神經(jīng)外科專科培訓(xùn)內(nèi)容修改版

第一篇：神經(jīng)外科專科培訓(xùn)內(nèi)容神經(jīng)外科?？婆嘤?xùn)內(nèi)容1、神志瞳孔的正確觀察，并熟練掌握其異常變化存在的問題；2、熟練掌握GCS評分；肌力的分級標準并能正確判斷；3、掌握顱腦的解剖結(jié)構(gòu)；并能識別簡單的CT、MRI圖像；4、能對新病人、手術(shù)后、危重患者進行有效評估，并能針對其問題采取有效護理措施；5、能單獨處理危重病人的入院接待、治療的實施、入院宣教；6、能單獨進行留置針穿刺、留置胃管、留置胃管、PICC置管的維護；7、能嚴格根據(jù)操作規(guī)程完成口腔護理、會陰護理、鼻飼流質(zhì)、吸痰等操作；8、能嚴格執(zhí)行三查八對制度、查對制度、搶救制度、醫(yī)囑處理制度；9、能根據(jù)護理文書要求，正確及時書寫；并能單獨完成搶救記錄的書寫；10、熟練掌握神經(jīng)外科常見急癥（腦疝、癲癇、嘔吐、呼吸心跳驟停等）的急救程序；11、能單獨完成術(shù)前、術(shù)后、入院、轉(zhuǎn)入、出院及相關(guān)疾病的?？平】敌?；12、熟練掌握神經(jīng)外科一般護理常規(guī)、術(shù)前、術(shù)后、腦血管病、腦腫瘤等護理常規(guī)；13、具有神經(jīng)外科專業(yè)素養(yǎng)，能正確分析臨床中出現(xiàn)的各種問題，和醫(yī)生進行有效溝通；14、能單獨完成每年?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課，并制作成PPT；第二篇：神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)歐美發(fā)達國家的神經(jīng)外科專業(yè)發(fā)展較早，已經(jīng)建立起比較完善的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。在美國，神經(jīng)外科醫(yī)生的培訓(xùn)時間至少需七年，是所有?？漆t(yī)師培訓(xùn)中所需時間最長的。中國的專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃啟動較晚，以往一直由各個醫(yī)院按照屬地要求自行培養(yǎng)，直到200436科培訓(xùn)兩個階段。目前?？漆t(yī)師培訓(xùn)大多采用3+x模式，其中33我曾有幸在恩師王忠誠院士的指導(dǎo)下，參與起草了《神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)標準》和《神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標準細則》，這兩項標準已于2007年試行。真正的神經(jīng)外科醫(yī)生，不是畢業(yè)后分配到神經(jīng)外科，跟著做幾臺神經(jīng)外科手術(shù)，就可以被稱為神經(jīng)外10年以上的臨床經(jīng)驗。具體來說，在清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院（清華大學(xué)玉泉醫(yī)院）接受神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)者，在完成普通?？婆嘤?xùn)年）之后，還需要繼續(xù)接受4年的專業(yè)培訓(xùn)，其中神經(jīng)外科培訓(xùn)總年限為3的神經(jīng)外科?專業(yè)輪轉(zhuǎn)24個月，然后選擇兩個?專業(yè)做住院總醫(yī)師12個月（每個?專業(yè)6個月，另外還要接受其他相關(guān)學(xué)科的培訓(xùn)1年。培訓(xùn)結(jié)束時應(yīng)當(dāng)能夠掌握神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科基本知識和技能，達到獨腦動靜脈畸形等的手術(shù)。從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，要求接受培訓(xùn)的人員，都可以提出申請。在3年普通?？婆嘤?xùn)基礎(chǔ)上，受訓(xùn)醫(yī)師必須全程參加48個月的培訓(xùn)，有記錄完整的《中國神經(jīng)外科專226在手術(shù)內(nèi)容上，也做出了明確的規(guī)定（不再贅述，具體內(nèi)容請參加相關(guān)文件。培訓(xùn)結(jié)束后，由中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會所屬的“中國神經(jīng)外科醫(yī)師教育和考試委員會”對受訓(xùn)人員進行考核。