危重癥感染的抗感染治療課件

危重癥感染的抗感染治療危重癥感染的抗感染治療

患者細菌藥物免疫反應流行病學藥效學耐藥毒理學藥代動力學患者細菌藥物免疫反應流行病學藥效學耐藥毒理學藥代動常見致病菌的流行病學

－CHINET結果

－北京協(xié)和醫(yī)院檢測結果常見致病菌的流行病學

－CHINET結果

－北京協(xié)和醫(yī)院檢測常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動桿菌)常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌395118.2B群鏈球菌2151.0凝固酶陰性葡萄球菌270412.5C群鏈球菌230.1銅綠假單胞菌264812.2G群鏈球菌300.1不動桿菌屬228010.5沙雷菌屬2261.0金葡菌218610.1檸檬酸菌屬1940.9克雷伯菌屬21389.9假單胞菌屬1760.8腸球菌屬20839.6洋蔥伯克霍爾德1740.8嗜麥芽窄食單胞菌10885.0流感嗜血桿菌1670.8腸桿菌屬7983.7肺炎鏈球菌(呼吸道)840.4變形桿菌屬3311.5摩根菌屬800.4溶血性鏈球菌2881.3草綠色鏈球菌(血和腦脊液標本)570.3

A群鏈球菌200.1志賀菌屬140.1總計21667100.0CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌3革蘭陰性桿菌中檢出率高者依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腸桿菌屬等革蘭陽性菌中檢出率高者依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌屬、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布革蘭陰性桿菌中檢出率高者依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動產ESBLs菌株的檢測率醫(yī)院大腸埃希菌克雷伯菌屬(總株數(shù))ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)華山醫(yī)院206/43347.6391/56269.9瑞金醫(yī)院182/91619.983/37921.9協(xié)和醫(yī)院371/102336.357/43313.2同濟醫(yī)院288/50257.4131/30121.9浙醫(yī)一附院320/57355.8171/39343.5廣州一附院46/18325.119/8622.1重醫(yī)一附院50/12839.122/8027.5①大腸埃希菌中產ESBLs菌株為38.9％(1463/3758，20～57％)②克雷伯菌屬中(肺克+產酸)產ESBLs菌株為39.1％(874/2234，13～70％)產ESBLs菌株的檢測率醫(yī)院大腸埃希菌克雷伯菌屬(總株數(shù))E

3758株大腸埃希菌的耐藥率IMP、MER耐藥率最低(<1%)GM、PIP和CIP的耐藥率>60%耐藥率(%)復方新諾明美羅培南亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢西丁阿米卡星頭孢吡肟頭孢噻肟氨芐西林/舒巴坦頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素環(huán)丙沙星氨芐西林哌拉西林3758株大腸埃希菌的耐藥率IMP、MER耐藥率最低(<1%1463株產ESBL(+)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類、氟喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率比ESBLs(－)株高IMP、MER對ESBL(+)株的耐藥率＜1％；PIP/TAZ＜10％；CFX、CPZ/SUL、AMK＜20％耐藥率(%)美羅培南亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶阿米卡星頭孢西丁頭孢吡肟氨芐西林/舒巴坦慶大霉素頭孢噻肟復方新諾明頭孢呋辛環(huán)丙沙星頭孢唑啉氨芐西林哌拉西林1463株產ESBL(+)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株2295株產ESBL(-)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類、氟喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率比ESBLs(－)株高IMP、MER對ESBL(+)株的耐藥率＜1％；PIP/TAZ＜10％；CFX、CPZ/SUL、AMK＜20％耐藥率(%)美羅培南亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星頭孢西丁頭孢噻肟環(huán)丙沙星頭孢呋辛氨芐西林/舒巴坦頭孢唑啉慶大霉素哌拉西林復方新諾明氨芐西林2295株產ESBL(-)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株2234株克雷伯菌屬的耐藥率IMP、MEM耐藥率均<1%對頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率<20%耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶阿米卡星頭孢噻肟亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟頭孢西丁頭孢唑啉頭孢呋辛氨芐西林/舒巴坦慶大霉素哌拉西林氨芐西林復方新諾明環(huán)丙沙星2234株克雷伯菌屬的耐藥率IMP、MEM耐藥率均<1%耐藥874株產ESBL(+)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類(除氨芐西林外)、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和SMZCO的耐藥率比ESBLs(-)株高ESBL(+)株對亞胺培南美羅培南耐藥率均＜1％ESBL(+)株對CPZ/SUL、PIP/TAZ耐藥率近50％。耐藥率(%)美羅培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢西丁氨芐西林/舒巴坦慶大霉素復方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛氨芐西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢他啶哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林874株產ESBL(+)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率E1347株產ESBL(-)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類(除氨芐西林外)、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和SMZCO的耐藥率比ESBLs(-)株高ESBL(+)株對亞胺培南美羅培南耐藥率均＜1％ESBL(+)株對CPZ/SUL、PIP/TAZ耐藥率近50％。耐藥率(%)美羅培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢西丁氨芐西林/舒巴坦慶大霉素復方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛氨芐西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢他啶哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林1347株產ESBL(-)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率749株腸桿菌屬細菌耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低(＜20％)耐藥率(%)美羅培南頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟頭孢西丁氨芐西林/舒巴坦慶大霉素復方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛哌拉西林氨芐西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢噻肟頭孢唑啉749株腸桿菌屬細菌耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低耐藥率321株變形桿菌屬的耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低(＜2％)對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均＜10％ESBL(+)發(fā)生率：華山醫(yī)院28.8％(15/52)，協(xié)和醫(yī)院2.9％(1/35)耐藥率(%)美羅培南頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林氨芐西林環(huán)丙沙星頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢西丁復方新諾明頭孢呋辛阿米卡星慶大霉素321株變形桿菌屬的耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低(＜22323株銅綠假單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南、氨曲南、哌拉西林/三唑巴坦和環(huán)丙沙星耐藥率均＞30％頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率：20～30％美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素哌拉西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢哌酮氨曲南替卡西林/克拉維酸耐藥率(%)2323株銅綠假單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南、氨曲南、哌拉2095株不動桿菌屬耐藥率

