肝切除及圍手術(shù)期管理課件

肝切除及圍手術(shù)期管理

肝切除及圍手術(shù)期管理內(nèi)容肝癌的外科治療選擇及術(shù)前評估

肝切除——解剖性與非解剖性肝切除肝切除——挽救性肝移植

肝切除后圍術(shù)期管理——肝衰竭的預(yù)防內(nèi)容肝癌的外科治療選擇及術(shù)前評估肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種標(biāo)準(zhǔn)殘肝功能不足超出Milan，UCSF等各種標(biāo)準(zhǔn)肝切除后等待移植或挽救性肝移植？肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種最佳支持治療(BSC)化療栓塞姑息療法消融術(shù)肝移植手術(shù)切除根治療法有無正常中期(B)多結(jié)節(jié)，

Child-PughA-B,PS0終末期(D)Child-PughCPS3–4相關(guān)疾病極早期(0)

單發(fā)結(jié)節(jié)≤2cmChild-PughA,PS0早期(A)單發(fā)結(jié)節(jié)或3個結(jié)節(jié)<3cm，

Child-PughA-B,PS03個結(jié)節(jié)≤3cm升高單發(fā)結(jié)節(jié)門脈壓力/

膽紅素肝移植潛在候選人是否消融術(shù)AlexandreLiccioni,etal.DigDis2014;32:554-563BCLC分期HCC索拉非尼晚期(C)

門脈侵犯，肝外轉(zhuǎn)移

Child-PughA-B,PS1–2肝癌的外科治療選擇及術(shù)前評估最佳支持治療化療栓塞姑息療法消融術(shù)肝移植手術(shù)切除根治療法有無有血管侵犯TACE手術(shù)切除放療索拉非尼系統(tǒng)化療2011衛(wèi)生部:原發(fā)性肝癌診療規(guī)范無TACE放療索拉非尼系統(tǒng)化療等HCCPS3~4Child-PughC支持治療支持治療肝移植(UCSF)≤5cm＞5cm＞3cm≤3cm≥4個2~3個1個腫瘤數(shù)目腫瘤大小手術(shù)切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手術(shù)切除+消融手術(shù)切除消融≤3cm肝移植治療選擇無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移PS0~2Child-PughA/B我國肝癌治療推薦流程有血管侵犯TACE2011衛(wèi)生部:原發(fā)性肝癌診療規(guī)范無TA肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠術(shù)前如何評估切除后剩余肝功能足夠

肝臟質(zhì)量的判斷

1.臨床生化指標(biāo)——child-pugh,meld2.肝臟攝取與分泌：ICGR15，ICGRmax肝實質(zhì)及脈管病變的影像學(xué)評估肝臟體積測量1.切除肝臟體積

2.剩余肝臟體積術(shù)前全肝功能的評估切除后剩余肝臟比例的測算術(shù)后安全性預(yù)判術(shù)前如何評估切除后剩余肝功能足夠肝臟質(zhì)量的判斷術(shù)前全肝功安全性肝切除術(shù)前肝功能指標(biāo)--Child腫瘤影像學(xué)評估剩余肝體積測算肝儲備功能評估區(qū)域肝（儲備）功能評估安全肝切除安全性肝切除術(shù)前肝功能指標(biāo)--Child腫瘤影像評估指標(biāo)的客觀性，可靠性肝功能生化指標(biāo)

——簡單、客觀、粗略、可靠腫瘤影像學(xué)評估

——手術(shù)方式的選擇剩余肝體積計算

——客觀、準(zhǔn)確（？）肝儲備功能（ICG15）

——門靜脈流速、淤膽影響區(qū)域性肝儲備功能——臨床試驗階段評估指標(biāo)的客觀性，可靠性肝功能生化指標(biāo)Child-pugh分級手術(shù)風(fēng)險度：5~6分低風(fēng)險；7~9分中度風(fēng)險；10~15分高風(fēng)險Child-pugh分級手術(shù)風(fēng)險度：5~6分低風(fēng)險；7~9腫瘤影像學(xué)評估術(shù)前對肝臟體積、血管進(jìn)行精確的評估，是肝移植、肝切除手術(shù)開展的關(guān)鍵和基礎(chǔ)——計算機(jī)輔助精準(zhǔn)手術(shù)的開展1、半自動的體積測量2、直觀的三維解剖圖像3、臨床醫(yī)生操作，提供更符合臨床需求的信息IQQA—

新型肝臟影像解讀分析軟件系統(tǒng)腫瘤影像學(xué)評估術(shù)前對肝臟體積、血管進(jìn)行精確的評估，是肝移植、腫瘤影像學(xué)評估腫瘤影像學(xué)評估13重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關(guān)系全肝體積：1401.2cm3肝癌體積：350.8cm3；切除部分體積：602.7cm3右后葉殘余肝體積：470.3cm3左外葉殘余肝體積：325.2cm3切除后功能肝體積：795.5cm3肝切除率：23.9%

