有創(chuàng)診療操作規(guī)范方案

有創(chuàng)診療操作規(guī)范方案有創(chuàng)診療操作規(guī)范方案有創(chuàng)診療操作規(guī)范方案xxx公司有創(chuàng)診療操作規(guī)范方案文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度TOC\o"1-1"\h\z\u概述 1有創(chuàng)診療操作管理制度 2有創(chuàng)操作準入管理制度 3有創(chuàng)操作資格申請表 5有創(chuàng)診療操作管理及流程 6手術（有創(chuàng)操作）分級管理及手術醫(yī)師資格審核標準 8手術安全核查制度 12手術安全核查表 15一、應用靜脈套管針注射的告知程序： 16二、應用靜脈鎖骨下穿刺注射的告知程序： 17三、應用靜脈輸液泵注射的告知程序： 18四、應用動脈穿刺(血氣)的告知程序： 19五、應用吸氧的告知程序： 20六、應用超聲霧化吸入的告知程序： 21七、應用鼻飼管的告知程序： 22概述一、定義：有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進行的具有一定創(chuàng)傷和風險的各種診斷、治療性操作。二、分類：1、一般性操作：各種內鏡檢查、各種穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結穿刺、上頜竇穿刺等等）、有創(chuàng)性的治療、淋巴結活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關節(jié)腔內注射、切開引流、靜脈切開等。2、特殊性操作：各類型手術。有創(chuàng)診療操作管理制度1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴格按有關程序進行報批后方可進行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人的意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確保患者安全。5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接。有創(chuàng)操作準入管理制度為保障我院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，最大限度地維護病人的利益，對臨床有創(chuàng)檢查、治療項目實行資格準入。（一）臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準入項目專指臨床、醫(yī)技科在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治療；緊急情況下，為防止病人死亡或嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實施有利于病人的有創(chuàng)操作。（二）有創(chuàng)檢查項目將根據實際工作需要定期更新。（三）有創(chuàng)操作準入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)地點在四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進修生、外院調入我院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準備重返臨床的醫(yī)師。（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行有創(chuàng)操作前，需在上級醫(yī)師或具有該項操作經驗醫(yī)師的指導下成功完成3-5例后提出申請，每次應有相應的醫(yī)師簽字。（五）申請有創(chuàng)檢查和獨立操作應有?？浦魅瓮夂炞?，并提前1個月提出書面申請，報醫(yī)務科審查、批準、備案。（六）執(zhí)業(yè)醫(yī)師在單獨進行有創(chuàng)操作時需要遵照此辦法的規(guī)定執(zhí)行。（七）常規(guī)情況下，未獲得獨立進行有創(chuàng)檢查和治療單獨操作資格的醫(yī)師不得單獨從事該項檢查和治療的操作。有創(chuàng)操作資格申請表操作名稱申請人職稱專業(yè)已完成操作記錄患者姓名病案號操作時間醫(yī)師簽名科主任意見簽名年月日醫(yī)務科意見簽名年月日備注：有創(chuàng)診療操作管理及流程一、醫(yī)務人員在各種醫(yī)療活動中，必須嚴格履行告知義務，維護患者的知情權，嚴禁在患者不知情的情況下，為其實施手術、特殊檢查、特殊治療。二、在為患者行特殊檢查前，一定要將檢查的原因、目的、可能出現(xiàn)的損傷、不良后果等告知患者或家屬，征得其同意并簽署特殊檢查同意書后，方可進行檢查。三、在為患者行特殊治療前，一定要將治療的原因、目的、可能出現(xiàn)的損傷、不良后果等告知患者或家屬，征得其同意并簽署特殊治療同意書后，方可進行治療。四、特殊檢查、特殊治療指具有一定創(chuàng)傷和風險的檢查、治療。如各種內鏡檢查、各種造影檢查、各種穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結穿刺、上頜竇穿刺等等）、有創(chuàng)性的治療、淋巴結活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關節(jié)腔內注射、切開引流、靜脈切開等。五、在實施特殊檢查、特殊治療前，主管醫(yī)師要如實記錄患者檢查、治療前的病情情況，檢查、治療后再如實記錄病情有無變化情況。六、較復雜、創(chuàng)傷性較大的檢查、治療應報上級醫(yī)師或科主任批準。七、有創(chuàng)診療操作質量關鍵過程流程1、新的有創(chuàng)診療操作需要嚴格按有關程序進行報批后方可進行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。