醫(yī)學影像診斷學第96節(jié) 骨壞死課件

醫(yī)學影像診斷學第9.6節(jié)--骨壞死.醫(yī)學影像診斷學第9.6節(jié)--骨壞死.第六節(jié)骨壞死

第六節(jié)重點難點重點股骨頭缺血壞死的影像學表現(xiàn)骨梗死的影像學表現(xiàn)難點剝脫性骨軟骨炎的影像學表現(xiàn)重點難點重點3醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件4醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件5醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件6第六節(jié)骨壞死2.CT：早期股骨頭內(nèi)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化，邊緣較模糊斑片狀高密度硬化區(qū)多呈扇形或地圖形，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)構(gòu)模糊或消失，可呈磨玻璃樣變，周圍有多條高密度硬化帶構(gòu)成的邊緣，頗具診斷特征隨病程進展，股骨頭前上部高密度硬化周圍和邊緣部出現(xiàn)條帶狀或類圓形低密度區(qū)，內(nèi)為軟組織密度。條帶狀低密度區(qū)外側(cè)多伴有并行的高密度硬化帶股骨頭塌陷可發(fā)生于低密度區(qū)出現(xiàn)前后或同時，表現(xiàn)為股骨頭皮質(zhì)成角、臺階征、雙邊征、裂隙征和股骨頭碎裂。第六節(jié)骨壞死2.CT：7第六節(jié)骨壞死2.MR：早期診斷股骨頭缺血性壞死最敏感和特異的方法股骨頭前上部邊緣雙線征：表現(xiàn)為T1WI為低信號，T2WI上低信號或內(nèi)高外低兩條并行信號圍繞著信號不均勻的壞死區(qū)雙線征中，外側(cè)低信號帶為增生硬化骨質(zhì)所致，內(nèi)側(cè)高信號帶為肉芽纖維組織修復的結(jié)果。第六節(jié)骨壞死2.MR：8第六節(jié)骨壞死成人股骨頭缺血壞死骨盆正位及蛙氏位示，雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚可，其內(nèi)密度不均，可見地圖樣密度異常區(qū)，骨小梁模糊，周邊見不規(guī)則走行硬化帶。另一患者MRI示：雙側(cè)股骨頭見不規(guī)則形狀異常信號區(qū)，周邊見長T1、長T2和長T1、短T2信號線。第六節(jié)骨壞死成人股骨頭缺血壞死9【診斷與鑒別診斷】成人股骨頭缺血壞死病變彌散或局限于承重區(qū)，邊緣模糊，早期關(guān)節(jié)間隙正常，中晚期股骨頭塌陷，不難診斷。但應于以下疾病或正常變異鑒別：

(1)退變性囊腫：無明顯股骨頭塌陷

(2)暫時性骨質(zhì)疏松：本病短期隨訪信號可恢復正常，不出現(xiàn)典型的雙邊征。

(3)骨島：多為孤立的圓形硬化區(qū)，密度較高，邊緣較光整。第六節(jié)骨壞死【診斷與鑒別診斷】第六節(jié)骨壞死10第六節(jié)骨壞死二、骨梗死（一）臨床與病理1.病因不明2.癥狀和體征很多患者沒有任何癥狀急性者--患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，活動障礙慢性者--患肢酸痛、軟弱無力，可伴有一定程度活動受限除骨關(guān)節(jié)癥狀外，不同病因尚有各自不同的臨床表現(xiàn)3.骨梗死易累及四肢長骨的松質(zhì)部分第六節(jié)骨壞死二、骨梗死11第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)1.X線及CTX線片上出現(xiàn)征象需要較長時間主要包括囊狀及分葉狀透光區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生2.MRI：可較早發(fā)現(xiàn)病變骨梗死病灶大小不一，呈典型地圖樣改變第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)12第六節(jié)骨壞死骨梗死