(其中1849株鮑曼不動桿菌)

對亞胺培南、美羅培南耐藥率＞30％對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為43％、25％。對其余藥物耐藥率均≥60％頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林復方新諾明頭孢呋辛慶大霉素頭孢他啶亞胺培南頭孢唑啉頭孢吡肟哌拉西林氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星頭孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦頭孢西丁美羅培南阿米卡星耐藥率(%)2095株不動桿菌屬耐藥率

(其中1849株鮑曼不動桿菌)877株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分別為97％、78％對米諾環(huán)素、SMZCO、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率≤20％402株測米諾環(huán)素菌株來自于2家醫(yī)院：北京醫(yī)院(197株)、浙醫(yī)(205株)耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素哌拉西林阿米卡星替卡西林/克拉維酸米諾環(huán)素(402株)左氧氟沙星復方新諾明877株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分7634株腸桿菌科細菌耐藥率耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星7634株腸桿菌科細菌耐藥率耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒6123株非發(fā)酵菌耐藥率美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星耐藥率(%)6123株非發(fā)酵菌耐藥率美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺北京協(xié)和醫(yī)院2005年監(jiān)測數(shù)據(jù)細菌％大腸桿菌22.2金黃色葡萄球菌10.8銅綠假單孢菌10.7凝固酶陰性葡萄球菌9.6鮑曼不動桿菌7.1肺炎克雷伯桿菌7.0屎腸球菌6.0糞腸球菌5.1中國感染與化療雜志2007;7253北京協(xié)和醫(yī)院2005年監(jiān)測數(shù)據(jù)細菌％大腸桿菌22.2金黃色葡大腸桿菌對常用抗生素的敏感性－PUMCH2005中國感染與化療雜志2007;7253大腸桿菌對常用抗生素的敏感性－PUMCH2005中國感染與肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH中國感染與化療雜志2007;7253肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH中國感染與化銅綠假單孢菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國感染與化療雜志2007;7253銅綠假單孢菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國感染與化療雜志2007;7253鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國最重要的常見致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（ESBLs）TEMSHVCTX陰溝腸桿菌（AmpC）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（銅綠假單孢菌、不動桿菌屬）MRSA/MRSCoN/VISA/VRSAVREPRSP最重要的常見致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（ESBLs）危重癥感染的抗感染治療課件1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當初始抗生素治療將導致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療1.KollefMH,etal.Chest.19相關臨床定義什么是“適當”?正確的抗生素不適當=病原學診斷明確時，抗生素治療無效適當=病原微生物對治療藥物敏感，經驗性治療時需盡可能覆蓋病原菌劑量和給藥方式正確的用藥途徑確保藥物穿透并進入感染部位必要時采用聯(lián)合治療毒性對耐藥性的影響既往抗生素使用情況ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416相關臨床定義什么是“適當”?ATS/IDSA.AmJ根據(jù)病原學結果調整治療方案選擇窄譜抗生素臨床懷疑感染“傳統(tǒng)”的抗生素治療不適當治療的風險增加根據(jù)病原學結果調整治療方案選擇窄譜抗生素臨床懷疑感染“傳統(tǒng)”Lunaetal020406080100IbrahimetalAlvarez-LermaRelloetalMortality(%)治療適當治療不適當Garnacho-MonteroetalVallésetalRelloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742–2751;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624嚴重感染患者的病死率與初始治療不恰當有關Lunaetal020406080100Ibrahim不適當抗生素治療,n=169適當抗生素治療,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不適當抗生素治療是死亡的危險因素之一在院病死率(%)2030405060010總計感染性休克革蘭陽性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌不適當抗生素治療,n=169適當抗生素治療,n=486M不適當治療是源于抗生素耐藥嗎?如果存在抗生素耐藥，不適當治療更可能發(fā)生耐藥菌與不適當治療密切相關AdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S131–S138.不適當治療率(%)010203040不動桿菌屬銅綠假單孢菌金黃色葡萄球菌其它肺炎克雷伯桿菌不適當治療是源于抗生素耐藥嗎?如果存在抗生素耐藥，不適當治療不適當治療發(fā)生率北美，醫(yī)院獲得性肺炎(n=286)歐洲，社區(qū)獲得性肺炎(n=307)GNBcephR=Gram-negativebacteriaresistanttocephalosporins;

