甲狀腺疾病規(guī)范化診治

第一頁，共六十四頁。甲狀腺疾病各種原因?qū)е录谞钕俚牟±砩砀淖?。形態(tài)：腫大、萎縮功能：主要表現(xiàn)為亢進(jìn)、減退或正常。部位：原發(fā)性、繼發(fā)性。第二頁，共六十四頁。內(nèi)容1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥2、自身免疫性甲狀腺疾病第三頁，共六十四頁。第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥第四頁，共六十四頁。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥：簡稱甲亢，指甲狀腺組織增生、功能增強(qiáng)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為高代謝癥群。第五頁，共六十四頁。

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，導(dǎo)致臨床高代謝綜合癥。包括甲亢及非甲亢(破壞性甲狀腺毒癥)。甲狀腺激素合成↑——甲亢僅甲狀腺激素釋放↑——非甲亢鑒別：131I攝取率第六頁，共六十四頁。甲狀腺毒癥的常見原因甲亢（131I攝取↑）

Graves病新生兒甲亢毒性甲狀腺腺瘤毒性多結(jié)節(jié)甲腫甲狀腺癌垂體TSH瘤或增生hCG分泌瘤碘甲亢

非甲亢（131I攝↓）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎放射性甲炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源性TH異位甲狀腺激素產(chǎn)生(卵巢甲狀腺腫)第七頁，共六十四頁。Graves病GD是甲亢中最常見的病因（80%—85%），多見于中年女性，男：女=1：4—6，是自身免疫性甲狀腺病之一。第八頁，共六十四頁。GD的病因和發(fā)病機(jī)制（一）

GD是自身免疫性疾病，病因和發(fā)病機(jī)制未明。1、免疫功能異常抑制性T淋巴細(xì)胞功能↓→輔助T淋巴細(xì)胞致敏→B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。TRAb：興奮型——TSAb,TGSAb封閉型——TSBAb,TGBAb第九頁，共六十四頁。GD的病因和發(fā)病機(jī)制（二）2、遺傳因素；部分有家族史同卵雙生相繼發(fā)病達(dá)30%~60%國人中HLA-BW46、B5為本病的相對危險因子

第十頁，共六十四頁。GD的病因和發(fā)病機(jī)制（三）3、環(huán)境因素

感染:分子模擬：感染因子具有與TSH受體相似的分子結(jié)構(gòu)感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細(xì)胞感染因子誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞對自身組織起反應(yīng)

精神因素:直接或通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接作用于免疫系統(tǒng)第十一頁，共六十四頁。GD的臨床表現(xiàn)

包括：1、甲狀腺毒癥表現(xiàn)：TH↑、交感神經(jīng)興奮性↑2、甲狀腺腫3、眼病自身免疫異常4、脛前粘液性水腫Graves眼病:少數(shù)病人僅有突眼（5%）——甲功正常的GD眼病，眼病的嚴(yán)重程度與甲亢程度無關(guān)第十二頁，共六十四頁。

第十三頁，共六十四頁。第十四頁，共六十四頁。第十五頁，共六十四頁。GD的診斷與鑒別診斷一、甲狀腺毒癥診斷：高代謝癥群、甲狀腺腫、實(shí)驗(yàn)室檢查（FT3、FT4、sTSH）二、甲亢診斷：甲狀腺毒癥、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、吸碘率、超聲三、GD診斷：1、甲亢成立，2、結(jié)合彌漫性甲腫、眼征，TRAb和TSAb陽性及其他自身抗體陽性，脛前粘液性水腫。第十六頁，共六十四頁。GD的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、甲亢診斷成立2、甲狀腺呈彌漫性腫大3、TRAb陽性4、其他甲狀腺自身抗體如TPOAB、TgAb陽性亦有提示作用5、浸潤性突眼6、脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進(jìn)一步支持診斷確立。第十七頁，共六十四頁。鑒別診斷：TSH不降低——垂體TSH瘤、甲狀腺激素不敏感綜合征。131I攝↓——非甲亢的甲狀腺疾病如甲狀腺炎