筆試考核內(nèi)容為神經(jīng)外科學(xué)及相關(guān)的神經(jīng)科學(xué)，口試考核內(nèi)容為神經(jīng)外科的基本理論和常見疾病的處理原則（程序師分會頒發(fā)“中國神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師”資格證書，這樣才能成為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生第三篇：神經(jīng)外科專科護士培訓(xùn)計劃一、培訓(xùn)對象1二、培訓(xùn)目標（一）掌握神經(jīng)外科病室的設(shè)置與管理；（二）掌握常見神經(jīng)系統(tǒng)解剖與功能；（三）掌握常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例收集、常見癥狀護理評估、體格檢查；（四）掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀及護理；（五）掌握神經(jīng)科常用診療技術(shù)及護理配合；（六）掌握神經(jīng)科常見的護理操作技術(shù)；（七）掌握神經(jīng)外科常見儀器設(shè)備的應(yīng)用及管理；（八）掌握神經(jīng)外科危重癥患者的預(yù)防、急救流程與搶救配合技術(shù)；（九）掌握神經(jīng)科常用藥物及護理；（十）掌握神經(jīng)科病人的營養(yǎng)護理；（十一）掌握神經(jīng)科病人的康復(fù)治療及護理；（十二）掌握神經(jīng)外科患者心理需求和護患溝通技巧；（十三）能夠運用循證醫(yī)學(xué)對神經(jīng)外科患者實施護理。三、時間安排培訓(xùn)時間為3個月，可采取全脫產(chǎn)或者半脫產(chǎn)學(xué)習(xí)方式。其中1個月時間進行理論、業(yè)務(wù)知識的集中學(xué)習(xí)，2個月時間在具有示教能力和帶教條件的三級醫(yī)院神經(jīng)外科病房進行臨床實踐技能學(xué)習(xí)。（一）理論學(xué)習(xí)（參考學(xué)時：不少于160學(xué)時）經(jīng)系統(tǒng)解剖與功能；神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例收集、常見癥狀護理評估、體格檢查；常見癥狀及護理；常用診療技術(shù)及護理配合；監(jiān)護技術(shù)和護理操作技術(shù)；常見儀器設(shè)備的應(yīng)用及管理等。（二）臨床實踐學(xué)習(xí)（參考學(xué)時：不少于320學(xué)時）主要內(nèi)容包括：神經(jīng)外科病房、神經(jīng)外科監(jiān)護病房進行1個月臨床實踐技能學(xué)習(xí)。四、培訓(xùn)內(nèi)容【一】掌握神經(jīng)外科病室的設(shè)置與管理（1）基本設(shè)施與設(shè)備（2）人力資源管理（3）護理安全（4）神經(jīng)科常見法律問題【二】掌握常見神經(jīng)系統(tǒng)解剖與功能【三】掌握常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例收集、常見癥狀護理評估、體格檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例收集（2）常用診療技術(shù)及護理配合（12CT\MRI\TCD\EEG\DSA【六】掌握神經(jīng)科常見的護理操作技術(shù)（1）壓瘡預(yù)防及治療護理技術(shù)等（2）種深靜脈及PICC置管護理技術(shù)等【七】掌握神經(jīng)外科常見儀器設(shè)備的應(yīng)用及管理（1）多參數(shù)監(jiān)護儀的使用（2）振動排痰儀的應(yīng)用（3）呼吸機的使用（4）鼻飼泵的使用（5）輸液泵的使用（6）物理降溫儀的使用（7）（8）顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的使用【八】掌握神經(jīng)外科危重癥患者的預(yù)防、急救流程與搶救配合技術(shù)（1）顱內(nèi)壓增高、腦疝患者、?低溫治療的急救與監(jiān)測技術(shù)（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的急救與監(jiān)測技術(shù)【九】掌握神經(jīng)科常用藥物及護理【十】掌握神經(jīng)科病人的營養(yǎng)護理【十一】掌握神經(jīng)科病人的康復(fù)治療及護理【十二】掌握神經(jīng)外科患者心理需求和護患溝通技巧（1）神經(jīng)外科患者心理需求及護理（2）護患關(guān)系與溝通【十三】能夠運用循證醫(yī)學(xué)對神經(jīng)外科患者實施護理五、考核要點（一）常見神經(jīng)外科疾病的護理知識（二）常見神經(jīng)外科護理操作技能（三）神經(jīng)外科診療技術(shù)的護理配合（四）護患溝通技能及心理護理第四篇：神經(jīng)外科?？谱o理第一章神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)一頭皮頭皮挫裂傷時容易被暴力撕脫。