多器官功能衰竭蘭色優(yōu)秀課件

多器官功能衰竭蘭色多器官功能衰竭蘭色MODS是目前重危病人死亡的主要原因

嚴(yán)重外傷、感染或大手術(shù)后容易發(fā)生MODS急癥手術(shù)后發(fā)病率約為7％，而一般擇期手術(shù)只有1.2％。嚴(yán)重感染病例中，其發(fā)病率高達(dá)34％。MODS是目前重危病人死亡的主要原因2MODS常在外傷或手術(shù)后第5天發(fā)病一般說來，肺、腎和肝，尤其是肺受累最多。MODS的預(yù)后較差：總的死亡率為70-85％，單個(gè)臟器功能不全的死亡率（23-40％）。功能不全的臟器數(shù)目越多，預(yù)后就越差。MODS常在外傷或手術(shù)后第5天發(fā)病3MODS特點(diǎn)急性繼發(fā)性序貫性整體性可逆性病死率高M(jìn)ODS特點(diǎn)急性4MODS病死率北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.MODS病死率北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組.1087例多5MODS病因感染性因素非感染性因素膿毒癥胸腹腔膿腫肺炎靜脈導(dǎo)管尿路感染抗生素相關(guān)性腸炎真菌感染嚴(yán)重的組織損傷或壞死休克呼吸心跳驟停復(fù)蘇后急性壞死性胰腺炎急性藥物中毒醫(yī)源性因素MODS病因感染性因素非感染性因素膿毒癥嚴(yán)重的組織損傷或壞死61087例MODS患者原發(fā)病因構(gòu)成比北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.1087例MODS患者原發(fā)病因構(gòu)成比北京市科委重大項(xiàng)目MOD7MODS發(fā)病機(jī)制MODS發(fā)病機(jī)制8MODS臨床表現(xiàn)MODS臨床表現(xiàn)9原發(fā)病的臨床表現(xiàn)MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為臨床表現(xiàn)。典型的MODS患者病史上往往在原發(fā)病過程中，經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的低血容量休克和休克復(fù)蘇所致的再灌注損傷。經(jīng)救治從第一次打擊中存活的患者，病情可出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期，數(shù)天后當(dāng)再次遭受第二次打擊（常見于創(chuàng)面、腹腔或肺部感染、腸源性膿毒癥、導(dǎo)管菌血癥或治療失誤等）時(shí)，常常很快發(fā)生SIRS，進(jìn)一步發(fā)展為MODS。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重10SIRS的臨床特征SIRS的臨床特征11SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，過于敏感，缺乏特異性，為大多數(shù)臨床學(xué)者不接受具備以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上可診斷為SIRS。。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，過于敏感，缺乏特異性，為大12持續(xù)高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，高耗

氧量，通氣量增加；耗能途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差。持續(xù)高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，高耗13目標(biāo)性治療:做出診斷即啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療,并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：避免大量輸血及輸液入綜合ICU科時(shí)雙瞳孔散大，血壓下降，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素泵維持應(yīng)用，患者尿少，血?dú)馐舅嶂卸久黠@，間斷碳酸氫鈉針靜脈應(yīng)用，繼續(xù)補(bǔ)血、補(bǔ)漿對(duì)癥治療，夜間時(shí)有血糖低，間斷高滲糖應(yīng)用。胃引流液、便潛血陽(yáng)性或出現(xiàn)黑便、嘔血繼續(xù)腹腔沖洗，改善引流。應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN。1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].26×10^12/L，HB68g/L，WBC55.2.術(shù)后第3天再次手術(shù)，術(shù)后間斷發(fā)熱，心率快?？刂莆竷?nèi)PH:質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑；鈉134mmol/L，鉀3.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)目標(biāo)性治療:做出診斷即啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療,并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下14多器官功能障礙臨床表現(xiàn)多器官功能障礙臨床表現(xiàn)15MODS的診斷MODS的診斷16MODS的診斷依據(jù)有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素有SIRS的臨床特征存在2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙除外其他疾病引起的多臟器損害MODS的診斷依據(jù)有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素17MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素18診斷MODS需要注意MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致；不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加，某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，臨終也可發(fā)生多個(gè)器官衰竭；診斷MODS需要注意MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損19MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官?gòu)淖畛醮驌舻竭h(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)20

MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒有特異性MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化21診斷MODS時(shí)，須除外以下疾病某些慢性疾病終末期；多發(fā)傷；互不相關(guān)的幾種疾病出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙；累及多個(gè)臟器的系統(tǒng)性疾病.診斷MODS時(shí)，須除外以下疾病某些慢性疾病終末期；22Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）

300

226~300

151~225

76~150

≤75

腎臟（Cr：μmol/L）

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝臟（TBIL：μmol/L）

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~30.0

>30.0

血液（PLT：×109/L）

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓；

2、計(jì)算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；

4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)23MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）項(xiàng)目條件診斷條件心血管a.收縮壓<90mmHg具備a、b、c3項(xiàng)之一，即可診斷b.平均動(dòng)脈壓（MAP）<70mmHgc.發(fā)生休克、室速或室顫等嚴(yán)重心律失常、心肌梗死呼吸系統(tǒng)

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg具備即可診斷中樞神經(jīng)a.意識(shí)出現(xiàn)淡漠或躁動(dòng)、嗜睡、淺昏迷、深昏迷具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤

14分凝血系統(tǒng)a.血小板計(jì)數(shù)（PLT）<100×109/L具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.凝血時(shí)間（CT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)或縮短；3P試驗(yàn)陽(yáng)性肝臟系統(tǒng)a.總膽紅素（T-BIL）>20.5μmol/L具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.血白蛋白（ALB）<28g/L腎臟系統(tǒng)a.血肌酐（SCr）>123.76μmol/L具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.尿量<500ml/24h胃腸系統(tǒng)a.腸鳴音減弱或消失具備a、b、c3項(xiàng)之一，即可診斷b.胃引流液、便潛血陽(yáng)性或出現(xiàn)黑便、嘔血c.腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）≥11cmH2O北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）項(xiàng)目條件診斷條件心血管a.收縮壓<924MODS防治原則樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀積極治療原發(fā)病，祛除誘因器官支持治療避免醫(yī)源性因素對(duì)臟器的損害MODS防治原則樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀25MODS治療MODS治療26積極治療原發(fā)病，祛除誘因

糾正缺氧糾正休克或低血壓及時(shí)有效地控制感染保持引流通暢合理應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液控制原發(fā)病積極治療原發(fā)病，祛除誘因糾正缺氧27早期臟器支持和保護(hù)早期臟器支持和保護(hù)28循環(huán)功能支持維持有效的循環(huán)血容量；維持理想的血壓；保持心臟有效泵功能。目標(biāo)性治療:做出診斷即啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療,并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；

MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；

ScvO2≥70%或SVO2≥65%。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年1月循環(huán)功能支持維持有效的循環(huán)血容量；成人嚴(yán)重感染與感染性休克血29MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高PaCO262mmHg，維持有效的循環(huán)血容量；存在2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙issn:1003-0603.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔診斷：膽道感染，感染性休克，多臟器功能衰竭，已處于不可逆狀態(tài)，給予維持治療，下午13：05患者心跳停止，搶救無效死亡。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀，去甲腎上腺素泵維持血壓，補(bǔ)液抗休克、亞胺培南抗感染，化痰、烏司他丁、血必凈等藥物應(yīng)用，靜脈高營(yíng)養(yǎng)。PLT：58×109/L，患者入院當(dāng)天中午突然出現(xiàn)心率加快，達(dá)160次/分，測(cè)CVP21cmH2O，考慮心衰，14:53分突然出現(xiàn)口鼻溢出淺咖啡色泡沫樣液體，昏迷，呼吸急促，監(jiān)護(hù)示：心率165次/分，血壓116/84mmHg，指脈氧85%，15:35分轉(zhuǎn)入綜合ICU。1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南繼續(xù)腹腔沖洗，改善引流。樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀男性患者，58歲，“胃癌根治術(shù)后3月，呼吸困難2天”主訴入院。呼吸功能支持具體措施：1.吸氧,2.機(jī)械通氣治療目標(biāo)：1.改善肺氧合功能