GNBotherantibioticsR=Gram-negativebacteriaresistanttootherantibiotics;GPB=Gram-positivebacteria;MRSA=methicillin-resistantS.aureus;VRE=vancomycin-resistantenterococciKollefetal.Chest1999;115:462–474;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624GNBcephRGNBotherantibioticsRMRSACandidaspp.VREOthersGram-positivebacteriaStaphylococcusaureus

(incl.MRSA)Enterococcusspp.Gram-negativebacteriaFungi01020304050GPB

不適當治療發(fā)生率北美，醫(yī)院獲得性肺炎(n=286)歐洲，社根據(jù)病原學結果調整治療根據(jù)危險因素選擇抗生素臨床懷疑感染目前的抗生素治療策略廣譜抗生素耐藥的風險增加根據(jù)病原學結果調整治療根據(jù)危險因素選擇抗生素臨床懷疑感染目前休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用的時間（小時）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用的時間（小時）1000–30′80碳氫酶烯＋萬古霉素＋伏力康唑適用于所有患者嗎？大萬能？？碳氫酶烯＋萬古霉素＋伏力康唑適用于所有患者嗎？大萬能？？社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌大環(huán)內酯類呼吸道氟喹諾酮β內酰胺類+大環(huán)內酯類呼吸道氟喹諾酮β內酰胺類+大環(huán)內酯類β內酰胺類+阿奇霉素或呼吸道氟喹諾酮抗銅綠活性的β內酰胺類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星抗銅綠活性的β內酰胺類+氨基糖苷類＋阿奇霉素抗銅綠活性的β內酰胺類+氨基糖苷類＋氟喹諾酮社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌大環(huán)內酯類呼吸道氟喹諾酮β內酰胺類+危重癥感染的抗感染治療課件ATS/IDSA2005年治療指南:

經驗性抗生素治療醫(yī)院獲得性肺炎1

HAP/VAP/HCAP是否多重耐藥的危險因素(先前用過抗生素及住院)廣譜抗生素:抗假單胞菌的第三或第四代頭胞菌素抗假單胞菌的碳青酶烯類β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素*

相對窄譜抗生素:頭胞曲松第三或第四代喹諾酮類氨卞西林/舒巴坦厄他培南HAP:醫(yī)院獲得性肺炎;VAP:呼吸機相關性肺炎;HCAP:醫(yī)護相關性肺炎*

如果有MRSA危險因素或者當?shù)匕l(fā)生率很高1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.ATS/IDSA2005年治療指南:

經驗性抗生素治療醫(yī)皮膚泌尿道是否存在感染存在感染/很可能存在感染院內感染/院外感染感染部位合并癥，例如肝硬化、尿毒癥、心力衰竭、COPD、腫瘤、AIDS、酗酒、DM、粒缺等并發(fā)癥，例如休克、呼吸衰竭、ARDS、MODS、DIC妊娠、年齡CNS呼吸道消化道腹腔皮膚泌尿道是否存在感染存在感染/很可能存在感染院內感染/院外

