循證輸血(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院)(喀什醫(yī)院)-邢顏超課件

循證輸血自治區(qū)臨床輸血質(zhì)量控制中心蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院邢顏超擬交流和探討的主要內(nèi)容臨床輸血存在的問(wèn)題循證輸血醫(yī)學(xué)輸血的臨床決定血液成分輸注原則輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，如果應(yīng)用得當(dāng)，可以挽救患者的生命和改善健康狀況?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》“一法兩規(guī)”等的頒布實(shí)施，血液安全和臨床用血水平有了較大提升?？傮w上和發(fā)達(dá)國(guó)家之間還存在較大差距，不合理用血情況時(shí)有發(fā)生。強(qiáng)調(diào)了如何輸血，但很少?gòu)?qiáng)調(diào)如何少輸或不輸，總認(rèn)為輸血利大于弊，可以提供循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)支持。很少有人關(guān)心輸血傳播疾病、免疫力降低、增加感染和腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。強(qiáng)調(diào)了失血是全血，要求補(bǔ)全血，甚至把1單位紅細(xì)胞+100ml血漿重建全血。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛，寧肯多輸不愿少輸，有時(shí)輸血科起到了推波助瀾的作用。強(qiáng)調(diào)血漿的擴(kuò)容和補(bǔ)充白蛋白的營(yíng)養(yǎng)支持。甚至把血漿作為增加免疫力的藥物。1、認(rèn)識(shí)的誤區(qū)臨床輸血管理委員會(huì)多數(shù)管理不到位，未將臨床輸血管理工作列入議事日程，有組織無(wú)活動(dòng)。輸血不良反應(yīng)普遍沒(méi)有系統(tǒng)的上報(bào)制度，處理程序不規(guī)范，以及缺乏床旁Hb的監(jiān)測(cè)儀器，手術(shù)或急診創(chuàng)傷用血缺乏指導(dǎo)性指標(biāo)等問(wèn)題。評(píng)估不規(guī)范。普遍缺乏輸血前、中、后的評(píng)估機(jī)制。2、監(jiān)督機(jī)制不完善典型病例(1)河南周口市某醫(yī)院一肺結(jié)核患者，70歲。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，擬準(zhǔn)備出院。為了給患者增加營(yíng)養(yǎng)，于07年6月15日，主治醫(yī)生申請(qǐng)全血400毫升，并通知患者家屬到血站購(gòu)買(mǎi)血液，血液購(gòu)買(mǎi)回來(lái)后暫存檢驗(yàn)科冰箱，發(fā)到臨床科室后血液為冰塊，醫(yī)生要求家屬在懷里把血液暖化后輸入患者體內(nèi)，患者出現(xiàn)深昏迷、腎功能衰竭。院方要求患者家屬轉(zhuǎn)院，否則，后果自負(fù)。問(wèn)題？典型病例（2）2008年初南疆某醫(yī)院收治一男性老年(72)患者，血色素14克，患者家屬要求補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)生申請(qǐng)輸血400毫升，申請(qǐng)治療目的為營(yíng)養(yǎng)支持，血型鑒定為B型。陰差陽(yáng)錯(cuò)，給患者輸注AB型全血400毫升。患者隨即出現(xiàn)血紅蛋白尿、腎衰等，經(jīng)救治無(wú)效死亡目前，患者家屬起訴該醫(yī)院。

問(wèn)題？典型病例（4）2006年10月發(fā)生在某省的某醫(yī)院，患者刨腹產(chǎn)術(shù)后大出血，由于醫(yī)院沒(méi)有術(shù)前備血導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。死者家屬已委托律師向該院提出50萬(wàn)元的索賠要求。2007年12月某醫(yī)院行開(kāi)顱手術(shù)沒(méi)有備血導(dǎo)致術(shù)中輸血不及時(shí)而死。問(wèn)題？典型病例（5）05年6月8日，云南省昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的手術(shù)醫(yī)生盧新華在為病人實(shí)施手術(shù)后，眼見(jiàn)病人大出血不止，本著救死扶傷的精神，那名醫(yī)生獻(xiàn)血救病人，沒(méi)想到此舉竟招致醫(yī)院受罰。云南省衛(wèi)生廳法監(jiān)處經(jīng)過(guò)調(diào)查認(rèn)定：東川區(qū)人民醫(yī)院私自采血的行為系違法行為，決定給予醫(yī)院6萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰問(wèn)題？

