重型顱腦顱腦損傷后顱內高壓的規(guī)范化和個體化治療課件

顱內壓監(jiān)測指征

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition(2007)A.I級證據尚無充足資料支持ICP監(jiān)測的治療標準B.II級證據所有重型TBI病人（復蘇后GCS3–8分），同時CT異常（頭部CT發(fā)現血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓之一者）均應行ICP監(jiān)測C.III級證據重型TBI病人，CT掃描正常，入院時存在下列特征兩種或兩種以上者具有ICP監(jiān)測指征：年齡>40歲單側或雙側運動姿勢異常收縮壓<90mmHg.顱內壓監(jiān)測指征

GuidelinesfortheMan1重型TBI病人ICP監(jiān)測:奧地利多中心前瞻性研究研究影響重型TBI是否行ICP監(jiān)測及院內死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奧地利共32個醫(yī)學中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)為重型TBI(GCS<9)，其中1,031(56%)行ICP監(jiān)測。“最壞”和“最好”的病例很少接受ICP監(jiān)測。年輕、女性和單純TBI病人大多接受ICP監(jiān)測。與大的醫(yī)學中心相比，中等規(guī)模的醫(yī)學中心ICP監(jiān)測更為常用。91%最可能接受ICP監(jiān)測的病人中，20%進行ICP監(jiān)護的病人院內死亡率最低(31%)與大的醫(yī)學中心相比，中等規(guī)模和小規(guī)模的醫(yī)學中心院內死亡率較低，兩者相近ICP監(jiān)測可能對改善預后有利，但需進一步評價。Mauritz,W等。

Intensive-Care-Med.2008Jul;34(7):1208-15重型TBI病人ICP監(jiān)測:奧地利多中心前瞻性研究研究影響重型2重型顱腦損傷后ICP增高的原因顱內血腫（多發(fā)或急性硬膜下血腫）腦挫裂傷（廣泛性腦挫裂傷）腦腫脹（半球性或彌漫性腦腫脹）腦水腫（嚴重腦水腫）腦梗塞（大面積腦梗塞）顱內積液或積氣腦積水重型顱腦損傷后ICP增高的原因顱內血腫（多發(fā)或急性硬膜下血腫3影響顱內壓的因素升高顱內壓的因素高碳酸血癥低氧血癥（PaO2<50mmHg）癲癇高熱靜脈性充血——胸、腹內壓增高——液體過度負荷降低顱內壓的因素低碳酸血癥高氧血癥低體溫巴比妥鹽類藥物影響顱內壓的因素升高顱內壓的因素降低顱內壓的因素4顱內壓與顱腔內容物顱內壓與顱腔內容物5顱內壓與腦灌注壓顱內壓增高對神經功能的影響取決于以下作用：腦灌注壓腦疝與腦移位良性顱內高壓：可不產生神經功能缺損無腦移位充分的腦灌注壓重型顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷主要原因：腦灌注壓↓腦疝損傷區(qū)域壓力剃度可使局部腦灌注減低甘露醇（比過度通氣）可增加腦順應性降低顱內壓的目的：維持有效的CPP顱內壓與腦灌注壓顱內壓增高對神經功能的影響取決于以下作用：6顱內高壓的處理維持正常體溫，鎮(zhèn)靜，抬高頭位應用脫水利尿劑腦室外引流亞低溫治療開顱減壓術巴比妥昏迷療法顱內高壓的處理維持正常體溫，鎮(zhèn)靜，抬高頭位7顱內高壓階梯治療方案

（美國神經外科醫(yī)生學會腦創(chuàng)傷基金會，1995）

維持CPP>70mmHg階梯治療1:腦室引流甘露醇輕度過度通氣(PaCO230-35mmHg)階梯治療2:大劑量巴比妥療法、過度通氣(PaCO2<30mmHg)…監(jiān)測SjO2，AVDO2和CBF其它（開顱減壓手術）顱內高壓階梯治療方案

（美國神經外科醫(yī)生學會腦創(chuàng)傷基金會，18嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virginia大學醫(yī)學院，2005）指征：當ICP＞20mmHg或CPP＜60mmHg持續(xù)10分鐘以上時開始治療。目的：隨時治療，使保持CPP≥60mmHg。方案說明：1隨時進行顱內高壓的病因治療（如ICP升高→CT檢查→去除占位病變）。2保持充分的CPP（≈60mmHg），必要時用升壓藥。嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virg9嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virginia大學醫(yī)學院，2005）階梯治療1:插管，正常通氣（PaCO2=32-36mmHg）；充分鎮(zhèn)靜與止痛；必要時神經肌松麻痹。階梯治療2:頭部中度抬高（30°）。

階梯治療3:腦室外引流。階梯治療4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v階梯治療5:輕/中度低溫（32－34℃）24小時。階梯治療6:手術減壓。

階梯治療7:在EEG控制下（90％腦電抑制）“巴比妥昏迷”療法。嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virg10腦灌注壓愈高愈好？美國休斯頓Baylor醫(yī)學院RobertsonCS,ValadkaAB,HannayHJ,等.

Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.

CritCareMed1999;27:2086–95189例重型TBI隨機臨床研究CBF或ICP目標治療，兩組預后無差異CPP維持在>70mmHg（CBF組）與>50mmHg（降ICP組）比較，急性肺損傷（ARDS）的發(fā)生率可增加5倍提示高CPP（>70mmHg）治療目標將以出現嚴重肺部并發(fā)癥為代價此時并發(fā)癥帶來的后果將超過由提高CPP所產生的治療作用目前升高CPP的方法降低ICP升高血壓：液體復蘇；血管加壓素腦灌注壓愈高愈好？美國休斯頓Baylor醫(yī)學院Robert11腦灌注壓多高合適？TheBrainTraumaFoundation.TheAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons.TheJointSectiononNeurotraumaandCriticalCare.Cerebralperfusionpressurethresholds.（GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition）JNeurotrauma2007;24:S59–64TheBrainTraumaFoundation建議重型TBI后CPP治療目標在50-70mmHg范圍內應避免試圖積極地維持CPP>70mmHg或<50mmHg！CPP>70mmHg有引起ARDS的風險！CPP應據情個體化確定！輔助監(jiān)測腦血流、腦氧與腦代謝有助于CPP的確定！腦灌注壓多高合適？TheBrainTraumaFoun12重型TBI病人最佳CPP的評價Lin,JW;等。Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-62000年指南中，TBI治療建議之一為CPP≤70mmHg.2003指南，該建議改為