右膝關(guān)節(jié)矢狀面T1WI和T2WI-FS及冠狀面T2WI-FS示，股骨遠段髓腔內(nèi)廣泛地圖樣異常信號區(qū)。雙側(cè)股骨正位平片（另一患者）示雙側(cè)股骨遠段髓腔內(nèi)密度不均，可見片絮狀密度增高影第六節(jié)骨壞死骨梗死13第六節(jié)骨壞死三、剝脫性骨軟骨炎（一）臨床與病理1.以關(guān)節(jié)面碎裂，伴或不伴碎片分離為特征的一種疾病病因未明，研究顯示與外傷、關(guān)節(jié)過度使用及遺傳因素相關(guān)，部分有家族史青少年至中年均有發(fā)病，男性居多單發(fā)病變多見，也有多發(fā)者臨床表現(xiàn)不一，與部位有關(guān)2.組織學檢查可見關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)軟骨連同部分關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫第六節(jié)骨壞死三、剝脫性骨軟骨炎14第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)1.X線及CT常見發(fā)病部位為股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下骨局灶性碎裂，或伴軟骨鈣化特征性表現(xiàn)為剝脫小骨塊密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下為容納骨片的骨床，有明顯的硬化環(huán)形成。完全剝脫移位表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下透亮缺損區(qū)，周邊明顯硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體早期X線平片不能顯示第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)15第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)2.MRI顯示病灶較X線敏感軟骨的斷裂和剝脫病灶在T1WI呈低信號，少數(shù)呈等信號，其它序列呈高、等、低多種信號改變與關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)16第六節(jié)骨壞死剝脫性骨軟骨炎

膝關(guān)節(jié)MRI示：股骨外髁軟骨下骨異常信號，有一與其平行的骨軟骨片，骨片與骨床之間為略長T1和略長T2信號第六節(jié)骨壞死剝脫性骨軟骨炎17小結(jié)成人股骨頭缺血壞死股骨頭出現(xiàn)斑片狀密度增高區(qū)伴周邊不規(guī)則走形硬化邊、新月征及股骨頭塌陷而髖關(guān)節(jié)間隙正常骨梗死MRI顯示骨干、髓腔、干骺端或骨骺內(nèi)地圖樣異常信號剝脫性骨軟骨炎關(guān)節(jié)軟骨下骨局灶性碎裂，或伴軟骨鈣化小結(jié)成人股骨頭缺血壞死18醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件第七章理氣劑一、含義二、適用范圍三、分類四、組方大法五、使用注意FormulaethatRegulatethe

Qi第七章理氣劑一、含義FormulaethatRe20凡以理氣藥為主組成，功能調(diào)理氣機，治療氣病的方劑，統(tǒng)稱理氣劑。一、含義《素問，至真要大論》“逸者行之”，“結(jié)者散之”，“高者抑之”。理論依據(jù)凡以理氣藥為主組成，功能調(diào)理氣機，治療氣病的方劑，統(tǒng)稱理氣劑21脾胃氣滯之脘腹脹滿；肝氣郁滯之脅痛、疝氣；肺氣上逆之喘咳；胃氣上逆之嘔、呃等。二、適用范圍適用于氣機失調(diào)引起的各種氣病。如脾胃氣滯之脘腹脹滿；二、適用范圍適用于氣機失調(diào)引起的各種氣病22氣病成因很多，情志失常、飲食失調(diào)、寒溫不適、勞倦過度等均可導致氣病。三、分類

氣病的范圍廣泛，病變也頗為復雜，但不外為氣虛、氣滯、氣逆三方面。氣虛當補，氣滯當行，氣逆當降，故理氣劑可分為補氣、行氣、降氣三類。補氣已于補益劑中述及，本章主要討論行氣與降氣兩類。氣病成因很多，情志失常、飲食失調(diào)、寒溫不適、勞倦過度等均可導23四、組方大法應酌配健脾燥濕、祛痰、活血、和中止嘔、止咳平喘及散寒、清熱扶正等藥加以兼顧，使其更恰病情。氣滯當以行氣藥為主；氣逆當以降氣藥為主；四、組方大法應酌配健脾燥濕、祛痰、活血、和中止嘔、止24(一)應辨清是氣滯還是氣逆，是虛證還是實證，勿犯“虛虛實實”之戒。