1、法律之適用：沖突與解釋

2、法律之局限：醫(yī)學(xué)倫理與法律規(guī)則

典型病例（6）新疆石河子“熊貓血”產(chǎn)婦等血死亡醫(yī)院判賠44萬(wàn)。2010年10月14日21時(shí)23分，孕婦**在石河子某醫(yī)院剖腹產(chǎn)生下女兒文文后，因術(shù)中大出血，等血13個(gè)小時(shí)后多器官衰竭，于10月16日6點(diǎn)40分死亡。問(wèn)題？

1、稀有血型輸血

2、《規(guī)范》理解

循證醫(yī)學(xué)又稱(chēng)有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)。

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出患者的治療方案。循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)的基本方法在臨床輸血工作中的運(yùn)用即為循證輸血。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于輸血醫(yī)學(xué)，構(gòu)建循證輸血醫(yī)學(xué)。循證輸血的提出輸血相關(guān)部分期刊網(wǎng)址期刊網(wǎng)址TransfusionVoxSanguinihttp://www.karger.ch/journals/Vox/vox-h.htmTransfusionMedicinehttp://www.blackscicouk/products/journals/transhtmTransfusionMedicineReviewhttp://www.journalsCurrentIssuesInTransfusionMdicineTransfusionMdicineandHemotherapy/tmhTissueantigen中國(guó)輸血雜志臨床輸血與檢驗(yàn)國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志臨床血液學(xué)雜志中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志

循證輸血醫(yī)學(xué)是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范輸血醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，用當(dāng)前最佳的無(wú)償獻(xiàn)血者招募方式、血液檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)輸血醫(yī)學(xué)的全過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。循征輸血醫(yī)學(xué)實(shí)踐依法采血安全用血科學(xué)用血節(jié)約用血循證輸血的主要任務(wù)

循證輸血面臨的首要問(wèn)題便是輸血指征，如是限制性輸血(以Hb<70g/L為輸血指征)好，還是開(kāi)放性輸血(以Hb<100g/L為指征)好?國(guó)外研究者已在危重患者中進(jìn)行了多項(xiàng)多中心、大樣本、雙盲和臨床輸血的對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果均認(rèn)為限制性輸血比開(kāi)放性輸血好。循證輸血醫(yī)學(xué)對(duì)輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義輸注紅細(xì)胞限制組與開(kāi)放組30d死亡率的比較HebertPC,etal.Aulti-center,randomized,controlledclinicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare.NEngJMed,1999,340(6)

