外科病例匯報(bào)-口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)后

口腔癌皮瓣修復(fù)術(shù)后口腔頜面外科病例匯報(bào)

病例一基本信息：劉伊寒，30歲，女；主訴：右舌鱗癌切除術(shù)后3年，舌背前部腫物半月余；現(xiàn)病史：半月前發(fā)現(xiàn)舌背前部腫物，無意中發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)大小約1cm。自發(fā)現(xiàn)以來腫物未見明顯變化，無明顯疼痛，不影響咀嚼，不影響吞咽，不影響言語，不影響張口。自起病以來一般情況良好，體重?zé)o明顯減輕。3年前因右側(cè)舌腹鱗癌于我院行“右側(cè)舌癌根治+右頸清掃+左前臂皮瓣修復(fù)術(shù)+左上臂取皮植皮術(shù)”。全身情況良好。?？茩z查

舌背前部大小約直徑為1.5cm的腫物：質(zhì)地中等，表面黏膜未見異常顏色變化，邊界清楚，不活動(dòng)。觸覺稍遲鈍。牙無松動(dòng)，無下唇麻木，其它牙齦及口腔黏膜未見異常，口腔衛(wèi)生狀況好，未觸及腫大頸部淋巴結(jié)。輔助檢查頜面部增強(qiáng)CT我院（2017-03-16）顯示：右舌術(shù)后表現(xiàn)，皮瓣修復(fù)，舌部未見確切復(fù)發(fā)性占位。右頸術(shù)后，右頸部未見確切腫大淋巴影像。下頜骨劈開術(shù)后，骨愈合良好。初步診斷：右舌腹鱗癌術(shù)后舌背腫物治療計(jì)劃：舌癌術(shù)后舌背腫物擴(kuò)大切除術(shù)+鄰位瓣修復(fù)術(shù)手術(shù)經(jīng)過：1.患者仰臥位，全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾后，口腔沖洗消毒。2.術(shù)中見腫物中心體表投影位于：右舌背。在腫物外約1cm處切開舌粘膜至肌層，完整切除腫物，下標(biāo)本。3.術(shù)區(qū)未涉及口底組織。未顯露舌神經(jīng)。術(shù)區(qū)未及舌中線。4.大量生理鹽水沖洗術(shù)野。檢查無活躍出血點(diǎn)。清點(diǎn)器械敷料無誤，可吸收線分層對(duì)位縫合傷口。5.送患者到復(fù)蘇室觀察。標(biāo)本送病理科。病理標(biāo)本肉眼所見：

腫物最大徑約1cm，腫物剖面實(shí)性，表面欠光滑。我院病理科：

（舌背前部腫物）符合炎癥性增生。病例二：基本信息：王維振，男，64歲；主訴：右下牙齦癌術(shù)后9月，軟腭右側(cè)腫物20日現(xiàn)病史：20日前發(fā)現(xiàn)軟腭右側(cè)腫物，發(fā)現(xiàn)時(shí)大小不明確。自發(fā)現(xiàn)以來腫物未見明顯變化,無明顯疼痛，不影響咀嚼，不影響吞咽,不影響言語，不影響張口。自起病以來一般情況無明顯異常，體重?zé)o明顯減輕。9月前于我科行“右下牙齦SCC擴(kuò)大切除術(shù)+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+下頜骨區(qū)段截骨術(shù)+左腓骨瓣修復(fù)術(shù)”。全身情況良好。?？茩z查軟腭右側(cè)近皮瓣處見腫物直徑約2cm，周圍黏膜色紅，觸痛（-）；右下唇及頦部麻木,其它牙齦及口腔黏膜未見,未觸及腫大頸部淋巴結(jié)。輔助檢查頜面部CT我院（2017-03-03）顯示：術(shù)區(qū)未見確切異常軟組織占位表現(xiàn)。右下頜腫物術(shù)后，請(qǐng)結(jié)合臨床。