2.糾正缺氧

3.保護(hù)臟器功能MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，30保護(hù)腎臟功能糾正低血容量應(yīng)用袢利尿劑連續(xù)性血液凈化治療保護(hù)腎臟功能糾正低血容量31防治應(yīng)激性潰瘍積極治療原發(fā)病，清除應(yīng)激源；鼓勵(lì)早期進(jìn)食，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能；控制胃內(nèi)PH:質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑；胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁。防治應(yīng)激性潰瘍積極治療原發(fā)病，清除應(yīng)激源；32調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS的發(fā)展免疫療法抗氧化劑和氧自由基清除劑烏司他?。▽俚鞍酌敢种苿┱{(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS的發(fā)展免疫療法33危重病人營(yíng)養(yǎng)支持支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）

選擇原則只要胃腸道條件允許，應(yīng)積極采用EN；任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，

應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持支持途徑34強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素直接影響危重病人的預(yù)后：院內(nèi)感染發(fā)病率升高機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)病死率升高強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成35近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的改善和建立，使很多過去無法挽救的病人獲得了存活，單一臟器衰竭的現(xiàn)象逐漸為多器官衰竭所代替。我們的最終目標(biāo)是預(yù)防多器官衰竭的發(fā)生，使這一綜合征的發(fā)生率和死亡率不斷降低。近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的改善和建立，使很多過去無法挽救36病例1女性患者，”肝癌術(shù)后3月，進(jìn)行性乏力、納差1個(gè)月”主訴入院?；颊?月19號(hào)入院，入院前3個(gè)月因上腹痛于我院就診診斷肝臟腫瘤，行全麻下剖腹探查，術(shù)中診斷肝癌晚期，行姑息性左半肝切除、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后37天好轉(zhuǎn)出院。1月前患者出現(xiàn)乏力、納差，并進(jìn)行性加重。1天來間斷嘔吐，嘔吐物為咖啡色液，門診以肝癌晚期、高血壓病、糖尿病收入院。病例1女性患者，”肝癌術(shù)后3月，進(jìn)行性乏力、納差1個(gè)月”主訴37病例1入院時(shí)查體：T36.3℃,P112次/分,R26次/分,Bp128/82mmHg。皮膚蒼白，雙下肢水腫，上腹部膨隆，有壓痛，無反跳痛，上腹部切口下方可觸及輪廓不清包塊。肝脾臟肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能及生化：AST200U/L，ALT70U/L，白蛋白21g/L，IL-TB23umol/L，鈉118mmol/L，葡萄糖8.7mmol/L。血常規(guī)：RBC2.26×10^12/L，HB68g/L，WBC55.76×10^9/L，N94%，PLT84×10^9/L。血凝四項(xiàng)大致正常病例1入院時(shí)查體：T36.3℃,P112次/分,R26次38病例1初步診斷：1.肝癌晚期；2.感染性休克代償期；3.電解質(zhì)紊亂、重度低鈉血癥；4.上消化道出血；5.貧血；6.2型糖尿病。入院后給予強(qiáng)效抗菌藥應(yīng)用抗感染治療，補(bǔ)液抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂、輸血支持，抑酸藥物應(yīng)用，維持生命體征平穩(wěn)對(duì)癥治療。病例1初步診斷：39病例1患者入院當(dāng)天中午突然出現(xiàn)心率加快，達(dá)160次/分，測(cè)CVP21cmH2O，考慮心衰，14:53分突然出現(xiàn)口鼻溢出淺咖啡色泡沫樣液體，昏迷，呼吸急促，監(jiān)護(hù)示：心率165次/分，血壓116/84mmHg，指脈氧85%，15:35分轉(zhuǎn)入綜合ICU。病例1患者入院當(dāng)天中午突然出現(xiàn)心率加快，達(dá)160次/分，測(cè)C40病例1入綜合ICU科時(shí)雙瞳孔散大，血壓下降，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素泵維持應(yīng)用，患者尿少，血?dú)馐舅嶂卸久黠@，間斷碳酸氫鈉針靜脈應(yīng)用，繼續(xù)補(bǔ)血、補(bǔ)漿對(duì)癥治療，夜間時(shí)有血糖低，間斷高滲糖應(yīng)用。血性痰。次日查房，心率123次/分，呼吸20次/分，血壓82/50mmHg，SPO2尚可。雙瞳孔2.5mm病例1入綜合ICU科時(shí)雙瞳孔散大，血壓下降，給予呼吸機(jī)輔助呼41病例1晨查血?dú)馐荆篜H7.01,PaO2179mmHg，PaCO223mmHg，鈉129mmol/L，乳酸15mmol/L,HCO35.9mmol/L，糖2.3mmol/L,HB99g/L，BE-25.1mmol/L。入科后共給4550毫升，尿仍少。診斷：膽道感染，感染性休克，多臟器功能衰竭，已處于不可逆狀態(tài)，給予維持治療，下午13：05患者心跳停止，搶救無效死亡。病例1晨查血?dú)馐荆篜H7.01,PaO2179mmH42病例1診斷：1.誘因2.SIRS表現(xiàn)：心率160次/分，呼吸26次/分，白細(xì)胞55.76×10^9/L。3.序貫性：心衰→呼衰→循環(huán)衰竭→肝功能衰竭病例1診斷：43病例2男性患者，58歲，“胃癌根治術(shù)后3月，呼吸困難2天”主訴入院。入院前3個(gè)月確診胃癌。至鄭州手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)急性重癥胰腺炎。術(shù)后第3天再次手術(shù)，術(shù)后間斷發(fā)熱，心率快。術(shù)后2月余，出現(xiàn)血性腹腔引流液，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，間斷經(jīng)口進(jìn)流食。入院前3天(術(shù)后3月)出現(xiàn)呼吸困難、入院前1天下午出現(xiàn)血氧飽和度下降，心跳驟停，急行心肺復(fù)蘇后，救護(hù)車呼吸機(jī)從鄭州轉(zhuǎn)入我院。病例2男性患者，58歲，“胃癌根治術(shù)后3月，呼吸困難2天”44病例2入院查體：T38.5℃,P119次/分,R25次/分,Bp84/59mmHg。營(yíng)養(yǎng)差、浮腫，意識(shí)模糊，口唇無明顯紫紺，雙肺呼吸音偏低，雙下肺可聞及濕性啰音，腹平坦，軟，壓痛、反跳痛查體不配合，腸鳴音未聞及。腹正中可見長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，瘢痕上部及腹部右側(cè)可見竇道形成，內(nèi)置引流管2根，引流出渾濁黃褐色液體。四肢活動(dòng)差。病例2入院查體：T38.5℃,P119次/分,R45病例2腹部CT（2021年1月26日）：1.胰腺周圍及部分腸管內(nèi)見對(duì)比劑及氣體，可疑瘺。2.腹腔局部腹膜增厚。3.肝右葉鈣化、膽囊結(jié)石。4.右腎小結(jié)石。5.腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。6.心包及雙側(cè)胸腔少量積液，較前增多；雙下肺不張。病例2腹部CT（2021年1月26日）：1.胰腺周圍及部分腸46病例2輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.33×10^9/L,N96.2%,RBC3.73×10^12/L,HB104g/L,HCT32.5%,PLT54×10^9/L,降鈣素原4.26ng/ml，C反應(yīng)蛋白20.47mg/L，肝腎功能及電解質(zhì)大致正常，白蛋白29g/L腹水淀粉酶3786U/L，血清淀粉酶54U/L。胸片示雙肺感染，床旁彩超示：膽囊壁毛糙并囊內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲（結(jié)石？）雙側(cè)胸腔未見積液。病例2輔助檢查：47病例2血?dú)馐荆篜H7.27,PaO262mmHg，PaCO262mmHg，HCO3-5.9mmol/L乳酸2.1mmol/LBE-25.1mmol/L鈉134mmol/L，鉀3.3mmol/L,糖2.3mmol/L,HB99g/L。病例2血?dú)馐荆?8病例2初步診斷：1.腹腔感染2.感染性休克，多臟器功能衰竭