13重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關(guān)系全肝體積：1401.2cm3D打印技術(shù)結(jié)合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，該模型在結(jié)構(gòu)上擁有真實的體積和準(zhǔn)確的血管位置。3D打印技術(shù)結(jié)合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，剩余肝體積—測算肝切除術(shù)后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異，保證肝功能的最小剩余肝臟體

積很難預(yù)測（Melendezetal,2001;Povoskietal,1999;Yigitleretal,2003）沒有肝硬化的肝臟，術(shù)后死亡率與肝段切除的數(shù)量密切相關(guān)（Jarnaginetal,2002)，占整個肝臟體積20%—25%的有功能肝臟被認(rèn)為是剩余肝臟的極限量（Vautheyetal,2000)成功的手術(shù)需要留有具備三套血管系統(tǒng)和完好的膽汁排泄系統(tǒng)的足夠的剩余肝組織（Abdallaetal,2004;Blumgartetal,2000)正常肝臟患者的殘肝容積安全界值尚有爭議，界值約占總無瘤區(qū)或有功能肝容積的25%-40%（Kubotaetal,1997;Vautheyetal,2000;Yigitleretal,2003)肝硬化患者的殘肝容積安全值尚不確定，低于30%標(biāo)準(zhǔn)值（國內(nèi)40%？）的肝硬化患者，不應(yīng)考慮肝大部切除術(shù)。剩余肝體積—測算肝切除術(shù)后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際肝重之間的經(jīng)驗誤差如下：包括肝中靜脈右半肝時：

術(shù)中實際肝重=術(shù)前CT測量肝體積×85%不包括肝中靜脈右半肝時：

術(shù)中實際肝重=術(shù)前CT測量肝體積×80%包括肝中靜脈左半肝時：

術(shù)中實際肝重=術(shù)前CT測量肝體積×90%基于CT體積測量和修肝臺記錄的移植肝重量的研究發(fā)現(xiàn)，兩者間存在著

1.19mL/g

的轉(zhuǎn)換關(guān)系285例成人活體肝移植供肝測算右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際肝右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際切除肝體積之間的經(jīng)驗誤差：10%～20%

285例成人活體肝移植供肝測算排水法檢測右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際切評估指標(biāo)的客觀性，可靠性

疑問：殘肝體積比？剩余肝臟體積所占患者自身肝臟體積比值

CT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積（腫瘤的影響？）XCT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積—CT計算腫瘤體積(在不同肝臟病變狀態(tài)下，患者ＴＬＶ和不同區(qū)段肝臟體積差異很大，因此，以自身病變肝臟體積的分值來設(shè)定充足安全預(yù)留肝臟體積是不準(zhǔn)確的。)剩余肝臟體積所占估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積(ESLV)（ＳＬＶ指在生理狀態(tài)下每個成人相對穩(wěn)定的肝臟體積，其大小取決于人體的體表面積（ＢＳＡ），是正常個體在健康狀態(tài)下具有充分功能儲備和代償潛能的理想肝臟體積。

標(biāo)準(zhǔn)肝體積計算公式是否統(tǒng)一？）評估指標(biāo)的客觀性，可靠性疑問：殘肝體積比？評估指標(biāo)的客觀性，可靠性估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積（estimatedstandardlivervolume,ESLV)估計標(biāo)準(zhǔn)肝重量（estimatedstandardliverweight,ESLW)=706.2×體表面積（BSA）+2.4要求：剩余肝臟/ESLV≥30%（正常肝臟）

亞洲使用的公式多為Urata’sformula，具體如下：體表面積（BSA）=體重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007184（體重≥15公斤）體表面積（BSA）=體重（kg）0.378×身高（cm）0.3964×0.024（體重<15公斤）文獻(xiàn)使用計算公式不一評估指標(biāo)的客觀性，可靠性估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積（estimatedＲ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積Ｒ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積肝臟儲備功能評估

HCG清除率評價肝臟儲備功能吲哚氰綠排泄實驗屬于動態(tài)試驗,能較好地反映肝細(xì)胞受損情況。它和肝臟的代謝和排泄有關(guān)，因此,具有定量評估肝功能的優(yōu)勢，而且有可能更早的發(fā)現(xiàn)早期肝硬化肝儲備功能的變化。肝臟儲備功能評估HCG清除率評價肝臟儲備功能局部肝功能評估

核素顯像技術(shù)