第十八頁，共六十四頁。GD的治療對臨床GD病人，目前尚無病因治療，在一般性治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情選擇適宜治療方法，主要治療方法有：1、抗甲狀腺藥物治療——抑制甲狀腺激素合成2、手術(shù)治療——破壞甲狀腺組織，TH產(chǎn)生減少。3、放射性碘治療——同上4、介入拴塞治療——栓塞甲狀腺上動脈，血供減少第十九頁，共六十四頁。一、一般治療休息：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑營養(yǎng)：高營養(yǎng)、減少碘攝入量碘劑（復(fù)方碘化鈉）：僅在術(shù)前及甲狀腺危象時用。?受體阻斷劑：阻斷TH對心肌的興奮作用，阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化。妊娠慎用。支氣管哮喘禁用心得安，可用?1受體阻止劑。第二十頁，共六十四頁。二、抗甲狀腺藥物治療臨床最常采用優(yōu)點(diǎn)：療效肯定、方便、經(jīng)濟(jì)、安全無創(chuàng)、不會導(dǎo)致永久性甲減缺點(diǎn)：療程長、復(fù)發(fā)率高、可有肝損害、粒細(xì)胞減低等一）作用機(jī)制抑制TH合成、TSAb生成、PTU在外周組織有抑制T4→T3轉(zhuǎn)化作用。第二十一頁，共六十四頁?？辜谞钕偎幬镏委煻┻m應(yīng)癥：1、甲狀腺輕、中度腫大；2、病情輕、中度；3、青少年兒童（年齡20歲以下），孕婦、高齡；4、手術(shù)前或放射性碘治療前準(zhǔn)備；5、術(shù)后復(fù)發(fā)。第二十二頁，共六十四頁。抗甲狀腺藥物治療三）常用的抗甲狀腺藥MMI(30-45mg/日)、半衰期長PTU(300-450mg/日)、半衰期相對短療程：療程12~18月，分3個階段病情控制階段（1~2月）減藥階段（2~6月）維持階段（6~18月）第二十三頁，共六十四頁?？辜谞钕偎幬镏委熕模└弊饔茫阂话愀弊饔糜衅ふ?，白細(xì)胞減少，關(guān)節(jié)痛，脫發(fā)，減藥或停藥，加用相關(guān)藥物，好轉(zhuǎn)后可小心試換另一種抗甲狀腺藥物。嚴(yán)重副作用：重度粒細(xì)胞缺乏，嚴(yán)重肝損害，狼瘡樣綜合癥，一旦發(fā)生立即停藥，并禁止再用此類藥物。第二十四頁，共六十四頁。三、放射性131I治療

治療機(jī)理：

131I被甲狀腺攝取后釋放?射線(組織內(nèi)射程2mm)，破壞甲狀腺組織。根據(jù)甲狀腺重量計算給131I劑量。病情重者需先用甲巰咪唑治療。迅速、簡便、安全、治愈率高、極少復(fù)發(fā)、費(fèi)用低廉。第二十五頁，共六十四頁。放射性131I治療主要適用于：年齡25歲以上，中度甲亢長期藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)對抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)不愿或不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)合并甲亢心臟病或伴有其他心臟病第二十六頁，共六十四頁。放射性131I治療禁忌用于：妊娠哺乳婦女年齡＜25歲（已放寬）嚴(yán)重心、肝、腎功不全及活動性肺結(jié)核重度甲亢嚴(yán)重活動性突眼粒細(xì)胞缺乏并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎（7～10天）、甲減、誘發(fā)甲亢危象、加重浸潤性突眼。第二十七頁，共六十四頁。四、手術(shù)治療主要適用于：甲狀腺重度腫大，尤其有壓迫癥狀胸骨后、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢長期藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)或有嚴(yán)重不良反應(yīng)不愿長期服藥或131I治療第二十八頁，共六十四頁。手術(shù)治療禁忌用于：嚴(yán)重浸潤性突眼合并較嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾患，全身狀況差妊娠早期及晚期術(shù)前準(zhǔn)備:ATD、術(shù)前1周加用復(fù)方碘液手術(shù)并發(fā)癥：甲旁減、喉返神經(jīng)損傷、甲減第二十九頁，共六十四頁。介入栓塞治療近年應(yīng)用于臨床的新方法,1994年國外首例報道,我國1997年始用于臨床方法:經(jīng)股動脈將導(dǎo)管送入甲狀腺上動脈,緩慢注入與造影劑相混合的栓塞劑,直至血流基本阻斷.可放置羅圈以防復(fù)發(fā).栓塞完畢后再注入造影劑,若造影劑受阻即表示栓塞成功.栓塞面積達(dá)80%~90%第三十頁，共六十四頁。亞臨床甲亢定義:FT3、FT4正常，TSH降低，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀，亞甲亢發(fā)展為臨床甲亢的比例較大。病因：GD、結(jié)節(jié)性甲腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等、甲狀腺炎、甲狀腺激素替代治療。第三十一頁，共六十四頁。不良結(jié)果1、對心血管影響：全身血管張力下降，心率增快、室上性心動過速、房顫、心輸出量增加、心肌收縮和舒張功能減退等。2、加重骨質(zhì)疏松、病理性骨折的發(fā)生率。3、老年性癡呆的危險性增加。第三十二頁，共六十四頁。治療：1、對于TSH在0.1-0.3mu/L的患者可不予治療，2-3個月后復(fù)查甲狀腺功能，觀察TSH。2、對于病因不清，TSH〈0.1mu/L，老年患者（如>60歲），應(yīng)給予ATD輔以β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。第三十三頁，共六十四頁。3、甲狀腺癌術(shù)后患者，復(fù)發(fā)危險較高的在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。復(fù)發(fā)危險較低的將其TSH水平保持在正常值范圍即可能。良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)低于且接近正常下限第三十四頁，共六十四頁。甲狀腺危象的治療1、抗感染等誘因治療2、抗甲狀腺毒癥（抑制TH合成、釋放）：PTU、復(fù)方碘口服液3、激素應(yīng)用4、心得安、降溫等對癥支持治療5、透析治療第三十五頁，共六十四頁。Graves眼病的治療一、一般治療睡眠時抬高頭部利尿劑、低鹽飲食外出戴太陽鏡人工淚液或眼液、眼膏、睡眠時戴眼罩，暫時縫合上下瞼二、免疫抑制劑：三、L-T4四、眼眶減壓術(shù)、球后放射治療第三十六頁，共六十四頁。甲亢與妊娠甲亢與懷孕：1、甲亢患者接受甲狀腺藥物（ATD）治療中，血清FT3、FT4達(dá)到正常范圍，停ATD或應(yīng)用ATD最小劑量后可以懷孕；2、部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形；3、如果選擇放射碘治療，治療后的6個月應(yīng)當(dāng)避免懷孕。第三十七頁，共六十四頁。甲亢對孕婦和胎兒的影響：1、對孕婦的影響：死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、流產(chǎn)、胎盤早剝和感染、充血性心力衰竭、甲狀腺危象。2、對胎兒的影響：新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒。第三十八頁，共六十四頁。妊娠期甲亢的診斷鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、血FT3、FT4升高，TSH降低。2、同時伴有彌漫性甲腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、眼征、刺激性TSH受體抗體陽性可診斷GRAVES病。鑒別：正常妊娠期可有①高代謝癥群表現(xiàn)，如心率可增至100次/分。②生理性甲狀腺腫。③基代在妊娠3月后增加。④血中雌激素增多，甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)相應(yīng)增高。⑤hCG相關(guān)甲亢