初步診斷：右軟腭腫物

治療計(jì)劃：右軟腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)+人工皮修復(fù)術(shù)手術(shù)經(jīng)過：1.患者仰臥位，全麻下消毒鋪巾，口腔沖洗、消毒。2.在腫物周圍外觀正常處擴(kuò)大切開粘膜至骨面，順骨面及軟腭鼻腔側(cè)粘膜下分離，完整切除腫物。電凝止血。3.創(chuàng)面后界位于軟腭，腭部骨質(zhì)未見明顯改變，未穿通。軟硬腭交界處未見穿通。創(chuàng)面未見牙根暴露

4.生理鹽水沖洗創(chuàng)面，電凝止血；創(chuàng)面覆蓋人工皮，表面放置碘紗布，反包扎固定。5.清點(diǎn)器械敷料無誤?；颊咚蛷?fù)蘇室觀察，標(biāo)本送病理。病理標(biāo)本肉眼所見：腫物周圍黏膜色紅，質(zhì)地中等。腫物最大徑約1.0cm。我院病理科（2017-03-22）：

（右軟腭）白斑，上皮中至重度異常增生，局部傾向于早期癌變。選擇性邊界未見腫瘤病例三：基本信息：盧嘉啟，男，66歲；主訴：左頰癌術(shù)后17年，左前頰部腫物6年；現(xiàn)病史：6年前發(fā)現(xiàn)左前頰部腫物，發(fā)現(xiàn)時(shí)大小不明確，自發(fā)現(xiàn)以來腫物未見明顯變化，一般情況無明顯異常。

17年前于我院行“左頰SCC擴(kuò)大切除術(shù)+前臂皮瓣修復(fù)術(shù)”，16年前于我院行左頰增生物切除術(shù)。全身情況良好。?？茩z查左前頰部可見皮瓣，皮瓣后緣有最大徑約為4cm的增生物；牙無松動(dòng)，無下唇麻木，其他牙齦及口腔黏膜未見。初步診斷：左頰腫物治療計(jì)劃：左頰腫物切除術(shù)手術(shù)經(jīng)過：1.患者仰臥位，全麻下消毒鋪巾，口腔沖洗、消毒。2.術(shù)中見病變?yōu)槟[物，病變中心位于左側(cè)上頰前部，原皮瓣前方，在病變部位邊界外約0.5cm處切開粘膜至粘膜下，完整切除病變組織，下標(biāo)本，腮腺導(dǎo)管未累及。3.生理鹽水沖洗創(chuàng)面，電凝止血，檢查無活躍出血點(diǎn)；手術(shù)創(chuàng)口對(duì)位縫合。拔管。4.清點(diǎn)器械敷料無誤?；颊咚蛷?fù)蘇室觀察，標(biāo)本送病理。一些疑問皮瓣移植到口腔環(huán)境中，究竟都經(jīng)歷了些什么？它還能保持自己最初的模樣嗎？皮瓣移植術(shù)后，就可以高枕無憂了嗎？會(huì)不會(huì)變得更加危險(xiǎn)？為什么？肉眼觀retainednormalskintexturenormalcolor.【1monthaftersurgicalresection】【16monthsaftersurgicalresection】Appearssmoothandresemblesmucosa【18monthaftersurgicalresection】Theskinlooksnormotrophic,lightlypale,andishairy.【60monthaftersurgicalresection】healthy

組織學(xué)1月后Forearmflapsshowedhistologicfeaturessimilar

tothoseoftheforearmskin.orthokeratinizationmaintained（正角化）melaninpigment（黑色素）slightlysmallerquantityCapillary（毛細(xì)血管）countslowerCollagenfibers（膠原纖維）smallerquantityfibroblast（成纖維細(xì)胞）countshigher.thehairroots,follicles,sebaceousglands（皮膚附屬器）shrink10MONTHSAFTERGRAFTINGcontinuedkeratinizationcornifiedlayers（角化層）thickengranulosumandpricklecelllayers（顆粒層、棘層）thinMelaninpigmentationdecreasesubstantiallycollagenfibersslightlythickencapillaryandfibroblastlowerskinappendagestendedtoshrink【after18month】SkinthicknessisreducedThedermal–epidermaljunctionisslightlyundulated[起伏的].32MONTHSAFTERGRAFTINGParakeratosis（不全角化）thecornified