≤60mmHg.近年文獻對這一推薦意見有不同觀點！該研究回顧性總結了2002年1月-2003年3月收治的GCS≦8分的重型TBI(STBI)

305例根據是否使用ICP監(jiān)測、ICP水平、年齡和GCS水平分組，以觀察CPP與預后之間的關系50歲以下、GCS較高、ICP監(jiān)測且ICP<20mmHg的病人死亡率較低，預后較好(GOS)(p<0.05or0.001).GCS3-5亞組的病人,若維持CPP＞70mmHg死亡率顯著降低、預后較好(p<0.05)。因此對于所有的STBI，最佳的CPP維持在≤

60mmHg不合適。提出GCS較低的病人應維持CPP在較高的水平。重型TBI病人最佳CPP的評價Lin,JW;等。Acta-13

腦氧監(jiān)測治療閾值

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEditionA.I級證據尚無充足資料支持腦氧監(jiān)測的治療標準B.II級證據尚無充足資料支持腦氧監(jiān)測的治療標準C.III級證據

通過頸靜脈氧飽和度和腦組織氧監(jiān)測估量腦氧合狀態(tài)

治療閾值為頸靜脈氧飽和度<50%或腦組織氧張力<15mmHg腦氧監(jiān)測治療閾值

GuidelinesfortheM14加強圍手術期監(jiān)測神志、瞳孔持續(xù)動態(tài)生命體征監(jiān)護（床旁監(jiān)護儀）顱內壓監(jiān)測

ICP20mmHg，脫水治療

ICP35mmHg，排除顱內血腫、腦積水等定期復查頭顱CT

傷或術后1、3、7天常規(guī)復查早期發(fā)現與處理遲發(fā)顱內血腫、腦積水、腦梗塞、腦腫脹、腦挫裂傷水腫等加強圍手術期監(jiān)測神志、瞳孔15脫水利尿劑的合理應用在維持正常血漿（膠體-蛋白，晶體-電解質）滲透壓的基礎上，應用脫水利尿劑療效監(jiān)測副反應監(jiān)測脫水利尿劑的合理應用在維持正常血漿（膠體-蛋白，晶體-電解質16甘露醇降顱壓最有效？——使用23.4%高滲鹽水(HTS)治療重型TBI病人ICP升高比較23.4%HTS與mannitol急性期治療TBI后高ICP的有效性和安全性回顧重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例資料，包括：人口學與生理學資料、ICP、CPP、脫水治療后ICP的降低、血清鈉、滲透壓，并分析隨后60分鐘的量效曲線通過比較任一藥物給藥后ICP降低病人的比例確定藥物的效果記錄給藥后新出現的電解質或神經學異常反應確定藥物的安全性。22例重型TBI病人接受了210劑的甘露醇或HTS治療最初治療時HTS組病人的ICP顯著高于甘露醇組(分別為30.7+/-7.94mmHg與28.3+/-8.07mmHg)，最初CPP無顯著差異給予102劑甘露醇和108劑HTS后ICP的降低HTS組更顯著(分別為9.3+/-7.37mmHg和6.4+/-6.57mmHg;p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6%HTS比74%甘露醇;p=0.0002,chi2)。單劑治療后ICP降低的持續(xù)時間組間比較無顯著差異(分別為4.1h與3.8h)。均無藥物副反應發(fā)生。結論：23.4%HTS比甘露醇降ICP更有效。但23.4%HTS作為TBI后治療高ICP的藥物選擇尚需前瞻、隨機對照研究證實！Kerwin,AJ等。J-Trauma.2009Aug;67(2):277-82甘露醇降顱壓最有效？——使用23.4%高滲鹽水(HTS)治療17甘露醇降顱壓最有效？

——乳酸鈉與甘露醇治療重型TBI病人高ICP研究新型高滲溶液-乳酸鈉控制高ICP的效果成人ICU開放性前瞻性隨機研究:34例單純重型TBI、高ICP病人(GlasgowComaScale<or=8)分別接受等量高滲、等容療法，即甘露醇或乳酸鈉。ICP無法控制時，二者選一。4h后ICP降低視為最初有效點，隨后成功降低ICP的百分率作為第二起效點既分析試圖治療又分析給予的實際治療與甘露醇比較，乳酸鹽溶液對減低ICP的作用更為顯著(7比4mmHg,P=0.016),持續(xù)時間更長(第4hICP降低:-5.9±1比-3.2±0.9mmHg,P=0.009)，成功率更高(90.4比70.4%,P=0.053）結論：急性期輸注乳酸鈉高滲溶液治療TBI后高ICP有效。其作用比相同滲透壓的甘露醇顯著，而且長期預后（GOS）優(yōu)于甘露醇組。該結果有待大樣本研究證實！Ichai,C;等。Intensive-Care-Med.2009Mar;35(3):471-9甘露醇降顱壓最有效？

——乳酸鈉與甘露醇治療重型TBI病人高18Decompressivecraniectomyforthetreatmentofrefractoryhighintracranialpressureintraumaticbraininjury

JSahuquilloandFArikan

（CochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue3DateofMostRecentSubstantiveAmendment:4October2005）generalmaneuvers(normothermia,sedationetc)firstlinetherapeuticmeasures：moderatehypocapnia,mannitoletc.secondlinetherapies：barbiturates,hyperventilation,moderatehypothermiaordecompressivecraniectomyThereisnoevidencetosupporttheroutineuseofsecondaryDCtoreduceunfavourableoutcomeinadultswithsevereTBIandrefractoryhighICP.InthepediatricpopulationDCreducestheriskofdeathandunfavourableoutcome.