第三十九頁，共六十四頁。妊娠期甲亢的治療治療目標(biāo)使孕婦甲功達(dá)正常上限或稍高預(yù)防胎兒甲亢或甲減治療方法1、首選抗甲狀腺藥物治療PTU進(jìn)入胎血量較少，為首選。每月監(jiān)測孕婦甲功，F(xiàn)T3、FT4維持在正常上限或稍高，藥物劑量為達(dá)到此治療目標(biāo)的最小劑量。由于合并左旋甲狀腺素后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以禁止合并使用左甲狀腺素。第四十頁，共六十四頁。妊娠期甲亢的治療2、手術(shù)治療僅限于不能使用抗甲狀腺藥物者，且須在妊娠中期進(jìn)行3、禁用131I治療因易通過胎盤，而胎齡10周后胎兒甲狀腺已具吸碘能力4、慎用心得安第四十一頁，共六十四頁?？辜谞钕偎幬锱c哺乳哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選，MMI的乳汁透過率較PTU高7倍*。從目前搜集到的文獻(xiàn)報告：哺乳期間使用PTU150毫克/天，或MMI10毫克/天對嬰兒甲狀腺功能及大腦發(fā)育沒有明顯影響*。⑶應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。*《中國甲狀腺診治指南》2007年第四十二頁，共六十四頁。第二節(jié)自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)

一、分類㈠Graves病(GD)㈡Graves眼病(GO）㈢慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎:橋本甲狀腺炎(HT)萎縮性甲狀腺炎(AT)㈣亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(產(chǎn)后甲狀腺炎)(PPT)第四十三頁，共六十四頁。二、特點(diǎn)㈠為器官特異性自身免疫病，可與非器官特異性自身免疫病伴發(fā)(1型糖尿病、特發(fā)性Addison病等并發(fā)，也可與ＳＬＥ、重癥肌無力等)㈡自身免疫性甲狀腺疾病之間可有相似的遺傳和免疫學(xué)基礎(chǔ)；㈢一些AITD可同時出現(xiàn)或相互轉(zhuǎn)化；㈣雖可同時發(fā)生，但不同病種不完全相同。第四十四頁，共六十四頁。三病因及發(fā)病機(jī)制遺傳+環(huán)境自身免疫第四十五頁，共六十四頁。臨床表現(xiàn)