99Tc標(biāo)記的半乳糖血清白蛋白閃爍掃描法（99Tc—GSA）

99Tcm標(biāo)記的甲溴菲寧肝膽核素顯像（99Tcm—HBS）肝膽特異性對比劑增強(qiáng)MRI檢查

軋塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）圖像分辨率較低，具有放射性，使用許多或不同的參數(shù)——臨床試驗階段體積與功能有效結(jié)合——基于精準(zhǔn)肝臟外科需求的區(qū)域性肝功能評價局部肝功能評估核素顯像技術(shù)體積與功能有效結(jié)合——肝癌細(xì)胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發(fā)肝癌雪上加霜枯木逢春肝功能補(bǔ)償機(jī)制的作用在一定程度上改善了患者肝功能狀態(tài)，有助于提高生活質(zhì)量，延長壽命干擾醫(yī)生術(shù)前對肝功能狀態(tài)的判斷手術(shù)前肝功能評估良好肝癌切除術(shù)后肝功能衰竭術(shù)前過高估計了患者肝功能狀態(tài)！“肝功能補(bǔ)償”機(jī)制肝癌細(xì)胞可能起到補(bǔ)償肝硬化肝功能不足的作用肝癌細(xì)胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發(fā)肝癌雪上加霜枯木逢肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統(tǒng)一的定義。解剖性肝切除:根據(jù)Makuuchi的描述，系統(tǒng)性地沿著門靜脈將一個肝段，及其所屬門靜脈分支支配的區(qū)域合并動脈等一并切除。包括肝葉、肝段、亞肝段等的切除術(shù)。非解剖性肝切除:切除原發(fā)腫瘤及距離原發(fā)腫瘤一定距離內(nèi)的肝組織，不考慮肝葉、肝段的肝切除術(shù)。肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統(tǒng)一的定義。解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率肝硬化患者的無瘤生存率和總體生存率：二者沒有區(qū)別解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率

肝切除方式對肝癌復(fù)發(fā)和生存率無影響AS:577NAS:525肝切除方式對肝癌復(fù)發(fā)和生存率無影響AS:577全日本795個研究機(jī)構(gòu)7年5,781例患者的對比分析，單篇最大樣本量的研究報告全日本795個研究機(jī)構(gòu)7年5,781例患者的對比分析，單篇最生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規(guī)則性肝切除術(shù)組優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)組試驗組22.3月對照組10.4月P=0.017P=0.199試驗組17.6月對照組12.5月生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規(guī)則性肝切除術(shù)組試無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關(guān)系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，DSF規(guī)則性肝切除術(shù)組優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)組腫瘤小于2厘米或大于5厘米，兩組DSF無差異解剖性肝切除推薦于腫瘤大小在2-5厘米之間的患者無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關(guān)系B期C期P=0.392無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關(guān)系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，肝功能A,B,C級，兩組DSF無差異無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關(guān)系B期C期P=0.392P肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術(shù)肝損傷B級患者推薦非解剖性肝切除術(shù)肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術(shù)肝損傷B級患者推薦非解剖性肝

肝細(xì)胞癌合并微血管侵犯治療選擇解剖性肝切除or非解剖性肝切除

作者文獻(xiàn)觀點OkamatoWorldJSurg1984肝切緣距腫瘤應(yīng)大于1cmTangZYCancer1989小肝癌切緣應(yīng)達(dá)2-3cmMasutuniArchSurg1994直徑小于2cm的小肝癌，肝切緣應(yīng)大于1cmMingShiWorldJSurg2004HCCs≤3cm切緣1cm，HCCs>3cm切緣1-2cmPoonRT.AnnSurg,2000TangZY.Cancer,1989SeizoMasutanil.ArchSurg.

1994MingShi.WorldJ.Surg2004

肝細(xì)胞癌合并微血管侵犯治療選擇作者文獻(xiàn)觀點OkamatoWo肝切除及圍手術(shù)期管理課件a.

腫瘤直徑<2cm，規(guī)則與非規(guī)則肝切除的療效相當(dāng)b.腫瘤直徑2-5cm，依據(jù)肝功能的情況決定AnnSurgOncol(2013)20:1223–1229

肝臟切除術(shù)式選擇策略c.腫瘤直徑>5cm，重點預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，以

非規(guī)則肝切除為主a.腫瘤直徑<2cm，規(guī)則與非規(guī)則肝切除的療效相當(dāng)b.肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（SalvagelivertransplantationSLT):肝功能處于代償期的肝癌患者，首先通過部分肝切除的方式切除腫瘤病灶，術(shù)后密切隨訪，當(dāng)患者出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)或者肝功能惡化時再行肝移植術(shù)。

（部分文獻(xiàn)將射頻消融治療術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)再行肝臟移植包括在內(nèi)）直接肝移植（PrimarylivertransplantationPLT)：發(fā)生肝癌后直接行肝臟移植。肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（Salvageliv肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2016;264(1):155-63.

直接肝移植優(yōu)于肝切除挽救性肝移植與直接肝移植效果相當(dāng)肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當(dāng)總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當(dāng)出血的風(fēng)險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別出血的風(fēng)險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別無瘤生存率PLT優(yōu)于SLT符合Milan標(biāo)準(zhǔn)時，兩組無瘤生存率無差別無瘤生存率PLT優(yōu)于SLT符合Milan標(biāo)準(zhǔn)時，兩組無瘤生存肝移植時機(jī)，肝癌復(fù)發(fā)前效果更好肝移植時機(jī)，肝癌復(fù)發(fā)前效果更好天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)TransplantProc.2015;47(2):438-44.天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)TransplantProc.天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)直接肝移植術(shù)后1、3、5年生存率分別為77.2%、59.4%、54.6%；挽救性肝移植術(shù)后1、3、5年生存率分別為70.3%、48.1%、41.8%。 P=0.054。0：直接肝移植