Decompressivecraniectomyfor19去骨瓣減壓的作用降低顱內壓減少藥物等治療的頻度改善腦血流改善腦氧代謝狀態(tài)減輕腦腫脹改善預后去骨瓣減壓的作用降低顱內壓20去骨瓣減壓的作用AlbaneseJ,etal(CritCareMed.2003;31(10):2535-8):816例重型TBI，40例因難以控制ICP增高，行去骨瓣減壓術

隨訪一年，25%良好早期（<24hr）27例：GCS<6；腦疝臨床體征（瞳孔反射消失），且與CT異常相關：血腫，彌漫性或單側腦腫脹，和/或腦疝。減壓術前未監(jiān)測ICP。

19%（5）良好，30%（8）植物狀態(tài)/重殘，52%（14）死亡晚期（>24hr）13例：保守治療無效，ICP>35mmHg；單側或雙側瞳孔反射消失，同時存在上述CT異常。

38%（5）良好，38%（5）植物狀態(tài)/重殘，23%（5）死亡去骨瓣減壓的作用AlbaneseJ,etal(Crit21不同神經外科疾病去骨瓣減壓作用比較回顧性分析比較了75例不同神經外科疾病行減壓性開顱術的效果重型創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）28例大量腦內血腫(ICH)24例大片腦梗塞(MI)23例手術指征：GCS＜8分和/或CT顯示中線移位＞6mm比較不同疾病組術后腦室壓力的變化及6個月時臨床預后(死亡率和GOS)死亡率：TBI組21.4%,ICH組25%，MI組60.9%.預后良好(中殘或良好，GOS4–5)率：TBI組57.1%(16),ICH組50%(12)，MI組30.4%(7)減壓術后各組腦室壓力的變化相似：↓17.4%(去骨瓣)→↓14.9%(硬膜開放)→↓24.8%(返回康復室)減壓性開顱術硬膜擴大，ICH或TBI組均比MI組更有效作者提出大片腦梗塞應早期施行減壓術韓國首爾大學醫(yī)學院JK.Park等ActaNeurochir(2009)151:21–30不同神經外科疾病去骨瓣減壓作用比較回顧性分析比較了75例不同22去骨瓣減壓對腦氧的影響MJaeger,etal(JNeurolNeurosurgPaychiatry.2003;74(4):513-5):3例動脈瘤性重度SAH，因DBS保守治療無效，行額顳頂減壓術（D=12cm），術中ICP與PbO2監(jiān)測保守治療措施：止痛，鎮(zhèn)靜，甘露醇，高張鹽水，TRIS緩沖液，中度過度換氣（PaCO235mmHg），巴比妥昏迷療法去骨瓣前，ICP59mmHg，PbO26mmHg去骨瓣后，ICP32mmHg，PbO213mmHg硬膜切開后，ICP10mmHg，PbO223mmHg去骨瓣減壓對腦氧的影響MJaeger,etal(JNe23減壓時機早期或預防性（可能發(fā)生難以控制的高ICP）入院時或首次血腫清除時臨床判斷治療性（高ICP難以控制時）根據臨床監(jiān)測指標（神經功能監(jiān)測結果:ICP、腦氧等，影象學腦腫脹與占位表現，ICP增高所致神經功能狀態(tài)惡化體征）減壓時機早期或預防性（可能發(fā)生難以控制的高ICP）24減壓性開顱手術方法單側減壓術：顳下減壓術，額部減壓術，額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙側減壓術：雙顳減壓術，雙額開顱減壓術其他改良性手術減壓性開顱手術方法單側減壓術：顳下減壓術，額部減壓術，額顳頂25開顱減壓手術目的與微創(chuàng)原則擴大顱腔ICP腦底減壓:解除腦干受壓解除與防止血管(靜脈回流)卡壓預防繼發(fā)性腦嵌頓與腦損傷開顱減壓手術目的與微創(chuàng)原則擴大顱腔ICP26減壓性開顱手術要求骨窗到顱底(顳底減壓)硬膜剪開(擴大修補)(側裂)血管減壓避免腦組織嵌頓減壓性開顱手術要求骨窗到顱底(顳底減壓)27減壓性開顱手術指征腦疝硬膜下、腦內血腫致中線結構移位半球性彌漫性腦腫脹非手術治療不可控制的顱內高壓減壓性開顱手術指征腦疝28雙額減壓術指征與療效RichardSP（Neurosurg1997;41(1):84-94）階梯保守治療ICP仍高CT證實彌漫性腦水腫（腫脹）但無占位病變手術組（GCS5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15）對照組(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153）傷后ICP持續(xù)>40mmHg應48小時內手術減壓否則預后差雙額減壓術指征與療效RichardSP（Neurosurg29減壓性開顱手術指征MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:583~9)年齡:3~35歲GCS4~8分同時滿足以下3標準:CPP<60mmHgICP(45mmHg)保守治療不能控制

TCD:舒張期流速下降至僅獲得收縮期血流波形顱內高壓不能用CT占位病變解釋減壓性開顱手術指征MatthiasHM(SurgNeur30雙額+頂骨去骨瓣減壓術MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:583~9)成功救治2例兒童（8歲：GCS4分，上學；

9歲：GCS5分，輕偏癱）特重型顱腦傷首次：雙額減壓術第二次：雙頂去骨瓣減壓術雙額+頂骨去骨瓣減壓術MatthiasHM(SurgN31大骨瓣減壓手術技術額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙額開顱減壓術應用指征：難以控制的顱內高壓大骨瓣減壓手術技術額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術32額顳頂枕減壓術皮瓣設計額顳頂枕減壓術皮瓣設計33額顳頂枕減壓術骨瓣設計額顳頂枕減壓術骨瓣設計34腹部皮下冷凍保存骨瓣保存自體顱骨瓣修復顱骨缺損研究進展。中國現代神經疾病雜志。2006；6（3）：168-173腹部皮下骨瓣保存自體顱骨瓣修復顱骨缺損研究進展。中國現代神經35骨瓣保存二期修復骨瓣保存二期修復36單側額顳頂去骨瓣減壓術單側額顳頂去骨瓣減壓術37單側額顳頂去骨瓣減壓術單側額顳頂去骨瓣減壓術38不規(guī)范減壓術首次減壓術第二次減壓術不規(guī)范減壓術首次減壓術第二次減壓39重型顱腦損傷大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組預后比較組別大骨瓣組常規(guī)骨瓣組

例數120120良好/中殘重殘/長期昏迷死亡22.5%

（27）

17.5%

（21）

34.2%（41）

24.2%（29）

43.3%

（52）*

58.3%

（70）*

Standardlargetraumacraniotomyforseveretraumaticbraininjury.