管和淋巴管，外傷時出血多，但愈合較快。膜結(jié)構(gòu)，前連于額肌，后連于枕肌，且堅韌有張力。疏松結(jié)締組織層又稱為腱膜下層，由纖細而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，由于其質(zhì)地疏松，故而在發(fā)生骨膜層緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離，在顱縫處貼附較為緊密，故而骨膜下血腫可被其局限除下頜骨和舌骨外，其他21塊頭骨都借縫或軟骨結(jié)合或骨結(jié)合構(gòu)成一個牢固的整體，稱為顱。通常顱蓋骨由內(nèi)、外骨板和兩者間的骨松質(zhì)構(gòu)成。顱骨厚度不一，在額、頂結(jié)節(jié)處最厚，顳枕鱗部最薄。在內(nèi)、外骨板的表面有骨膜被覆，內(nèi)骨膜亦為硬腦膜的外層。在顱骨的穹隆部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合不緊密，因而顱頂骨折時易形成硬膜外血腫。在顱底部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合緊密，故顱底骨折為硬腦膜4并有導(dǎo)血管與顱內(nèi)、外靜脈相通。顱底部.底內(nèi)面蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱前窩，顱中窩和顱后窩。2.顱底外面前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨?？椎那巴鈧?cè)為枕骨踝，孔的后方為枕外崎，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)為上項線。顱底外面有很多個孔，即上述顱內(nèi)內(nèi)面孔的外口。顱后窩：為顱窩中最深、最大的一個，容納小腦、腦橋、延髓，主要由枕骨、顳骨巖部后面組成三腦膜顱骨與腦間有三層膜，由外向內(nèi)為硬腦膜，蛛網(wǎng)膜，和軟腦膜；三層膜合稱腦膜。硬腦膜為一厚而堅稱為腦膜層。蛛網(wǎng)膜為一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。軟腦膜為緊著更疏松，稱為骨膜層。但在顱的縫和顱底則附著牢固，很難分離。蛛網(wǎng)膜由菲薄的結(jié)締組織構(gòu)成。為一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。腔內(nèi)含有少量液體。蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液。在一定部位，蛛網(wǎng)膜下隙擴展并加深，成為蛛網(wǎng)膜下池。其中最大的為小腦延髓池，它軟腦膜四腦1.大腦大腦包括左、右兩個半球及連接兩個半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦之間的一個較小部分，自下而上由延髓、腦橋和中腦三部分組成。延髓和腦橋的背面與小腦相連，它們之間的室腔為第四腦室。此室向下與延髓和脊髓的中央管相續(xù)，向上連通中腦的中腦水管。若將小腦與腦干連接處割斷，摘去小腦，就能見到第四腦室的底，即延髓上部后者是各類神經(jīng)元與纖維交錯排列而相對散在分布的一個特定區(qū)域。腦干包括延髓、腦橋上。小腦分葉和分區(qū)小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。小腦借上、中、下三對腳與（小腦在腦干菱形窩的背方，與菱形窩之間的空間為第四腦室。小腦可分為蚓部和半球部。五腦脊液150ml，每日分漢樣為400~500ml網(wǎng)膜粒一上矢狀竇。六腦神經(jīng)出四種纖維成分外，還有特殊軀體傳人和特殊內(nèi)臟傳入、傳出三種纖維成分。腔。過鞏膜而構(gòu)成視神經(jīng)。神經(jīng)外面包有由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。所以顱內(nèi)壓增高時，常出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫。.眼神經(jīng)為運動性神經(jīng)含有軀體運動和內(nèi)臟運動兩種纖維，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼孔對光反射消失，瞳孔散大等癥狀?；嚿窠?jīng)為軀體運動神經(jīng)于中腦背側(cè)前髓帆處出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動眼神1-3纖維。運動核，組成三叉神經(jīng)運動根，由腦橋與腦橋臂交界處出腦，位于感覺根的前內(nèi)側(cè)，后并入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，分布于咀嚼肌等。進人海綿竇內(nèi)，在頸內(nèi)動脈外側(cè)行向前出海綿竇，繼而經(jīng)眶上裂內(nèi)端入眶，至外直肌。