3、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴格按有創(chuàng)操作常規(guī)進行操作，在操作過程中及操作結束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確?；颊甙踩?。5、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。手術（有創(chuàng)操作）分級管理及手術醫(yī)師資格審核標準一、醫(yī)師分級住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。二、分級管理范圍分級管理范圍包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。三、手術分級手術根據復雜程度分為一級手術：普通常見的基本手術。二級手術：中等手術。三級手術：疑難重癥大手術。四級手術：新開展的重大手術、致殘性手術、科研項目。四、各級醫(yī)師參加手術的范圍（一）一般手術：如闌尾摘除術、疝修補術、簡單的乳腺包塊切除、神經減壓、急性膿胸、膀胱結石摘除、尿道擴張、一般四肢手術（不包括截肢）、一般體表腫瘤摘除、內窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由科主任批準；由取得相應手術分級資格的醫(yī)師擔任手術者（實習醫(yī)師擔任術者必須在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師帶領和指導下進行）。（二）重大手術的討論由科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內臟手術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、脊髓神經手術和手術后可能導致病員殘廢者，應經科主任同意后，由取得相應手術分級資格的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者或負責指導手術。（三）凡危險性較大手術、新開展的手術，診斷未確定的探查手術，或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外，應由有經驗的取得相應手術分級資格的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術者，同時應報科主任、醫(yī)務科批準（必要時請示業(yè)務副院長）。（四）醫(yī)生根據本人實際情況（技術資質及其實際能力水平）提出分級申請，本科室主任審核，醫(yī)務科組織進行考核，批準等級后歸檔。原則上每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再確定，再確定是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。（五）臨床工作中按本人手術分級施行不同級別手術。擅自越級施行手術者，引發(fā)醫(yī)療糾紛由當事人承擔全部責任，屢教不改的，科室主任上報醫(yī)務科，暫停當事人手術資格半年至一年。五、手術前同意書擇期手術實施手術前必須由患者或委托代理人簽字，緊急手術來不及征求患者或家屬同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經科主任批準；節(jié)假日期間由值班二、三線醫(yī)師批準簽字，并報院總值班批準備案，方可施行手術治療。六、術前術后管理（一）嚴格執(zhí)行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內容。（二）各級手術醫(yī)師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。（三）如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。（四）手術/或有創(chuàng)操作記錄應由手術者（或第一助手）負責在術后24小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應由手術者（或第一助手）負責在術后8小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記錄對術后并發(fā)癥預防、標本去向等項內容。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。九、醫(yī)院醫(yī)務科、護理部門等醫(yī)療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管。十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。手術安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術方式：術者：手術日期：麻醉實施前手術開始前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認：是□否□手術部位與標識正確：是□否□手術知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認：是□否□麻醉設備安全檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□術野皮膚準備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過敏史：是□否□抗菌藥物皮試結果：有□無□術前備血：有□無□假體□/體內植入物□/影像學資料□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術方式確認：是□否□手術部位與標識確認：是□否□手術、麻醉風險預警：手術醫(yī)師陳述：預計手術時間□預計失血量□手術關注點□其它□