靜脈置管機械通氣.......血栓與出血風(fēng)險評估（一）、血栓風(fēng)險評估對每一位住院患者應(yīng)評估VTE的風(fēng)險患者內(nèi)科外科治療相關(guān)臥床≥44血栓與出血風(fēng)險評估圍術(shù)期血栓栓篩風(fēng)險危險分層危險分層機械性心臟瓣膜房顫靜脈血栓栓塞癥高危機械性二尖瓣或球籠/斜盤主動脈瓣；近期（3個月內(nèi)）的中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作CHADS2評分>5分；近期（3個月內(nèi)）的中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作；風(fēng)濕性瓣膜心臟病近期（3個月內(nèi)）的VTE;顯著血栓形成傾向（例如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗體綜合征，純合子LeidenV因子）中危雙葉機械性主動脈瓣伴有下述一項或多項危險因素；房顫、中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作、充血性心力衰竭、年齡>75歲CHADS2評分3-4分既往3-12個月內(nèi)的VTE;非顯著性血栓形成傾向（例如雜合子LeidenV因子或凝血酶原基因突變）再發(fā)VTE;活動性癌癥低危無血栓栓塞危險因素的雙葉機械性主動脈瓣CHADS2評分0-2分12個以前的VTE注：CHADS2：充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75歲，糖尿病和中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作；VTE:靜脈血栓栓塞癥（一）、血栓風(fēng)險評估血栓與出血風(fēng)險評估危險分層機械性心臟瓣膜房顫靜脈血栓栓塞癥45靜脈血栓風(fēng)險危險分度

（據(jù)手術(shù)時間、危險因素、年齡、分度）（一）、血栓風(fēng)險評估血栓與出血風(fēng)險評估低度危險：手術(shù)時間<30分鐘；無危險因素*；<40歲

中度危險：手術(shù)時間<30分鐘；無危險因素；40~60歲；手術(shù)時間>30分鐘；無危險因素；<40歲高度危險：手術(shù)時間<30分鐘；有危險因素；>60歲；手術(shù)時間>30分鐘；有危險因素；40~60歲極高度危險：骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷；手術(shù)時間>30分鐘；有多項危險因素；>40歲靜脈血栓風(fēng)險危險分度

（據(jù)手術(shù)時間、危險因素、年齡、分度）（46對每一位住院患者同樣評估潛在出血風(fēng)險患者因素：年齡≥75歲；凝血功能障礙基礎(chǔ)疾病活動性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史未控制的高血壓（SBP＞180mmHg或DBP＞110mmHg）可能導(dǎo)致嚴重出血的顱內(nèi)疾病糖尿??；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等操作因素：4h前或12h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉（二）、出血風(fēng)險評估對每一位住院患者同樣評估潛在出血風(fēng)險患者因素：年齡≥75歲；47手術(shù)出血風(fēng)險風(fēng)險分級手術(shù)類型高危顱內(nèi)或脊髓手術(shù)；大血管手術(shù)（腹主動脈瘤，主股動脈搭橋）；大泌尿外科手術(shù)（前列腺切除和膀胱癌切除）；大的骨科手術(shù)（髖/膝關(guān)節(jié)置換）；肺葉切除；腸胃和手術(shù)；永久性起搏器或除顫器；擇期手術(shù)（大結(jié)腸息肉切除）中危其他腹部手術(shù)；其他胸部手術(shù)；其他骨科手術(shù)；其他血管外科手術(shù)；擇期小息肉切除術(shù)；前列腺穿刺；頸部穿刺低危腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹腔鏡疝修補；非白內(nèi)障眼科手術(shù)；冠脈照影；胃鏡或腸鏡；胸穿；骨穿等極低危拔牙；皮膚活檢；白內(nèi)障手術(shù)（二）、出血風(fēng)險評估風(fēng)險分級手術(shù)類型高危顱內(nèi)或脊髓手術(shù)；大血管手術(shù)（腹主動脈瘤，48應(yīng)根據(jù)不同危險程度選擇預(yù)防措施低危中危高危小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動外科手術(shù)伴有VTE風(fēng)險普外科，脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他高危因素全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)一般預(yù)防（盡早活動，避免脫水）抗凝藥物預(yù)防有禁忌癥時物理治療藥物預(yù)防加機械性物理預(yù)防出血風(fēng)險物理預(yù)防，出血風(fēng)險降低后聯(lián)合藥物預(yù)防應(yīng)根據(jù)不同危險程度選擇預(yù)防措施低危中危高危小手術(shù)外科手術(shù)伴有49謝謝！謝謝！50圍術(shù)期心臟危險世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%