3.急性重癥胰腺炎，胰瘺，腸瘺4.心力衰竭、呼吸衰竭5.心肺復(fù)蘇術(shù)后6.胃癌術(shù)后病例2初步診斷：49病例2入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀，去甲腎上腺素泵維持血壓，補(bǔ)液抗休克、亞胺培南抗感染，化痰、烏司他丁、血必凈等藥物應(yīng)用，靜脈高營(yíng)養(yǎng)。繼續(xù)腹腔沖洗，改善引流。患者血壓漸升，生命體征好轉(zhuǎn)，入院第2天停用升壓藥物，患者血小板進(jìn)行性下降，貧血、低蛋白血癥，對(duì)癥治療后血小板漸升，各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，1月后順利脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)至普外科。病例2入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀，去甲腎上腺素泵維50病例3患者楊某，男，48歲，2021-03-0203:40以“高空墜落傷8小時(shí)余，心肺復(fù)蘇術(shù)后4小時(shí)余”為主訴入院。病例3患者楊某，男，48歲，2021-03-0203:4051病例3入院前8小時(shí)，患者不慎從10余米高處墜下，自覺全身多處疼痛，呼吸費(fèi)力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示：骨盆骨折、脾挫傷、肋骨多發(fā)骨折、左下肢可疑骨折。失血性休克，給予抗休克對(duì)癥治療，入院前4小時(shí)，突發(fā)呼吸心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇等搶救，心跳呼吸恢復(fù)，今為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院。病例3入院前8小時(shí)，患者不慎從10余米高處墜下，自覺全身多處52病例3輔助檢查（當(dāng)?shù)兀貉Ｒ?guī)：RBC：1.57×1012/L；HGB:

