過敏性休克教學查房課件

重癥醫(yī)學科

王博2015年12月過敏性休克患者教學查房重癥醫(yī)學科

王博過敏性休克患者教學1一、病例匯報 二、護理問題及護理措施三、過敏性休克的相關知識

目錄一、病例匯報 目錄2病例匯報

病例匯報病例匯報病例匯報3床號：7床姓名：侯改枝性別：女主治醫(yī)生:郭玉年齡：43歲科別：婦三科入院診斷：1.卵巢透明細胞癌術后

2.慢性支氣管炎

病例匯報床號：7床姓名：侯改枝病例4主訴：卵巢透明細胞癌術后40天。現病史：40天前因“卵巢腫物”在上蔡縣人民醫(yī)院行“左側附件切除術”，術后病理：卵巢透明細胞癌。為繼續(xù)治療來我院婦三科住院，近來神志清，精神可，食欲好，二便正常，體重無明顯下降。既往史：慢性支氣管炎39年。病例匯報主訴：卵巢透明細胞癌術后40天。病例匯報5術后病理（上蔡縣人民醫(yī)院）：卵巢透明細胞癌。切片會診（安陽腫瘤醫(yī)院2015年12月8日）：卵巢透明細胞癌。輔助檢查術后病理（上蔡縣人民醫(yī)院）：卵巢透明細胞癌。輔助檢查6于2015年12月15日收入我院婦三科。于2015年12月22日上午9:30在全麻腹腔鏡下行“全子宮切除+雙側附件切除+大網膜切除+腸粘連松解術”。術畢13:10轉入ICU。清醒安靜，四肢活動自如。留置尿管通暢、腹腔引流管夾閉。心電監(jiān)護示竇性心律，生命體征平穩(wěn)。相關疾病情況于2015年12月15日收入我院婦三科。相關疾病情況715:00靜輸鹽酸氨溴索針15mg。15:30靜輸鹽酸托烷司瓊氯化鈉5mg/100ml。16:00靜輸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。相關疾病情況15:00靜輸鹽酸氨溴索針15mg。相關疾病情況817:00靜輸甘露聚糖肽10mg。17:01患者突然出現呼吸急促，心電監(jiān)護示心率120次/分、血氧飽和度92%。查看患者雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍。立即報告郭玉醫(yī)生，遵醫(yī)囑更換液體為0.9%氯化鈉，靜沖苯海拉明20mg、地塞米松針10mg。給予吸痰處理，吸出少量稠黃痰，行簡易呼吸器輔助呼吸，報告麻醉科醫(yī)生。相關疾病情況17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。相關疾病情況917:03血壓下降至50/30mmHg，心率152次/分，呼吸17次/分，SPO288%。遵醫(yī)囑給予靜沖腎上腺素0.3mg，靜輸葡萄糖酸鈣1g，間羥胺2支泵入20mg/h。17:13徐赟麻醉師行經口氣管插管，插管通暢，分泌物少，通氣良好。查動脈血氣分析：pH6.95、pCO295.7mmHg、pO2185mmHg、BE-15.7mmol/L。心電監(jiān)護示：心率152次/分，呼吸17次/分，血壓74/53mmHg，SPO288%。相關疾病情況17:03血壓下降至50/30mmHg，心率152次/分，呼10李志平主任醫(yī)師、高雁榮副主任醫(yī)師會診，考慮患者當前診斷為“過敏性休克”。遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉針、氨茶堿針、腎上腺素針、氫化可的松針治療，持續(xù)補液、升壓、吸氧及鎮(zhèn)靜等對癥處理。19:15患者清醒，生命體征平穩(wěn)，心率降至108次/分，血壓157/92mmHg。查看患者雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.5mm。之后患者神志清醒，病情平穩(wěn)，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予升壓、抑酸、抗炎、止咳祛痰及補液治療。相關疾病情況李志平主任醫(yī)師、高雁榮副主任醫(yī)師會診，考慮患者當前診斷為“過11抗過敏藥：苯海拉明、地塞米松、氫化可的松解痙平喘藥：葡萄糖酸鈣、氨茶堿升壓藥：腎上腺素、間羥胺、多巴胺抗生素：頭孢美唑抑酸藥：西咪替丁主要用藥抗過敏藥：苯海拉明、地塞米松、氫化可的松主要用藥12組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關活動無耐力與有效循環(huán)血量的不足、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣體交換障礙等有關潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等護理問題及護理措施組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關護理問題及護理措施13組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量等。糾正酸堿平衡失調，及時監(jiān)測血常規(guī)、血氣、生化、電解質等變化，控制血糖，根據結果進行相應處理。觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。用藥護理：使用血管活性藥物，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。護理問題及護理措施組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。14氣體交換受損監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，異常情況時及時報告醫(yī)生，積極做好搶救準備。保持呼吸道通暢：鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵其進行有效咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰，定時聽診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護肺。做好口腔護理，保持口腔清潔。護理問題及護理措施氣體交換受損監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺15活動無耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑，鼓勵其在床上做適當的主動運動，促進機體恢復。合理提供營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑進行腸內腸外營養(yǎng)，提高機體對創(chuàng)傷的耐受力。協(xié)助病人翻身拍背，保持床單位清潔平整以增加病人的舒適度。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理問題及護理措施活動無耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑，鼓勵其在床上做適當的主動運動，促進16潛在并發(fā)癥密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，如有異常及時匯報醫(yī)生。必要時做好相關輔助檢查：如CT、B超、心電圖、胸片等。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理問題及護理措施潛在并發(fā)癥密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，如17體液基本維持平衡，生命體征暫時平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善：意識轉清，尿量逐漸恢復正常，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)機體逐漸恢復體力，得到了明顯改善體溫平穩(wěn)暫無發(fā)生其他并發(fā)癥護理評價體液基本維持平衡，生命體征暫時平穩(wěn)護理評價18過敏性休克相關知識過敏性休克相關知識19過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）：是由外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內觸發(fā)的一種嚴重的全身性過敏性反應。定義過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic20藥物抗生素（青霉素類、頭孢類等）、維生素（硫胺、葉酸等）、化療藥、中藥制劑、局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因等）、診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞等）、化學制劑（乙烯氧化物等）、內泌素（胰島素、加壓素等）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶等）、血制品等。食物牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、巧克力、芒果、菠蘿等動物蝎、蜂、毒蛇等抗原性物質藥物抗生素（青霉素類、頭孢類等）、維生素（硫胺、葉酸等）21廣義上來說，對機體進行某種處理，其反應性有所增強，都稱為致敏。致敏是過敏反應發(fā)病的第一步，本例患者對藥物“甘露聚糖肽”應屬已致敏的機體。已致敏的機體廣義上來說，對機體進行某種處理，其反應性有所增強，都稱為致敏22藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

