精神病學(xué)-腦器質(zhì)性精神障礙

腦器質(zhì)性精神障礙

精神衛(wèi)生學(xué)系1大綱1432text其他腦器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)了解常見腦器質(zhì)性精神障礙的病因和發(fā)病機制，治療與預(yù)防原則新醫(yī)學(xué)模式及臨床溝通技巧在綜合醫(yī)院各科臨床工作中的實際運用.拓展Alzheimer病、血管性癡呆與癲癇性精神障礙的臨床表現(xiàn)、診斷要點.熟悉腦器質(zhì)性精神障礙的概念常見綜合癥的臨床表現(xiàn)與診斷原則掌握2概述指腦部已發(fā)現(xiàn)的明顯的病理形態(tài)和病理生理生理改變，如變性、感染、創(chuàng)傷、腫瘤等傳統(tǒng)上將癲癎所致精神障礙包括在內(nèi)不包括全身性感染、中毒、軀體疾病和精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。3所謂“功能性”和“器質(zhì)性”的區(qū)分，只是相對概念共同特征4常見綜合征遺忘癡呆譫妄5譫 妄

（delirium，急性腦病綜合征）一組以急性、一過性、廣泛性認知障礙，尤以意識障礙為主要特征的綜合征老年病房、急診室和重癥監(jiān)護病房中常見各種能嚴重影響腦代謝或缺氧的因素均可引起。如感染、中毒、心腦血管疾病等6病 因7常有生動的錯覺和幻覺：視幻覺伴有情緒的沖動和行為的沖動波動性病程：晝輕夜重臨床表現(xiàn)急性起病，常有一定病因或誘因有器質(zhì)性疾病的證據(jù)或可疑證據(jù)有意識障礙：意識清晰度的下降定向障礙和記憶障礙8ICD-10中譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識和注意損害認知功能的全面紊亂精神運動性紊亂（言語行為、不協(xié)調(diào)性）睡眠—覺醒周期的紊亂情緒的紊亂往往迅速起病，病程每日波動，總病程不超過6個月9譫妄的治療病因治療對癥治療支持治療10癡呆（dementia，慢性腦病綜合佂）嚴重的持續(xù)的認知障礙，臨床以緩慢出現(xiàn)的智能和記憶減退減退為主要特征，常伴有人格改變。沒有意識障礙主要發(fā)生于老年期，年齡愈大，患病率愈高65歲以上老人中，中、重度癡呆的患病率為（3%～5%）（上海4.69%）80歲以上老人中，患病率高達20%或以上11病因阿爾茨海默?。ˋD）約占癡呆病例的50％，其確切病因未明血管性癡呆(VD)約占癡呆病例的20％，病因與腦血管病有關(guān)混合性癡呆（MD）約占20％其他原因約占10％左右包括腦部變性疾病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇、中毒、內(nèi)分泌代謝性疾病和營養(yǎng)缺乏等12常見引起癡呆的疾病13臨床表現(xiàn)認知功能缺損記憶障礙，早期近事記憶，晚期漸發(fā)展到遠事記憶學(xué)習(xí)能力、理解能力、分析和判斷能力社會生活功能逐漸減退與認知功能缺損程度密切相關(guān)行為和精神癥狀早期：焦慮、抑郁、沮喪晚期：情感減弱或喪失、愚蠢幼稚行為、欣快和喜怒無常片斷的、多變的妄想沖動攻擊行為或自傷自殺行為違反倫理道德行為或反社會行為暴躁、不修邊幅、不愛清潔及敏感多疑等14癡呆的診斷（兩個步驟）首先明確是否存在癡呆病史何時開始出現(xiàn)智能減退，包括記憶、工作、學(xué)習(xí)和生活能力等方面。精神檢查記憶、常識、計算、判斷和理解等智能檢查其次明確可能的病因依據(jù)病史體格檢查、精神檢查實驗室檢查和各種輔助診斷技術(shù)15ICD-10中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦部疾病所致的一種綜合征慢性（病程至少6個月），或進行性記憶障礙同時有下列一種或多種大腦皮質(zhì)功能障礙思維、定向、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、語言或判斷意識清楚認知功能通常伴有情緒控制、社會行為或動機退化，對個人生活能力有影響，其性質(zhì)取決于患者所處的社會和文化環(huán)境16癡呆的治療生活照顧藥物治療針對癡呆癥狀精神病性癥狀情緒癥狀行為癥狀等心理治療17遺忘綜合征

柯薩可夫綜合征（Korsakoffsyndrome）

由腦部慢性器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙以近事記憶障礙為主要特征無意識障礙各種能影響腦代謝的慢性疾病,造成間腦和邊緣顳葉結(jié)構(gòu)損害慢性酒精依賴（VitB1缺乏癥）是最常見病因其他如缺氧、一氧化碳中毒等18臨床表現(xiàn)