1：挽救性肝移植天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)直接肝移植術(shù)后1、3、按米蘭標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為89%、75.1%和70.1%，不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為79.6%、52.5%和45.1%P<0.05(天津市第一中心醫(yī)院資料）0：不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1：符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)按米蘭標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1年、按UCSF標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為89.3%、71%和59%不符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為78.1%、51.8%和47.6%P<0.05。(天津市第一中心醫(yī)院資料）0：不符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)1：符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)按UCSF標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝切除手術(shù)對肝臟的物理性損傷肝臟缺血再灌注損傷(I/RI)麻醉過程和麻醉藥物的毒性作用肝切除后圍術(shù)期管理——肝衰竭的預(yù)防肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝切除手術(shù)對肝臟的物理性損傷肝組織缺血1肝細(xì)胞凋亡和壞死加速2過度炎癥導(dǎo)致級聯(lián)反應(yīng)2急性肝損傷肝細(xì)胞減少正常組織與致病原被一起清除肝切除創(chuàng)傷

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝組織缺血1肝細(xì)胞凋亡過度炎癥導(dǎo)急性肝損傷肝細(xì)胞減少正常組織肝細(xì)胞缺血缺氧氧自由基爆發(fā)能量代謝耗竭細(xì)胞壞死與脂質(zhì)過氧化缺血再灌注肝細(xì)胞壞死肝臟功能結(jié)構(gòu)損傷

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝細(xì)胞缺血缺氧氧自由基爆發(fā)能量代謝耗竭細(xì)胞壞死與缺血再灌注肝缺氧和二氧化碳蓄積降低肝血流量/直接毒性作用降低肝血流量肝功能障礙麻醉/麻醉藥

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷缺氧和二氧化碳蓄積降低肝血流量/直接毒性作用降低肝血流量肝功肝膽外科圍手術(shù)期肝功能損傷因素的病理生理學(xué)

肝膽手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷、應(yīng)激、IRI過度炎癥反應(yīng)剩余肝臟損傷腸道屏障功能其它臟器損傷內(nèi)毒素移位內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織灌注不足導(dǎo)致肝臟功能不足及并發(fā)癥的發(fā)生肝膽外科圍手術(shù)期肝功能損傷因素的病理生理學(xué)

肝膽手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷術(shù)中肝功能損傷因素的病理生理學(xué)術(shù)中肝功能損傷因素的病理生理學(xué)4,陳敏英,管向東,等.335例術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床分析[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,23(3):224-226.術(shù)后SIRS發(fā)生、發(fā)展與手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)4,陳敏英,管向東,等.335例術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨炎癥、凝血反應(yīng)對外科

圍手術(shù)期的影響炎癥、凝血反應(yīng)對外科

圍手術(shù)期的影響適度的炎癥反應(yīng)有助術(shù)后組織修復(fù)/index.php/page/content/id/15953切口愈合適度的炎癥反應(yīng)有助術(shù)后組織修復(fù)http://www.cixi需調(diào)控的是過度炎癥反應(yīng)Ebb:手術(shù)創(chuàng)傷時，組織試圖自保（Theebbrepresentsanattemptbytheorganismtosurviveinthefaceofinjury）Flow：創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)，組織修復(fù)SIRS/MODS：過度炎癥反應(yīng)最終發(fā)展為SIRS/MODSCurrentOpinioninCriticalCare2006,12:325–33254SAP需調(diào)控的是過度炎癥反應(yīng)Ebb:手術(shù)創(chuàng)傷時，組織試圖自保（T創(chuàng)傷性凝血病定義：

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”（Acutecoagulopathy，EarlycoagulopathyofTrauma， AcutecoagulopathyofTrauma-shock，Trauma-inducedcoagulopathy）創(chuàng)傷性凝血病定義：創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進(jìn)血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制組織損傷低體溫酸中毒凝血障礙死亡三角低體溫酸中毒凝血死亡三角58創(chuàng)傷性凝血病的治療快速可靠止血技術(shù)損傷控制性手術(shù)進(jìn)行完全復(fù)蘇后續(xù)處理遺留問題條件：小容量復(fù)蘇允許低血壓可靠止血后危重患者原則：58創(chuàng)傷性凝血病的治療快速可靠損傷控制性進(jìn)行后續(xù)處理條件：可總結(jié)——術(shù)后肝衰竭重在預(yù)防術(shù)前評估詳細(xì)詢問病史、全面的體檢

肝臟功能及儲備能力

肝切除量評估

改善心、肺功能提高儲備功能、改善凝血機(jī)能減少腸道細(xì)菌合理應(yīng)用保肝藥物保護(hù)腎臟術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中操作控制入肝血流減少出血保護(hù)殘肝功能應(yīng)用新技術(shù)：CUSA、水刀

