心力衰竭教案

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目心力衰竭授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)明確心力衰竭概念310時(shí)間分配3030分鐘；心力衰竭診治新進(jìn)展5分鐘；課后小結(jié)2分鐘課時(shí)目標(biāo)授課重點(diǎn)心力衰竭發(fā)病機(jī)理及診治進(jìn)展。授課難點(diǎn)心力衰竭發(fā)病機(jī)理及診治進(jìn)展。授課形式多媒體授課方法講述啟發(fā)為主，并理論聯(lián)系實(shí)際教內(nèi)科學(xué)第七版人民衛(wèi)生出版社參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)：心臟病學(xué)第二版人民衛(wèi)生出版社治療學(xué)第二版人民衛(wèi)生出版社思考題人簽字

急性左心功能不全應(yīng)如何搶救？如何合理應(yīng)用利尿劑、洋地黃、β阻滯劑ACEI類藥物教研室主任（簽字） 課程負(fù)責(zé)人（簽字）年 月日 年月 日第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室張素榮教授第一章 總論循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟和血管疾病，合稱為心血管病，是危害300入治療等，給心血管疾病患者帶來(lái)了新的希望。第二章 心力衰竭—定義：指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性心臟損害，造成心肌收縮和舒張功能障礙，引起心排血量下降，導(dǎo)致組織灌注不足，而造成肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的一種病理生理綜合征，在臨床上稱充血性心力衰竭或心功能不全。二影響心排量的因素：原發(fā)性心肌損害；節(jié)段性心肌損害如心肌梗死、心肌缺血，彌肌病、維生素B1心室負(fù)荷過(guò)重；包括后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）全、室尖隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血等，最終導(dǎo)致心室容量負(fù)荷過(guò)重，使心肌收縮力下降發(fā)生心力衰竭。180次分，心排量減少，當(dāng)心率少于50生心力衰竭。三病理生理研究進(jìn)展去甲腎上腺素NE）來(lái)增加心肌收縮力和激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，造成心肌(Camp四心力衰竭的分類按心衰發(fā)展速度分為：急性心衰，慢性心衰，急性心衰以急左心衰常見，臨床多見的是慢性心衰。按發(fā)生部位分為：左心衰，右心衰和全心衰。按收縮和舒張性功能分為：以心肌收縮力下降，射血分?jǐn)?shù)降低障礙。五心衰的分期與分級(jí)：NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）四級(jí)：Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，一般活動(dòng)出現(xiàn)癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于一般活動(dòng)即出現(xiàn)上述癥狀。AMI引起的心衰稱泵衰竭按p20012005年更新版仍然強(qiáng)調(diào)這一概念分期方法：將心力衰竭分為4個(gè)期。A性病變的病人。B期：為有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來(lái)沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀的病人。C期：器質(zhì)性心臟病，ji既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：為終末期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷。第一節(jié) 慢性心力衰竭一、左心衰竭（一）所致。頭暈、乏力、心悸等是組織灌注不足的表現(xiàn)腎血流量減少可出現(xiàn)少尿（二）體征一側(cè)。心臟增大，心率增快，出現(xiàn)S3二、右心衰竭（一）癥狀勞力性呼吸困難（二）體征頸靜脈怒張肝腫大下肢水腫三、全心衰竭當(dāng)出現(xiàn)全心衰竭時(shí)，右心排血量減少，肺部淤血反而減輕，呼吸困難癥狀減輕?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（一）心電圖作仔細(xì)的再評(píng)價(jià)。心電圖是明確心臟節(jié)律的最根本手段。胸部X（二XKerleyB狀陰影。（三）心臟超聲（四）有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查肺毛壓）直接反映左心功能正常CL＞2.5L/min.m2 12mmHg?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心臟病史如：冠心病、高心病、風(fēng)心病、心肌病等。