近事記憶障礙（主要表現(xiàn)）錯構(gòu)和虛構(gòu)（代償性反映）

嚴重時有定向障礙19遺忘綜合征的診斷記憶損害，尤以短時記憶和近事記憶無即刻記憶損害、無意識障礙、注意障礙及完全性癡呆軀體檢查及實驗室檢查有相關(guān)證據(jù)或腦部疾病史虛構(gòu)、定向障礙、情緒、意志及人格改變有助于診斷20治療病因治療對癥治療21是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性性疾病起病于老年或老年前期多緩慢發(fā)病，逐漸進展以癡呆為主要表現(xiàn)病理改變皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬腦室擴大神經(jīng)元大量減少老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少

阿爾茨海默?。ˋD）22流行病學(xué)

患病率約為4％～7％英國MartinRoth（1978）報道AD的患病率為6.2%，此后多數(shù)研究結(jié)果比較一致，AD患病率隨著年齡增加而增加80歲以上可達20％以上Evans等（1989）：65～74歲為3％；75～84歲為19％，85歲以上為47％張明園等（1990）：55歲以上為1.5％；65歲以上為2.9%，85歲以上高達19.3%危險因素多達30多種癡呆家族史、帕金森病家族史、唐氏綜合征家族史、腦外傷史、抑郁癥史、低教育水平及病毒感染等，但能肯定者寥寥無幾23神經(jīng)病理學(xué)研究：皮質(zhì)萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴大，腦體積與重量減輕其中顳葉、頂葉、前額葉和海馬的萎縮最明顯。病因和發(fā)病機制24皮質(zhì)彌漫性萎縮溝回增寬腦室擴大25NormalBrainAlzheimer’sDiseaseNormalandAD26特征性病理改變神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFTs）神經(jīng)細胞內(nèi)由雙股螺旋微絲（高度磷酸化Tau蛋白）構(gòu)成外老年斑（SP）以淀粉樣蛋白為核心神經(jīng)元顆?？张葑冃匝鼙诘矸蹣拥鞍鬃冃裕ǖ矸蹣拥鞍籽懿。?7神經(jīng)元大量減少、老年斑（SP）28神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFT）29神經(jīng)纖維纏結(jié)：tangles30神經(jīng)細胞31神經(jīng)原纖維纏結(jié)32老年斑：plagues33分子遺傳學(xué)研究目前認為與AD有關(guān)的4個遺傳學(xué)位點：21號染色體21q11.2~21q21區(qū)域的β淀粉樣蛋白前體（APP）基因14號染色體的14q24.3區(qū)域的早老素1（PS1）基因1號染色體1q31~42區(qū)域的早老素2（PS2）基因19號染色體19q13~13.2區(qū)域的載脂蛋白E（ApoE）基因其中APP、PS1和PS2基因突變是早發(fā)性AD的主要致病基因，而ApoE基因則是晚發(fā)型AD的主要危險因子阿爾茨海默病34神經(jīng)生化研究乙酰膽堿含量減少，在海馬部位最明顯尸檢和腦活檢顯示，AD患者前腦基底核內(nèi)膽堿能神經(jīng)元有70％～80％變性甚至死亡，突觸前乙酰膽堿的合成、乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性等均下降，突觸前M受體減少和膽堿攝取功能下降。認為AD患者腦活檢中皮質(zhì)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降與老年斑數(shù)目相關(guān)去甲腎上腺素及5-羥色胺含量減少，可能與AD患者的抑郁心境和攻擊行為有關(guān)阿爾茨海默病35臨床表現(xiàn)隱襲起病，可能在某些特殊情況下（如住院、搬家、重大刺激）顯現(xiàn)出的癥狀，并被家屬感知輕度（早期）：往往不被識別近事記憶障礙性格改變、情緒反應(yīng)、工作能力下降等非特異性癥狀往往有一定自知力，并竭力彌補和掩飾，回避競爭36中度（中期）記憶障礙逐漸加重，包括近事記憶和遠事記憶，出現(xiàn)錯構(gòu)和虛構(gòu)出現(xiàn)時間地點的定向障礙，迷路精神和行為癥狀突出，如懷疑、睡眠障礙不能工作、難以完成家務(wù)勞動，基本生活也需要料理臨床表現(xiàn)重度（晚期）病程呈進展性，平均經(jīng)歷5－10年左右37輔助檢查

心理學(xué)檢查簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）總分30分18~24分為輕度癡呆16～17分為中度癡呆≤15分為重度癡呆長谷川癡呆量表（HDS）共11個項目，滿分為32.5分癡呆≤10.5分，可疑癡呆為10.5～21.5分，邊緣狀態(tài)為22～30.5分，正?！?1分日常生活能力量表（ADL）