抗原IgE肥大細胞嗜堿性粒細胞

致敏階段激發(fā)階段效應階段免疫機制藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽523過敏原進入體內后：50%發(fā)生在用藥后5分鐘內80-90％發(fā)生在用藥后30分鐘內10-20%為遲發(fā)反應，在用藥后0.5小時－24小時發(fā)生時間過敏原進入體內后：發(fā)生時間24血壓下降----休克血壓為80/50mmHg以下與過敏相關的癥狀-----皮膚粘膜表現呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經系統(tǒng)血液系統(tǒng)臨床表現血壓下降----休克血壓為80/50mmHg以下臨床表現25臨床表現皮膚粘膜表現是最早出現的征兆常見為皮膚發(fā)紅、瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫，噴嚏、水樣鼻涕、聲啞等。呼吸道梗阻最常見表現及最主要的死因常見為呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫等臨床表現皮膚粘膜表現是最早出現的征兆呼吸道梗阻最常見表26臨床表現循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細弱，四肢厥冷，心動過速及暈厥是心臟驟停前的主要癥狀。消化道癥狀腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴重的可出現血性腹瀉。中樞神經系統(tǒng)恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現昏迷、抽搐。血液系統(tǒng)彌漫性血管內凝血(DIC)。臨床表現循環(huán)衰竭面色蒼白、脈搏細弱，四肢厥冷，心動過速及暈27首先要確認休克的存在，其次明確為過敏引起。病史中有應用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應。既往有無類似過敏史。有無哮喘等過敏性疾病史及家族史。有過敏性休克的臨床表現及實驗室檢查。檢查與診斷首先要確認休克的存在，其次明確為過敏引起。檢查與診斷28血常規(guī)白細胞正?；蚍磻栽龈?，嗜酸細胞增多。尿常規(guī)可有蛋白出現。血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽有失蘅的改變。血清IgE增高。皮膚敏感試驗可出現陽性反應。心電圖可有ST-T段變化或心律失常。胸部X線片，有時出現休克肺。