指導(dǎo)臨床輸血工作中的醫(yī)療決策，采用閾值決策法可使臨床醫(yī)師更好地掌握輸血指征，如：Hb<70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸用濃縮紅細(xì)胞，Hb>100g/L則不必輸血，Hb在(70～100)g/L時(shí)應(yīng)根據(jù)患者代償能力和臟器病變情況而定，如氧的運(yùn)輸受到干擾、嚴(yán)重心肺疾患時(shí)，可根據(jù)病情將指標(biāo)提高至(90～120)g/L。如果Hb<70g/L，但短期內(nèi)能恢復(fù)者也可以不輸血。循證輸血醫(yī)學(xué)對(duì)輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義異體輸血風(fēng)險(xiǎn)的政策干預(yù)異體輸血風(fēng)險(xiǎn)政策干預(yù)細(xì)菌污染血液成分對(duì)所有血液成分進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)血袋標(biāo)簽錯(cuò)誤導(dǎo)致誤輸血用條碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋傳播HIV、HBV、HCV、TP開(kāi)展HIV、HBV、HCV、TP的核酸檢測(cè)，病毒滅活傳播HAV、B19細(xì)小病毒開(kāi)展HAV、B19細(xì)小病毒、血漿病毒滅活輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)廣泛開(kāi)展白細(xì)胞去除、血液輻照移植物抗宿主?。℅VHD）血液輻照Vamvakas.Canpolicydecisionsintransfusionmedicinebeevidencebased?TransfusionAlternativesinTransfusionMedicine,2003,5(2):326擬交流和探討的主要內(nèi)容臨床輸血存在的問(wèn)題循證輸血醫(yī)學(xué)輸血的臨床決定血液成分輸注原則1.評(píng)估患者的用血需求以及要求輸血的時(shí)間。2.告訴患者和（或）其家屬擬實(shí)施的輸血治療并簽字，在病歷上記載你已經(jīng)這樣做了3.在患者病歷上記錄輸血指征并選擇需要的血液制品和數(shù)量4.準(zhǔn)確填寫(xiě)用血申請(qǐng)單。5.采集并正確標(biāo)識(shí)用于血型鑒定和相容性試驗(yàn)的血液標(biāo)本。6.醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員將血液標(biāo)本和用血申請(qǐng)單送達(dá)輸血科（血庫(kù)）。8.輸血科工作人員進(jìn)行血型鑒定、抗體篩選、相容性試驗(yàn)并選擇配合的血液制品。9.醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷到輸血科（血庫(kù)）核對(duì)并領(lǐng)取血液。10.核對(duì)以下內(nèi)容的一致性并進(jìn)行血液輸注?！龌颊咝彰?、性別、床號(hào)?！鲅?、抗體篩選、相容性試驗(yàn)報(bào)告。■血液制品的品種、容量、血型，血袋外觀。11.在患者病歷上記錄以下內(nèi)容?！鲚斪⒀褐破返姆N類(lèi)、容量和血型。■輸注開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間。■輸血前、中、后的評(píng)估。12.識(shí)別輸血反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，立即采取措施。并在病歷上詳細(xì)記載輸血反應(yīng)和處置情況。特殊情況時(shí)立即通知輸血科（血庫(kù)）、血站工作人員到場(chǎng)封存血袋并委托第三方進(jìn)行鑒定。輸血過(guò)程和步驟醫(yī)務(wù)工作者要正確理解1.輸血患者的安全有賴(lài)于臨床醫(yī)生和輸血科工作人員的有效溝通2.治療需要緊急輸血的重癥患者時(shí)，臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的壓力3.臨床醫(yī)生填寫(xiě)不完整的用血申請(qǐng)單和護(hù)士采集不合格血液標(biāo)本，以及為安全輸血進(jìn)行試驗(yàn)的時(shí)間不充分時(shí)，輸血科工作人員面臨的壓力同樣不被臨床醫(yī)生所理解4.臨床醫(yī)生和輸血專(zhuān)業(yè)醫(yī)生要分別對(duì)相互的輸血過(guò)程有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)5.輸血科良好的實(shí)驗(yàn)規(guī)范和準(zhǔn)確記錄的重要性6.輸血醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，緊急情況下出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)該采取對(duì)患者最有利的方式立即進(jìn)行處理，如果需要對(duì)問(wèn)題的原因進(jìn)行分析和解決，應(yīng)待緊急情況處置結(jié)束后