在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度圍術(shù)期心臟危險世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生51為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件非心臟手術(shù)后

心臟事件并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機制主要有兩點：（1）冠脈狹窄引起血液動力學(xué)波動，造成血流受限，進而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件非心臟手術(shù)后

心臟事件并發(fā)癥好發(fā)52心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診

能否進行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險？患者非心臟手術(shù)心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診能否進行？患者非53

會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作

心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風(fēng)險；風(fēng)險告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險進行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個心血管臨床大夫的基本功。也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問題。

會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作

54

心血管評估內(nèi)容

對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估

外科手術(shù)前心臟評估步驟具體疾病的評估圍手術(shù)期的治療心血管評估內(nèi)容對患者一般情況和手術(shù)風(fēng)險的評估55對患者情況和手術(shù)風(fēng)險的評估

對患者一般情況的評估（病史和查體）外科手術(shù)的風(fēng)險對患者情況和手術(shù)風(fēng)險的評估對患者一般情況的評估（病史和查56并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者:不穩(wěn)定型冠心病，如嚴重心絞痛和近期心肌梗死失代償性心衰，如心功能Ⅳ級，惡化和新發(fā)心衰嚴重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主動脈瓣和二尖瓣狹窄患者一般評估（病史）并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進行評估和治療，僅限于571.心功能狀態(tài)評估NYHAI-IV級收縮期心衰（EF值）舒張期心衰2.心律失常（惡性）緩慢型快速型3.血壓狀態(tài)4.心肌損傷標志物心肌酶學(xué)腦鈉肽心臟功能評估

心臟基本狀態(tài)評估1.心功能狀態(tài)評估心臟功能評估58功能狀態(tài)對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠期心臟事件是一個可靠的指標.功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4

患者功能狀態(tài)的評估功能狀態(tài)對于預(yù)測圍手術(shù)期和遠期心臟事件是一個可靠的指標.59心臟功能評估運動耐量評估運動耐量評估表代謝當量（METs）問題：你能夠做下列活動嗎？1METs能照顧自己嗎？能自己吃飯、穿衣、使用工具嗎？能在院子里散步嗎？能按3-5km/h速度行走嗎?4METs能做輕度家務(wù)（打掃房間、洗碗）嗎？能上樓或爬坡嗎？能快步走（6-8km/h）嗎？能短距離跑步嗎？能做較重家務(wù)（拖地、搬動家具）嗎？10METs能參加較劇烈活動（跳舞等）嗎？能參加劇烈活動（游泳）嗎？運動耐量分級：優(yōu)秀（>10METs），中等（4-10METs),差（<4METs）?

<4METs患者耐受力差，手術(shù)危險性大，?>4METs則臨床危險性較小

心臟功能評估運動耐量評估運動耐量評估表代謝當量（METs）問60心血管危險性評估識別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險的老年患者對于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要。建議用RCRI方法評估（表1、2）。手術(shù)種類與心血管危險程度分級見表3表1:改良心臟危險指數(shù)(RCRI)參數(shù)計分高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）1缺血性心臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗陽性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛）1慢性心力衰竭病史1腦血管病史1需胰島素治療的糖尿病1術(shù)前肌酐>2.0mg/dl1總計6表2根據(jù)危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率分級計分心臟并發(fā)發(fā)癥發(fā)生率1級0分0.4%（低危）2級1分0.9%（低危）3級2分6.6%4級?3分11.0%注意：該評分不適用于進行大血管手術(shù)病人心血管危險性評估識別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險的老年患者對于抉擇合61非心臟手術(shù)的評估流程已知有CAD風(fēng)險或有CAD分險的病人（第一步）急診手術(shù)臨床危險分層準備手術(shù)是否有ACS(第二步評價并治療評估術(shù)前MACE的風(fēng)險（第三步）低風(fēng)險(<1%)（第四步)風(fēng)險增加（第五步)中等以上功能狀態(tài)（?4MET）不需進一步檢查進行手術(shù)根據(jù)GDMT進行手術(shù)或改變策略，如非侵入性治療(第七步)冠脈血用運重建治療不正常正常藥物負荷試驗否或不確定進一步檢查會影響決策或術(shù)前處理嗎?(第六步)是是否否是非心臟手術(shù)的評估流程已知有CAD風(fēng)險或有CAD分險的病人（第62急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，不考慮進一步的心臟評估和治療?？稍谛g(shù)后擇期進行危險分層。第一步判斷非心臟手術(shù)的緊急性