44.2g/L；HCT15.8%；PLT：58×109/L，血凝APTT49.2，F(xiàn)IB0.5g/L，胸腹CT：多發(fā)肋骨骨折，脾挫傷，腹腔積液，骨盆骨折

病例3輔助檢查（當(dāng)?shù)兀貉Ｒ?guī)：53病例3入科查體：T

36.0℃,P

125次/分,R

30次/分,Bp

126/82mmHg（多巴胺）?；杷癄睿粑贝?，查體不配合。皮膚顏色蒼白，雙肺呼吸音粗糙，腹肌緊張，骨盆擠壓分離試驗(yàn)（+），左大腿及臀部腫脹嚴(yán)重，張力高，活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈未觸及，末梢循環(huán)血運(yùn)差，陰囊腫脹明顯，右下肢活動(dòng)可。病例3入科查體：T

36.0℃,P

125次/分,R

30次54多器官功能衰竭蘭色多器官功能衰竭蘭色MODS是目前重危病人死亡的主要原因

嚴(yán)重外傷、感染或大手術(shù)后容易發(fā)生MODS急癥手術(shù)后發(fā)病率約為7％，而一般擇期手術(shù)只有1.2％。嚴(yán)重感染病例中，其發(fā)病率高達(dá)34％。MODS是目前重危病人死亡的主要原因56MODS常在外傷或手術(shù)后第5天發(fā)病一般說來，肺、腎和肝，尤其是肺受累最多。MODS的預(yù)后較差：總的死亡率為70-85％，單個(gè)臟器功能不全的死亡率（23-40％）。功能不全的臟器數(shù)目越多，預(yù)后就越差。MODS常在外傷或手術(shù)后第5天發(fā)病57MODS特點(diǎn)急性繼發(fā)性序貫性整體性可逆性病死率高M(jìn)ODS特點(diǎn)急性58MODS病死率北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.MODS病死率北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組.1087例多59MODS病因感染性因素非感染性因素膿毒癥胸腹腔膿腫肺炎靜脈導(dǎo)管尿路感染抗生素相關(guān)性腸炎真菌感染嚴(yán)重的組織損傷或壞死休克呼吸心跳驟停復(fù)蘇后急性壞死性胰腺炎急性藥物中毒醫(yī)源性因素MODS病因感染性因素非感染性因素膿毒癥嚴(yán)重的組織損傷或壞死601087例MODS患者原發(fā)病因構(gòu)成比北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.1087例MODS患者原發(fā)病因構(gòu)成比北京市科委重大項(xiàng)目MOD61MODS發(fā)病機(jī)制MODS發(fā)病機(jī)制62MODS臨床表現(xiàn)MODS臨床表現(xiàn)63原發(fā)病的臨床表現(xiàn)MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重癥感染等原發(fā)病為臨床表現(xiàn)。典型的MODS患者病史上往往在原發(fā)病過程中，經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的低血容量休克和休克復(fù)蘇所致的再灌注損傷。經(jīng)救治從第一次打擊中存活的患者，病情可出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定期，數(shù)天后當(dāng)再次遭受第二次打擊（常見于創(chuàng)面、腹腔或肺部感染、腸源性膿毒癥、導(dǎo)管菌血癥或治療失誤等）時(shí)，常常很快發(fā)生SIRS，進(jìn)一步發(fā)展為MODS。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)MODS早期主要是以嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、重64SIRS的臨床特征SIRS的臨床特征65SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，過于敏感，缺乏特異性，為大多數(shù)臨床學(xué)者不接受具備以上兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上可診斷為SIRS。。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，過于敏感，缺乏特異性，為大66持續(xù)高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，高耗