(二)理氣藥性多辛溫香燥，容易傷津耗氣，應適可而止，勿使過劑。

(三)理氣藥大都辛香走竄，如氣滯兼有陰液虧損，以及孕婦，均當慎用。五、使用注意(一)應辨清是氣滯還是氣逆，是虛證還是實證，勿五、使用注意25第一節(jié)行氣瓜蔞薤白白酒湯半夏厚樸湯FormulaethatPromotetheMovementofQiTrichosanthesandAlliumDecoctionwithWinePinelliaandMagnoliaBarkDecoction第一節(jié)行氣瓜蔞薤白白酒湯Formulaet26胸中陽氣不振

結(jié)于胸中悶痛胸中甚則徹背津凝成痰痰濁舌苔白膩阻滯氣機內(nèi)停脈沉弦肺失喘息咳唾宣降短氣

君：瓜蔞臣：薤白佐：白酒

通陽散結(jié)行氣祛痰

理氣寬胸滌痰散結(jié)通陽散結(jié)行氣止血行氣活血瓜蔞薤白白酒湯胸中陽氣不振結(jié)于27氣機郁結(jié)津凝為痰與氣相搏情志不暢阻塞咽喉氣失宣降如有物阻咯之不出吞咽不下胸脅滿悶或咳或嘔梅核氣肺胃宣降失司半夏厚樸湯氣機郁結(jié)津凝為痰情志不暢阻塞氣失如有物阻胸脅滿悶梅核氣肺胃宣28行氣散結(jié)降逆化痰君臣佐半夏化痰散結(jié)降逆和胃厚樸行氣開郁下氣除滿茯苓利濕健脾蘇葉理肺疏肝助半夏化痰生姜和中止嘔半夏厚樸湯辨證要點咽中如有物阻,咯之不出,吞咽不下,舌苔白膩,脈象弦滑。協(xié)厚樸開郁行氣散結(jié)君臣佐半夏化痰散結(jié)厚樸行氣開郁茯苓利濕健脾蘇葉理肺疏29第一節(jié)降氣蘇子降氣湯旋覆代儲湯FormulaethatDirectRebelliousQiDownwardPerillaSeedDecoctionforDirectingQiDownwardInulaandHematitumDecoction第一節(jié)降氣蘇子降氣湯Formulaetha30痰涎壅盛喘咳短氣胸膈滿悶腰疼腳軟舌苔白滑

痰涎壅肺肺失宣降腎氣不足不能納氣氣寒機痰上上逆泛上實下虛君：蘇子：降氣平喘降止逆咳化平痰喘生姜和中調(diào)藥炙草兼可化痰

使肉桂：溫腎納氣當歸：養(yǎng)血潤燥前胡：宣肺止咳半夏止咳化痰厚樸降氣平喘陳皮理氣和中臣佐蘇子降氣湯痰涎壅盛喘咳短氣胸膈滿悶腰疼腳軟舌苔白滑痰涎壅肺肺失宣降腎31胃氣虛弱痰濁內(nèi)阻

君胃虛失氣和上降逆心下痞硬噫氣不除反胃嘔逆或吐涎沫

人參甘草大棗降逆化痰和胃止嘔虛重實點互在見胃降逆化痰益氣和胃復花：降氣消痰赭石：鎮(zhèn)逆止嘔半夏生姜臣佐使益氣扶正和中補虛旋覆代儲湯胃氣虛弱君胃虛失氣和上降逆心下痞硬噫氣不除反胃嘔逆或吐涎沫32醫(yī)學影像診斷學第9.6節(jié)--骨壞死.醫(yī)學影像診斷學第9.6節(jié)--骨壞死.第六節(jié)骨壞死

