2022年醫(yī)學(xué)專題-腹膜透析非感染并發(fā)癥講訴

腹膜(fùmó)透析非感染并發(fā)癥四川省醫(yī)學(xué)(yīxué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院陳秀玲第一頁，共五十頁。內(nèi)容(nèiróng)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹內(nèi)(fùnèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥其他并發(fā)癥第二頁，共五十頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)并發(fā)癥腹透管功能障礙腹透管移位、導(dǎo)管堵塞淺cuff外露(wàilù)鈦接頭及短管脫落第三頁，共五十頁。管路(ɡuǎnlù)堵塞網(wǎng)膜(wǎngmó)包裹短管及鈦接頭(jiētóu)脫落Cuff外露管道受壓導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥反生位置第四頁，共五十頁。腹膜(fùmó)透析導(dǎo)管移位原因浮力作用：硅膠直管質(zhì)量較輕手術(shù)相關(guān)原因①腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當。②腹膜透析導(dǎo)管引出時皮下隧道方向不當，腹透管過度彎曲易發(fā)生漂移。臟器影響：便秘或腹瀉等腸蠕動異常、膀胱充盈、網(wǎng)膜功能活躍傷口(shāngkǒu)愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。第五頁，共五十頁。腹膜透析導(dǎo)管(dǎoguǎn)移位診斷臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向引流障礙。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止(tíngzhǐ)。輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆內(nèi)）。

第六頁，共五十頁。腹膜(fùmó)透析導(dǎo)管移位

腹部(fùbù)X平片顯示：導(dǎo)管末端位于右上腹部可見明顯腸脹氣表現(xiàn)第七頁，共五十頁。腹膜透析導(dǎo)管(dǎoguǎn)移位預(yù)防成功的腹透置管手術(shù)至關(guān)重要。①術(shù)前排空膀胱，置人導(dǎo)管時應(yīng)避開網(wǎng)膜，并將導(dǎo)管末端置于盆腔處②注意導(dǎo)管引出時皮下隧道方向正確③根據(jù)導(dǎo)管類型選擇恰當?shù)闹霉芪恢帽苊饽c蠕動異常及腹腔壓力增高①避免電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)導(dǎo)致腸蠕動異常②積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂③多食用蔬菜，多活動，保持大便通暢④避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。避免反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。第八頁，共五十頁。腹膜(fùmó)透析導(dǎo)管移位治療手法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔(fùqiāng)的位置設(shè)計復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位。該法僅對部分無網(wǎng)膜包裹的導(dǎo)管漂移有效適當增加活動使用輕瀉劑，保持大便通暢及時排尿若無效，需手術(shù)重新置管。但若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀察第九頁，共五十頁。腹膜透析導(dǎo)管(dǎoguǎn)梗阻原因血塊、纖維蛋白凝塊、脂肪球阻塞(zǔsè)

大網(wǎng)膜包裹，腹膜粘連導(dǎo)管受壓扭曲第十頁，共五十頁。腹膜(fùmó)透析導(dǎo)管梗阻臨床表現(xiàn)腹膜透析液單向或雙向引流障礙腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。梗阻的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時均不通暢。側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌人時不受限制，而流出時始終不通暢。網(wǎng)膜包裹：灌人時速度減慢，同時可伴局部(júbù)疼痛，疼痛嚴重程度與包裹程度相關(guān)。第十一頁，共五十頁。腸蠕動減弱(jiǎnruò)便秘是最常見原因多為單向梗阻處理糾正便秘增加食物中纖維(xiānwéi)成分的攝入、加強活動通便及增強腸動力藥物的使用生理鹽水灌腸第十二頁，共五十頁。纖維蛋白(xiānwéidànbái)阻塞腹透液中有或無纖維蛋白凝塊可表現(xiàn)為單向(dānxiànɡ)或雙向梗阻處理：加壓沖洗導(dǎo)管腹透液加肝素尿激酶封管

第十三頁，共五十頁。網(wǎng)膜(wǎngmó)包裹原因(yuányīn)新植入導(dǎo)管的生物不相容性導(dǎo)管移位網(wǎng)膜功能活躍，網(wǎng)膜過長第十四頁，共五十頁。網(wǎng)膜(wǎngmó)包裹臨床表現(xiàn)部分包裹可為單向梗阻，完全阻塞時表現(xiàn)為進出液體均困難(kùnnɑn)灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛第十五頁，共五十頁。網(wǎng)膜包裹(bāoguǒ)腹腔鏡下表現(xiàn)網(wǎng)膜(wǎngmó)包裹第十六頁，共五十頁。網(wǎng)膜(wǎngmó)包裹處理一般保守性治療無效（增加活動,加壓沖洗導(dǎo)管等）手術(shù)導(dǎo)管復(fù)位:

外科直視手術(shù)復(fù)位腹腔鏡下復(fù)位網(wǎng)膜過長可行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或切除(qiēchú)部分網(wǎng)膜第十七頁，共五十頁。管道(guǎndào)受壓及扭曲可為隧道內(nèi)或體外的管道發(fā)生梗阻出入液體均不通暢手術(shù)構(gòu)建皮下隧道時注意(zhùyì)隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角度和方向，防止導(dǎo)管扭曲仔細檢查導(dǎo)管體外部分是否通暢第十八頁，共五十頁。淺cuff外露(wàilù)術(shù)后數(shù)周及數(shù)月常見。原因：隧道(suìdào)太短,出口處太松,肥胖患者脂肪消耗，嚴重營養(yǎng)不良,反復(fù)出口處及隧道感染處理：切除淺cuff第十九頁，共五十頁。鈦接頭(jiētóu)及短管脫落原因未經(jīng)常檢查連接部是否(shìfǒu)緊密處理在近皮膚位置夾住Tenckhoff導(dǎo)管。消毒短管/鈦接頭和導(dǎo)管后用消毒紗布包裹導(dǎo)管末端。將導(dǎo)管末端與鈦接頭在碘伏內(nèi)浸泡10分鐘,更換短管,預(yù)防性使用抗生素。第二十頁，共五十頁。腹內(nèi)(fùnèi)壓增高并發(fā)癥疝腹透液滲漏(shènlòu)第二十一頁，共五十頁。疝

原因各種(ɡèzhǒnɡ)原因?qū)е禄颊吒贡诩∪鈴姸葴p弱。手術(shù)置管時選用腹正中切口。腹直肌前鞘縫合不緊密。腹膜透析時腹內(nèi)壓升高，站立位、大容量透析液以及高滲透析液的使用?；颊郀I養(yǎng)狀況差，切口愈合不良。先天性解剖缺陷。慢性咳嗽、便秘、排尿困難等。肥胖，多產(chǎn)婦第二十二頁，共五十頁。疝

Gloriaetal，PDI.2003，23,

249–254墨西哥142例PD患者(huànzhě)隨訪5年結(jié)果第二十三頁，共五十頁。疝診斷臨床表現(xiàn)腹壁局部膨隆，當腹膜透析液放入時，局部膨隆更明顯如局部膨隆不明顯，讓患者站立或做一些增加腹部壓力的動作則疝突出更明顯如果沒有嵌頓，一般可以(kěyǐ)回納。根據(jù)突出部位的不同，分為臍疝、切口疝、腹股溝疝、管周疝等。輔助檢查

超聲檢查可區(qū)別管周疝和血腫、膿腫等腫塊。疝呈固體表現(xiàn)，其他則呈液體表現(xiàn)。

腹部CT可以明確并定位，見造影劑通過疝囊進入腹壁。注意：腹股溝疝行超聲或CT時應(yīng)包括生殖器，以便與陰囊水腫鑒別。第二十四頁，共五十頁。常見(chánɡjiàn)疝的類型臍疝多見于腹壁薄弱的肥胖、中老年和經(jīng)產(chǎn)婦疝內(nèi)容(nèiróng)物多為大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸和小腸第二十五頁，共五十頁。其他(qítā)疝類型股疝經(jīng)股環(huán)、股管從卵圓窩突出(tūchū)腹股溝疝鞘狀突未閉是先天性腹股溝斜疝發(fā)病的解剖基礎(chǔ)第二十六頁，共五十頁。疝預(yù)防避免長時間做咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力(yālì)的動作。選旁正中切口并嚴密縫合前鞘。避免大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。術(shù)前詢問相關(guān)病史并做詳細體檢。如有疝，應(yīng)在置管手術(shù)前加以修補。第二十七頁，共五十頁。疝治療疝托、疝帶緩解癥狀手術(shù)治療外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)術(shù)后減少復(fù)發(fā)的方法術(shù)后停止腹透2周低容量(róngliàng)臥位腹透

APD

減少體力活動

第二十八頁，共五十頁。腹透液滲漏(shènlòu)管周和腹壁滲漏(shènlòu)膈肌瘺第二十九頁，共五十頁。管周滲漏(shènlòu)

原因置管時腹膜荷包縫合不嚴密或損傷導(dǎo)管(dǎoguǎn)腹透液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高