CHINESEJOURNALOFTRAUMATOLOGY(ENGLISHEDITION).2003;6(5):302-304.重型顱腦損傷大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組預后比較組別大骨瓣組常規(guī)40特重型顱腦損傷大骨瓣減壓療效-死亡率組別硬膜下血腫腦內血腫多發(fā)血腫常規(guī)骨瓣組

71.4%(15/21)71.4%(10/14)87.5%(21/24)大骨瓣組58.2%(39/67)57.1%(12/21)61.3%(38/62)特重型顱腦損傷患者的綜合救治（附253例報告）。第二軍醫(yī)大學學報。2004；25（8）：825-829特重型顱腦損傷大骨瓣減壓療效-死亡率特重型顱腦損傷患者的綜合41雙額減壓術皮瓣、骨瓣設計雙額減壓術皮瓣、骨瓣設計42雙額減壓術CT表現雙額減壓術CT表現43大骨瓣減壓并發(fā)癥急性腦膨出大骨瓣組發(fā)生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例）常規(guī)骨瓣組發(fā)生率18.3%,死亡率81.8%（22例，死亡18例）遲發(fā)性血腫和再次手術率大骨瓣組明顯高于常規(guī)骨瓣組（p<0.01）大骨瓣組遲發(fā)性血腫14例：對側硬膜外7例，對側硬膜下1例，同側腦內2例，同側硬膜外1例，死亡3例常規(guī)骨瓣組遲發(fā)性血腫5例：對側硬膜外3例，對側硬膜下2例大骨瓣組再次手術13例：遲發(fā)性血腫7例，原血腫擴大3例，皮瓣下血腫1例，急性梗阻性腦積水2例。常規(guī)骨瓣組再次手術3例，均為遲發(fā)性血腫切口疝大骨瓣組發(fā)生切口疝2例，常規(guī)骨瓣組為7例（p<0.05）其他并發(fā)癥（術后癲癇，切口腦脊液漏，顱內感染）無顯著差異Standardlargetraumacraniotomyforseveretraumaticbraininjury.

CHINESEJOURNALOFTRAUMATOLOGY(ENGLISHEDITION).2003;6(5):302-304.大骨瓣減壓并發(fā)癥急性腦膨出Standardlargetr44腦與血管保護技術術中急性腦膨出的預防與處理常規(guī)治療：甘露醇，臨時性過度通氣，芬太尼深度麻醉基底硬膜切開術硬膜網格狀切開防止血管受壓：血管隧道技術術后腦保護措施彈力繃帶或彈力帽的應用臨時骨瓣的應用腦與血管保護技術術中急性腦膨出的預防與處理45基底硬膜切開術手術220例，無1例術中發(fā)生不可控制大塊腦腫脹所有病人硬膜可完全縫合技術要點硬膜反向“U”型切開，保持矢狀竇旁區(qū)域硬膜完整先在額葉底部高處上方切開，前到腦膜中動脈和側裂區(qū)，橫穿腦膜中動脈，到顳區(qū)可在周邊作其它切口，以滿足清除硬膜下血腫的需要AlvesOLandBullockR.“Basaldurotomy”topreventmassiveintra-operativetraumaticbrainswelling.ActaNeurochir.2003;145:583-6基底硬膜切開術手術220例，無1例術中發(fā)生不可控制大塊腦腫脹46基底硬膜切開術優(yōu)點完全清除血腫可行顳葉及額下部分切除防止矢狀竇旁靜脈卡壓傳統(tǒng)手術所見基底硬膜切開術優(yōu)點傳統(tǒng)手術所見47硬膜網格狀切開P.Mitchell,M.Tseng,andA.D.Mendelow.ActaNeurochir(Wien).2004;146:159-1601例19歲男性，額葉輕度挫傷伴明顯腦腫脹。傷24hr后兩次>40mmHg（>15min）。術后<20mmHg，傷后10天出院。作用：防止骨緣處腦皮層裂傷與大腦靜脈扭曲，可同時清除硬膜下血腫缺點：無法清除挫傷腦組織。硬膜網格狀切開P.Mitchell,M.Tseng,and48血管隧道技術AndrasCsokay,etal(NeurologicalResearch.2002;24(2):157-160):手術指征：GCS<5分，CT示重度腦水腫、腦池顯著受壓；或經保守治療ICP持續(xù)升高>30mmHg達3小時以上。相對禁忌癥：CT可見嚴重腦干損傷。減壓術式：雙側或單側額顳頂開顱減壓。治療結果：血管隧道手術組（28例）：良好/中殘率43%（12），死亡率39%（11），重殘/植物狀態(tài)18%（5）傳統(tǒng)手術組（20例）：良好/中殘率10%（2），死亡率80%（16），重殘/植物狀態(tài)10%（2）血管隧道技術AndrasCsokay,etal(Neu49血管隧道技術手術要點硬膜星狀切開：主要血管位于切緣兩角之間止血海綿墊(可吸收縫線綁扎)：放置在血管穿越硬膜緣的兩邊-“血管隧道”硬膜擴大修補防止疝出腦組織血管受壓及繼發(fā)性缺血、缺氧性損害AndrasCsokay,L.Nagy,B.Novoth.NeurosurgRev.2001;24:209-213血管隧道技術手術要點硬膜星狀切開：主要血管位于切緣兩角之間A50血管隧道手術CT表現AndrasCsokay,L.Nagy,B.Novoth.NeurosurgRev.2001;24:209-213血管隧道手術CT表現AndrasCsokay,L.Nagy51臨時骨瓣的應用“甲基丙烯酸甲酯”臨時骨瓣略大于骨窗（1213cm）微板固定于顱骨上可臨時保護腦組織防止硬膜與皮膚或顳肌粘連BostromS,etal.ActaNeurochir(Wien).2005;147(3):279-81臨時骨瓣的應用“甲基丙烯酸甲酯”臨時骨瓣BostromS,52“巴比妥昏迷”療法“巴比妥昏迷”療法53巴比妥療法對重型TBI難治性顱內高壓病人腦氧、腦溫與腦血管自身調節(jié)的影響澳大利亞Thorat,JD;Wang,EC;Lee,KK;Seow,WT;Ng,I前瞻性研究巴比妥昏迷對腦氧與腦血管反應性(PRx)的作用。2002年4月-2005年5月12例重型TBI病人，均行ICU監(jiān)測：ICP，腦溫(BT)和腦氧(PTiO2)。腦血管反應性(PRx)觀察ICP與動脈血壓之間的關系。ICP難以控制(ICP>20mmHg)時施行巴比妥昏迷療法。12例巴比妥昏迷療法，8例平均ICP降低(占75%),但是僅4例<20mmHg.8例平均ICP降低