輸血對(duì)機(jī)體的免疫功能具有抑制作用，這種抑制可能產(chǎn)生一系列重要臨床后果，使移植物存活期延長(zhǎng)等是其有利的，而輸血促進(jìn)術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)、器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，提醒臨床工作者必須審慎利用輸血，因此有必要重新評(píng)價(jià)和修訂輸血標(biāo)準(zhǔn)。臨床輸血的免疫抑制輸血對(duì)免疫功能的抑制作用輸血導(dǎo)致的免疫功能抑制，主要包括:1）抑制巨噬細(xì)胞對(duì)異物的清除能力；2）輸血后淋巴細(xì)胞減少，顯著抑制淋巴細(xì)胞功能；3）外周血T淋巴細(xì)胞的輔助/抑制細(xì)胞比率下降；4）NK細(xì)胞活性降低及混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)性下降;5）脾細(xì)胞和T輔助細(xì)胞合成IL-2的能力降低，使高度依賴(lài)于IL-2的NK細(xì)胞活性降低。

WeissHJ，etal.Blood，1997；89(5):1599-1611.輸血與術(shù)后感染

各項(xiàng)臨床研究均發(fā)現(xiàn)異體輸血可增加術(shù)后感染率和病死率。通過(guò)對(duì)接受輸血的外科手術(shù)、胃腸疾患、創(chuàng)傷等多組病人研究，發(fā)現(xiàn)輸血是引起非惡性疾病術(shù)后感染的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。輸血與術(shù)后感染在髖關(guān)節(jié)或脊柱手術(shù)患者中研究表明，圍術(shù)期輸異體血患者，其術(shù)后感染率是輸自體血或不輸血患者的7～10倍，術(shù)后感染率與輸血顯著相關(guān)，并呈量效關(guān)系。

BlumbergN.SeminHematol1997;34(3Suppl2):23-40

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤外科圍術(shù)期輸注異體血，術(shù)后細(xì)菌感染明顯增加，而且與輸注血制品的種類(lèi)及輸血量有關(guān)。

BlajchMA.Transfusion，1997;37(2):121-125輸血與術(shù)后感染研究發(fā)現(xiàn)輸血量與術(shù)后感染發(fā)生率有劑量相關(guān)性。感染率隨著輸血量的增加而增加。

PintoV，etal.Transfusion，1991;；31(2):114-118

研究表明輸血時(shí)間與術(shù)后感染有相關(guān)性，術(shù)中輸血比術(shù)前術(shù)后輸血具有更大的危險(xiǎn)性。

FordCD，etal.Surgery，1993;113(6):603-607

一項(xiàng)對(duì)胃腸癌根治術(shù)后感染率研究，發(fā)現(xiàn)輸血組為28%，未輸血組為4.6%。

Quintiliani，etal.Haematologica，1997;82(3):318-323輸血與腫瘤復(fù)發(fā)

研究證實(shí)輸血可使腫瘤復(fù)發(fā)率增高。輸血可致受血者免疫抑制，可阻礙機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫應(yīng)答，從而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)。對(duì)不同類(lèi)腫瘤的病人進(jìn)行了研究，包括結(jié)腸癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、頭頸部癌、腎癌、宮頸癌、前列腺癌、四肢軟組織癌的病人，研究結(jié)果表明，輸血的病人較不輸血的病人預(yù)后差，腫瘤復(fù)發(fā)率高，腫瘤復(fù)發(fā)率與輸血量呈正相關(guān)。輸血與腫瘤復(fù)發(fā)一項(xiàng)對(duì)直腸癌、肺癌、腎癌、乳腺癌及各種軟組織肉瘤等輸血后的研究認(rèn)為，除乳腺癌外，其他癌癥病人中異體輸血均與早期或經(jīng)常的癌癥復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

Blumberg，etal.AmJMed，1996;101(2):299-308

一項(xiàng)研究認(rèn)為，肝細(xì)胞抗腫瘤活力高于脾細(xì)胞，并且肝組織富含淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞，但是輸血后上述肝細(xì)胞抗腫瘤活力下降，說(shuō)明輸血對(duì)局部肝免疫比外周淋巴細(xì)胞的影響更大，易導(dǎo)致輸血后肝轉(zhuǎn)移。

