2022年醫(yī)學(xué)專題-冠狀動(dòng)脈造影基本方法及病變分析-文檔資料

冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影適應(yīng)證穩(wěn)定型心絞痛或無(wú)癥狀心肌缺血患者不穩(wěn)定心絞痛患者急性心肌梗死患者（或疑診心肌梗死、ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯患者）非心臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估（疑診冠心病或已知罹患冠心?。┌昴ぜ膊』颊咝夭坎贿m的成人患者在行換瓣術(shù)或者球囊成型術(shù)之前，非侵入性影像學(xué)提示心肌缺血或者同時(shí)出現(xiàn)：無(wú)胸痛癥狀的中老年患者和／或有多個(gè)冠心病易患因素的患者擬行換瓣術(shù)有冠狀動(dòng)脈栓塞證據(jù)的感染性心內(nèi)膜炎患者心力衰竭患者收縮功能不全導(dǎo)致的充血性心力衰竭患者伴有心絞痛或者局部室壁活動(dòng)(huódòng)異常和／或心肌掃描成像發(fā)現(xiàn)可逆心肌缺血心臟移植術(shù)前繼發(fā)梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的充血性心力衰竭患者1第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影相對(duì)禁忌證急性腎功能衰竭繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭活動(dòng)性胃腸道出血有可能和感染相關(guān)的不明原因發(fā)熱尚未治愈的感染活動(dòng)期中風(fēng)嚴(yán)重貧血(pínxuè)嚴(yán)重、尚未控制的高血壓伴隨有相關(guān)臨床癥狀的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂由于心理或者全身疾病(jíbìng)使患者無(wú)法配合冠脈造影者伴隨有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病拒絕進(jìn)行PTCA、CABG等治療的患者洋地黃中毒患者失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫嚴(yán)重凝血功能障礙主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎2第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。常用冠脈造影(zàoyǐng)導(dǎo)管3第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。JL4.0左冠（正常(zhèngcháng)開(kāi)口）AL1.0左冠（開(kāi)口(kāikǒu)位置較高）左冠造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)的選擇4第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。不同(bùtónɡ)軸同軸同軸調(diào)整(tiáozhěng)5第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。右冠（向下(xiànɡxià)開(kāi)口）MB1JR4.0AL1.0/2.0右冠（向上(xiàngshàng)開(kāi)口）（ShepherdCrook）JR3.5HockeyStick1右冠（正常(zhèngcháng)開(kāi)口）右冠造影導(dǎo)管的選擇6第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。右冠異常(yìcháng)開(kāi)口AL1.0右冠造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)的選擇7第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向(qīngxiàng)，后撤Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并有深插冠脈口的傾向。Amplatz導(dǎo)管(dǎoguǎn)操作示意圖8第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。A:橋血管(xuèguǎn)至右冠或左回旋支遠(yuǎn)端B:橋血管至左前降支C:橋血管至對(duì)角支D:橋血管至鈍緣支橋血管(xuèguǎn)造影導(dǎo)管的選擇9第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。JR其他可選用(xuǎnyòng)的導(dǎo)管:MB1.0ACHSSVG至LCx10第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。其他可選用(xuǎnyòng)的導(dǎo)管:SR4.0MB1.0JRSVGtoRCA11第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。JRIMA內(nèi)乳動(dòng)脈(dòngmài)12第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動(dòng)脈；推送造影導(dǎo)管超過(guò)左內(nèi)乳動(dòng)脈開(kāi)口，順鐘向旋轉(zhuǎn)使其頭端向下；右內(nèi)乳動(dòng)脈造影內(nèi)乳動(dòng)脈(dòngmài)造影步驟13第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。豬尾巴(wěiba)造影導(dǎo)管示意圖14第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。右前斜位30°將豬尾巴(wěiba)導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈彎向上，然后輕輕送入導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室左室造影豬尾巴造影導(dǎo)管(dǎoguǎn)操作示意圖15第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。必要時(shí)可用帶側(cè)孔的導(dǎo)管，可以自制側(cè)孔，但是一定(yīdìng)確保不要損傷冠脈和栓塞正常(zhèngcháng)左室化嵌頓觀察動(dòng)脈(dòngmài)壓力至關(guān)重要16第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。17第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。常用(chánɡyònɡ)投照角度RAO(右前斜位):增強(qiáng)器在病人的右上方LAO(左前斜位):增強(qiáng)器在病人的左上方CRANIAL(頭位):