病人巴比妥治療前PTiO2>10mmHg,6例進一步改善。生存病人巴比妥治療后ICP,PRx和PTiO2均得到一致的改善。結論：通過觀察PTiO2和PRx改善證實巴比妥對重型TBI病人治療有效J-Clin-Neurosci.2008Feb;15(2):143-8巴比妥療法對重型TBI難治性顱內高壓病人腦氧、腦溫與腦血管自54巴比妥療法應用指征其他治療無效，作為最后控制ICP的方法術中腦腫脹存在高風險腦缺血的大血管損傷巴比妥療法應用指征其他治療無效，作為最后控制ICP的方法55巴比妥用法硫噴妥鈉IV單劑（如250mg），數秒內可降低ICP，作用持續(xù)僅15-20min可連續(xù)或重復單劑用藥戊巴比妥負荷量：10mg/kg＞30min或5mg/kg/h（3h）維持量：1mg/kg/h或調整血漿水平到30-40mg/100ml或到腦電抑制為止巴比妥用法硫噴妥鈉56戊巴比妥與硫噴妥鈉治療TBI病人難治性顱內高壓比較:隨機對照研究

5年入組44例：戊巴比妥組與硫噴妥鈉組各22例入組標準：GCS3-8分或傷后1周內神經功能惡化，根據指南處理難治性高ICP（>20mmHg）治療后不可控制高ICP發(fā)生率：戊巴比妥組18例（82%），硫噴妥鈉組11例（50%）兩組副作用（低血壓或感染）發(fā)生率相同結論：硫噴妥鈉更為有效西班牙Perez-BarcenaJ等。Crit-Care.2008;12(4):R112戊巴比妥與硫噴妥鈉治療TBI病人難治性顱內高壓比較:隨機57謝謝！謝謝！58顱內壓監(jiān)測指征

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition(2007)A.I級證據尚無充足資料支持ICP監(jiān)測的治療標準B.II級證據所有重型TBI病人（復蘇后GCS3–8分），同時CT異常（頭部CT發(fā)現血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓之一者）均應行ICP監(jiān)測C.III級證據重型TBI病人，CT掃描正常，入院時存在下列特征兩種或兩種以上者具有ICP監(jiān)測指征：年齡>40歲單側或雙側運動姿勢異常收縮壓<90mmHg.顱內壓監(jiān)測指征

GuidelinesfortheMan59重型TBI病人ICP監(jiān)測:奧地利多中心前瞻性研究研究影響重型TBI是否行ICP監(jiān)測及院內死亡的因素前瞻性多中心研究：1998年-2004年奧地利共32個醫(yī)學中心88,274例1,856例(占所有ICU入院病人的2.1%)為重型TBI(GCS<9)，其中1,031(56%)行ICP監(jiān)測。“最壞”和“最好”的病例很少接受ICP監(jiān)測。年輕、女性和單純TBI病人大多接受ICP監(jiān)測。與大的醫(yī)學中心相比，中等規(guī)模的醫(yī)學中心ICP監(jiān)測更為常用。91%最可能接受ICP監(jiān)測的病人中，20%進行ICP監(jiān)護的病人院內死亡率最低(31%)與大的醫(yī)學中心相比，中等規(guī)模和小規(guī)模的醫(yī)學中心院內死亡率較低，兩者相近ICP監(jiān)測可能對改善預后有利，但需進一步評價。Mauritz,W等。

Intensive-Care-Med.2008Jul;34(7):1208-15重型TBI病人ICP監(jiān)測:奧地利多中心前瞻性研究研究影響重型60重型顱腦損傷后ICP增高的原因顱內血腫（多發(fā)或急性硬膜下血腫）腦挫裂傷（廣泛性腦挫裂傷）腦腫脹（半球性或彌漫性腦腫脹）腦水腫（嚴重腦水腫）腦梗塞（大面積腦梗塞）顱內積液或積氣腦積水重型顱腦損傷后ICP增高的原因顱內血腫（多發(fā)或急性硬膜下血腫61影響顱內壓的因素升高顱內壓的因素高碳酸血癥低氧血癥（PaO2<50mmHg）癲癇高熱靜脈性充血——胸、腹內壓增高——液體過度負荷降低顱內壓的因素低碳酸血癥高氧血癥低體溫巴比妥鹽類藥物影響顱內壓的因素升高顱內壓的因素降低顱內壓的因素62顱內壓與顱腔內容物顱內壓與顱腔內容物63顱內壓與腦灌注壓顱內壓增高對神經功能的影響取決于以下作用：腦灌注壓腦疝與腦移位良性顱內高壓：可不產生神經功能缺損無腦移位充分的腦灌注壓重型顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷主要原因：腦灌注壓↓腦疝損傷區(qū)域壓力剃度可使局部腦灌注減低甘露醇（比過度通氣）可增加腦順應性降低顱內壓的目的：維持有效的CPP顱內壓與腦灌注壓顱內壓增高對神經功能的影響取決于以下作用：64顱內高壓的處理維持正常體溫，鎮(zhèn)靜，抬高頭位應用脫水利尿劑腦室外引流亞低溫治療開顱減壓術巴比妥昏迷療法顱內高壓的處理維持正常體溫，鎮(zhèn)靜，抬高頭位65顱內高壓階梯治療方案