檢查與診斷血常規(guī)白細胞正常或反應性增高，嗜酸細胞增多。檢查與診斷29在搶救中應強調兩點:一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；就地搶救。二是要積極治療,特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。過敏性休克的搶救在搶救中應強調兩點:過敏性休克的搶救30腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物脫離過敏原：更換滴管、液體。激素治療：地塞米松，甲強龍針?？菇M胺藥：苯海拉明或異丙嗪。平喘治療：氨茶堿靜滴。抗休克治療：吸氧，快速輸液，使用血管活性藥物等。過敏性休克的搶救腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物過敏性休克的搶救31

問三史（用藥史、過敏史、家族史）

做過敏試驗

準確配置試驗溶液嚴格掌握操作方法

正確判斷試驗結果

現用現配藥液

每次注射后觀察半小時

做好急救的準備過敏性休克的預防問三史（用藥史、過敏史、家族史）做過敏試驗準確配置試驗32望請斧正謝謝聆聽望請斧正謝謝聆聽33重癥醫(yī)學科

王博2015年12月過敏性休克患者教學查房重癥醫(yī)學科

王博過敏性休克患者教學34一、病例匯報 二、護理問題及護理措施三、過敏性休克的相關知識

目錄一、病例匯報 目錄35病例匯報

病例匯報病例匯報病例匯報36床號：7床姓名：侯改枝性別：女主治醫(yī)生:郭玉年齡：43歲科別：婦三科入院診斷：1.卵巢透明細胞癌術后

2.慢性支氣管炎

病例匯報床號：7床姓名：侯改枝病例37主訴：卵巢透明細胞癌術后40天。現病史：40天前因“卵巢腫物”在上蔡縣人民醫(yī)院行“左側附件切除術”，術后病理：卵巢透明細胞癌。為繼續(xù)治療來我院婦三科住院，近來神志清，精神可，食欲好，二便正常，體重無明顯下降。既往史：慢性支氣管炎39年。病例匯報主訴：卵巢透明細胞癌術后40天。病例匯報38術后病理（上蔡縣人民醫(yī)院）：卵巢透明細胞癌。切片會診（安陽腫瘤醫(yī)院2015年12月8日）：卵巢透明細胞癌。輔助檢查術后病理（上蔡縣人民醫(yī)院）：卵巢透明細胞癌。輔助檢查39于2015年12月15日收入我院婦三科。于2015年12月22日上午9:30在全麻腹腔鏡下行“全子宮切除+雙側附件切除+大網膜切除+腸粘連松解術”。術畢13:10轉入ICU。清醒安靜，四肢活動自如。留置尿管通暢、腹腔引流管夾閉。心電監(jiān)護示竇性心律，生命體征平穩(wěn)。相關疾病情況于2015年12月15日收入我院婦三科。相關疾病情況4015:00靜輸鹽酸氨溴索針15mg。15:30靜輸鹽酸托烷司瓊氯化鈉5mg/100ml。16:00靜輸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。相關疾病情況15:00靜輸鹽酸氨溴索針15mg。相關疾病情況4117:00靜輸甘露聚糖肽10mg。17:01患者突然出現呼吸急促，心電監(jiān)護示心率120次/分、血氧飽和度92%。查看患者雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍。立即報告郭玉醫(yī)生，遵醫(yī)囑更換液體為0.9%氯化鈉，靜沖苯海拉明20mg、地塞米松針10mg。給予吸痰處理，吸出少量稠黃痰，行簡易呼吸器輔助呼吸，報告麻醉科醫(yī)生。相關疾病情況17:00靜輸甘露聚糖肽10mg。相關疾病情況4217:03血壓下降至50/30mmHg，心率152次/分，呼吸17次/分，SPO288%。遵醫(yī)囑給予靜沖腎上腺素0.3mg，靜輸葡萄糖酸鈣1g，間羥胺2支泵入20mg/h。17:13徐赟麻醉師行經口氣管插管，插管通暢，分泌物少，通氣良好。查動脈血氣分析：pH6.95、pCO295.7mmHg、pO2185mmHg、BE-15.7mmol/L。心電監(jiān)護示：心率152次/分，呼吸17次/分，血壓74/53mmHg，SPO288%。相關疾病情況17:03血壓下降至50/30mmHg，心率152次/分，呼43李志平主任醫(yī)師、高雁榮副主任醫(yī)師會診，考慮患者當前診斷為“過敏性休克”。遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉針、氨茶堿針、腎上腺素針、氫化可的松針治療，持續(xù)補液、升壓、吸氧及鎮(zhèn)靜等對癥處理。19:15患者清醒，生命體征平穩(wěn)，心率降至108次/分，血壓157/92mmHg。查看患者雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.5mm。之后患者神志清醒，病情平穩(wěn)，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予升壓、抑酸、抗炎、止咳祛痰及補液治療。相關疾病情況李志平主任醫(yī)師、高雁榮副主任醫(yī)師會診，考慮患者當前診斷為“過44抗過敏藥：苯海拉明、地塞米松、氫化可的松解痙平喘藥：葡萄糖酸鈣、氨茶堿升壓藥：腎上腺素、間羥胺、多巴胺抗生素：頭孢美唑抑酸藥：西咪替丁主要用藥抗過敏藥：苯海拉明、地塞米松、氫化可的松主要用藥45組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關活動無耐力與有效循環(huán)血量的不足、鎮(zhèn)靜劑的使用、氣體交換障礙等有關潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等護理問題及護理措施組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關護理問題及護理措施46組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測血壓、尿量等。