增強(qiáng)器靠近(kàojìn)病人的頭部CAUDAL(腳位):增強(qiáng)器靠近病人的足部LATERAL(側(cè)位):增強(qiáng)器在病人的側(cè)面18第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。TheImportanceofAngiographicAngles19Braunwald8thEd第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。BedMovingAimless20第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。CollateralCirculation21第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。Werneretal.Circulation2003;107:1972-7CC0級(jí)（CollateralConnections）：供體和受體血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù)(liánxù)

CC1級(jí)：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，呈線樣連接（直徑≤0.4mm）CC2級(jí)：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，形成分支樣側(cè)枝血管，其直徑>0.4mm側(cè)枝(cèzhī)血管的分級(jí)22第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。BDEACFWerneretal.Circulation2003;107:1972-7CC235%側(cè)枝血管(xuèguǎn)的分級(jí)CC014%CC151%

23第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。理想的血管造影(zàoyǐng)投照體位45oLAO30oRAO30oLAO,30oCr30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa30oRAO,30oCa60oLAO,30oCr30oRAO,30oCr;AP,30oCr24第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。部位常規(guī)體位輔助體位開(kāi)口部LAO60o-Caudal30oAP-Caudal30o體部RAO30o-Caudal30oAP-Caudal30o分叉部LAO60o-Caudal30o左前斜60o+足位30o右前斜30o+足位30o后前位+足位30o左主干(zhǔgàn)25第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠脈病變(bìngbiàn)的評(píng)價(jià)方法肉眼(ròuyǎn)估測(cè)

計(jì)算機(jī)定量分析

血管內(nèi)超聲、VH、OCT

血管生理功能的評(píng)價(jià)：CFR、FFR26第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠脈造影狹窄程度的表示(biǎoshì)和判斷冠脈狹窄程度可用狹窄直徑(zhíjìng)減少的百分?jǐn)?shù)或狹窄面積減少的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示。一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠(yuǎn)端的“正?！毖苤睆阶鳛?00％，直徑減少1/2稱為50％狹窄，減少9/10稱為90％狹窄，完全閉塞即100％狹窄。狹窄直徑減少50％，相當(dāng)于橫截面積減少75％。27第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。狹窄(xiázhǎi)的判斷血管(xuèguǎn)直徑血管(xuèguǎn)橫截面積2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直徑法面積法28第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。定量(dìngliàng)冠脈造影分析(QCA)29第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。冠脈狹窄(xiázhǎi)程度的臨床意義冠脈狹窄直徑大于50％以上，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，所以認(rèn)為是有意義的病變直徑狹窄小于50％，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運(yùn)動(dòng)也不會(huì)產(chǎn)生(chǎnshēng)缺血，但可能會(huì)慢性進(jìn)展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件直徑狹窄80％至85％以上者可引起靜息時(shí)心肌缺血30第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。A型病變： 局限性病變（<10mm） 向心型病變 非成角病變（<45°） 較少或無(wú)鈣化病變 非完全閉塞病變 非開(kāi)口病變 主要分支(fēnzhī)血管未受累病變 非血栓病變ACC/AHA冠脈病變(bìngbiàn)分型31第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。B型病變(bìngbiàn)：

長(zhǎng)管狀病變（10－20mm） 離心型病變 近段血管中度扭曲病變 中度成角病變（>45°，<90°） 中度至重度鈣化病變 小于3個(gè)月的閉塞病變 開(kāi)口病變 需要兩根導(dǎo)引鋼絲的分叉病變 血栓性病變B型又分為B1和B2型（僅符合一項(xiàng)B型病變特征(tèzhēng)的為B1型，符合2項(xiàng)或兩項(xiàng)以上B型病變特征的為B2型）ACC/AHA冠脈病變(bìngbiàn)分型32第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。C型病變： 彌漫性病變（>20mm） 近段血管過(guò)度扭曲病變 嚴(yán)重成角病變（>90°） 大于3個(gè)月的閉塞病變和／或出現(xiàn)橋側(cè)支血管 無(wú)法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)(bǎohù)的病變 退行性靜脈橋血管病變"ACC/AHA冠脈病變(bìngbiàn)分型33第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。PitfallsofCoronaryAngiographyEccentricityForeshorteningOverlappingTortuosity34第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?35第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?36第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?37第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。LeftmainstemLeftcircumflex(LCX)Leftanteriordescending(LAD)RCALesionLength38第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。Foreshortening:

ExampleProx.LAD39第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。OverlappingandTortuosity?AClinicalCase40第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。

noobstructionWhataboutLMstem?41第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。Bubble!!!42第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。謝謝！44第四十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。內(nèi)