（美國神經外科醫(yī)生學會腦創(chuàng)傷基金會，1995）

維持CPP>70mmHg階梯治療1:腦室引流甘露醇輕度過度通氣(PaCO230-35mmHg)階梯治療2:大劑量巴比妥療法、過度通氣(PaCO2<30mmHg)…監(jiān)測SjO2，AVDO2和CBF其它（開顱減壓手術）顱內高壓階梯治療方案

（美國神經外科醫(yī)生學會腦創(chuàng)傷基金會，166嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virginia大學醫(yī)學院，2005）指征：當ICP＞20mmHg或CPP＜60mmHg持續(xù)10分鐘以上時開始治療。目的：隨時治療，使保持CPP≥60mmHg。方案說明：1隨時進行顱內高壓的病因治療（如ICP升高→CT檢查→去除占位病變）。2保持充分的CPP（≈60mmHg），必要時用升壓藥。嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virg67嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virginia大學醫(yī)學院，2005）階梯治療1:插管，正常通氣（PaCO2=32-36mmHg）；充分鎮(zhèn)靜與止痛；必要時神經肌松麻痹。階梯治療2:頭部中度抬高（30°）。

階梯治療3:腦室外引流。階梯治療4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v階梯治療5:輕/中度低溫（32－34℃）24小時。階梯治療6:手術減壓。

階梯治療7:在EEG控制下（90％腦電抑制）“巴比妥昏迷”療法。嚴重顱腦損傷顱內高壓與腦灌注壓

階梯治療方案

（美國Virg68腦灌注壓愈高愈好？美國休斯頓Baylor醫(yī)學院RobertsonCS,ValadkaAB,HannayHJ,等.

Preventionofsecondaryischemicinsultsaftersevereheadinjury.

CritCareMed1999;27:2086–95189例重型TBI隨機臨床研究CBF或ICP目標治療，兩組預后無差異CPP維持在>70mmHg（CBF組）與>50mmHg（降ICP組）比較，急性肺損傷（ARDS）的發(fā)生率可增加5倍提示高CPP（>70mmHg）治療目標將以出現嚴重肺部并發(fā)癥為代價此時并發(fā)癥帶來的后果將超過由提高CPP所產生的治療作用目前升高CPP的方法降低ICP升高血壓：液體復蘇；血管加壓素腦灌注壓愈高愈好？美國休斯頓Baylor醫(yī)學院Robert69腦灌注壓多高合適？TheBrainTraumaFoundation.TheAmericanAssociationofNeurologicalSurgeons.TheJointSectiononNeurotraumaandCriticalCare.Cerebralperfusionpressurethresholds.（GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEdition）JNeurotrauma2007;24:S59–64TheBrainTraumaFoundation建議重型TBI后CPP治療目標在50-70mmHg范圍內應避免試圖積極地維持CPP>70mmHg或<50mmHg！CPP>70mmHg有引起ARDS的風險！CPP應據情個體化確定！輔助監(jiān)測腦血流、腦氧與腦代謝有助于CPP的確定！腦灌注壓多高合適？TheBrainTraumaFoun70重型TBI病人最佳CPP的評價Lin,JW;等。Acta-Neurochir-Suppl.2008;101:131-62000年指南中，TBI治療建議之一為CPP≤70mmHg.2003指南，該建議改為

≤60mmHg.近年文獻對這一推薦意見有不同觀點！該研究回顧性總結了2002年1月-2003年3月收治的GCS≦8分的重型TBI(STBI)

305例根據是否使用ICP監(jiān)測、ICP水平、年齡和GCS水平分組，以觀察CPP與預后之間的關系50歲以下、GCS較高、ICP監(jiān)測且ICP<20mmHg的病人死亡率較低，預后較好(GOS)(p<0.05or0.001).GCS3-5亞組的病人,若維持CPP＞70mmHg死亡率顯著降低、預后較好(p<0.05)。因此對于所有的STBI，最佳的CPP維持在≤

60mmHg不合適。提出GCS較低的病人應維持CPP在較高的水平。重型TBI病人最佳CPP的評價Lin,JW;等。Acta-71

腦氧監(jiān)測治療閾值

GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury3rdEditionA.I級證據尚無充足資料支持腦氧監(jiān)測的治療標準B.II級證據尚無充足資料支持腦氧監(jiān)測的治療標準C.III級證據

通過頸靜脈氧飽和度和腦組織氧監(jiān)測估量腦氧合狀態(tài)

治療閾值為頸靜脈氧飽和度<50%或腦組織氧張力<15mmHg腦氧監(jiān)測治療閾值

GuidelinesfortheM72加強圍手術期監(jiān)測神志、瞳孔持續(xù)動態(tài)生命體征監(jiān)護（床旁監(jiān)護儀）顱內壓監(jiān)測

ICP20mmHg，脫水治療

ICP35mmHg，排除顱內血腫、腦積水等定期復查頭顱CT

傷或術后1、3、7天常規(guī)復查早期發(fā)現與處理遲發(fā)顱內血腫、腦積水、腦梗塞、腦腫脹、腦挫裂傷水腫等加強圍手術期監(jiān)測神志、瞳孔73脫水利尿劑的合理應用在維持正常血漿（膠體-蛋白，晶體-電解質）滲透壓的基礎上，應用脫水利尿劑療效監(jiān)測副反應監(jiān)測脫水利尿劑的合理應用在維持正常血漿（膠體-蛋白，晶體-電解質74甘露醇降顱壓最有效？——使用23.4%高滲鹽水(HTS)治療重型TBI病人ICP升高比較23.4%HTS與mannitol急性期治療TBI后高ICP的有效性和安全性回顧重型TBI接受甘露醇或HTS病人的病例資料，包括：人口學與生理學資料、ICP、CPP、脫水治療后ICP的降低、血清鈉、滲透壓，并分析隨后60分鐘的量效曲線通過比較任一藥物給藥后ICP降低病人的比例確定藥物的效果記錄給藥后新出現的電解質或神經學異常反應確定藥物的安全性。22例重型TBI病人接受了210劑的甘露醇或HTS治療最初治療時HTS組病人的ICP顯著高于甘露醇組(分別為30.7+/-7.94mmHg與28.3+/-8.07mmHg)，最初CPP無顯著差異給予102劑甘露醇和108劑HTS后ICP的降低HTS組更顯著(分別為9.3+/-7.37mmHg和6.4+/-6.57mmHg;p=0.0028,chi2)。HTS有效率更高(92.6%HTS比74%甘露醇;p=0.0002,chi2)。單劑治療后ICP降低的持續(xù)時間組間比較無顯著差異(分別為4.1h與3.8h)。均無藥物副反應發(fā)生。結論：23.4%HTS比甘露醇降ICP更有效。但23.4%HTS作為TBI后治療高ICP的藥物選擇尚需前瞻、隨機對照研究證實！Kerwin,AJ等。J-Trauma.2009Aug;67(2):277-82甘露醇降顱壓最有效？——使用23.4%高滲鹽水(HTS)治療75甘露醇降顱壓最有效？