正確的病人正確的藥物正確的給要方案3R原則正確的病人3R原則醫(yī)院內感染控制的十個重點醫(yī)院內感染控制的十個重點醫(yī)院感染預防與控制ABC醫(yī)務人員的手是院內感染傳播的重要媒為切實切斷感染的傳播途徑，做好手衛(wèi)生至關重要手衛(wèi)生可以有兩種方式：皂液/流水和手消毒液；每種方法都要嚴格遵守6步法醫(yī)院感染預防與控制ABC醫(yī)務人員的手是院內感染傳播的重要媒何時應該洗手？如果在病房里見到“狗不理”包子你不敢拿起來就吃的時候！何時應該洗手？如果在病房里見到“狗不理”包子你不敢拿起來就吃手衛(wèi)生與感染控制手衛(wèi)生是控制感染擴散最好的方法之一，在你的日常工作中，應該在恰當?shù)臅r間用正確的方法洗手。手衛(wèi)生是我們每一個人的事，如果你不做，你將把感染傳播給病人、你的同事、你的家人和朋友。手衛(wèi)生與感染控制手衛(wèi)生是控制感染擴散最好的方法之一，在你的細菌無處不在病房內的任何地方都隨處可見微生物。例如：病人身上、衣服、地面、衣柜、盥洗處、床邊護欄、門把手、醫(yī)療設備等?？梢砸鸶忻?、流感、腹瀉或其他嚴重感染如MRSA。正因為你的手經常接觸這些物品，經常洗手非常重要。細菌無處不在病房內的任何地方都隨處可見微生物。例如：病人身上何時應該洗手？何時應該洗手？何時應該洗手？何時應該洗手？何時應該洗手？何時應該洗手？應該如何“洗手”應該如何“洗手”手衛(wèi)生的注意事項手衛(wèi)生的注意事項謝謝謝謝危重癥感染的抗感染治療危重癥感染的抗感染治療

患者細菌藥物免疫反應流行病學藥效學耐藥毒理學藥代動力學患者細菌藥物免疫反應流行病學藥效學耐藥毒理學藥代動常見致病菌的流行病學

－CHINET結果

－北京協(xié)和醫(yī)院檢測結果常見致病菌的流行病學

－CHINET結果

－北京協(xié)和醫(yī)院檢測常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)腸球菌(VRE)鏈球菌(PRSP)大腸桿菌/肺炎克雷伯桿菌(ESBL+)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(銅綠假單孢菌/不動桿菌)常見的重要致病菌葡萄球菌屬(MRSA/MRCNS/VISA)CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌395118.2B群鏈球菌2151.0凝固酶陰性葡萄球菌270412.5C群鏈球菌230.1銅綠假單胞菌264812.2G群鏈球菌300.1不動桿菌屬228010.5沙雷菌屬2261.0金葡菌218610.1檸檬酸菌屬1940.9克雷伯菌屬21389.9假單胞菌屬1760.8腸球菌屬20839.6洋蔥伯克霍爾德1740.8嗜麥芽窄食單胞菌10885.0流感嗜血桿菌1670.8腸桿菌屬7983.7肺炎鏈球菌(呼吸道)840.4變形桿菌屬3311.5摩根菌屬800.4溶血性鏈球菌2881.3草綠色鏈球菌(血和腦脊液標本)570.3

A群鏈球菌200.1志賀菌屬140.1總計21667100.0CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌3革蘭陰性桿菌中檢出率高者依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腸桿菌屬等革蘭陽性菌中檢出率高者依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌屬、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等CHINET耐藥監(jiān)測菌種分布革蘭陰性桿菌中檢出率高者依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動產ESBLs菌株的檢測率醫(yī)院大腸埃希菌克雷伯菌屬(總株數(shù))ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)(%)華山醫(yī)院206/43347.6391/56269.9瑞金醫(yī)院182/91619.983/37921.9協(xié)和醫(yī)院371/102336.357/43313.2同濟醫(yī)院288/50257.4131/30121.9浙醫(yī)一附院320/57355.8171/39343.5廣州一附院46/18325.119/8622.1重醫(yī)一附院50/12839.122/8027.5①大腸埃希菌中產ESBLs菌株為38.9％(1463/3758，20～57％)②克雷伯菌屬中(肺克+產酸)產ESBLs菌株為39.1％(874/2234，13～70％)產ESBLs菌株的檢測率醫(yī)院大腸埃希菌克雷伯菌屬(總株數(shù))E