糾正酸堿平衡失調，及時監(jiān)測血常規(guī)、血氣、生化、電解質等變化，控制血糖，根據結果進行相應處理。觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。用藥護理：使用血管活性藥物，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。護理問題及護理措施組織灌注量不足取休克體位，以增加回心血量，同時做好保暖工作。47氣體交換受損監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，異常情況時及時報告醫(yī)生，積極做好搶救準備。保持呼吸道通暢：鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵其進行有效咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰，定時聽診雙肺呼吸音情況等。使用化痰藥護肺。做好口腔護理，保持口腔清潔。護理問題及護理措施氣體交換受損監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺48活動無耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑，鼓勵其在床上做適當的主動運動，促進機體恢復。合理提供營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑進行腸內腸外營養(yǎng)，提高機體對創(chuàng)傷的耐受力。協(xié)助病人翻身拍背，保持床單位清潔平整以增加病人的舒適度。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理問題及護理措施活動無耐力盡早停用鎮(zhèn)靜劑，鼓勵其在床上做適當的主動運動，促進49潛在并發(fā)癥密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，如有異常及時匯報醫(yī)生。必要時做好相關輔助檢查：如CT、B超、心電圖、胸片等。合理使用抗生素，積極控制感染，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理問題及護理措施潛在并發(fā)癥密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，如50體液基本維持平衡，生命體征暫時平穩(wěn)各種循環(huán)得到改善：意識轉清，尿量逐漸恢復正常，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)機體逐漸恢復體力，得到了明顯改善體溫平穩(wěn)暫無發(fā)生其他并發(fā)癥護理評價體液基本維持平衡，生命體征暫時平穩(wěn)護理評價51過敏性休克相關知識過敏性休克相關知識52過敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）：是由外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內觸發(fā)的一種嚴重的全身性過敏性反應。定義過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic53藥物抗生素（青霉素類、頭孢類等）、維生素（硫胺、葉酸等）、化療藥、中藥制劑、局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因等）、診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞等）、化學制劑（乙烯氧化物等）、內泌素（胰島素、加壓素等）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶等）、血制品等。食物牛奶、蛋類、海鮮、堅果類、巧克力、芒果、菠蘿等動物蝎、蜂、毒蛇等抗原性物質藥物抗生素（青霉素類、頭孢類等）、維生素（硫胺、葉酸等）54廣義上來說，對機體進行某種處理，其反應性有所增強，都稱為致敏。致敏是過敏反應發(fā)病的第一步，本例患者對藥物“甘露聚糖肽”應屬已致敏的機體。已致敏的機體廣義上來說，對機體進行某種處理，其反應性有所增強，都稱為致敏55藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

抗原IgE肥大細胞嗜堿性粒細胞

致敏階段激發(fā)階段效應階段免疫機制藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽556過敏原進入體內后：50%發(fā)生在用藥后5分鐘內80-90％發(fā)生在用藥后30分鐘內10-20%為遲發(fā)反應，在用藥后0.5小時－24小時發(fā)生時間過敏原進入體內后：發(fā)生時間57血壓下降----休克血壓為80/50mmHg以下與過敏相關的癥狀-----皮膚粘膜表現呼吸道梗阻循環(huán)衰竭消化道癥狀中樞神經系統(tǒng)血液系統(tǒng)臨床表現血壓下降----休克血壓為80/50mmHg以下臨床表現58臨床表現皮膚粘膜表現是最早出現的征兆常見為皮膚發(fā)紅、瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫，噴嚏、水樣鼻涕、聲啞等。呼吸道梗