術(shù)后處理嚴(yán)密觀察保護(hù)重要臟器促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)雅博司復(fù)方丹參預(yù)防術(shù)后肝衰總結(jié)——術(shù)后肝衰竭重在預(yù)防術(shù)前評估詳細(xì)詢問病史、全面的體檢血必凈，烏司他丁糖皮質(zhì)激素

改善微循環(huán)、抗炎藥物抑制磷脂酶A2(異甘草酸鎂)3抗氧化劑-還原性谷胱甘肽4中成藥-護(hù)肝片等5護(hù)肝藥肝功能的保護(hù)改善微循環(huán)、護(hù)肝藥肝功能的保護(hù)

病例報告-1患者男性，43歲，O+型，59.0kg，160cm2015年2月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1℃，行腹部CT發(fā)現(xiàn)左肝占位伴門脈癌栓；2015年3月在北京行擴(kuò)大左半肝切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，門脈癌栓取出術(shù)，術(shù)后病理：肝多結(jié)節(jié)狀中-低分化肝細(xì)胞癌伴壞死；術(shù)后黃疸，考慮肝總管損傷，行PTCD治療2015年4月29行肝動脈化療栓塞加腹腔動脈灌注化療術(shù)

病例報告-1患者男性，43歲，O+型，59.0kg，1影像學(xué)檢查腹部B超:1、保留肝左前上方不均回聲包塊，大小約10.11*8.14cm2、脾大3、腹腔積液影像學(xué)檢查腹部B超:影像學(xué)檢查腹部強(qiáng)化CT:肝部分切除術(shù)后，肝癌治療術(shù)后：考慮殘肝邊緣包裹積液殘肝于門脈期及靜脈期強(qiáng)化程度欠均勻影像學(xué)檢查腹部強(qiáng)化CT:2016.3.7行原位肝移植術(shù)治療炎癥控制加強(qiáng)營養(yǎng)及時手術(shù)2016.3.7行原位肝移植術(shù)治療炎癥控制謝謝

謝謝肝切除及圍手術(shù)期管理

肝切除及圍手術(shù)期管理內(nèi)容肝癌的外科治療選擇及術(shù)前評估

肝切除——解剖性與非解剖性肝切除肝切除——挽救性肝移植

肝切除后圍術(shù)期管理——肝衰竭的預(yù)防內(nèi)容肝癌的外科治療選擇及術(shù)前評估肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種標(biāo)準(zhǔn)殘肝功能不足超出Milan，UCSF等各種標(biāo)準(zhǔn)肝切除后等待移植或挽救性肝移植？肝癌的外科治療選擇肝切除肝移植符合Milan，UCSF等各種最佳支持治療(BSC)化療栓塞姑息療法消融術(shù)肝移植手術(shù)切除根治療法有無正常中期(B)多結(jié)節(jié)，

Child-PughA-B,PS0終末期(D)Child-PughCPS3–4相關(guān)疾病極早期(0)

單發(fā)結(jié)節(jié)≤2cmChild-PughA,PS0早期(A)單發(fā)結(jié)節(jié)或3個結(jié)節(jié)<3cm，

Child-PughA-B,PS03個結(jié)節(jié)≤3cm升高單發(fā)結(jié)節(jié)門脈壓力/

膽紅素肝移植潛在候選人是否消融術(shù)AlexandreLiccioni,etal.DigDis2014;32:554-563BCLC分期HCC索拉非尼晚期(C)

門脈侵犯，肝外轉(zhuǎn)移

Child-PughA-B,PS1–2肝癌的外科治療選擇及術(shù)前評估最佳支持治療化療栓塞姑息療法消融術(shù)肝移植手術(shù)切除根治療法有無有血管侵犯TACE手術(shù)切除放療索拉非尼系統(tǒng)化療2011衛(wèi)生部:原發(fā)性肝癌診療規(guī)范無TACE放療索拉非尼系統(tǒng)化療等HCCPS3~4Child-PughC支持治療支持治療肝移植(UCSF)≤5cm＞5cm＞3cm≤3cm≥4個2~3個1個腫瘤數(shù)目腫瘤大小手術(shù)切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手術(shù)切除+消融手術(shù)切除消融≤3cm肝移植治療選擇無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移PS0~2Child-PughA/B我國肝癌治療推薦流程有血管侵犯TACE2011衛(wèi)生部:原發(fā)性肝癌診療規(guī)范無TA肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠肝臟腫瘤的可切除性評估腫瘤徹底切除剩余肝功能足夠術(shù)前如何評估切除后剩余肝功能足夠

肝臟質(zhì)量的判斷

1.臨床生化指標(biāo)——child-pugh,meld2.肝臟攝取與分泌：ICGR15，ICGRmax肝實質(zhì)及脈管病變的影像學(xué)評估肝臟體積測量1.切除肝臟體積

2.剩余肝臟體積術(shù)前全肝功能的評估切除后剩余肝臟比例的測算術(shù)后安全性預(yù)判術(shù)前如何評估切除后剩余肝功能足夠肝臟質(zhì)量的判斷術(shù)前全肝功安全性肝切除術(shù)前肝功能指標(biāo)--Child腫瘤影像學(xué)評估剩余肝體積測算肝儲備功能評估區(qū)域肝（儲備）功能評估安全肝切除安全性肝切除術(shù)前肝功能指標(biāo)--Child腫瘤影像評估指標(biāo)的客觀性，可靠性肝功能生化指標(biāo)

