肝癌局部消融治療

關(guān)于肝癌局部消融治療第1頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五概念§影像技術(shù)§物理化學(xué)方法第2頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療途徑§經(jīng)腹§腹腔鏡§開腹第3頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五特點1、直接作用腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢；2、治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織，對機體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。第4頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五

外科、腫瘤、超聲、介入等多個學(xué)科的專家參與；起草并制訂了《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識》。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五一、治療原理及分類二、治療原則三、適應(yīng)證和禁忌證四、術(shù)前準(zhǔn)備五、治療程序六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理七、療效評價及隨訪八、隨訪九、其他第6頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五一、治療原理及分類化學(xué)消融治療：瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI

）瘤化內(nèi)無水乙酸注射（PAI）物理消融治療：射頻消融術(shù)（

RFA）微波固化術(shù)（MCT）冷凍治療聚焦超聲消融激光消融治療等第7頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五二、適應(yīng)證

1）單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3cm；

2）無脈管癌栓、鄰近器官侵犯；

3）肝功能分級Child-PughA或B級，或經(jīng)內(nèi)科治療達到該標(biāo)準(zhǔn)；

4）不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分。第8頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五三、禁忌證1）腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；2）伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；3）肝功能Child-PughC級，經(jīng)保肝治療無法改善者；4）治療前1個月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；第9頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五禁忌證5）不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常,有嚴(yán)重出血傾向者；6）頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；7）活動性感染，尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；8）嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭；9)意識障礙或不能配合治療的患者。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五禁忌證※第一肝門區(qū)腫瘤為相對禁忌證；

※腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證。

※伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌證，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。第11頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五四、術(shù)前準(zhǔn)備

1、治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時進行心、肺功能檢查。2、超聲（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、CT/MRI三期(動脈期、門靜脈期、靜脈期)等評價腫瘤情況，選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。

第12頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五術(shù)前準(zhǔn)備3、明確診斷，必要時行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查。4、手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮。5、消融儀器的準(zhǔn)備：治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準(zhǔn)備好等。6、簽署手術(shù)知情同意書：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書，告知手術(shù)過程、風(fēng)險及預(yù)后可能，充分知情同意。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五五、治療程序1、經(jīng)皮肝癌局部消融治療2、經(jīng)腹腔治療鏡手術(shù)局部消融治療3、經(jīng)開腹手術(shù)局部消融第14頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療程序

1.經(jīng)皮肝癌局部消融治療（超聲或CT引導(dǎo)）：1）術(shù)前禁食8h，詳細超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進針路徑和布針方案；2）麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式；3）手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾；4）再次全面超聲或CT掃描，確定進針點、進針角度、布針和布針方案；第15頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療程序5）盡量選擇肋間進針，在超聲或CT引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟、再進入腫瘤的路徑。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤；第16頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療程序6）參照各消融治療儀的說明，進行消融治療，逐點進行。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達到0.5cm的安全邊界，一針多點的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取在撥針時進行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；7）治療結(jié)束前再次超聲或CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、血或氣胸等并發(fā)癥可能。第17頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療程序2.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)局部消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）：常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作，必要時游離肝周韌帶及組織，露肝臟及腫瘤；必要時，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護周圍正常組織器官。將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療。消融過程中可（應(yīng)用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷進入肝臟的血流，以提高消融效率，增加消融范圍。消融完成后仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷。第18頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療程序3.經(jīng)開腹手術(shù)局部消融治療（適用于上述2種方法難于實行，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者）：常規(guī)開腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護周圍正常組織器官；術(shù)中在超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過程中可間斷、多次阻斷進入肝臟的血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細檢查，確定無活動性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。第19頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五治療程序4.術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征4h，臥床6h以上，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。并給予保肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

射頻消融具有很高的安全性，病死率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五1、消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理措施主要包括術(shù)后加強監(jiān)護、輸液、止痛及對癥處理，定期檢測肝腎功能。2、感染：主要有肝膿腫、穿刺點感染等。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五3.消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療：伴有嚴(yán)重門靜脈高壓的患者，術(shù)前先處理門靜脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：監(jiān)測生命體征，禁食，積極擴容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時內(nèi)鏡下止血。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五4.腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀；出血量大時，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點出血。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對病灶表淺患者，最好在腹腔鏡下或者開腹直視下進行，經(jīng)皮射頻治療時，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融，消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT掃描，排除有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療：監(jiān)測生命體征，積極擴容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時手術(shù)探查止血。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五5.腫瘤種植：主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五6.肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度嚴(yán)重，肝功能差；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，肝功能Child-PughC級、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等病例均為禁忌證；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，積極保肝治療。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五7.鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時，進行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下的方法進行射頻消融治療，對鄰近的臟器進行隔離保護。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五七、療效評價

治療后1個月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評價消融治療的療效。1.完全消融（completeresponse,CR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化。2.不完全消融（incompleteresponse,ICR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他治療手段。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五

八、隨訪

術(shù)后前2個月每月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)志物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)志物的變化。之后每2～3個月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物與超聲造影或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。2年后每3～6個月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，超聲造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。第29頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五隨訪根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進展情況如下：1.局部腫瘤進展（localtumorprogression）：腫瘤完全消融后，在消融灶邊緣出現(xiàn)新病灶，新病灶與消融灶相連。2.新病灶（newlesion）：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶。3.遠處轉(zhuǎn)移（distantmetastasis）：出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。第30頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五九、其他1.高風(fēng)險部位腫瘤的射頻消融治療：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險部位。這些部位的腫瘤接受射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險，因此要特別小心。對于高風(fēng)險部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用在腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下的方法進行消融治療，以便對鄰近的臟器進行隔離保護。也有在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下進行射頻消融治療的報道。盡管如此，文獻報道對危險部位腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位腫瘤治療的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。第31頁，共34頁，2022年，5月20日，21點17分，星期五2.大肝癌的射頻消融治療：目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達到的消融范圍一般為3.0～5.0cm，所以對于＞5.0cm的腫瘤，單點射頻治療較難達到完全消融。文獻報道采用多面體幾何模型多針多點治療大肝癌的布針方案，進行反復(fù)多次