展神經(jīng)損傷可引起外直肌癱瘓，產(chǎn)生內(nèi)斜視。的面神經(jīng)管，最后出莖乳孔離顱。耳道底。蝸神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳蝸軸螺旋管內(nèi)。兩神經(jīng)從內(nèi)耳道底起始，經(jīng)延髓腦橋外側(cè)端，面神經(jīng)的外側(cè)入腦。舌咽神經(jīng)為混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。副神經(jīng)為特殊內(nèi)臟運動神經(jīng)，由顱根和脊髓根組成。下神經(jīng)核發(fā)出，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌。七脊髓1腰椎體的下緣，40~45cm333445尾部的脊神經(jīng)前后根在椎管內(nèi)下行，圍繞在終絲的周圍稱馬尾。脊髓表面有6條縱形的溝，位于脊髓前正中較深的溝稱前正中裂，后面正中較淺的溝稱后正中溝，兩對外側(cè)溝位于脊髓的前外側(cè)和后外側(cè)，分別稱前外側(cè)溝和后外側(cè)溝，溝內(nèi)分別連有脊神經(jīng)的前根和后根。脊髓的兩側(cè)連有31對脊神經(jīng)，每對脊神經(jīng)所連的一段脊髓，稱脊髓節(jié)段。脊髓可分為相應(yīng)的31812551八腦血液循環(huán)中樞神經(jīng)系統(tǒng)是體內(nèi)代謝最旺盛的部位，因此，血液供應(yīng)非常豐富。人的腦重僅占體重的2%，但腦的耗領(lǐng)量卻占全身總耗氧量的20%，腦血流量約占心臟搏出量的和椎動脈互相銜接成動脈循環(huán)；靜脈系多不與同名動脈伴行，所收集的靜脈血先進入靜脈竇再匯人頸內(nèi)靜脈；各級靜脈均沒有瓣膜。它包括腦的動脈系統(tǒng)和腦的靜脈系統(tǒng)。腦血流減少或中斷可導(dǎo)致腦神經(jīng)細胞的缺氧，甚至壞死造成嚴重的神經(jīng)精神障礙。2/3第二章神經(jīng)外科危重患者監(jiān)護第一節(jié)意識、瞳孔的觀察（一）意識障礙程度的觀察意識內(nèi)容是高級神經(jīng)活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言及復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。周期是皮層下功能，稱皮下覺醒，即開關(guān)系統(tǒng)，是各種傳入神經(jīng)活動激活大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平興奮性，處于覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)，是意識內(nèi)容的基礎(chǔ)。意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。目前臨床對意識障礙的分級方法不一。傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。格拉斯哥（GGlasgow)昏迷評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1意識障礙程度清醒，13~15吞咽反射等消失四肢癱瘓，腱反射消失生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。觀察與判斷意識變化過程中，出現(xiàn)下列一些現(xiàn)象，往往表示其意識障礙有所減輕，可能是病情趨向好轉(zhuǎn)。（的動作（如揉眼、提褲等。舉手等，甚至患者偶爾說出一兩句有意義的話。（4)患者在意識的觀察中，格拉斯哥評分總計分由少轉(zhuǎn)多，說明其反應(yīng)漸趨活躍。但若患者在意識觀察的過程中，出現(xiàn)下列一些征象，則往往表示其意識障礙有所加重，可能是病情趨向惡化，這些情況必須引起充分注意，警惕顱內(nèi)有新的危象發(fā)生：嗜睡狀態(tài)或不主動求食思飲?；颊咴惺人F(xiàn)象，尚較易喚醒，在觀察過程中、逐漸不易呼應(yīng)，或需在另加其他物理刺激情況（3）患者經(jīng)過一度嚴重躁動不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)。在患者原來意識清楚的基礎(chǔ)上，哪怕是出現(xiàn)一次小便失禁現(xiàn)象（如尿床或濕褲。時接受藥物注射的過程中，對疼痛刺激的反應(yīng)趨遲鈍等。（6）患者在意識的觀察中，發(fā)現(xiàn)格拉斯哥評分總計分，由多轉(zhuǎn)少說明反應(yīng)漸趨遲鈍。（二）瞳孔變化及臨床意義正常成人瞳孔直徑2~5mm，兩眼對稱，通常差異不超過0.25mm。（1）雙側(cè)瞳孔散大：動眼神經(jīng)受壓，多見于腦干病變或阿托品類藥物中毒。