（一）GD:（略）（二）橋本甲狀腺炎（ＨＴ）：起病緩慢，早期無癥狀，突出表現(xiàn)甲狀腺腫大，多為中度，質(zhì)韌表面光滑，可隨吞咽活動，也可呈結(jié)節(jié)狀質(zhì)硬。偶有局部疼痛見于短期增大過快者?？捎袎浩劝Y狀如呼吸困難、吞咽困難。早期可有一過性甲亢，稱橋本甲亢。晚期出現(xiàn)甲減。HT可與GD同時存在。第四十六頁，共六十四頁。（三）特發(fā)（原發(fā)）性甲狀腺功能減退（萎縮性自身免疫性甲狀腺炎）：臨床表現(xiàn)甲減，真皮層、內(nèi)臟細(xì)胞間有粘多糖沉積，形成粘液性水腫，嚴(yán)重者多漿膜腔積液。第四十七頁，共六十四頁。（四）產(chǎn)后甲狀腺炎（亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）（PPT）：多為潛在性自身免疫性甲狀腺炎由于分娩而被激發(fā)。產(chǎn)后婦女發(fā)病率7.5%（1.9-16.7%）。第四十八頁，共六十四頁。產(chǎn)后甲狀腺炎其臨床表現(xiàn)分為三個階段：甲亢期（產(chǎn)后6周-6個月）、甲減期（一般持續(xù)2-4月）、恢復(fù)期（自身修復(fù)，20%永久甲減）；甲狀腺輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。產(chǎn)后一過性甲亢和一過性甲減持續(xù)時間短，與非妊娠時所發(fā)生者相比多癥狀輕。第四十九頁，共六十四頁。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）甲功及促甲狀腺素測定：放射免疫法(RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)、時間分辨免疫熒光法(TRIFA)等。第五十頁，共六十四頁。

可測定血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH。T4全部由甲狀腺分泌；T3僅20%，另80%在外周由T4脫碘轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式FT3與FT4不受血ＴＢＧ影響，可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。第五十一頁，共六十四頁。ＴＳＨ測定：升高見于原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲亢；降低見于原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲減。亞臨床甲減：ＴＳＨ升高為原發(fā)性甲減最早期表現(xiàn)，如ＴＳＨ↑,ＴＨ正常亞臨床甲減。第五十二頁，共六十四頁。（三）TRH興奮試驗(yàn)（靜注TRH400ug前后測TSH水平）:由于第三代TSH在臨床上的應(yīng)用，甲狀腺激素抑制實(shí)驗(yàn)已很少使用，同時TRH興奮實(shí)驗(yàn)由于藥源困難,在臨床上使用也較少。1、原發(fā)性甲亢TH升高,反饋抑制TSH，故TSH細(xì)胞不被TRH興奮。2、原發(fā)性甲減時TSH基值已增高，TRH刺激后更高。3、繼發(fā)性甲減時TSH低值，TRH刺激后不升示垂體性甲減；延遲升高示下丘腦甲減。第五十三頁，共六十四頁。（四）甲狀腺攝碘率：1、本實(shí)驗(yàn)受多種因素影響：⑴降低：抗甲藥、溴劑、保泰松、糖皮質(zhì)激素、利血平、含碘食物藥物；腹瀉、吸收不良綜合征、應(yīng)激狀態(tài)等。⑵升高：避孕藥、腎病綜合征。禁用于孕婦、哺乳期婦女。第五十四頁，共六十四頁。2、攝131I率臨床意義及適應(yīng)癥：⑴甲亢時↑⑵原發(fā)性甲減(萎縮性甲狀腺炎)時↓；⑶甲狀腺炎一過性甲亢攝碘率降低,而血TH升高，呈激素-吸碘分離現(xiàn)象。第三代TSH測定技術(shù)的普及，該檢查已不作為甲亢診斷的首選指標(biāo)。本檢查的適應(yīng)癥包括：第五十五頁，共六十四頁。（1）對Graves病采取131I治療時計算放射性碘的劑量；（2）鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺炎性破壞（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎）等所致的高甲狀腺激素血癥。）第五十六頁，共六十四頁。（五）甲狀腺自身抗體測定：1、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）甲狀腺癌時明顯升高，自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)亦有升高，意義不明。2、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO抗體），TPO是微粒體抗原的主要成分，HT時陽性率可達(dá)90%，且滴定度高；GD陽性率50%，輕中度增高；產(chǎn)后甲狀腺炎陽性率達(dá)80%。第五十七頁，共六十四頁。3、TSH受體抗體（TRAb）:分為兩類：甲狀腺刺激型抗體（TSAb）；甲狀腺封閉型抗體(TGBAb)。⑴TSAb的意義：①甲亢復(fù)發(fā)前其滴定度升高早于TH↑，若病人治療中持續(xù)陽性，提示將來復(fù)發(fā)可能性較大。②未治療的GD檢出率80－100％。滴定度隨病情變化而波動，在甲亢控制后滴定度可下降或轉(zhuǎn)陰；第五十八頁，共六十四頁。③對GD治療有較大臨床價值，可作為觀察病情、停藥及預(yù)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)。④各類甲狀腺炎、甲減時陰性。⑵TGBAb：部分原發(fā)性甲減（萎縮性甲狀腺炎所致）時增高。第五十九頁，共六十四頁。（