——簡單、客觀、粗略、可靠腫瘤影像學(xué)評估

——手術(shù)方式的選擇剩余肝體積計算

——客觀、準(zhǔn)確（？）肝儲備功能（ICG15）

——門靜脈流速、淤膽影響區(qū)域性肝儲備功能——臨床試驗階段評估指標(biāo)的客觀性，可靠性肝功能生化指標(biāo)Child-pugh分級手術(shù)風(fēng)險度：5~6分低風(fēng)險；7~9分中度風(fēng)險；10~15分高風(fēng)險Child-pugh分級手術(shù)風(fēng)險度：5~6分低風(fēng)險；7~9腫瘤影像學(xué)評估術(shù)前對肝臟體積、血管進(jìn)行精確的評估，是肝移植、肝切除手術(shù)開展的關(guān)鍵和基礎(chǔ)——計算機(jī)輔助精準(zhǔn)手術(shù)的開展1、半自動的體積測量2、直觀的三維解剖圖像3、臨床醫(yī)生操作，提供更符合臨床需求的信息IQQA—

新型肝臟影像解讀分析軟件系統(tǒng)腫瘤影像學(xué)評估術(shù)前對肝臟體積、血管進(jìn)行精確的評估，是肝移植、腫瘤影像學(xué)評估腫瘤影像學(xué)評估78重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關(guān)系全肝體積：1401.2cm3肝癌體積：350.8cm3；切除部分體積：602.7cm3右后葉殘余肝體積：470.3cm3左外葉殘余肝體積：325.2cm3切除后功能肝體積：795.5cm3肝切除率：23.9%

13重建后腫瘤與肝靜脈及門靜脈關(guān)系全肝體積：1401.2cm3D打印技術(shù)結(jié)合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，該模型在結(jié)構(gòu)上擁有真實的體積和準(zhǔn)確的血管位置。3D打印技術(shù)結(jié)合患者的MRI和CT圖像，制作出3D肝臟模型，剩余肝體積—測算肝切除術(shù)后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異，保證肝功能的最小剩余肝臟體

積很難預(yù)測（Melendezetal,2001;Povoskietal,1999;Yigitleretal,2003）沒有肝硬化的肝臟，術(shù)后死亡率與肝段切除的數(shù)量密切相關(guān)（Jarnaginetal,2002)，占整個肝臟體積20%—25%的有功能肝臟被認(rèn)為是剩余肝臟的極限量（Vautheyetal,2000)成功的手術(shù)需要留有具備三套血管系統(tǒng)和完好的膽汁排泄系統(tǒng)的足夠的剩余肝組織（Abdallaetal,2004;Blumgartetal,2000)正常肝臟患者的殘肝容積安全界值尚有爭議，界值約占總無瘤區(qū)或有功能肝容積的25%-40%（Kubotaetal,1997;Vautheyetal,2000;Yigitleretal,2003)肝硬化患者的殘肝容積安全值尚不確定，低于30%標(biāo)準(zhǔn)值（國內(nèi)40%？）的肝硬化患者，不應(yīng)考慮肝大部切除術(shù)。剩余肝體積—測算肝切除術(shù)后肝功能衰竭是多因素的，個體差異迥異右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際肝重之間的經(jīng)驗誤差如下：包括肝中靜脈右半肝時：

術(shù)中實際肝重=術(shù)前CT測量肝體積×85%不包括肝中靜脈右半肝時：

術(shù)中實際肝重=術(shù)前CT測量肝體積×80%包括肝中靜脈左半肝時：

術(shù)中實際肝重=術(shù)前CT測量肝體積×90%基于CT體積測量和修肝臺記錄的移植肝重量的研究發(fā)現(xiàn)，兩者間存在著

1.19mL/g

的轉(zhuǎn)換關(guān)系285例成人活體肝移植供肝測算右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際肝右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際切除肝體積之間的經(jīng)驗誤差：10%～20%

285例成人活體肝移植供肝測算排水法檢測右半肝切除—測算誤差天津市第一中心醫(yī)院CT測量肝體積與實際切評估指標(biāo)的客觀性，可靠性

疑問：殘肝體積比？剩余肝臟體積所占患者自身肝臟體積比值

CT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積（腫瘤的影響？）XCT計算剩余肝臟體積/CT計算全肝體積—CT計算腫瘤體積(在不同肝臟病變狀態(tài)下，患者ＴＬＶ和不同區(qū)段肝臟體積差異很大，因此，以自身病變肝臟體積的分值來設(shè)定充足安全預(yù)留肝臟體積是不準(zhǔn)確的。)剩余肝臟體積所占估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積(ESLV)（ＳＬＶ指在生理狀態(tài)下每個成人相對穩(wěn)定的肝臟體積，其大小取決于人體的體表面積（ＢＳＡ），是正常個體在健康狀態(tài)下具有充分功能儲備和代償潛能的理想肝臟體積。