（2）雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X橋病變，或鎮(zhèn)靜安眠類藥物中毒。（3）一側(cè)障孔散大：病變在中腦，多為小腦幕切跡疝所致。2.瞳孔形狀（1)正常瞳孔，呈圓形，兩眼等圓。（2）瞳孔出現(xiàn)三角形或多邊形：多見于中腦病變。3.瞳孔多變?nèi)绯霈F(xiàn)交替性瞳孔散大或縮小，多見于腦干病變。4.腦疝中瞳孔的變化（1)小腦幕切跡疝：意識障礙進行性加重，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性。（2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出現(xiàn)睡孔先縮小后散大、心搏驟停。第二節(jié)肢體活動障礙觀察【肌力和肌張力檢查】（1）手法檢查與分級：手法檢查較為方便易行臨床常用的肌力手法檢查是令患者做肢體伸縮動作，檢分級。肌力手法檢查與分級0做關(guān)節(jié)全范圍運動；3，可，能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力；4，良好能抗重力、抗一定阻力運動；5正常，能抗重力、抗充分阻力運動3評定，須用專門器械作肌力測試，如握力計、拉力計、測力計的等。腹背肌耐力測定：由于在一般情況下肌力和肌肉耐力之同有一定的相關(guān)，故可用耐力試驗評價背臨床上常用改良的Ashworth分級標準0級，正常肌張力；級，肌張力略微增加、受累部分被動屈時，在關(guān)節(jié)活動范圍之未時呈現(xiàn)最小的阻50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡??；然后在關(guān)節(jié)活動范圍50%級，僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第三節(jié)生命體征的監(jiān)護（一）體溫監(jiān)測1.體溫升高多見于感染，腦室或蛛網(wǎng)膜下隙出血。中樞性高熱?；莱鲅劝Y狀，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日。此時藥物解熱劑一般無效，主要是以物理降溫為主。多見于全麻后早期、下丘腦損傷或瀕臨死亡的患者，可采取保暖措施。（二）循環(huán)功能監(jiān)測心率、心律、心電波形監(jiān)護10（1）中樞性心率改變：多見于腦干損傷、腦室出血或腦疝晚期。致的心力衰竭，以及感染所致的體溫升高（一般體溫每升高1，脈搏增加15～20分。中心靜脈壓能判定患者心功能和血容量狀態(tài)6~l2cmHO致的血壓升高。管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致的血壓下降。（三）呼吸監(jiān)測1.呼吸頻率呼吸頻率加快（大于30次中樞神經(jīng)源性呼吸加快。呼吸頻率減慢（小于10次分Cushin應(yīng)。呼吸紊亂與相應(yīng)的腦損傷腦炎、顱內(nèi)壓增高、劇烈疼痛時；嘆息樣呼吸，多見于癔癥、焦虛癥。（四)腎功能、水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測準確記錄患者24pH鉀、鈉、氯等。第四節(jié)危重癥患者的護理1.加強基礎(chǔ)護理（1)病室環(huán)境干凈整潔，安靜，溫度、濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣。（2）做到患者三短九潔：即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)潔。(3)做好口腔護理，預(yù)防口腔感染。2.嚴密觀察病情變化（1）嚴密觀察意識、瞳孔、肢體活動，做好生命體征監(jiān)測。(2)觀察尿量。（3）備好急救藥品和物品，發(fā)現(xiàn)問題，及時給予處理。3.保持呼吸道通暢者，應(yīng)鼓勵咳嗽排痰。（3）昏迷患者應(yīng)定時吸痰，吸痰前，應(yīng)予以高濃度氧氣吸入，吸痰時操作宜輕柔，每次抽吸時間不宜超過15秒，防止因嗆咳過于劇烈而增加顱內(nèi)壓力。不可反復(fù)使用。在重力作用下流人大支氣管，以利于痰液排出(1)妥善固定引流裝置，保持引流通暢，勿扭曲打折。（2）觀察傷口敷料有無滲液，浸濕后應(yīng)及時更換。注意無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染（3）將引流管暫時關(guān)閉，防止引流液反流入腦室造成感染。（4）嚴密觀察引流液顏色、性狀、量及引流速度①正常腦脊液無色、透明、無沉淀，24小時引流量小于400~500ml或0.3ml/min。②正常顱腦手術(shù)后，腦室引流可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸由深變淺，直至清亮。若引流液的血性程度突益增高，且引流速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生。