病例討論之創(chuàng)傷性腸系膜血腫一例

病例討論4腹部閉合性損傷一例江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科梁亞鵬1第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。（21:00）醫(yī)?；颊吣?，46歲，因“不慎跌倒致左側(cè)肢體外傷疼痛一小時(shí)”自行步入急診外科診室就診。問(wèn)診時(shí)追問(wèn)有無(wú)其他部位受傷，患者訴稍感左側(cè)腹痛，無(wú)其他不適。既往體鍵。查體：神志清，精神好。左肘、左膝皮膚挫傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。腹平坦，左側(cè)中腹部片狀皮膚挫傷約10cm×10cm，無(wú)肌緊張，有壓痛，無(wú)反跳痛。肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。2第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。輔助檢查：（1）左肘、左膝X線（-）。（2）腹部B超、腹部X線(患者拒絕)。考慮患者外傷后腹痛，建議留觀，患者拒絕。囑患者：暫禁食；病情變化，及時(shí)就診；明日早上復(fù)診。3第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。(23:30)患者由妻子陪同，再次步入急診外科診室，訴左側(cè)中腹部疼痛加重，呈持續(xù)脹痛，無(wú)嘔吐、便血。再次查體：HR90次/分，BP135/85mmHg。神志清，痛苦貌。腹平坦，左側(cè)中腹部皮膚挫傷處腹肌稍緊張，壓痛明顯，反跳痛不明顯。肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音3~4次/分。4第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。輔助檢查：腹部B超、腹部X線(患者拒絕→同意)?；厥揪匆?jiàn)明顯異常。予留觀，囑患者暫禁食，家屬留陪注意觀察腹痛變化。5第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。(第二天02:30)患者訴左側(cè)中腹部疼痛持續(xù)加重，呈持續(xù)脹痛，無(wú)其他不適。第三次查體：HR96次/分，BP125/80mmHg。神志清，痛苦貌(呻吟)。前額冷汗。腹平坦，左側(cè)中腹部皮膚挫傷處腹肌緊張（拒按），壓痛、反跳痛。肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音1~2次/分。6第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。與患者及家屬溝通后決定一步到位，行全腹部CT平掃+增強(qiáng)。CT回示有陽(yáng)性結(jié)果，聯(lián)系普外科會(huì)診后住院治療。經(jīng)治療患者腹痛逐漸減輕，傷后兩周病情初步穩(wěn)定，無(wú)明顯并發(fā)癥，恢復(fù)飲食，好轉(zhuǎn)出院。7第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。住院第一天急查血常規(guī)WBC17.8×109/L，NEU%85.2%，Hb124g/L。住院第三天復(fù)查血常規(guī)WBC8.8×109/L，NEU%63.6%，Hb82g/L。住院第五天復(fù)查血常規(guī)WBC6.9×109/L，NEU%64.6%，Hb95g/L。8第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。9第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。10第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。11第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。12第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。13第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。14第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。15第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。16第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。17第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。18第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。19第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。您以前診斷過(guò)幾例這樣的病例呢？1、一種特殊類型的腹部閉合性損傷！2、發(fā)生率低，容易漏診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴(yán)重（可能危及生命）！20第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。閉合性腸系膜損傷病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后21第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。病因腹部受外力驟然沖擊，腸管發(fā)生劇烈快速位移，造成腸系膜挫傷、腸系膜內(nèi)血管撕裂出血。22第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)腹部外傷后腹部持續(xù)疼痛，可能進(jìn)行性加重；內(nèi)出血相關(guān)癥狀、體征，出血量大時(shí)可能有休克表現(xiàn)。需注意：如未合并腸管破裂、穿孔，傷后早期可能無(wú)明顯腹膜刺激征！疾病進(jìn)展過(guò)程中可能出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)、腸管壞死穿孔后出現(xiàn)典型腹膜刺激征。23第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。診斷1、病史2、癥狀、體征3、輔助檢查化驗(yàn)：血常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查：CT（高敏感性、高特異性）有創(chuàng)檢查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔鏡24第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。CT表現(xiàn)1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）一般呈某種形態(tài)，與肝、脾破裂所致的腹腔積血有一定區(qū)別，后者多積聚于膈下間隙、肝腎隱窩、結(jié)腸溝旁或盆腔，而很少見(jiàn)于腸曲之間。25第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。CT表現(xiàn)2、對(duì)比劑從腸系膜血管漏出（特異征象）3、腸系膜脂肪內(nèi)滲出（非特異征象）4、腸壁增厚（非特異征象）26第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。鑒別診斷1、腸管挫傷、穿孔、破裂2、腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）3、膽道損傷4、膀胱損傷5、腹部大血管損傷注意其他合并損傷！27第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療一、非手術(shù)治療適應(yīng)證：腹痛無(wú)持續(xù)加重；腹膜刺激征不明顯；無(wú)腹腔活動(dòng)性出血、腸管缺血壞死穿孔證據(jù)（動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、床邊腹部B超、腹部立位X線、腹部CT、腹穿）。禁食、胃腸減壓、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、止血、廣譜抗菌藥物、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。必要時(shí)輸血。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備??！可能中轉(zhuǎn)手術(shù)??！28第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、手術(shù)治療手術(shù)指征：綜合判斷1、癥狀2、體征3、化驗(yàn)、檢查增強(qiáng)CT對(duì)比劑外溢，提示腸系膜血管損傷，有進(jìn)行性活動(dòng)性出血，很可能已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生腸管缺血壞死。29第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。預(yù)后1、單純性腸系膜損傷，如能早期診斷，無(wú)論保守治療還是手術(shù)治療，絕大多數(shù)預(yù)后良好。2、預(yù)后不佳者多為延誤診治或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷。30第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。心得體會(huì)1、凡是腹部外傷后腹痛的，哪怕暫時(shí)沒(méi)有器質(zhì)性損傷的證據(jù)，也要高度重視，建議常規(guī)留觀并短暫禁食！2、就診結(jié)束離院，短時(shí)間內(nèi)在特殊時(shí)段再次就診的需高度重視，很可能病情發(fā)生明顯變化，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)認(rèn)為不能再拖延！31第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。3、搶救室患者腹部CT檢查依從性較高，但如果認(rèn)為診斷不明的腹痛患者需要，盡量說(shuō)服患者及家屬檢查（平掃+增強(qiáng)）！4、腹部外傷的病人，不要只開(kāi)影像學(xué)檢查，或許血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶等化驗(yàn)也對(duì)診斷確立有