Okuno，etal.AmJSurg，1994;168(4):340-344輸血與腫瘤復(fù)發(fā)輸入全血、血漿甚至血漿成分與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及病人存活均有明顯關(guān)聯(lián)。只接受小量紅細(xì)胞的病人其復(fù)發(fā)率和存活率與未接受輸血患者完全相同。接受1單位全血的腫瘤病人的預(yù)后要差于接受≤3單位紅細(xì)胞的同類(lèi)病人。這與全血內(nèi)存在誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能抑制的物質(zhì)有關(guān)。

Blumberg，etal.Transfusion，1990;30(4):291-294

輸血對(duì)機(jī)體的免疫功能具有抑制作用，這種抑制可能產(chǎn)生一系列重要臨床后果，使移植物存活期延長(zhǎng)等是其有利的、可利用的一面，而輸血促進(jìn)術(shù)后感染、腫瘤復(fù)發(fā)、器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，提醒臨床工作者必須審慎利用輸血，因此有必要重新評(píng)價(jià)和修訂輸血標(biāo)準(zhǔn)。輸血的免疫抑制急性輸血反應(yīng)識(shí)別和處理指南發(fā)生急性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保留通道；對(duì)于意識(shí)不清或處于麻醉狀態(tài)下的患者，輸血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)是低血壓和不受控制的出血；正在發(fā)生嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)的意識(shí)清楚的患者，輸血量只有5～10ml時(shí)即出現(xiàn)癥狀，因此，必須在輸血開(kāi)始階段密切觀察。急性輸血反應(yīng)識(shí)別和處理指南分類(lèi)癥狀體征可能原因輕度局部皮膚反應(yīng)※蕁麻疹※皮疹瘙癢超敏反應(yīng)中度面部發(fā)紅蕁麻疹寒戰(zhàn)發(fā)熱煩躁心跳加快焦慮瘙癢心悸輕度呼吸困難頭痛超敏反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

※白細(xì)胞和血小板抗體引起

※蛋白抗體引起致熱源和細(xì)菌污染重度寒戰(zhàn)發(fā)熱煩躁低血壓（收縮壓下降大于20%）心跳加快（心率增加20%）血紅蛋白尿（血尿）不明原因出血（DIC）焦慮胸痛輸注部位疼痛呼吸短促腰/背痛頭痛呼吸困難急性血管內(nèi)溶血細(xì)菌污染和敗血癥休克液體超負(fù)荷過(guò)敏反應(yīng)輸血相關(guān)肺損傷輕度反應(yīng)處理指南處置癥狀體征可能原因局部皮膚反應(yīng)※蕁麻疹※皮疹瘙癢超敏反應(yīng)處理原則減慢輸血速度。肌注抗組織胺藥。經(jīng)過(guò)處理，30min內(nèi)臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn)跡象，或臨床表現(xiàn)惡化，則按中度輸血反應(yīng)處理分類(lèi)癥狀體征可能原因面部發(fā)紅蕁麻疹寒戰(zhàn)發(fā)熱煩躁心跳加快焦慮瘙癢心悸輕度呼吸困難頭痛超敏反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