layer,granulosum,andpricklelayerall

thinnomelaninpigmentationorepithelialpegs（上皮釘突）onlyafewcapillaries,fibroblasts,andcollagenfibersskinappendagesalldisappearedtheskinbeginsmucosa-likechangeabout10monthsaftergraftingoftheforearmflap——“mucosalization”Theskindiffersfromthemucosainvariousways：

keratosisversusparakeratosisactivityofthebasallayerandgranulosumthecompositionoftheconnectivetissue········

change

pathologicallyabnormalstateTheareaconnectingtheoralmucosaandthegraftedflapduringthewoundhealingprocessoftenshowsapathologicallyabnormalstate,suchas：Dysplasia、Inflammation、Acceleratedkeratinization.Beahmfoundthatthetransferredskinischaracterisedbychronicinflammationinalltissuesandcandidainfectionin50%ofcases；Pathologicalchangesinskingraftssuchaspsoriasis[牛皮癬],focalacantholyticdyskeratosis[局灶性棘層松解性角化不良]andcarcinoma

havebeenreportedassinglecases；CKpattern：somechange——粘膜化過程的發(fā)生

didnotchangesubstantially——并不是化生為粘膜上皮mucosalizationisconsideredtobeaprocesssimilartometaplasia粘膜化不等于化生involucrin：reductioninthegranularlayer;disappearanceinthehornylayer；——角化程度下降Ki-67：——theproliferationmarker——hasrecentlybeenshowntobeasurrogate[替代]markerofLOH（beusedtopredictmalignantchangeinorallesions)inoralepithelialdysplasiaP53：——thetumoursuppressormolecule——highfrequencyofp53mutationsdetectablep53proteinprobablyrepresentsasomaticmutation[體細(xì)胞突變]AllofthegraftswithdysplasiashowedstrongnuclearstainingwithbothKi-67andp53.ThedysplasticoralepitheliumadjacenttothegraftedareashowedasimilarpatternofKi-67andp53staining.DysplasticgroupTheKi-67labellingindices(LI)significantlylower

nop53staininginmostofthe‘non-dysplastic’lesions；intwograftsshowingcandidosis,therewasweaknuclearp53stainingthatwasrestrictedtothestratumbasale.Non-dysplasticgroupHalfofthelesionsexcised[離體的]showedseveredysplasiaatthemarginsofexcision···Inallthecasesexamined:——dysplasiaintheepidermiswascontiguous[連續(xù)的]withdysplasiaintheadjacentoralmucosa

——dysplasticchangeswereconsistentlyfoundextendingdownpilosebaceousfollicles[毛囊皮脂腺]andeccrinesecretoryducts[外分泌腺導(dǎo)管].Alteredkeratinocyteswithagrowthadvantageexpandlaterally[鄰近地]displacingadjacentnormalepithelium【fieldcancerization】Alocalrecurrenttumortheresultofgrowthoftumortissueleftaftersurgeryoftheprimarytumoroccurringwithin3

yearsafterthefirsttumoratadistancelessthan2cmawayfromthattumorAsecondprimarytumorThetimeintervalbetweentheoccurrenceoftheprimaryandsecondarycarcinomais3yearsAtleast2cmbetweenthetumorsand

alocalrecurrence.Whattheoriginof

asecondprimarytumor？a‘truesecondprimarytumor’

(anindependentlyevolvedcarcinoma）a‘secondfieldtumor’

(atumordevelopedfromafield)【Field】anepithelialsheetofcellswithcancer-associatedgeneticalterationswithoutinvasivegrowth.

So·······對(duì)field的監(jiān)控很重要！Whenatriskforasecondfieldtumor,apatientmayverywellneedadifferentfollowupandmorefocusedscreening.Pat