③在腦室引流的早期要特別注意控制引流速度，避免突然降壓造成腦皮質(zhì)塌陷。④引流裝置不得低于腦室平面，一般高于腦室平面10~15cm處。眼瞼閉合不全，角膜外露的患者易發(fā)生角膜感染或潰瘍，應(yīng)做好眼睛護理。①用凡士林紗布覆蓋眼睛或戴眼罩，或用無菌紗布、膠布牽拉上下眼瞼使之閉合。②定時點滴抗生素眼液，睡前外涂抗生素眼膏，對分泌物較多者應(yīng)先用無菌生理鹽水清洗后再涂眼膏。有腦脊液耳漏和鼻漏的患者，應(yīng)預(yù)防感染。予頭下墊消毒敷料，抬高床頭止液體逆流致顱內(nèi)感染，同時借助重力作用壓閉漏口，促進漏口盡早閉合。鼻前庭放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24預(yù)防感冒，盡量避免打噴嚏或咳嗽。如為腦脊液耳漏患者應(yīng)定時用生理鹽水擦洗外耳道，可在外耳道放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時漏液量。7.加強皮膚護理意識不清、肢體活動障礙、大小便失禁和術(shù)后特殊體位的患者應(yīng)加強皮膚護理。根據(jù)患者皮膚情況讓患者睡海綿床或氣墊床。2次。翻身時避免拖、拉、推患者，保持床單平整、無渣，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持皮膚的清潔干燥。嚴格執(zhí)行每班床旁皮膚交接，仔細檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（2）根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的流質(zhì)飲食。注意溫度適宜，速度適當(dāng)，防止嘔吐、反流、腹瀉、便秘的發(fā)生。性狀等。便秘者使用緩礙劑或開塞露，觀察大便的量、顏色和性狀?！靖攀觥啃g(shù)前準備的目的是通過采取各種措施，使患者生理、心理、狀態(tài)接近正常，以更好的耐受手術(shù)打擊；術(shù)后1.擇期手術(shù)如顱骨成形術(shù)，頭皮肉芽腫，骨瘤等。2.限期手術(shù)如顱內(nèi)腫瘤。3.急診手術(shù)如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時?！拘g(shù)前護理措施】1.急診手術(shù)術(shù)前準備（1）評估患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。（2）快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。（3）立即更衣、剃頭、配血、皮試、必要時導(dǎo)尿。（4）準備術(shù)中用藥、CT、MRI保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生氣管插管，靜脈推注呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術(shù)室。|2擇.期、限期手術(shù)術(shù)前的準備術(shù)前練習(xí)：針對顱內(nèi)動脈瘤擬行頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈海綿竇漏的患者。（2）31（3）精神癥狀、癲癇大發(fā)作、視野缺損、幻視、偏癱、感覺障礙等表現(xiàn)的患者根據(jù)評估結(jié)果留陪護，采取預(yù)防墜床等護理措施。（4）對癥治療：提高手術(shù)耐受力。（1）營養(yǎng)不良者：予高熱量、高蛋白飲食。肺部感染：在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。（3）腦脊液漏修補術(shù)：應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的患者：待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4~8）再行手術(shù)治療。糖尿病者：術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖在8.3mmol/L肝腎功能不全者：在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對肝腎無損害的藥物。垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者2~3【神經(jīng)外科不同引流管的護理要點】1.腦室引流管10~15cm3~410~14（3）1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時，了解有（1）（2）2~4（3）:48度，若量較多、色淺，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶；引流物血性色深時，引流瓶低于創(chuàng)腔。.