※白細(xì)胞和血小板抗體引起

※蛋白抗體引起致熱源和細(xì)菌污染處理原則停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通立即通知患者主治醫(yī)師和輸血科。將輸血器連同剩余血液、收集的新鮮尿樣和從另側(cè)手臂采集的血液樣本（抗凝、不抗凝各1份）以及申請(qǐng)單送輸血科分析。肌注抗組織胺藥，給予退熱藥。血小板減少患者避免用阿司匹林。如患者有過(guò)敏癥狀（如支氣管痙、，喘鳴），靜脈注射皮質(zhì)類(lèi)固醇藥。收集24h尿樣送檢，確定是否發(fā)生溶血。出現(xiàn)臨床癥狀改善，換一袋血液重新開(kāi)始輸注，但速度要慢并密切觀察。經(jīng)過(guò)處理后15min內(nèi)患者臨床癥狀未改善或有惡化的趨勢(shì)，按重度反應(yīng)處理中度反應(yīng)處理指南分類(lèi)癥狀體征可能原因寒戰(zhàn)發(fā)熱煩躁低血壓（收縮壓下降大于20%）心跳加快（心率增加20%）血紅蛋白尿（血尿）不明原因出血（DIC）焦慮胸痛輸注部位疼痛呼吸短促腰/背痛頭痛呼吸困難急性血管內(nèi)溶血細(xì)菌污染和敗血癥休克液體超負(fù)荷過(guò)敏反應(yīng)輸血相關(guān)肺損傷處理原則按照中度反應(yīng)處理。靜注生理鹽水（開(kāi)始20～30ml/Kg），維持收縮壓。保持呼吸道通暢，以面罩給氧。緩慢肌注腎上腺素，0.01mg/Kg體重。給予利尿藥。肉眼觀察患者排除的新鮮尿樣，確定是否有血紅蛋白尿。收集24小時(shí)尿，并以液體平衡表記錄患者進(jìn)出液體量，維持液體平衡。檢查穿刺部位或傷口出血情況，如有臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)是否有DIC。再次評(píng)估，血壓低。進(jìn)一步注射生理鹽水（20～30ml/Kg.5min），如有可能，給予強(qiáng)心劑。如果患者尿量減少，或者實(shí)驗(yàn)室提示有急性腎功能衰竭，按照腎衰處置。如懷疑菌血癥，給予廣譜抗生素。中度反應(yīng)處理指南處理急性輸血可能需要的藥物和劑量藥物種類(lèi)效果名稱(chēng)途徑和劑量說(shuō)明靜脈替代液擴(kuò)充血容量生理鹽水20～30ml/kg.5min避免膠體溶液退熱劑退熱或減輕炎癥反應(yīng)對(duì)酰胺基酚10ml/kg.口服/肛塞血小板減少患者禁用阿司匹林抗組胺藥抑制組胺介導(dǎo)的反應(yīng)氯苯吡胺0.1mg/kg,肌注或靜脈注射舒張支氣管藥阻止炎癥反應(yīng)引起的支氣管痙攣腎上腺素0.01mg/kg.慢速肌注（1：1000溶液）根據(jù)患者血壓和脈搏，每隔10min重復(fù)給藥強(qiáng)心劑增強(qiáng)心肌收縮力多巴胺1ug/（kg.min.靜脈注射）低劑量的多巴胺可引起血管擴(kuò)張，腎血流灌注增加利尿劑抑制尿液在髓部上升支段被重新吸收呋噻米1mg/kg.慢速靜脈注射1、所有的急性輸血反應(yīng)，除輕度超敏反應(yīng)外，必須立即報(bào)告患者主治醫(yī)師，并通知輸血科。2、在患者病歷上進(jìn)行如下記錄。輸血反應(yīng)類(lèi)型。輸血開(kāi)始后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)輸血反應(yīng)。輸注的血液制品種類(lèi)、容量和血袋編號(hào)。3、采集以下血樣，送輸血科進(jìn)行分析。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)抗體篩選腎功能實(shí)驗(yàn)電解質(zhì)血培養(yǎng)（血袋血和受血者血液）出現(xiàn)反應(yīng)后患者第一份尿樣