——乳酸鈉與甘露醇治療重型TBI病人高ICP研究新型高滲溶液-乳酸鈉控制高ICP的效果成人ICU開放性前瞻性隨機研究:34例單純重型TBI、高ICP病人(GlasgowComaScale<or=8)分別接受等量高滲、等容療法，即甘露醇或乳酸鈉。ICP無法控制時，二者選一。4h后ICP降低視為最初有效點，隨后成功降低ICP的百分率作為第二起效點既分析試圖治療又分析給予的實際治療與甘露醇比較，乳酸鹽溶液對減低ICP的作用更為顯著(7比4mmHg,P=0.016),持續(xù)時間更長(第4hICP降低:-5.9±1比-3.2±0.9mmHg,P=0.009)，成功率更高(90.4比70.4%,P=0.053）結論：急性期輸注乳酸鈉高滲溶液治療TBI后高ICP有效。其作用比相同滲透壓的甘露醇顯著，而且長期預后（GOS）優(yōu)于甘露醇組。該結果有待大樣本研究證實！Ichai,C;等。Intensive-Care-Med.2009Mar;35(3):471-9甘露醇降顱壓最有效？

——乳酸鈉與甘露醇治療重型TBI病人高76Decompressivecraniectomyforthetreatmentofrefractoryhighintracranialpressureintraumaticbraininjury

JSahuquilloandFArikan

（CochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue3DateofMostRecentSubstantiveAmendment:4October2005）generalmaneuvers(normothermia,sedationetc)firstlinetherapeuticmeasures：moderatehypocapnia,mannitoletc.secondlinetherapies：barbiturates,hyperventilation,moderatehypothermiaordecompressivecraniectomyThereisnoevidencetosupporttheroutineuseofsecondaryDCtoreduceunfavourableoutcomeinadultswithsevereTBIandrefractoryhighICP.InthepediatricpopulationDCreducestheriskofdeathandunfavourableoutcome.

Decompressivecraniectomyfor77去骨瓣減壓的作用降低顱內壓減少藥物等治療的頻度改善腦血流改善腦氧代謝狀態(tài)減輕腦腫脹改善預后去骨瓣減壓的作用降低顱內壓78去骨瓣減壓的作用AlbaneseJ,etal(CritCareMed.2003;31(10):2535-8):816例重型TBI，40例因難以控制ICP增高，行去骨瓣減壓術

隨訪一年，25%良好早期（<24hr）27例：GCS<6；腦疝臨床體征（瞳孔反射消失），且與CT異常相關：血腫，彌漫性或單側腦腫脹，和/或腦疝。減壓術前未監(jiān)測ICP。

19%（5）良好，30%（8）植物狀態(tài)/重殘，52%（14）死亡晚期（>24hr）13例：保守治療無效，ICP>35mmHg；單側或雙側瞳孔反射消失，同時存在上述CT異常。

38%（5）良好，38%（5）植物狀態(tài)/重殘，23%（5）死亡去骨瓣減壓的作用AlbaneseJ,etal(Crit79不同神經外科疾病去骨瓣減壓作用比較回顧性分析比較了75例不同神經外科疾病行減壓性開顱術的效果重型創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）28例大量腦內血腫(ICH)24例大片腦梗塞(MI)23例手術指征：GCS＜8分和/或CT顯示中線移位＞6mm比較不同疾病組術后腦室壓力的變化及6個月時臨床預后(死亡率和GOS)死亡率：TBI組21.4%,ICH組25%，MI組60.9%.預后良好(中殘或良好，GOS4–5)率：TBI組57.1%(16),ICH組50%(12)，MI組30.4%(7)減壓術后各組腦室壓力的變化相似：↓17.4%(去骨瓣)→↓14.9%(硬膜開放)→↓24.8%(返回康復室)減壓性開顱術硬膜擴大，ICH或TBI組均比MI組更有效作者提出大片腦梗塞應早期施行減壓術韓國首爾大學醫(yī)學院JK.Park等ActaNeurochir(2009)151:21–30不同神經外科疾病去骨瓣減壓作用比較回顧性分析比較了75例不同80去骨瓣減壓對腦氧的影響MJaeger,etal(JNeurolNeurosurgPaychiatry.2003;74(4):513-5):3例動脈瘤性重度SAH，因DBS保守治療無效，行額顳頂減壓術（D=12cm），術中ICP與PbO2監(jiān)測保守治療措施：止痛，鎮(zhèn)靜，甘露醇，高張鹽水，TRIS緩沖液，中度過度換氣（PaCO235mmHg），巴比妥昏迷療法去骨瓣前，ICP59mmHg，PbO26mmHg去骨瓣后，ICP32mmHg，PbO213mmHg硬膜切開后，ICP10mmHg，PbO223mmHg去骨瓣減壓對腦氧的影響MJaeger,etal(JNe81減壓時機早期或預防性（可能發(fā)生難以控制的高ICP）入院時或首次血腫清除時臨床判斷治療性（高ICP難以控制時）根據臨床監(jiān)測指標（神經功能監(jiān)測結果:ICP、腦氧等，影象學腦腫脹與占位表現，ICP增高所致神經功能狀態(tài)惡化體征）減壓時機早期或預防性（可能發(fā)生難以控制的高ICP）82減壓性開顱手術方法單側減壓術：顳下減壓術，額部減壓術，額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙側減壓術：雙顳減壓術，雙額開顱減壓術其他改良性手術減壓性開顱手術方法單側減壓術：顳下減壓術，額部減壓術，額顳頂83開顱減壓手術目的與微創(chuàng)原則擴大顱腔ICP腦底減壓:解除腦干受壓解除與防止血管(靜脈回流)卡壓預防繼發(fā)性腦嵌頓與腦損傷開顱減壓手術目的與微創(chuàng)原則擴大顱腔ICP84減壓性開顱手術要求骨窗到顱底(顳底減壓)硬膜剪開(擴大修補)(側裂)血管減壓避免腦組織嵌頓減壓性開顱手術要求骨窗到顱底(顳底減壓)85減壓性開顱手術指征腦疝硬膜下、腦內血腫致中線結構移位半球性彌漫性腦腫脹非手術治療不可控制的顱內高壓減壓性開顱手術指征腦疝86雙額減壓術指征與療效RichardSP（Neurosurg1997;41(1):84-94）階梯保守治療ICP仍高CT證實彌漫性腦水腫（腫脹）但無占位病變手術組（GCS5.62）良好率37%（13/35），死亡率23%（8/15）對照組(GCS5.68)良好率16.4%（25/153），死亡率34%（52/153）傷后ICP持續(xù)>40mmHg應48小時內手術減壓否則預后差雙額減壓術指征與療效RichardSP（Neurosurg87減壓性開顱手術指征MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:583~9)年齡:3~35歲GCS4~8分同時滿足以下3標準:CPP<60mmHgICP(45mmHg)保守治療不能控制