3758株大腸埃希菌的耐藥率IMP、MER耐藥率最低(<1%)GM、PIP和CIP的耐藥率>60%耐藥率(%)復方新諾明美羅培南亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢西丁阿米卡星頭孢吡肟頭孢噻肟氨芐西林/舒巴坦頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素環(huán)丙沙星氨芐西林哌拉西林3758株大腸埃希菌的耐藥率IMP、MER耐藥率最低(<1%1463株產ESBL(+)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類、氟喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率比ESBLs(－)株高IMP、MER對ESBL(+)株的耐藥率＜1％；PIP/TAZ＜10％；CFX、CPZ/SUL、AMK＜20％耐藥率(%)美羅培南亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶阿米卡星頭孢西丁頭孢吡肟氨芐西林/舒巴坦慶大霉素頭孢噻肟復方新諾明頭孢呋辛環(huán)丙沙星頭孢唑啉氨芐西林哌拉西林1463株產ESBL(+)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株2295株產ESBL(-)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類、氟喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率比ESBLs(－)株高IMP、MER對ESBL(+)株的耐藥率＜1％；PIP/TAZ＜10％；CFX、CPZ/SUL、AMK＜20％耐藥率(%)美羅培南亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟阿米卡星頭孢西丁頭孢噻肟環(huán)丙沙星頭孢呋辛氨芐西林/舒巴坦頭孢唑啉慶大霉素哌拉西林復方新諾明氨芐西林2295株產ESBL(-)大腸埃希菌耐藥率ESBL(+)株2234株克雷伯菌屬的耐藥率IMP、MEM耐藥率均<1%對頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率<20%耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶阿米卡星頭孢噻肟亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟頭孢西丁頭孢唑啉頭孢呋辛氨芐西林/舒巴坦慶大霉素哌拉西林氨芐西林復方新諾明環(huán)丙沙星2234株克雷伯菌屬的耐藥率IMP、MEM耐藥率均<1%耐藥874株產ESBL(+)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類(除氨芐西林外)、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和SMZCO的耐藥率比ESBLs(-)株高ESBL(+)株對亞胺培南美羅培南耐藥率均＜1％ESBL(+)株對CPZ/SUL、PIP/TAZ耐藥率近50％。耐藥率(%)美羅培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢西丁氨芐西林/舒巴坦慶大霉素復方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛氨芐西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢他啶哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林874株產ESBL(+)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率E1347株產ESBL(-)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率ESBL(+)株對β內酰胺類(除氨芐西林外)、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和SMZCO的耐藥率比ESBLs(-)株高ESBL(+)株對亞胺培南美羅培南耐藥率均＜1％ESBL(+)株對CPZ/SUL、PIP/TAZ耐藥率近50％。耐藥率(%)美羅培南亞胺培南頭孢吡肟頭孢西丁氨芐西林/舒巴坦慶大霉素復方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛氨芐西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢他啶哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林1347株產ESBL(-)肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌耐藥率749株腸桿菌屬細菌耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低對頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低(＜20％)耐藥率(%)美羅培南頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟頭孢西丁氨芐西林/舒巴坦慶大霉素復方新諾明頭孢哌酮/舒巴坦頭孢呋辛哌拉西林氨芐西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢噻肟頭孢唑啉749株腸桿菌屬細菌耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低耐藥率321株變形桿菌屬的耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低(＜2％)對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均＜10％ESBL(+)發(fā)生率：華山醫(yī)院28.8％(15/52)，協(xié)和醫(yī)院2.9％(1/35)耐藥率(%)美羅培南頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林氨芐西林環(huán)丙沙星頭孢噻肟頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢西丁復方新諾明頭孢呋辛阿米卡星慶大霉素321株變形桿菌屬的耐藥率對亞胺培南、美羅培南耐藥率低(＜22323株銅綠假單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南、氨曲南、哌拉西林/三唑巴坦和環(huán)丙沙星耐藥率均＞30％頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率：20～30％美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素哌拉西林環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢哌酮氨曲南替卡西林/克拉維酸耐藥率(%)2323株銅綠假單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南、氨曲南、哌拉2095株不動桿菌屬耐藥率

(其中1849株鮑曼不動桿菌)

對亞胺培南、美羅培南耐藥率＞30％對氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為43％、25％。對其余藥物耐藥率均≥60％頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林復方新諾明頭孢呋辛慶大霉素頭孢他啶亞胺培南頭孢唑啉頭孢吡肟哌拉西林氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星頭孢噻肟哌拉西林/三唑巴坦頭孢西丁美羅培南阿米卡星耐藥率(%)2095株不動桿菌屬耐藥率