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4、填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告。5、完成初步原因分析后，將以下標(biāo)本送輸血科檢測(cè)分析。另一手臂12h和24h的血液樣本（1份EDTA抗凝、1份不抗凝）患者24h尿樣。6、將患者調(diào)查分析結(jié)論記錄在病歷上。急性輸血反應(yīng)調(diào)查程序遲發(fā)型輸血反應(yīng)反應(yīng)類(lèi)型表現(xiàn)治療遲發(fā)型溶血反應(yīng)（輸血后5～10天）發(fā)熱貧血黃疸通常不需治療如出現(xiàn)低血壓或少尿，按照急性血管內(nèi)溶血處理。輸血后紫癜（輸血后5～10天）出血傾向增加血小板減少大劑量類(lèi)固醇激素大劑量靜注免疫球蛋白血漿置換移植物抗宿主?。ㄝ斞?0～12天）發(fā)熱皮疹和皮膚脫落腹瀉肝炎全血細(xì)胞減少支持性護(hù)理沒(méi)有特定的治療鐵超負(fù)荷出現(xiàn)心臟和肝臟衰竭通過(guò)使用鐵結(jié)合制劑預(yù)防（去鐵胺）擬交流和探討的主要內(nèi)容臨床輸血存在的問(wèn)題循證輸血醫(yī)學(xué)輸血的臨床決定血液成分輸注原則成分輸血的優(yōu)點(diǎn)制品容量小，濃度和純度高，治療效果好；使用相對(duì)安全，不良反應(yīng)少；減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生；便于保存，使用方便；綜合利用，節(jié)約血液資源。為何要成分輸血？成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)；成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一；全血輸注有很多缺點(diǎn)：最主要的缺點(diǎn)是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細(xì)胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等。成分輸血有很多優(yōu)點(diǎn)：最主要的優(yōu)點(diǎn)是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少。全血并不全血液離開(kāi)血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”；保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4℃只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無(wú)保存作用；血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存；白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，離體后8小時(shí)功能喪失，很難保存；凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣20℃以下保存。我國(guó)血站能夠提供的成分血添加劑紅細(xì)胞(懸浮紅細(xì)胞)；洗滌紅細(xì)胞（三洗紅細(xì)胞）；少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法或過(guò)濾法制備)；冰凍紅細(xì)胞（冰凍去甘油化紅細(xì)胞）；血小板(單采或手工分離)；濃縮白(粒)細(xì)胞；冰凍血漿（新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿）；冷沉淀；輻照成分血(擁有輻照儀的血站才能制備)；冰凍血小板。懸浮紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染；添加劑中有紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑；有了添加劑，廷長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命；紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢；該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血；理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70﹪左右的白細(xì)胞；用過(guò)濾器制備法能去除99.99％以上的白細(xì)胞；該制品主要用于:因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人；需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品。一般認(rèn)為輸2個(gè)單位該制品約可提升Hb10／L。洗滌紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證將懸浮紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次制成；去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞；該制品主要用于:輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等；肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人；自身免疫性溶血性貧血及PNH病人。理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L。冰凍紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存；使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油；該制品主要用于:稀有血型病人輸血；自身血長(zhǎng)期保存；一般認(rèn)為輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10g／L。輻照紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用輻照儀以25～30Gy劑量的γ射線輻照血液，滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，對(duì)紅細(xì)胞基本上無(wú)損害。該制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生，發(fā)病率不高，但死亡率很高，無(wú)法治療，卻可預(yù)防；輸2個(gè)單位該品可提升Hb10g／L。