術(shù)前心臟評估步驟急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，不考慮進一步的心臟評估和治療?？稍谛g(shù)63擇期手術(shù)，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴重心律失?；虬昴ば孕呐K病，應(yīng)取消或推遲手術(shù)，直至查清心臟問題并恰當治療。還需行冠脈造影評估以確定下一步治療。依據(jù)檢查或干預(yù)的結(jié)果以及推遲手術(shù)的風(fēng)險，最后采取擇期手術(shù)和最佳的藥物治療。第二步患者有無活動性心臟病

術(shù)前心臟評估步驟擇期手術(shù)，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴64需要啟動術(shù)前評估和處理的心血管疾病疾?。侯愋团e例：不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征不穩(wěn)定或嚴重的心絞痛*(CCSclassIIIorIV)近期(一月）心肌梗塞

失代償?shù)男墓δ懿蝗玁YHA心功能評分IV級;進行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常高度房室傳道阻滯II度II型房室傳道阻滯III度房室傳道阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫)伴心室率難以控制(靜息時HR>100bpm)有癥狀的各類心動過緩近期出現(xiàn)的室性心動過速嚴重的瓣膜疾病嚴重的主動脈瓣狹窄(主動脈瓣跨瓣壓差大于40mmHg,瓣口面積小于1.0cm2,或有典型臨床癥狀)有癥狀的二尖瓣狹窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)CCSindicatesCanadianCardiovascularSociety;HF,heartfailure;HR,heartrate;MI,myocardialinfarction;NYHA,NewYorkHeartAssociation.*AccordingtoCampeau.10?Mayincludestableanginainpatientswhoareunusuallysedentary.?TheACCNationalDatabaseLibrarydefinesrecentMIasmorethan7daysbutwithin30days)需要啟動術(shù)前評估和處理的心血管疾病疾?。侯愋团e例：不穩(wěn)定的如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％。第三步患者進行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？

術(shù)前心臟評估步驟如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)66表3手術(shù)種類與危險程度分級高危（心臟事件≧5%）中危（心臟事件≧1%，<5%）低危（心臟事件<1%）急診大手術(shù)，尤其老年人，主動脈、大血管及外周血管手術(shù)伴大量失血和液體丟失的手術(shù)胸腹腔內(nèi)的手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)表3手術(shù)種類與危險程度分級高危67

臨床特征分級外科手術(shù)的危險程度高危中危低危

心臟功能好心臟功能差心臟功能好心臟功能差高危（急診大手術(shù)，取消或延緩手術(shù)進一步檢查進一步檢查進一步檢查進一步檢查尤其老年人，主動脈、大血管及外周血管手術(shù)伴大量失血和液體丟失的手術(shù)）中危（胸腹腔內(nèi)的手術(shù)取消或延緩手術(shù)不需檢查可手術(shù)進一步檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)骨科手術(shù)前列腺手術(shù)）低危（內(nèi)鏡手術(shù)取消或延緩手術(shù)可能檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù))不同類型心臟病患者非心臟手術(shù)前心臟危險性評估

68

功能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因為更多的心血管檢查結(jié)果而改變治療。功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者METs≥4，且無癥狀，可按計劃手術(shù)。

第四步患者功能狀態(tài)良好且無癥狀

術(shù)前心臟評估步驟功能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因為更多的心血69可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)。如果有1～2個臨床危險因素用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的，或考慮非侵入性檢查。有3個以上危險因素的患者，與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險很重要，如需進行高危的手術(shù)（如血管手術(shù)），應(yīng)考慮做可改變治療的檢查。如實施中危手術(shù)，可用β-受體阻滯劑嚴格控制心率后按計劃手術(shù)，或進一步做心血管檢查。第五步患者一般情況差，有癥狀或不確定