標(biāo)準(zhǔn)肝體積計算公式是否統(tǒng)一？）評估指標(biāo)的客觀性，可靠性疑問：殘肝體積比？評估指標(biāo)的客觀性，可靠性估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積（estimatedstandardlivervolume,ESLV)估計標(biāo)準(zhǔn)肝重量（estimatedstandardliverweight,ESLW)=706.2×體表面積（BSA）+2.4要求：剩余肝臟/ESLV≥30%（正常肝臟）

亞洲使用的公式多為Urata’sformula，具體如下：體表面積（BSA）=體重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007184（體重≥15公斤）體表面積（BSA）=體重（kg）0.378×身高（cm）0.3964×0.024（體重<15公斤）文獻(xiàn)使用計算公式不一評估指標(biāo)的客觀性，可靠性估計標(biāo)準(zhǔn)肝體積（estimatedＲ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積Ｒ：剩余功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積肝臟儲備功能評估

HCG清除率評價肝臟儲備功能吲哚氰綠排泄實驗屬于動態(tài)試驗,能較好地反映肝細(xì)胞受損情況。它和肝臟的代謝和排泄有關(guān)，因此,具有定量評估肝功能的優(yōu)勢，而且有可能更早的發(fā)現(xiàn)早期肝硬化肝儲備功能的變化。肝臟儲備功能評估HCG清除率評價肝臟儲備功能局部肝功能評估

核素顯像技術(shù)

99Tc標(biāo)記的半乳糖血清白蛋白閃爍掃描法（99Tc—GSA）

99Tcm標(biāo)記的甲溴菲寧肝膽核素顯像（99Tcm—HBS）肝膽特異性對比劑增強(qiáng)MRI檢查

軋塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）圖像分辨率較低，具有放射性，使用許多或不同的參數(shù)——臨床試驗階段體積與功能有效結(jié)合——基于精準(zhǔn)肝臟外科需求的區(qū)域性肝功能評價局部肝功能評估核素顯像技術(shù)體積與功能有效結(jié)合——肝癌細(xì)胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發(fā)肝癌雪上加霜枯木逢春肝功能補(bǔ)償機(jī)制的作用在一定程度上改善了患者肝功能狀態(tài)，有助于提高生活質(zhì)量，延長壽命干擾醫(yī)生術(shù)前對肝功能狀態(tài)的判斷手術(shù)前肝功能評估良好肝癌切除術(shù)后肝功能衰竭術(shù)前過高估計了患者肝功能狀態(tài)！“肝功能補(bǔ)償”機(jī)制肝癌細(xì)胞可能起到補(bǔ)償肝硬化肝功能不足的作用肝癌細(xì)胞是否處于一個新的臨床地位肝硬化并發(fā)肝癌雪上加霜枯木逢肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統(tǒng)一的定義。解剖性肝切除:根據(jù)Makuuchi的描述，系統(tǒng)性地沿著門靜脈將一個肝段，及其所屬門靜脈分支支配的區(qū)域合并動脈等一并切除。包括肝葉、肝段、亞肝段等的切除術(shù)。非解剖性肝切除:切除原發(fā)腫瘤及距離原發(fā)腫瘤一定距離內(nèi)的肝組織，不考慮肝葉、肝段的肝切除術(shù)。肝切除——解剖性與非解剖性肝切除目前還沒有統(tǒng)一的定義。解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率肝硬化患者的無瘤生存率和總體生存率：二者沒有區(qū)別解剖性切除提高無大血管侵犯的小肝癌患者的無瘤生存率

肝切除方式對肝癌復(fù)發(fā)和生存率無影響AS:577NAS:525肝切除方式對肝癌復(fù)發(fā)和生存率無影響AS:577全日本795個研究機(jī)構(gòu)7年5,781例患者的對比分析，單篇最大樣本量的研究報告全日本795個研究機(jī)構(gòu)7年5,781例患者的對比分析，單篇最生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規(guī)則性肝切除術(shù)組優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)組試驗組22.3月對照組10.4月P=0.017P=0.199試驗組17.6月對照組12.5月生存分析總體生存率，兩組無差異無瘤生存率，規(guī)則性肝切除術(shù)組試無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關(guān)系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，DSF規(guī)則性肝切除術(shù)組優(yōu)于非規(guī)則性肝切除術(shù)組腫瘤小于2厘米或大于5厘米，兩組DSF無差異解剖性肝切除推薦于腫瘤大小在2-5厘米之間的患者無瘤生存率與（DSF)與腫瘤大小的關(guān)系B期C期P=0.392無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關(guān)系B期C期P=0.392P=0.792腫瘤大小在2-5厘米之間，肝功能A,B,C級，兩組DSF無差異無瘤生存率與（DSF)與肝功能的關(guān)系B期C期P=0.392P肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術(shù)肝損傷B級患者推薦非解剖性肝切除術(shù)肝損傷A級患者推薦解剖性肝切除術(shù)肝損傷B級患者推薦非解剖性肝