血小板的特點(diǎn)機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少。手工法制備的血小板可用過(guò)濾器濾除白細(xì)胞。手工法制備的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個(gè)；機(jī)器單采的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(l個(gè)治療量)含血小板≥2.5×1011；歐洲各國(guó)一直保留手工采的血小板。香港至今90%以上的血小板來(lái)自手工采集，很少應(yīng)用機(jī)采血小板；由于血小板保存時(shí)間僅為5天，我國(guó)今后多數(shù)情況下可能只提供手工采的血小板，機(jī)采血小板需要事先預(yù)約并難以保證及時(shí)供應(yīng)。血小板的特點(diǎn)58血小板輸注的適應(yīng)證-治療性治療性輸注（國(guó)外統(tǒng)計(jì)僅占血小板用量的30﹪），主要用于:血小板生成減少：見(jiàn)于各種原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能異常，如血小板無(wú)力癥、阿斯匹林類(lèi)藥物所致；血小板稀釋性減少：見(jiàn)于大量輸血的病人；一般認(rèn)為每㎡體表面積輸入1.0×1011個(gè)血小板可提升血小板數(shù)5～10×109／L。59血小板輸注的適應(yīng)證-預(yù)防性預(yù)防性輸注（國(guó)外統(tǒng)計(jì)占血小板用量的70﹪），主要用于：血小板＜20×109／L伴有發(fā)熱或感染；血小板＜5×109／L需緊急輸注；侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50×109／L；特殊部位的手術(shù)，如腦、內(nèi)眼、某些泌尿外科的手術(shù)，血小板最好升至100×109／L。血漿的特點(diǎn)及應(yīng)用新鮮冰凍血漿是一種寶貴的血液資源，其臨床使用始于1941年，最初用于補(bǔ)充患者血容量，目前常用于大量出血或凝血異常而需要實(shí)施侵入性操作的患者。FFP臨床適應(yīng)癥非常有限，又具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其臨床適用癥要從嚴(yán)掌握。目前國(guó)內(nèi)外都存在不同程度的FFP濫用狀況，尤其在國(guó)內(nèi)濫用FFP情況嚴(yán)重。這與科學(xué)合理用血是背道而馳的。有必要對(duì)FFP的臨床適用癥及不合理應(yīng)用現(xiàn)狀做一闡述，以提高臨床輸血水平。

1、關(guān)于FFP的說(shuō)明2、FFP定義單采獲得的血漿或全血采集后6h內(nèi)在4℃離心制備的血漿迅速在-20℃以下冰凍保存。冰凍狀態(tài)一直持續(xù)到應(yīng)用之前，使用時(shí)37℃融化成液體血漿。FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其含量與采集后6h的全血相似。100mlFFP制品：含蛋白6～8g；纖維蛋白原0.2～0.4g；凝血因子100IU。3、FFP臨床適應(yīng)癥稀釋性凝血物質(zhì)減少輸注FFP肝病患者輸注FFPDIC患者輸注FFP血栓性血小板減少性紫癜患者輸注FFP先天性單個(gè)凝血因子缺乏性疾病

4、FFP的不合理應(yīng)用

FFP和全血一樣具有傳播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)，不適當(dāng)?shù)暮蜔o(wú)效的輸注并不可取，因?yàn)榇朔N輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能提供任何臨床療效。目前常見(jiàn)的FFP不合理應(yīng)用有如下幾種情況。4、FFP的不合理應(yīng)用【用于擴(kuò)容】不能將血漿作為液體補(bǔ)充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)并不支持這一做法。血漿傳播疾病的危險(xiǎn)，在治療低血容量時(shí)，沒(méi)有資料證明血漿的治療效果比替代液好；血漿較貴，又能引起過(guò)敏反應(yīng)和循環(huán)超負(fù)荷。20世紀(jì)80年代至今，已有大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)替代液作為擴(kuò)張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟(jì)。4、FFP的不合理應(yīng)用【與紅細(xì)胞重組后應(yīng)用】對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情不穩(wěn)定、出血未被控制的休克患者，曾主張紅細(xì)胞懸液與血小板及血漿聯(lián)合輸注，以預(yù)防大量輸注紅細(xì)胞時(shí)凝血因子過(guò)度消耗引起的病理性出血。但目前認(rèn)為這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，因?yàn)榇罅枯斪⒓t細(xì)胞時(shí)的病理性出血多由凝血因子消耗所致，單純由凝血因子稀釋引起的出血較為少見(jiàn)。因此，如果沒(méi)有消耗性凝血病，則沒(méi)有必要聯(lián)合輸注成分血，即便發(fā)生了消耗性凝血病，搭配時(shí)所用的FFP提供的凝血因子量也達(dá)不到治療的水平。

4、FFP的不合理應(yīng)用【促進(jìn)傷口愈合】部分臨床醫(yī)師錯(cuò)誤地認(rèn)為，F(xiàn)FP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術(shù)后患者的康復(fù)及傷口的愈合。但應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不會(huì)由于血漿而