TCD:舒張期流速下降至僅獲得收縮期血流波形顱內高壓不能用CT占位病變解釋減壓性開顱手術指征MatthiasHM(SurgNeur88雙額+頂骨去骨瓣減壓術MatthiasHM(SurgNeurol1995;43:583~9)成功救治2例兒童（8歲：GCS4分，上學；

9歲：GCS5分，輕偏癱）特重型顱腦傷首次：雙額減壓術第二次：雙頂去骨瓣減壓術雙額+頂骨去骨瓣減壓術MatthiasHM(SurgN89大骨瓣減壓手術技術額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術雙額開顱減壓術應用指征：難以控制的顱內高壓大骨瓣減壓手術技術額顳頂枕（半顱）標準外傷大骨瓣減壓術90額顳頂枕減壓術皮瓣設計額顳頂枕減壓術皮瓣設計91額顳頂枕減壓術骨瓣設計額顳頂枕減壓術骨瓣設計92腹部皮下冷凍保存骨瓣保存自體顱骨瓣修復顱骨缺損研究進展。中國現代神經疾病雜志。2006；6（3）：168-173腹部皮下骨瓣保存自體顱骨瓣修復顱骨缺損研究進展。中國現代神經93骨瓣保存二期修復骨瓣保存二期修復94單側額顳頂去骨瓣減壓術單側額顳頂去骨瓣減壓術95單側額顳頂去骨瓣減壓術單側額顳頂去骨瓣減壓術96不規(guī)范減壓術首次減壓術第二次減壓術不規(guī)范減壓術首次減壓術第二次減壓97重型顱腦損傷大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組預后比較組別大骨瓣組常規(guī)骨瓣組

例數120120良好/中殘重殘/長期昏迷死亡22.5%

（27）

17.5%

（21）

34.2%（41）

24.2%（29）

43.3%

（52）*

58.3%

（70）*

Standardlargetraumacraniotomyforseveretraumaticbraininjury.

CHINESEJOURNALOFTRAUMATOLOGY(ENGLISHEDITION).2003;6(5):302-304.重型顱腦損傷大骨瓣組和常規(guī)骨瓣組預后比較組別大骨瓣組常規(guī)98特重型顱腦損傷大骨瓣減壓療效-死亡率組別硬膜下血腫腦內血腫多發(fā)血腫常規(guī)骨瓣組

71.4%(15/21)71.4%(10/14)87.5%(21/24)大骨瓣組58.2%(39/67)57.1%(12/21)61.3%(38/62)特重型顱腦損傷患者的綜合救治（附253例報告）。第二軍醫(yī)大學學報。2004；25（8）：825-829特重型顱腦損傷大骨瓣減壓療效-死亡率特重型顱腦損傷患者的綜合99雙額減壓術皮瓣、骨瓣設計雙額減壓術皮瓣、骨瓣設計100雙額減壓術CT表現雙額減壓術CT表現101大骨瓣減壓并發(fā)癥急性腦膨出大骨瓣組發(fā)生率21.7%,死亡率73.1%（26例，19例）常規(guī)骨瓣組發(fā)生率18.3%,死亡率81.8%（22例，死亡18例）遲發(fā)性血腫和再次手術率大骨瓣組明顯高于常規(guī)骨瓣組（p<0.01）大骨瓣組遲發(fā)性血腫14例：對側硬膜外7例，對側硬膜下1例，同側腦內2例，同側硬膜外1例，死亡3例常規(guī)骨瓣組遲發(fā)性血腫5例：對側硬膜外3例，對側硬膜下2例大骨瓣組再次手術13例：遲發(fā)性血腫7例，原血腫擴大3例，皮瓣下血腫1例，急性梗阻性腦積水2例。常規(guī)骨瓣組再次手術3例，均為遲發(fā)性血腫切口疝大骨瓣組發(fā)生切口疝2例，常規(guī)骨瓣組為7例（p<0.05）其他并發(fā)癥（術后癲癇，切口腦脊液漏，顱內感染）無顯著差異Standardlargetraumacraniotomyforseveretraumaticbraininjury.

CHINESEJOURNALOFTRAUMATOLOGY(ENGLISHEDITION).2003;6(5):302-304.大骨瓣減壓并發(fā)癥急性腦膨出Standardlargetr102腦與血管保護技術術中急性腦膨出的