肝細(xì)胞癌合并微血管侵犯治療選擇解剖性肝切除or非解剖性肝切除

作者文獻(xiàn)觀點OkamatoWorldJSurg1984肝切緣距腫瘤應(yīng)大于1cmTangZYCancer1989小肝癌切緣應(yīng)達(dá)2-3cmMasutuniArchSurg1994直徑小于2cm的小肝癌，肝切緣應(yīng)大于1cmMingShiWorldJSurg2004HCCs≤3cm切緣1cm，HCCs>3cm切緣1-2cmPoonRT.AnnSurg,2000TangZY.Cancer,1989SeizoMasutanil.ArchSurg.

1994MingShi.WorldJ.Surg2004

肝細(xì)胞癌合并微血管侵犯治療選擇作者文獻(xiàn)觀點OkamatoWo肝切除及圍手術(shù)期管理課件a.

腫瘤直徑<2cm，規(guī)則與非規(guī)則肝切除的療效相當(dāng)b.腫瘤直徑2-5cm，依據(jù)肝功能的情況決定AnnSurgOncol(2013)20:1223–1229

肝臟切除術(shù)式選擇策略c.腫瘤直徑>5cm，重點預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭，以

非規(guī)則肝切除為主a.腫瘤直徑<2cm，規(guī)則與非規(guī)則肝切除的療效相當(dāng)b.肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（SalvagelivertransplantationSLT):肝功能處于代償期的肝癌患者，首先通過部分肝切除的方式切除腫瘤病灶，術(shù)后密切隨訪，當(dāng)患者出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)或者肝功能惡化時再行肝移植術(shù)。

（部分文獻(xiàn)將射頻消融治療術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)再行肝臟移植包括在內(nèi)）直接肝移植（PrimarylivertransplantationPLT)：發(fā)生肝癌后直接行肝臟移植。肝切除挽救性肝移植挽救性肝移植（Salvageliv肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2016;264(1):155-63.

直接肝移植優(yōu)于肝切除挽救性肝移植與直接肝移植效果相當(dāng)肝切除，直接肝移植與SLT生存率的比較AnnSurg.2總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當(dāng)總體生存率與無瘤生存率挽救性肝移植與直接肝移植相當(dāng)出血的風(fēng)險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別出血的風(fēng)險SLT高于PLT總體生存率兩組無差別無瘤生存率PLT優(yōu)于SLT符合Milan標(biāo)準(zhǔn)時，兩組無瘤生存率無差別無瘤生存率PLT優(yōu)于SLT符合Milan標(biāo)準(zhǔn)時，兩組無瘤生存肝移植時機(jī)，肝癌復(fù)發(fā)前效果更好肝移植時機(jī)，肝癌復(fù)發(fā)前效果更好天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)TransplantProc.2015;47(2):438-44.天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)TransplantProc.天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)直接肝移植術(shù)后1、3、5年生存率分別為77.2%、59.4%、54.6%；挽救性肝移植術(shù)后1、3、5年生存率分別為70.3%、48.1%、41.8%。 P=0.054。0：直接肝移植

1：挽救性肝移植天津市一中心醫(yī)院SLT數(shù)據(jù)直接肝移植術(shù)后1、3、按米蘭標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為89%、75.1%和70.1%，不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為79.6%、52.5%和45.1%P<0.05(天津市第一中心醫(yī)院資料）0：不符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1：符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)按米蘭標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)1年、按UCSF標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為89.3%、71%和59%不符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)1年、3年、5年總體生存率分別為78.1%、51.8%和47.6%P<0.05。(天津市第一中心醫(yī)院資料）0：不符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)1：符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)按UCSF標(biāo)準(zhǔn)分組的SLT受者生存曲線符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝切除手術(shù)對肝臟的物理性損傷肝臟缺血再灌注損傷(I/RI)麻醉過程和麻醉藥物的毒性作用肝切除后圍術(shù)期管理——肝衰竭的預(yù)防肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝切除手術(shù)對肝臟的物理性損傷肝組織缺血1肝細(xì)胞凋亡和壞死加速2過度炎癥導(dǎo)致級聯(lián)反應(yīng)2急性肝損傷肝細(xì)胞減少正常組織與致病原被一起清除肝切除創(chuàng)傷

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝組織缺血1肝細(xì)胞凋亡過度炎癥導(dǎo)急性肝損傷肝細(xì)胞減少正常組織肝細(xì)胞缺血缺氧氧自由基爆發(fā)能量代謝耗竭細(xì)胞壞死與脂質(zhì)過氧化缺血再灌注肝細(xì)胞壞死肝臟功能結(jié)構(gòu)損傷

肝切除手術(shù)對肝臟的創(chuàng)傷肝細(xì)胞缺血缺氧氧自由基爆發(fā)能量代謝耗竭細(xì)胞壞死與缺血再灌注肝缺氧和二氧化碳蓄積降低肝