實驗室檢查腦電圖（EEG），CT和MRI，PET和SPECT38AD的診斷步驟首先依據(jù)癥狀做出癡呆的臨床診斷病史特點、病程特點完成體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及必要的輔助檢查排除其他原因引起的癡呆金標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷（包括活檢與尸檢）

39ICD-10中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在如上所述的癡呆潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦部疾病所致（如甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力性腦積水或硬膜下血腫缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征40AD的鑒別診斷老年輕度認知功能損害（MCI）與早期AD相似，但程度較輕，其認知功能的衰退較正常人快，但較AD慢。認知損害癥狀主要表現(xiàn)為詞匯記憶、執(zhí)行功能和視覺空間功能障礙，其他認知功能受損相對較輕。MCI與AD有時鑒別較困難，因兩者的記憶減退存在某些重疊，需長期隨訪才能做出正確診斷血管性癡呆41AD與VD的鑒別診斷

血管性癡呆（VD）阿爾茨海默?。ˋD）起病形式較急，常有高血壓病史隱襲起病病程波動或階梯性惡化進行性緩慢進展早期癥狀神衰綜合征近事記憶障礙精神癥狀以記憶障礙為主的局灶性癡呆；判斷力和自知力較好；人格改變不明顯；情感脆弱全面癡呆；判斷力和自知力喪失；人格改變；淡漠欣快神經(jīng)系統(tǒng)多有局灶性癥狀和體征，如偏癱、病理反射等早期多無局灶性體征CT多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞和軟化灶彌漫性腦皮質(zhì)萎縮Hachinski缺血量表>7分<4分42AD的治療本病病因不明，目前尚缺乏特效療法輕度AD重在加強心理社會治療，使病人盡可能長期保持生活自理和人際交往能力重度AD加強護理，注意營養(yǎng)、預(yù)防感染心理社會治療精神行為治療對癥治療改善認知功能的藥物43改善認知功能的藥物目的盡可能改善患者的認知功能和延緩疾病進展常用藥物膽堿酯酶抑制劑（AchEI）：首選藥物他克林（Tacrine）：美國FDA批準(zhǔn)的第一個治療AD藥物多奈哌齊（Donepezil）：商品名為安理申（Aricept)石杉堿-甲（Huperzine-A）：商品名為雙益平和哈伯因司來吉蘭（Selegiline）

乙酰膽堿（Ach）前體類藥物Ach受體激動劑Ach釋放促進劑作用于其他神經(jīng)遞質(zhì)（如NE,5-HT和神經(jīng)肽）的藥物44既往稱多發(fā)性梗死性癡呆是指由于腦血管疾病引起的以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的，腦功能衰退性疾病占老年期癡呆的20%，僅次于AD危險因素與卒中類似血管性癡呆（VD）45臨床表現(xiàn)早期癥狀一般包括腦衰弱綜合癥和輕度的認知功能障礙頭痛、頭暈、乏力、記憶力減退、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征隨著卒中發(fā)作次數(shù)的增加而加重認知功能也逐漸惡化加重，逐漸從局限性癡呆發(fā)展為全面性癡呆

46ICD-10中VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在癡呆認知功能損害往往不平衡，故可能有記憶喪失、智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征自知力和判斷力可保持良好突然起病或呈階段性退化，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征使診斷的可能性加大47VD的治療針對腦血管病的治療針對癡呆的治療48癲癇所致精神障礙臨床表現(xiàn)發(fā)作前先兆或前驅(qū)癥狀，常為幻覺或情緒緊張、易激惹、坐立不安等發(fā)作時自動癥（意識障礙/無意識中完成簡單或復(fù)雜行為/無意識動作/遺忘）、神游癥（無目的外出漫游）、朦朧狀態(tài)（意識障礙、甚至激情發(fā)作、沖動）發(fā)作后自動癥、朦朧狀態(tài)、短暫的偏執(zhí)和幻覺等發(fā)作間精神障礙人格改變最常見，思維粘滯、敏感多疑，情緒問題，認知損害49癲癇所致精神障礙診斷既往有癲癇發(fā)作史臨床癥狀呈發(fā)作性（或持續(xù)性），每次發(fā)作基本相同異常腦電圖治療病因治療：癲癇的治療對癥治療：精神癥狀的治療，注意藥物對癲癇的影響50梅毒所致精神障礙梅毒螺旋體侵犯大腦引起的慢性腦膜腦炎進行性智能損害和人格改變伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征最后出現(xiàn)癡呆和全身性麻痹發(fā)病年齡一般為40～50歲，男性多見，發(fā)病潛伏期為10～20年51梅毒所致精神障礙臨床表