具備有上述癥狀及體征：如呼吸困難、咳嗽、肺淤血等。X二、鑒別診斷：間質(zhì)性肺炎，可以勞力性呼吸困難為主，老年人多見，從癥狀和治療有效。心包積液、縮窄性心包炎時(shí)可出現(xiàn)心率增快，心臟增大，靜脈回超聲檢查可以確診?！拘乃サ闹委煛咳コT因防治原發(fā)病，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活方式，防止心肌損害再加重，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。二、治療方法：以前治療心衰的老三樣藥物如：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，隨著近幾年對(duì)心力衰竭病理生理的新認(rèn)識(shí)，治療也在不斷的完善和改進(jìn)，如轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用，β-受體阻滯劑的應(yīng)用以及醛固酮拮抗劑的應(yīng)用。（一）病因治療：即治療原發(fā)病，消除誘因如：控制感染、糾正心律失常等。（二）減輕心臟負(fù)荷：休息、低鹽、鎮(zhèn)靜、吸氧應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑等。利尿劑：常用的利尿劑有襻利尿劑，如呋塞米和作用于遠(yuǎn)曲小管的塞秦類以及保鉀利尿劑，襻利尿劑是多數(shù)心衰患者的首選藥物。利尿劑療心衰成功的關(guān)鍵。靜脈給藥。22與增加腎血流量的藥物并用。強(qiáng)化利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，故心衰患者應(yīng)避免使用該類藥物。血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類：主要擴(kuò)張小靜脈，對(duì)外周小動(dòng)脈擴(kuò)張作用弱。含化后2分鐘起效，靜脈用5-10VG/分，每5分鐘增加10VG/分，維持量50-100VG/分。10/分，55-10/300/分。（三）增加心排量：洋地黃：200但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)給重度心衰患者IV用量和用法：0.125—0.25mg/d，對(duì)于老年或腎功能0.125mg洋地黃中毒表現(xiàn)及處理原則：ST-T1.0-2.0ng/ml，但應(yīng)根據(jù)表現(xiàn)來(lái)確定臨床意義。律失?？捎冒⑼衅?，一般不用安裝臨時(shí)起搏器。非洋地黃類正性肌力藥物：腎上腺素能受體興奮劑：主要激動(dòng)心臟的2vg/kg.minα受體，心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈巴胺相同。磷酸二酯酶抑制劑其作用機(jī)制主要是抑制磷酸二酯酶活性使cAMP而導(dǎo)致死亡率反而增高。目前臨床上基本不再應(yīng)用。（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE：適應(yīng)癥：所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）的患者，無(wú)癥狀的左心室收縮功能不全者亦應(yīng)使用，可預(yù)防延緩發(fā)生，適應(yīng)于輕、中-重度患者的長(zhǎng)期治療。禁忌癥：ACEI（2）在孕婦有可能致胎兒畸形。顯著的低血壓（80mmH。腎功能明顯減退。血鉀增高（5.5mmol/。用藥方法：6.25mg，Bid，依那普利2.5mg，qd，嚴(yán)重不能耐受者停用。醛固酮拮抗劑：醛固酮拮抗劑是繼ACEI和β-劑之后的第三個(gè)能降低心衰死亡率的藥物。常用藥物是氨體舒通20-40mmg，qd，po。（五）β—受體阻滯劑的臨床應(yīng)用降低周圍循環(huán)阻力，減輕心臟負(fù)荷；減慢心率；減少NE氧化，有可能延緩心肌的死亡和凋亡；改善舒張功能；心衰加重。適應(yīng)癥：NYHA脈用藥，無(wú)液體潴留表現(xiàn)，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。應(yīng)用中必須告知患者，治療2-3的進(jìn)展，不良反應(yīng)的發(fā)生，不影響長(zhǎng)期用藥。禁忌癥：支氣管哮喘。心動(dòng)過(guò)緩。二度以上房室傳導(dǎo)阻滯?！拘乃サ念A(yù)防】1預(yù)防已確診的心臟病發(fā)展為心衰。治療，可使許多患者獲益，延長(zhǎng)壽命?！臼鎻埿孕乃サ闹委煛恐委煷胧┤缦拢害隆荏w阻滯劑可改善心肌的順應(yīng)性，使心室的容量壓力曲線下移，表明舒張功能改善。鈣通道阻滯劑降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有效控制高血壓，利于舒張功能改善，實(shí)用于高血壓、冠心病。血管擴(kuò)張劑肺淤血明顯者，適當(dāng)應(yīng)用?！绢B固性心力衰竭】設(shè)法糾正如：加強(qiáng)利尿，聯(lián)合用藥，糾正電解質(zhì)紊亂，治療并發(fā)癥，第二節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭是由于心排血量急劇降低而導(dǎo)致的組織器官灌注不足是心血管急癥之一，積極搶救和正確處理是關(guān)鍵?！境Ｒ姴∫颉考毙詮V泛前