氧量，通氣量增加；耗能途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差。持續(xù)高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，高耗67目標(biāo)性治療:做出診斷即啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療,并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：避免大量輸血及輸液入綜合ICU科時(shí)雙瞳孔散大，血壓下降，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素泵維持應(yīng)用，患者尿少，血?dú)馐舅嶂卸久黠@，間斷碳酸氫鈉針靜脈應(yīng)用，繼續(xù)補(bǔ)血、補(bǔ)漿對(duì)癥治療，夜間時(shí)有血糖低，間斷高滲糖應(yīng)用。胃引流液、便潛血陽(yáng)性或出現(xiàn)黑便、嘔血繼續(xù)腹腔沖洗，改善引流。應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN。1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].26×10^12/L，HB68g/L，WBC55.2.術(shù)后第3天再次手術(shù)，術(shù)后間斷發(fā)熱，心率快?？刂莆竷?nèi)PH:質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑；鈉134mmol/L，鉀3.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)目標(biāo)性治療:做出診斷即啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療,并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下68多器官功能障礙臨床表現(xiàn)多器官功能障礙臨床表現(xiàn)69MODS的診斷MODS的診斷70MODS的診斷依據(jù)有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素有SIRS的臨床特征存在2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙除外其他疾病引起的多臟器損害MODS的診斷依據(jù)有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素71MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性,發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素72診斷MODS需要注意MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損傷性因素如創(chuàng)傷、缺血缺氧等因素也可導(dǎo)致；不是衰竭器官或功能障礙器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加，某些傳統(tǒng)綜合癥慢性失代償，臨終也可發(fā)生多個(gè)器官衰竭；診斷MODS需要注意MODS不僅僅只有感染或膿毒引起，其他損73MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官?gòu)淖畛醮驌舻竭h(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)74

MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒有特異性MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化75診斷MODS時(shí)，須除外以下疾病某些慢性疾病終末期；多發(fā)傷；互不相關(guān)的幾種疾病出現(xiàn)的多個(gè)臟器功能障礙；累及多個(gè)臟器的系統(tǒng)性疾病.診斷MODS時(shí)，須除外以下疾病某些慢性疾病終末期；76Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2：mmHg）

300

226~300

151~225

76~150

≤75

腎臟（Cr：μmol/L）

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝臟（TBIL：μmol/L）

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~30.0

>30.0

血液（PLT：×109/L）

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注：1、PAR（壓力調(diào)整后心率）＝心率×右心房壓（或中心靜脈壓）/平均動(dòng)脈壓；

2、計(jì)算PaO2/FiO2不考慮是否使用機(jī)械通氣及機(jī)械通氣的方式，也不考慮是否應(yīng)用呼氣末正壓（Peep）及Peep的大??；

3、計(jì)算血肌酐時(shí)，不考慮是否接受透析治療；

4、GCS對(duì)于接受鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的患者，可假定其神經(jīng)功能正常，除非有意識(shí)障礙的證據(jù)。Marshall的MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)77MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）項(xiàng)目條件診斷條件心血管a.收縮壓<90mmHg具備a、b、c3項(xiàng)之一，即可診斷b.平均動(dòng)脈壓（MAP）<70mmHgc.發(fā)生休克、室速或室顫等嚴(yán)重心律失常、心肌梗死呼吸系統(tǒng)

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg具備即可診斷中樞神經(jīng)a.意識(shí)出現(xiàn)淡漠或躁動(dòng)、嗜睡、淺昏迷、深昏迷具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤

14分凝血系統(tǒng)a.血小板計(jì)數(shù)（PLT）<100×109/L具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.凝血時(shí)間（CT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)或縮短；3P試驗(yàn)陽(yáng)性肝臟系統(tǒng)a.總膽紅素（T-BIL）>20.5μmol/L具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.血白蛋白（ALB）<28g/L腎臟系統(tǒng)a.血肌酐（SCr）>123.76μmol/L具備a、b2項(xiàng)之一，即可診斷b.尿量<500ml/24h胃腸系統(tǒng)a.腸鳴音減弱或消失具備a、b、c3項(xiàng)之一，即可診斷b.胃引流液、便潛血陽(yáng)性或出現(xiàn)黑便、嘔血c.腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）≥11cmH2O北京市科委重大項(xiàng)目MODS課題組MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）項(xiàng)目條件診斷條件心血管a.收縮壓<978MODS防治原則樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀積極治療原發(fā)病，祛除誘因器官支持治療避免醫(yī)源性因素對(duì)臟器的損害MODS防治原則樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀79MODS治療MODS治療80積極治療原發(fā)病，祛除誘因

糾正缺氧糾正休克或低血壓及時(shí)有效地控制感染保持引流通暢合理應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液控制原發(fā)病積極治療原發(fā)病，祛除誘因糾正缺氧81早期臟器支持和保護(hù)早期臟器支持和保護(hù)82循環(huán)功能支持維持有效的循環(huán)血容量；維持理想的血壓；保持心臟有效泵功能。目標(biāo)性治療:做出診斷即啟動(dòng)液體復(fù)蘇治療,并在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；

MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；

ScvO2≥70%或SVO2≥65%。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年1月循環(huán)功能支持維持有效的循環(huán)血容量；成人嚴(yán)重感染與感染性休克血83MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高PaCO262mmHg，維持有效的循環(huán)血容量；存在2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙issn:1003-0603.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔診斷：膽道感染，感染性休克，多臟器功能衰竭，已處于不可逆狀態(tài)，給予維持治療，下午13：05患者心跳停止，搶救無效死亡。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀，去甲腎上腺素泵維持血壓，補(bǔ)液抗休克、亞胺培南抗感染，化痰、烏司他丁、血必凈等藥物應(yīng)用，靜脈高營(yíng)養(yǎng)。PLT：58×109/L，患者入院當(dāng)天中午突然出現(xiàn)心率加快，達(dá)160次/分，測(cè)CVP21cmH2O，考慮心衰，14:53分突然出現(xiàn)口鼻溢出淺咖啡色泡沫樣液體，昏迷，呼吸急促，監(jiān)護(hù)示：心率165次/分，血壓116/84mmHg，指脈氧85%，15:35分轉(zhuǎn)入綜合ICU。1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南繼續(xù)腹腔沖洗，改善引流。樹立積極的預(yù)防觀念,監(jiān)測(cè)治療中的整體觀男性患者，58歲，“胃癌根治術(shù)后3月，呼吸困難2天”主訴入院。呼吸功能支持具體措施：1.吸氧,2.機(jī)械通氣治療目標(biāo)：1.改善肺氧合功能

2.糾正缺氧

3.保護(hù)臟器功能MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，84保護(hù)腎臟功能糾正低血容量應(yīng)用袢利尿劑連續(xù)性血液凈化治療保護(hù)腎臟功能糾正低血容量85防治應(yīng)激性潰瘍積極治療原發(fā)病，清除應(yīng)激源；鼓勵(lì)早期進(jìn)食，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能；控制胃內(nèi)PH:質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑；胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁。防治應(yīng)激性潰瘍積極治療原發(fā)病，清除應(yīng)激源；86調(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS的發(fā)展免疫療法抗氧化劑和氧自由基清除劑烏司他?。▽俚鞍酌敢种苿┱{(diào)控炎癥反應(yīng)，阻斷SIRS的發(fā)展免疫療法87危重病人營(yíng)養(yǎng)支持支持途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）