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點□其它□手術護士陳述：物品滅菌合格□儀器設備□術前術中特殊用藥情況□其它□是否需要相關影像資料：是□否□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□實際手術方式確認：是□否□手術用藥、輸血的核查是□否□手術用物清點正確：是□否□手術標本確認：是□否□皮膚是否完整：是□否□各種管路：中心靜脈通路□動脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢復室□病房□ICU病房□急診□離院□其他：手術醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術室護士簽名：一、應用靜脈套管針注射的告知程序：（一）首先由護理人員告知患者及家屬：靜脈套管針的套管比較柔軟，因此不易損傷血管，還可保證輸液安全。（二）靜脈套管針可保留3－4天，從而減少患者每天靜脈穿刺的痛苦，并能使患者在輸液過程中活動更為方便和舒適。（三）在輸液過程中，如穿刺部位疼痛、腫脹，均屬異?，F(xiàn)象，應及時向護士反映，護士根據具體情況采取有效的護理措施或者更換穿刺部位。（四）每天輸液完畢后，護士會給患者做封管處理，以保留到第二天繼續(xù)靜脈輸液。（五）護士做封管處理后，患者可以自由活動，但穿刺的部位用力不要過猛，以免引起大量回血，而影響第二天的輸液。正常情況下，靜脈套管針內可能會有回血的情況，而影響第二天的輸液。正常情況下，靜脈套管針內可能會有回血情況，這不會影響患者健康和第二天繼續(xù)輸液。（六）如果套管針內回血較多，請及時告訴護士采取相應的措施。（七）護士會為患者將穿刺部位妥善固定，并定期為患者更換穿刺部位的敷料?；颊咭⒁獗３执┐滩课坏那鍧?、干燥。（八）穿刺結束對患者的配合要表示感謝。二、應用靜脈鎖骨下穿刺注射的告知程序：（一）首先由護理人員告知患者和家屬：鎖骨下靜脈穿刺是手術前、手術后營養(yǎng)支持的必要手段，由于穿刺管相對較粗，可以將分子量較大、濃度較高的氨基酸及脂肪乳等營養(yǎng)液直接輸入靜脈，而且穿刺管放置較深，以保留較長時間，不易脫出，不易發(fā)生靜脈炎癥，活動也很方便，有利于治療。（二）由于此項操作為一項有創(chuàng)操作，需要求患者或家屬簽字，術前要進行必要的談話(由醫(yī)生完成)，操作要在無菌條件下進行，體虛或年老者，需護士陪同至無菌換藥室內進行。（三）護士會協(xié)助患者完成穿刺過程，幫助患者脫去上衣及內衣，根據穿刺要求擺放合適的體位，向患者簡單介紹在穿刺過程中可能會有的感覺，如注射局麻藥處有酸脹感，或置管過程中有一過性心率不齊等，減少患者的緊張感，以利于穿刺中的配合。在置管過程中，護士會注意觀察患者的生命體征和病情變化。（四）置管后，患者應注意不要進行劇烈運動，防止管道脫出，最好穿開身上衣，更換衣服時防止導管脫出。穿刺部位用3M透明敷料固定，敷料定期更換，平時注意保持周圍皮膚的清潔干燥。穿刺點處的皮膚如有紅、腫、癢等不適感覺，請患者及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，給予妥善處理。此外，護士在每天輸液時也會隨時觀察局部情況。（五）穿刺結束對患者的配合要表示感謝。三、應用靜脈輸液泵注射的告知程序：（一）護理人員首先告知患者和家屬：為了準確控制輸液速度，護士根據醫(yī)囑將給患者使用輸液泵進行靜脈輸液。（二）護士向患者介紹注射藥物的目的、藥品名稱、劑量、作用，以及應用藥物時的注意事項。（三）護士給患者簡單講解輸液泵的工作原理，輸液泵是利用機械推動液體進入血管的電子儀器，這種輸液泵的優(yōu)點是輸液速度均勻、入量準確、使用安全。（四）注射后護士向患者、家屬說明輸液量、輸液速度。（五）使用輸液泵的過程中,可能會出現(xiàn)報警，常見原因有：氣泡、輸液管堵塞、輸液結束等。在輸液過程中護士會定時巡視。如果出現(xiàn)上述情況，請患者及時打信號燈，以便及時處理。（六）患者、家屬不要隨意搬動輸液泵，防止輸液泵電源線因牽拉而脫落。（七）患者輸液肢體不要劇烈活動防止輸液管道被牽拉脫出。（八）告訴患者,輸液泵內有蓄電池，所以，患者如需要入廁，可以叫護士暫時拔掉電源線，回來后再插好。（九）護士在患者輸液過程，協(xié)助患者做好生活護理。（十）感謝患者、家屬的合作。四、應用動脈穿刺(血氣)的告知程序：（一）首先護理人員要告知患者或家屬：為了疾病能夠得到盡快診治，需要做血氣分析檢查，護士要抽出3ml的動脈血進行化驗。（二）因為動脈部位較深，需要觸摸到動脈搏動后才能進行穿刺，操作中可能有一些疼痛，請患者配合，進針時不要活動，以免損傷血管。（三）操作中護士會觀察患者病情，當患者出現(xiàn)不適時請即刻告訴護士，護士會根據患者情況進行處理。（四）動脈穿刺后告知患者或家屬，穿刺部位按壓10～15min以上，按壓時稍用力，禁止環(huán)揉，以免注射局部出血或發(fā)生血腫。（五）穿刺部位禁止熱敷，當天盡量不要洗澡，局部不要著水，以免引起感染。（六）穿刺部位同側肢體避免提重物或受累，以免引起局部腫脹、疼痛,影響恢復。（七）如穿刺部位出現(xiàn)血腫、腫脹、肢體麻木、疼痛等癥狀并逐漸加重時要及時通知護士，護士會配合醫(yī)生進行處理。（八）感謝患者、家屬的合作。五、應用吸氧的告知程序：（一）首先由護理人員告知患者或家屬：氧氣吸人是輔助人體維持組織正常氧合及基本新陳代謝需要而實施的治療措施。（二）機體患病時，很多因素可增加氧的消耗，如高熱可使機體代謝增加，同時有氧供給或耗氧量增加。如果機體內氧儲備過低可危及生命。（三）吸氧不妨礙患者的進食，使用方便。（四）吸氧前護士會為患者清潔鼻腔，當患者有鼻塞癥狀時請告知護士。（五）護士每天更換濕化瓶中的蒸館水，以保證濕化效果及防止細菌生長。（六）告訴患者不要自行調節(jié)或開關氧流量表，以免擰錯方向導致氧氣流量過大沖入呼吸道而損傷肺組織。（七）吸氧時如出現(xiàn)惡心、咳嗽等不適癥狀，應立即通知護士（八）感謝患者、家屬的合作。六、應用超聲霧化吸入的告知程序：（一）首先由護理人員告知患者：超聲霧化吸入的原理是利用超聲霧化器發(fā)出的超聲波能，把藥液變成細小的