(其中1849株鮑曼不動桿菌)877株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分別為97％、78％對米諾環(huán)素、SMZCO、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率≤20％402株測米諾環(huán)素菌株來自于2家醫(yī)院：北京醫(yī)院(197株)、浙醫(yī)(205株)耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟慶大霉素哌拉西林阿米卡星替卡西林/克拉維酸米諾環(huán)素(402株)左氧氟沙星復方新諾明877株嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分7634株腸桿菌科細菌耐藥率耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星7634株腸桿菌科細菌耐藥率耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒6123株非發(fā)酵菌耐藥率美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙星耐藥率(%)6123株非發(fā)酵菌耐藥率美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺北京協(xié)和醫(yī)院2005年監(jiān)測數(shù)據(jù)細菌％大腸桿菌22.2金黃色葡萄球菌10.8銅綠假單孢菌10.7凝固酶陰性葡萄球菌9.6鮑曼不動桿菌7.1肺炎克雷伯桿菌7.0屎腸球菌6.0糞腸球菌5.1中國感染與化療雜志2007;7253北京協(xié)和醫(yī)院2005年監(jiān)測數(shù)據(jù)細菌％大腸桿菌22.2金黃色葡大腸桿菌對常用抗生素的敏感性－PUMCH2005中國感染與化療雜志2007;7253大腸桿菌對常用抗生素的敏感性－PUMCH2005中國感染與肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH中國感染與化療雜志2007;7253肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH中國感染與化銅綠假單孢菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國感染與化療雜志2007;7253銅綠假單孢菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國感染與化療雜志2007;7253鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性－PUMCH2005中國最重要的常見致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（ESBLs）TEMSHVCTX陰溝腸桿菌（AmpC）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（銅綠假單孢菌、不動桿菌屬）MRSA/MRSCoN/VISA/VRSAVREPRSP最重要的常見致病菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（ESBLs）危重癥感染的抗感染治療課件1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當初始抗生素治療將導致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療1.KollefMH,etal.Chest.19相關臨床定義什么是“適當”?正確的抗生素不適當=病原學診斷明確時，抗生素治療無效適當=病原微生物對治療藥物敏感，經驗性治療時需盡可能覆蓋病原菌劑量和給藥方式正確的用藥途徑確保藥物穿透并進入感染部位必要時采用聯(lián)合治療毒性對耐藥性的影響既往抗生素使用情況ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416相關臨床定義什么是“適當”?ATS/IDSA.AmJ根據(jù)病原學結果調整治療方案選擇窄譜抗生素臨床懷疑感染“傳統(tǒng)”的抗生素治療不適當治療的風險增加根據(jù)病原學結果調整治療方案選擇窄譜抗生素臨床懷疑感染“傳統(tǒng)”Lunaetal020406080100IbrahimetalAlvarez-LermaRelloetalMortality(%)治療適當治療不適當Garnacho-MonteroetalVallésetalRelloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed2003;31:2742–2751;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624嚴重感染患者的病死率與初始治療不恰當有關Lunaetal020406080100Ibrahim不適當抗生素治療,n=169適當抗生素治療,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不適當抗生素治療是死亡的危險因素之一在院病死率(%)2030405060010總計感染性休克革蘭陽性球菌大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌不適當抗生素治療,n=169適當抗生素治療,n=486M不適當治療是源于抗生素耐藥嗎?如果存在抗生素耐藥，不適當治療更可能發(fā)生耐藥菌與不適當治療密切相關AdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S131–S138.不適當治療率(%)010203040不動桿菌屬銅綠假單孢菌金黃色葡萄球菌其它肺炎克雷伯桿菌不適當治療是源于抗生素耐藥嗎?如果存在抗生素耐藥，不適當治療不適當治療發(fā)生率北美，醫(yī)院獲得性肺炎(n=286)歐洲，社區(qū)獲得性肺炎(n=307)GNBcephR=Gram-negativebacteriaresistanttocephalosporins;

GNBotherantibioticsR=Gram-negativebacteriaresistanttootherantibiotics;GPB=Gram-positivebacteria;MRSA=methicillin-resistantS.aureus;VRE=vancomycin-resistantenterococciKollefetal.Chest1999;115:462–474;Vallésetal.Chest2003;123:1615–1624GNBcephRGNBotherantibioticsRMRSACandidaspp.VREOthersGram-positivebacteriaStaphylococcusaureus

(incl.MRSA)En