高血壓的臨床診斷與治療

2022/11/171高血壓的臨床診斷與治療醫(yī)院心內科

2022/11/1722022/11/173高血壓的新定義高血壓是一個由多個危險因素引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結構的改變。把高血壓從單純的血壓讀數(shù)升高擴大到了包括總的心血管危險因素評估。建議將全身血管床作為整體進行研究，包括動脈粥樣硬化、內皮功能損害、未詳因素、亞臨床疾病和心血管事件2022/11/174高血壓的危險因素遺傳體重超重和肥胖飲酒高鈉鹽飲食長期精神緊張2022/11/175中國高血壓人群的主要臨床特點

1．高血壓引起心血管危險的疾病譜與西方國家的不同，最主要的心血管危險是腦卒中，包括腦出血和腦梗塞，所以應將如何更有效的預防腦卒中放在降壓治療降低心血管事件的首位；

2．流行病學調查發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)生和血壓水平與人群攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關

3．老年人占的比例很高，約1/3-2/3的患者是超過60歲的，尤其是單純性收縮期高血壓

4．很多患者的血壓升高與嗜酒有關。2022/11/176危險因素對全球總死亡率的影響AdaptedfromEzzatietal.Lancet.2002;360:1347-1604.Attributablemortality(inpercent)of56000000deathsinyear20007milliondeaths2022/11/177中國心血管病報告2006高血壓是中國人群心血管病的第1位危險因素2006年中國高血壓人數(shù)2億每年新增高血壓患者1000萬高血壓是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題2022/11/178流行病學現(xiàn)狀百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局2004年10月12日2022/11/179流行病學現(xiàn)狀我國2、3級高血壓患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501級高血壓2級高血壓3級高血壓單純收縮期高血壓百分比

(%)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-2942022/11/1710流行病學現(xiàn)狀我國高血壓的控制率僅為6.1%，即每20位高血壓患者中僅有1位血壓得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002百分比

(%)!中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調查--中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局2004年10月12日2022/11/17112009年中國高血壓控制率僅為31%

合并癥患者達標率更低血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內科、內分泌科

5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中華心血管病雜志2010;38(3):230-82022/11/1712達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*單因素Logistic回歸分析結果，P<0.05與1級高血壓患者相比我國三甲醫(yī)院門診高血壓

總達標率僅為31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達標率1級高血壓2級高血壓3級高血壓2022/11/1713Comparisonofawareness,treatment,andcontrolofhypertension,bysex,between2003and20062003(%)2006(%)VariableMenWomenMenWomenAwarenessofhypertension60646271aProportiontreated435247b62aControlrates21232432aControlratesamongthoseontreatment48445253aa.p<0.001b.p=0.05FalaschettiEetal.Hypertension2009;availableat.2022/11/17142022/11/1715高血壓的病理生理變化左室的重構:LVHSymmetricalAsymmetricalDilated血管的重構Lumen/wallthickness2022/11/1716高血壓的病理生理變化代謝綜合征高血壓胰島素抵抗(血糖水平異常)肥胖脂質異常血癥TG增高HDL-C降低2022/11/1717高血壓合并存在情況高血壓合并血脂異常：43%高血壓合并血糖升高：34%高血壓合并左室肥厚：20—30%門診就診80%以上的高血壓患者伴有兩個危險因素在高血壓患者中，高危/極高危比例達到76.4%2022/11/1718高血壓的危害性

(臨床表現(xiàn))2022/11/1719ComplicationsofhypertensionstrokeCADheartfailureESRDmortalitymorbidityBPPAD2022/11/172020高血壓急癥與亞急癥高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)——血壓嚴重升高（常>180/120mmHg）——并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)——包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies） 血壓嚴重升高但不伴靶器官損害美國高血壓預防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會7次報告（JNC7）中國高血壓防治指南2005年修訂版ESH／ESC2007年高血壓治療指南2022/11/1721高血壓對心血管病發(fā)病的歸因危險25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.FraminghamHeartStudy2022/11/1722高血壓臨床評估方法血壓測量和體格檢查病史采集與分析實驗室檢查2022/11/1723（ESC/ESH2013）2022/11/1724診室和診室外高血壓的定義（2013）2022/11/1725診斷:

總體心血管危險分層（ESC/ESH2013）2022/11/1726Diagnosis:2013ESC/ESHFactors—otherthanofficeBP2022/11/1727Diagnosis:Asymptomaticorgandamage(2013ESC/ESH)2022/11/1728高血壓的鑒別診斷收縮壓/舒張壓均增高的原發(fā)性腎血管和腎實質性內分泌疾病主動脈縮窄神經系統(tǒng)疾病（包括睡眠呼吸暫停）單純收縮期高血壓心輸出量增加：AI、甲亢、動靜脈瘺主動脈硬化2022/11/1729高血壓鑒別要點（一）腎性高血壓腎臟病病史腎臟功能腎臟大?。I臟B超）腎動脈造影或CTA主動脈縮窄血壓測定：上下肢的差異主動脈CTA2022/11/1730高血壓鑒別要點（二）內分泌性高血壓嗜鉻細胞瘤特點3P,5H腫瘤部位：大?。?022/11/1731高血壓鑒別要點（三）原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質增生：多為雙側；腫瘤：多為單側血壓增高持續(xù)性，中度高血壓血漿高鈉、低鉀、代謝性堿中毒尿多，夜尿為主2022/11/1732高血壓鑒別要點（四）睡眠呼吸暫停綜合征血壓輕度---中度增高特殊體型夜間呼吸停頓多道睡眠儀測定2022/11/1733高血壓鑒別要點（五）甲狀腺功能亢進收縮壓增高為主，多在150-170mmHg，舒張壓很少超過90mmHg心率快出汗，手心濕潤消瘦，食欲亢進2022/11/1734高血壓的治療2022/11/1735高血壓治療目標指南糖尿病降壓達標值普通人群血壓達標值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中國高血壓指南2010130/80mmHg（一般糖尿?。?40/90mmHg2022/11/1736ESH/ESC2013高血壓血壓目標值收縮壓目標值<140mmHg：

a)推薦低至中危血管風險患者以此為目標值(IB)b)推薦合并糖尿病的患者以此為目標值(IA)c)有短暫性腦缺血發(fā)作和卒中病史的患者可考慮以此為目標值

d)合并冠心病的患者可考慮以此為目標值

e)合并或者不合并糖尿病的慢性腎病患者可考慮以此為目標值2022/11/1737ESH/ESC2013高血壓血壓目標值對于小于80歲收縮壓≥160mmHg的老年高血壓患者，有可靠證據推薦其將血壓降至140mmHg至150mmHg之間(IA)對于小于80歲的中老年高血壓患者，血壓降至140mmHg以下的價值值得考慮，然而對于脆弱的老年患者收縮壓的目標值應適用于個人的耐受力（IIbC)2022/11/1738ESH/ESC2013高血壓血壓目標值對于大于80歲的初始收縮壓≥160mmHg的高血壓患者，推薦其將血壓降至140至150mmHg之間，并且讓其保持好的生理及心理狀態(tài)(IB)舒張壓<90mmHg是一直被推薦的，除了合并糖尿病的患者，他們舒張壓的目標血壓值推薦<85mmHg，不過仍然要考慮舒張壓在80至85mmHg之間是安全的并能被耐受(IA)2022/11/17392014JNC8血壓控制目標一般人群：60歲以下<140/90mmHg（E）60歲及以上：<150/90mmHg（A）糖尿?。?lt;140/90mmHg（E）慢性腎?。?lt;140/90mmHg（E）2022/11/1740降壓藥物的選擇（1）五大類降壓藥物均可單獨或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療：噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑ACEI血管緊張素II受體拮抗劑β受體阻滯劑GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2022/11/1741降壓藥物的選擇（2）降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測確認最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2022/11/1742降壓藥物的分類(一)