第六節(jié)重點難點重點股骨頭缺血壞死的影像學表現(xiàn)骨梗死的影像學表現(xiàn)難點剝脫性骨軟骨炎的影像學表現(xiàn)重點難點重點35醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件36醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件37醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件38第六節(jié)骨壞死2.CT：早期股骨頭內(nèi)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化，邊緣較模糊斑片狀高密度硬化區(qū)多呈扇形或地圖形，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)構(gòu)模糊或消失，可呈磨玻璃樣變，周圍有多條高密度硬化帶構(gòu)成的邊緣，頗具診斷特征隨病程進展，股骨頭前上部高密度硬化周圍和邊緣部出現(xiàn)條帶狀或類圓形低密度區(qū)，內(nèi)為軟組織密度。條帶狀低密度區(qū)外側(cè)多伴有并行的高密度硬化帶股骨頭塌陷可發(fā)生于低密度區(qū)出現(xiàn)前后或同時，表現(xiàn)為股骨頭皮質(zhì)成角、臺階征、雙邊征、裂隙征和股骨頭碎裂。第六節(jié)骨壞死2.CT：39第六節(jié)骨壞死2.MR：早期診斷股骨頭缺血性壞死最敏感和特異的方法股骨頭前上部邊緣雙線征：表現(xiàn)為T1WI為低信號，T2WI上低信號或內(nèi)高外低兩條并行信號圍繞著信號不均勻的壞死區(qū)雙線征中，外側(cè)低信號帶為增生硬化骨質(zhì)所致，內(nèi)側(cè)高信號帶為肉芽纖維組織修復的結(jié)果。第六節(jié)骨壞死2.MR：40第六節(jié)骨壞死成人股骨頭缺血壞死骨盆正位及蛙氏位示，雙側(cè)股骨頭形態(tài)尚可，其內(nèi)密度不均，可見地圖樣密度異常區(qū)，骨小梁模糊，周邊見不規(guī)則走行硬化帶。另一患者MRI示：雙側(cè)股骨頭見不規(guī)則形狀異常信號區(qū)，周邊見長T1、長T2和長T1、短T2信號線。第六節(jié)骨壞死成人股骨頭缺血壞死41【診斷與鑒別診斷】成人股骨頭缺血壞死病變彌散或局限于承重區(qū)，邊緣模糊，早期關(guān)節(jié)間隙正常，中晚期股骨頭塌陷，不難診斷。但應于以下疾病或正常變異鑒別：

(1)退變性囊腫：無明顯股骨頭塌陷

(2)暫時性骨質(zhì)疏松：本病短期隨訪信號可恢復正常，不出現(xiàn)典型的雙邊征。

(3)骨島：多為孤立的圓形硬化區(qū)，密度較高，邊緣較光整。第六節(jié)骨壞死【診斷與鑒別診斷】第六節(jié)骨壞死42第六節(jié)骨壞死二、骨梗死（一）臨床與病理1.病因不明2.癥狀和體征很多患者沒有任何癥狀急性者--患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，活動障礙慢性者--患肢酸痛、軟弱無力，可伴有一定程度活動受限除骨關(guān)節(jié)癥狀外，不同病因尚有各自不同的臨床表現(xiàn)3.骨梗死易累及四肢長骨的松質(zhì)部分第六節(jié)骨壞死二、骨梗死43第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)1.X線及CTX線片上出現(xiàn)征象需要較長時間主要包括囊狀及分葉狀透光區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生2.MRI：可較早發(fā)現(xiàn)病變骨梗死病灶大小不一，呈典型地圖樣改變第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)44第六節(jié)骨壞死骨梗死

右膝關(guān)節(jié)矢狀面T1WI和T2WI-FS及冠狀面T2WI-FS示，股骨遠段髓腔內(nèi)廣泛地圖樣異常信號區(qū)。雙側(cè)股骨正位平片（另一患者）示雙側(cè)股骨遠段髓腔內(nèi)密度不均，可見片絮狀密度增高影第六節(jié)骨壞死骨梗死45第六節(jié)骨壞死三、剝脫性骨軟骨炎（一）臨床與病理1.以關(guān)節(jié)面碎裂，伴或不伴碎片分離為特征的一種疾病病因未明，研究顯示與外傷、關(guān)節(jié)過度使用及遺傳因素相關(guān)，部分有家族史青少年至中年均有發(fā)病，男性居多單發(fā)病變多見，也有多發(fā)者臨床表現(xiàn)不一，與部位有關(guān)2.組織學檢查可見關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)軟骨連同部分關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫第六節(jié)骨壞死三、剝脫性骨軟骨炎46第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)1.X線及CT常見發(fā)病部位為股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨下骨局灶性碎裂，或伴軟骨鈣化特征性表現(xiàn)為剝脫小骨塊密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下為容納骨片的骨床，有明顯的硬化環(huán)形成。完全剝脫移位表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下透亮缺損區(qū)，周邊明顯硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體早期X線平片不能顯示第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)47第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)2.MRI顯示病灶較X線敏感軟骨的斷裂和剝脫病灶在T1WI呈低信號，少數(shù)呈等信號，其它序列呈高、等、低多種信號改變與關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別第六節(jié)骨壞死（二）影像學表現(xiàn)48第六節(jié)骨壞死剝脫性骨軟骨炎