選擇原則只要胃腸道條件允許，應(yīng)積極采用EN；任何原因?qū)е挛改c道不能應(yīng)用或應(yīng)用不足，

應(yīng)考慮PN，或聯(lián)合應(yīng)用EN。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持支持途徑88強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素直接影響危重病人的預(yù)后：院內(nèi)感染發(fā)病率升高機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)病死率升高強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成89近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的改善和建立，使很多過去無法挽救的病人獲得了存活，單一臟器衰竭的現(xiàn)象逐漸為多器官衰竭所代替。我們的最終目標(biāo)是預(yù)防多器官衰竭的發(fā)生，使這一綜合征的發(fā)生率和死亡率不斷降低。近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的改善和建立，使很多過去無法挽救90病例1女性患者，”肝癌術(shù)后3月，進(jìn)行性乏力、納差1個(gè)月”主訴入院?；颊?月19號(hào)入院，入院前3個(gè)月因上腹痛于我院就診診斷肝臟腫瘤，行全麻下剖腹探查，術(shù)中診斷肝癌晚期，行姑息性左半肝切除、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后37天好轉(zhuǎn)出院。1月前患者出現(xiàn)乏力、納差，并進(jìn)行性加重。1天來間斷嘔吐，嘔吐物為咖啡色液，門診以肝癌晚期、高血壓病、糖尿病收入院。病例1女性患者，”肝癌術(shù)后3月，進(jìn)行性乏力、納差1個(gè)月”主訴91病例1入院時(shí)查體：T36.3℃,P112次/分,R26次/分,Bp128/82mmHg。皮膚蒼白，雙下肢水腫，上腹部膨隆，有壓痛，無反跳痛，上腹部切口下方可觸及輪廓不清包塊。肝脾臟肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能及生化：AST200U/L，ALT70U/L，白蛋白21g/L，IL-TB23umol/L，鈉118mmol/L，葡萄糖8.7mmol/L。血常規(guī)：RBC2.26×10^12/L，HB68g/L，WBC55.76×10^9/L，N94%，PLT84×10^9/L。血凝四項(xiàng)大致正常病例1入院時(shí)查體：T36.3℃,P112次/分,R26次92病例1初步診斷：1.肝癌晚期；2.感染性休克代償期；3.電解質(zhì)紊亂、重度低鈉血癥；4.上消化道出血；5.貧血；6.2型糖尿病。入院后給予強(qiáng)效抗菌藥應(yīng)用抗感染治療，補(bǔ)液抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂、輸血支持，抑酸藥物應(yīng)用，維持生命體征平穩(wěn)對(duì)癥治療。病例1初步診斷：93病例1患者入院當(dāng)天中午突然出現(xiàn)心率加快，達(dá)160次/分，測(cè)CVP21cmH2O，考慮心衰，14:53分突然出現(xiàn)口鼻溢出淺咖啡色泡沫樣液體，昏迷，呼吸急促，監(jiān)護(hù)示：心率165次/分，血壓116/84mmHg，指脈氧85%，15:35分轉(zhuǎn)入綜合ICU。病例1患者入院當(dāng)天中午突然出現(xiàn)心率加快，達(dá)160次/分，測(cè)C94病例1入綜合ICU科時(shí)雙瞳孔散大，血壓下降，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素泵維持應(yīng)用，患者尿少，血?dú)馐舅嶂卸久黠@，間斷碳酸氫鈉針靜脈應(yīng)用，繼續(xù)補(bǔ)血、補(bǔ)漿對(duì)癥治療，夜間時(shí)有血糖低，間斷高滲糖應(yīng)用。血性痰。次日查房，心率123次/分，呼吸20次/分，血壓82/50mmHg，SPO2尚可。雙瞳孔2.5mm病例1入綜合ICU科時(shí)雙瞳孔散大，血壓下降，給予呼吸機(jī)輔助呼95病例1晨查血?dú)馐荆篜H7.01,PaO2179mmHg，PaCO223mmHg，鈉129mmol/L，乳酸15mmol/L,HCO35.9mmol/L，糖2.3mmol/L,HB99g/L，BE-25.1mmol/L。入科后共給4550毫升，尿仍少。診斷：膽道感染，感染性休克，多臟器功能衰竭，已處于不可逆狀態(tài)，給予維持治療，下午13：05患者心跳停止，搶救無效死亡。病例1晨查血?dú)馐荆篜H7.01,PaO2179mmH96病例1診斷：1.誘因2.SIRS表現(xiàn)：心率160次/分，呼吸26次/分，白細(xì)胞55.76×10^9/L。3.序貫性：心衰→呼衰→循環(huán)衰竭→肝功能衰竭病例1診斷：97病例2男性患者，58歲，“胃癌根治術(shù)后3月，呼吸困難2天”主訴入院。入院前3個(gè)月確診胃癌。至鄭州手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)急性重癥胰腺炎。術(shù)后第3天再次手術(shù)，