利尿劑(D):雙氫氯噻嗪25,氯噻酮25吲達帕胺2.5,1.5呋噻咪20應用要點:常作為聯(lián)合用藥配伍主要副作用:對代謝(電解質,血糖,血脂,尿酸)有一定的影響2022/11/1743降壓藥物的分類(二)2.Β受體阻滯劑(ΒΒ):非選擇性:普萘洛爾10Β1選擇性:阿替洛爾25;美托洛爾25,50;比索洛爾5Αβ雙阻滯:拉貝洛爾50,卡維地洛10應用要點:常作為年輕人或心率快的高血壓用藥主要副作用:誘發(fā)哮喘,加重房室傳導阻滯2022/11/1744降壓藥物的分類(三)

3.鈣離子阻滯劑(CCB)二氫吡啶類短效:尼群地平10,硝苯地平10長效:非洛地平2.5,5;氨氯地平5;硝苯地平控釋片30;拉西地平4;貝尼地平8;樂卡地平10非二氫吡啶類維拉帕咪40,120地爾硫卓30,90主要副作用:外周水腫,臉紅/潮熱2022/11/1745降壓藥物的分類(四)

4.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)巰基類:卡托普利:25羧基類:依那普利:5,10;培多普利:4;貝那普利:10;雷米普利:5

賴諾普利:咪達普利:5,10磷酸基類:福辛普利:10

共同的副作用:咳嗽禁忌癥:妊娠,雙側腎動脈狹窄,血清肌酐高于265umol/L,血清K高于5.5mmol/L2022/11/1746降壓藥物的分類(五)

5.血管緊張素II受體阻滯劑(ARB):沙坦類氯沙坦:50,100纈沙坦:80厄貝沙坦:150替米沙坦:80坎地沙坦:8奧美沙坦:20

特點:該類藥物耐受性好,副作用少,但是價格相對昂貴.禁忌癥:與ACEI相同

聯(lián)合治療輕度血壓升高心血管風險低危/中危明顯血壓升高心血管風險高危/很高危選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療換另一種降壓藥單藥治療全劑量兩藥聯(lián)合治療全劑量之前藥物全劑量之前兩藥聯(lián)合治療全劑量加入第三種降壓藥三藥聯(lián)合治療全劑量換用不同的兩藥聯(lián)合治療472022/11/1748

優(yōu)選選擇方案二線選擇方案不推薦常規(guī)應用聯(lián)合方案ARB/利尿劑ACEI/利尿劑ACEI/CCBARB/CCBβ-受體阻滯劑/利尿劑CCB(二氫吡啶類)/β-受體阻滯劑CCB/利尿劑腎素抑制劑/利尿劑腎素抑制劑/ARB噻嗪利尿劑/保鉀利尿劑ACEI/ARBACEI/β-受體阻滯劑ARB/β-受體阻滯劑CCB(非二氫吡啶類)/β-受體阻滯劑中樞降壓藥物/β-受體阻滯劑美國高血壓協(xié)會(ASH)推薦：JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502022/11/1749妊娠期高血壓的治療甲基多巴拉貝洛爾CCB(氨氯地平,硝苯地平)2022/11/1750降壓療效不佳的原因假性頑固性高血壓

白大衣高血壓

老年假性高血壓

袖帶過小不能堅持治療2022/11/1751降壓療效不佳的原因容量負荷過重：攝鹽過多

進行性腎功能損害（腎小球硬化）

血壓下降所致的液體潴留

不合理的利尿劑治療2022/11/1752降壓療效不佳的原因藥物相關1.

降壓藥用量太低;利尿劑使用不當;不適宜的聯(lián)合用藥；未用長效制劑2.藥物作用和相互作用擬交感神