膝關(guān)節(jié)MRI示：股骨外髁軟骨下骨異常信號，有一與其平行的骨軟骨片，骨片與骨床之間為略長T1和略長T2信號第六節(jié)骨壞死剝脫性骨軟骨炎49小結(jié)成人股骨頭缺血壞死股骨頭出現(xiàn)斑片狀密度增高區(qū)伴周邊不規(guī)則走形硬化邊、新月征及股骨頭塌陷而髖關(guān)節(jié)間隙正常骨梗死MRI顯示骨干、髓腔、干骺端或骨骺內(nèi)地圖樣異常信號剝脫性骨軟骨炎關(guān)節(jié)軟骨下骨局灶性碎裂，或伴軟骨鈣化小結(jié)成人股骨頭缺血壞死50醫(yī)學影像診斷學第96節(jié)骨壞死課件第七章理氣劑一、含義二、適用范圍三、分類四、組方大法五、使用注意FormulaethatRegulatethe

Qi第七章理氣劑一、含義FormulaethatRe52凡以理氣藥為主組成，功能調(diào)理氣機，治療氣病的方劑，統(tǒng)稱理氣劑。一、含義《素問，至真要大論》“逸者行之”，“結(jié)者散之”，“高者抑之”。理論依據(jù)凡以理氣藥為主組成，功能調(diào)理氣機，治療氣病的方劑，統(tǒng)稱理氣劑53脾胃氣滯之脘腹脹滿；肝氣郁滯之脅痛、疝氣；肺氣上逆之喘咳；胃氣上逆之嘔、呃等。二、適用范圍適用于氣機失調(diào)引起的各種氣病。如脾胃氣滯之脘腹脹滿；二、適用范圍適用于氣機失調(diào)引起的各種氣病54氣病成因很多，情志失常、飲食失調(diào)、寒溫不適、勞倦過度等均可導致氣病。三、分類

氣病的范圍廣泛，病變也頗為復雜，但不外為氣虛、氣滯、氣逆三方面。氣虛當補，氣滯當行，氣逆當降，故理氣劑可分為補氣、行氣、降氣三類。補氣已于補益劑中述及，本章主要討論行氣與降氣兩類。氣病成因很多，情志失常、飲食失調(diào)、寒溫不適、勞倦過度等均可導55四、組方大法應酌配健脾燥濕、祛痰、活血、和中止嘔、止咳平喘及散寒、清熱扶正等藥加以兼顧，使其更恰病情。氣滯當以行氣藥為主；氣逆當以降氣藥為主；四、組方大法應酌配健脾燥濕、祛痰、活血、和中止嘔、止56(一)應辨清是氣滯還是氣逆，是虛證還是實證，勿犯“虛虛實實”之戒。

(二)理氣藥性多辛溫香燥，容易傷津耗氣，應適可而止，勿使過劑。

(三)理氣藥大都辛香走竄，如氣滯兼有陰液虧損，以及孕婦，均當慎用。五、使用注意(一)應辨清是氣滯還是氣逆，是虛證還是實證，勿五、使用注意57第一節(jié)行氣瓜蔞薤白白酒湯半夏厚樸湯FormulaethatPromotetheMovementofQiTrichosanthesandAlliumDecoctionwithWinePinelliaandMagnoliaBarkDecoction第一節(jié)行氣瓜蔞薤白白酒湯Formulaet58胸中陽氣不振

結(jié)于胸中悶痛胸中甚則徹背津凝成痰痰濁舌苔白膩阻滯氣機內(nèi)停脈沉弦肺失喘息咳唾宣降短氣

君：瓜蔞臣：薤白佐：白酒

通陽散結(jié)行氣祛痰