第三十頁，共五十頁。管周滲漏(shènlòu)臨床表現(xiàn)液體從出口(chūkǒu)或管周流出。腹膜透析液放入時尤為明顯。常發(fā)生在導(dǎo)管置人手術(shù)后。實驗室檢查滲液生化檢查葡萄糖濃度明顯高于血糖。第三十一頁，共五十頁。管周滲漏(shènlòu)預(yù)防手術(shù)時荷包結(jié)扎(jiézā)緊密，可采用雙重結(jié)扎(jiézā)，并注意避免損傷腹膜透析導(dǎo)管。置管手術(shù)后休息1～2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析第三十二頁，共五十頁。治療引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24~48h。避免在滲漏的出口部位進行結(jié)扎(jiézā)以免液體會進入周圍的皮下組織。如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。經(jīng)過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管在其他部位重新置管。加強支持療法。管周滲漏(shènlòu)第三十三頁，共五十頁。腹壁滲漏(shènlòu)

原因腹膜存在(cúnzài)先天性或后天性缺陷。手術(shù)時荷包結(jié)扎不緊，腹膜透析液滲出進入腹壁。手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素。第三十四頁，共五十頁。腹壁滲漏(shènlòu)診斷臨床表現(xiàn)腹膜透析液流出量減少伴體重增加。腹壁局限性隆起水腫或皮下積液。引流的腹膜透析液量常低于注人的量，常易被誤診(wùzhěn)為超濾衰竭。站立時體檢會發(fā)現(xiàn)腹壁不對稱。腹部CT和（或）磁共振有助于明確滲漏部位。腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期。

第三十五頁，共五十頁。腹壁滲漏(shènlòu)預(yù)防手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密。置管后休息l一2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析。避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加(zēngjiā)腹部壓力的動作。減少大容量腹膜透析液留置腹腔，除非病情必需。第三十六頁，共五十頁。腹壁滲漏(shènlòu)治療常需要仰臥位透析。透析時減少透析留腹容量和透析劑量或血液透析治療。上述方法無效(wúxiào)時進行外科修補。

第三十七頁，共五十頁。膈肌瘺原因：膈肌缺損（先天性的或獲得性的），腹內(nèi)壓增加臨床表現(xiàn)表現(xiàn)腹透后出現(xiàn)胸腔積液,右側(cè)常見氣促咳嗽及胸悶癥狀,抽出胸水后仍增長迅速。使用高滲透析液會增加腹內(nèi)壓從而使癥狀加重。診斷：胸水生化檢查提示高糖造影檢查美蘭試驗(shìyàn)陽性第三十八頁，共五十頁。膈肌瘺預(yù)防避免長時間咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力的動作。避免大容量腹膜(fùmó)透析液留置腹腔，除非病情必需。第三十九頁，共五十頁。膈肌瘺治療暫停腹透，透析液本身作為一種(yīzhǒnɡ)刺激物，可引起胸膜粘連固定，部分患者在l～2周后可恢復(fù)腹膜透析。胸腔粘連：注入硬化劑(滑石粉、四環(huán)素)膈肌缺損修補胸腔鏡手術(shù)開胸修補膈肌缺損改行HD治療第四十頁，共五十頁。其他(qítā)并發(fā)癥腹痛(fùtònɡ)血性透出液第四十一頁，共五十頁。腹痛(fùtònɡ)原因腹透液溫度過高或過低，PH過低，醋酸鹽等刺激引起化學(xué)性腹膜炎灌液過快透析管導(dǎo)管末端刺激腹膜(fùmó)粘連第四十二頁，共五十頁。腹痛(fùtònɡ)處理

避免透析液預(yù)熱不當減少不必要的高濃度給藥減慢腹透液輸入腹腔(fùqiāng)速度每次放液時留少許液體于腹腔可加入碳酸氫鈉提高透析液PH值

1%利多卡因2.5ml/L止痛更換卷曲管第四十三頁，共五十頁。

腰背痛病因腹透液引起腹內(nèi)壓增加(zēngjiā)和身體重心前移,站立時脊柱前突，腰椎及腰椎旁肌肉負荷增加?；颊咴屑怪?、椎間盤及骨骼疾患因腹內(nèi)壓增加脊柱力學(xué)改變易復(fù)發(fā)注入腹透液時空氣注入腹腔可致肩背痛處理措施急性發(fā)作時，臥床休息和止痛一些患者可行低容量仰臥位透析如為氣腹所致可取垂頭仰臥位或膝胸臥位訓(xùn)練腹部和腰背部肌肉第四十四頁，共五十頁。血性(xuèxìng)引流液原因手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中止血不徹底女性患者外在性的子宮內(nèi)膜異位，經(jīng)血倒流，黃體破裂，卵巢腫瘤破裂多囊腎及肝動脈瘤破裂出血(chūxiě)凝血功能障礙、血小板減少等全身出血性疾病腹腔粘連帶破裂出血第四十五頁，共五十頁。血性(xuèxìng)引流液處理(chǔlǐ)淡血性透析液一般不需特殊處理。1.5%腹透液2L沖洗腹腔，如顏色變淡不做特殊處理，避免使用抗凝藥物。出血明顯使用止血藥如立芷雪1Kuivq12h-q6h。腹帶加