術(shù)前心臟評估步驟可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素70

缺血性心臟病史代償性或既往心衰史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全臨床危險因素高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險的危險因素。缺血性心臟病史臨床危險因素高齡（>70歲）、心71處在危險中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療冠心病和

擬診冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確

非心臟手術(shù)前接受冠脈血運重建的價值有限具體疾病的評估-冠心病處在危險中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷721、預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加：手術(shù)前解除焦慮緊張，適當鎮(zhèn)靜。術(shù)中吸入麻醉藥和β阻滯劑能預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放。如術(shù)前應(yīng)用β阻滯劑，術(shù)中應(yīng)持續(xù)應(yīng)用并維持到術(shù)后。2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滯劑。3、維持冠脈灌注壓：補液，降低吸入麻醉藥濃度。4、降低心肌收縮性：β阻滯劑5、防止心肌梗死冠心病患者圍手術(shù)期力爭達到的目標1、預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加：手術(shù)前解除焦慮緊張，適當鎮(zhèn)靜。73對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)74對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益對于植入冠脈支架但必須停止ADP血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始ADP血小板受體阻滯劑治療在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益，除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險圍手術(shù)期冠心病的藥物治療抗血小板藥物對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊75ACC／AHA圍術(shù)期受體阻滯劑應(yīng)用指南正在應(yīng)用β受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或有其他適應(yīng)癥的患者進行外科手術(shù)時，應(yīng)當繼續(xù)使用β受體阻滯劑。

如在中等風(fēng)險手術(shù)術(shù)前評估中識別出CAD或高心臟風(fēng)險（存在1個以上臨床危險因素），可以建議和觀眾使用β受體阻滯劑。開始劑量和增加劑量：如有β受體阻滯劑適應(yīng)證，盡可能在擇期手術(shù)前數(shù)天數(shù)周開始服用，逐漸加量到心率達60～80次／分,且無低血壓；術(shù)中和術(shù)后仍需繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率停藥：β受體阻滯劑應(yīng)逐漸減慢以盡可能降低撤藥風(fēng)險注：新版ACC／AHA指南指出，不逐漸加量而直接常規(guī)應(yīng)用大劑量β受體阻滯劑是無益的，且對當前沒有服用β受體阻滯劑而接受非心臟手術(shù)的患者可能有害76ACC／AHA圍術(shù)期受體阻滯劑應(yīng)用指南ACC／AHA他汀治療指南對已知有血管疾病、LDL升高或其他試驗明確缺血的患者，術(shù)前應(yīng)盡可能早開始他汀類治療對準備接受非心臟手術(shù)，且正在服用他汀類的患者，應(yīng)繼續(xù)給予他汀治療對準備接受血管和中度風(fēng)險手術(shù)的患者也應(yīng)考慮給予他汀治療ACC／AHA他汀治療指南對已知有血管疾病、LDL升高或其他771級或2級高血壓（收縮壓小于180mmhg，舒張壓小于110mmhg）并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率3級高血壓應(yīng)權(quán)衡優(yōu)化降壓效果和推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)。一些學(xué)者建議在手術(shù)當時凌晨停用ACEI或ARB，在術(shù)后只有在患者血容量恢復(fù)正常后才考慮重新使用，以降低圍手術(shù)期腎功能衰竭的風(fēng)險具體疾病的評估-高血壓1級或2級高血壓（收縮壓小于180mmhg，舒張壓小于11078術(shù)后血壓升高通常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，術(shù)后血壓急劇升高同樣可以出現(xiàn)靶器官損害，而且，術(shù)后高血壓可導(dǎo)致手術(shù)切口出血。因此術(shù)后已經(jīng)給予充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療的患者，仍出現(xiàn)血壓急劇升高，應(yīng)該按照高血壓急癥處理，積極給予靜脈降壓治療。術(shù)后高血壓患者通常存在高兒茶酚胺血癥，作為α受體和β受體阻滯劑，拉貝洛爾是控制術(shù)后高血壓急癥的常用藥物；其他可選擇藥物包括硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平等。如果患者術(shù)后血壓持續(xù)升高或者此前有明確的高血壓病史，在病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸過渡到長效口服降壓藥為主的降壓治療方案。術(shù)后高血壓的處理術(shù)后血壓升高通常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，術(shù)后血壓急劇升高同樣可79多個研究已明確非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)。術(shù)前必須找出心衰的原因，提供關(guān)于圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險的線索心電圖:心率、心律、傳導(dǎo)、心肌缺血等胸部X線檢查：肺淤血、肺水腫心臟超聲：了解心臟結(jié)構(gòu)、功能、瓣膜情況、心包情況、室壁運動有無失調(diào)血氣分析:判斷組織灌注指標的重要手段心力衰竭標志物：BNP＞400ng/L心肌壞死標志物：肌鈣蛋白測定血流動力學(xué)監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管具體疾病的評估-心衰輔助檢查多個研究已明確非心臟手術(shù)時心衰與預(yù)后不良有關(guān)。術(shù)前必須找出心80控制基礎(chǔ)病因和誘因緩解心衰各種癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)文紊亂和維持酸堿平衡保護重要臟器治療原則機械通氣：可降低心臟前、后負荷，有利于緩解呼吸困難，糾正低氧血癥，改善血流動力學(xué)藥物治療：利尿劑、血管擴張藥物、正性肌力藥物急性心衰的機械輔助治療：主動脈內(nèi)球囊反搏；心室輔助裝置治療措施圍手術(shù)期急性心力衰竭的處理控制基礎(chǔ)病因和誘因緩解心衰各種癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正水、81具體疾病的評估-心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)努力在手術(shù)前明確心肌病病因，有利于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進行左室功能的評估，量化收縮功能和舒張功能障礙的程度具體疾病的評估-心肌病缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)努力在手術(shù)前明確心82嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術(shù)可作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定、換瓣手術(shù)風(fēng)險大或因嚴重的內(nèi)科疾病不宜的成人患者的過渡性方法二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益具體疾病的評估-瓣膜性心臟病嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%83動態(tài)心電圖監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續(xù)性室速不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥室性心律失常無論是單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，并不增加圍手術(shù)期非致命性心梗或心臟性死亡的危險，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯，會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏

心律失常和傳導(dǎo)阻滯動態(tài)心電圖監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非84分類原因及誘因舉例或機制患者相關(guān)因素基礎(chǔ)心臟病冠心病、心肌病、心衰

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血

高齡≥50歲為圍手術(shù)期房顫危險因素麻醉相關(guān)因素全麻用藥全麻藥物

硬膜外麻醉引起緩慢心律失常

電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡低鉀、低鎂、低氧血癥

中心靜脈置管頸動脈竇刺激手術(shù)相關(guān)因素頸動脈手術(shù)刺激迷走神經(jīng)引起緩慢心律失常

非心臟胸腔手術(shù)直接刺激心臟

腹部手術(shù)手術(shù)應(yīng)激圍手術(shù)期心律失常常見原因及誘因分類原因85

圍手術(shù)期房顫患者相關(guān)危險因素男性高齡；年齡≥50歲，圍手術(shù)期房顫發(fā)生率增加基礎(chǔ)心律失常病史充血性心力衰竭病史其他：包括基礎(chǔ)心瓣膜病、貧血、哮喘、術(shù)后心率≥72次/分、術(shù)前心電圖P-R間期延長、術(shù)后疼痛、低血容量、低體溫、糖代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等）圍手術(shù)期房顫圍手術(shù)期房顫是最常見的圍手術(shù)期室上性快速心律失常圍手術(shù)期房顫患者相關(guān)86卒中風(fēng)險評估房顫患者栓塞的評估卒中風(fēng)險評估87圍手術(shù)期房顫處置策略血流動力學(xué)穩(wěn)定控制心室率并治療基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素；如呼

吸衰竭、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等。對于無癥

狀者或癥狀輕微者，并不推薦復(fù)律，在潛在病

因誘因糾正后，房顫可自行轉(zhuǎn)律。如不糾正誘

因，藥物轉(zhuǎn)律后常無法維持竇性心律。

藥物選擇：β受體阻滯劑，地爾硫