硬膜外引流管（1）（2）1~2（3）30cm3~5天（1）30cm（2）（3）24（1）20cm（2）7~10（3）5200300ml液?！咀ⅰ可窠?jīng)外科引流瓶的高度應(yīng)根據(jù)引流量靈活處理，若引流量過快過多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶或調(diào)節(jié)癥的處理及護理】術(shù)后出血（1）24~48小時內(nèi)。大腦半球手術(shù)后出血具有（2）CT術(shù)后感染（1）切口感染：多在術(shù)后3~5分泌物，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。②處理：保持傷口敷料的干燥，保持呼吸道通暢，保持引流管無菌，避免引流液倒流引起逆行感染（2）3~4天。①臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細胞增加并可查見膿球。②處理：遵醫(yī)囑使用抗生素，遵醫(yī)囑予物理或藥物降溫（3）肺部感染：多在術(shù)后一周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。.樞性感染（1）12~4840℃。（2）行冬眠低溫療法（?低溫治療。尿崩癥（1）（4000ml以上，甚至可10000ml，相對密度低于（2）處理：肌內(nèi)注射垂體后葉素、鞣酸加壓素或口服乙酸去氨加壓素片。消化道出血（1）引起胃黏膜糜爛、潰爛甚至穿孔（2）頑固性呃逆.術(shù)后癲癇（1）臨床表現(xiàn)：早期癲癇多為腦組織缺氧、大腦皮2~3天內(nèi)出現(xiàn)，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作。晚期（術(shù)后幾（2）【術(shù)前一般常規(guī)準備】1.術(shù)前心理護理①解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項。②鼓勵患者表達自身感受。③教會患者自我放松的方法。④針對個體情況進行針對性心理護理。⑤鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持飲食護理CT、MRI手術(shù)皮膚準備術(shù)前2天開始，每天用洗頭膏洗頭，然后用氯己定清潔消毒頭皮和手術(shù)部位皮膚。加1（1）合血或自體采血，以備術(shù)中用血。（2）行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。（3）常規(guī)備皮、剪指甲、洗澡、更衣、檢查頭部是否有毛囊炎、頭皮是否有損傷。（4）術(shù)前8小時禁食禁飲，以免麻醉中誤吸。（5）術(shù)前睡眠差及心理緊張者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。（6）為長頭發(fā)的女患者編好發(fā)辮，便于術(shù)中暴露手術(shù)部位。3.術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。測生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況（如女患月經(jīng)來潮，及時與醫(yī)生聯(lián)系。遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。（4）更換清潔病員服。CTMRI者入手術(shù)室?；杳曰颊呋蛐袣夤芮虚_者應(yīng)吸凈呼吸道分泌物。（8)術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管，待進入手術(shù)室將引流瓶懸掛在一定高度后才能打開。（9）患者入手術(shù)室后，由醫(yī)生在手術(shù)室用醫(yī)用專用備皮器推除手術(shù)切口周圍3cm毛發(fā)?！拘g(shù)后護理措施】1.術(shù)后體位護理全麻未清醒平臥頭偏后一側(cè)。清醒者抬高床頭15~30°。較大腫瘤術(shù)后瘤腔保持高位。經(jīng)蝶入顱手術(shù)后半坐臥位。 脊柱手術(shù)頭頸和脊柱的軸線保持一致。 慢性硬膜下血腫頭低腳高位后組腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者側(cè)臥位。開顱術(shù)后健側(cè)臥位，幕下開顱術(shù)后的患者翻身時，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)腦干影響呼吸?！旧窠?jīng)外科術(shù)后一般護理常規(guī)】全麻術(shù)后護理常規(guī)12持續(xù)吸氧2~3L/mi。（3）持續(xù)心電監(jiān)護。（4）床檔保護防墜床，必要時行四肢約束。（5）常改變，應(yīng)高度重視，隨時CT1）1）2）有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸頻率和幅度（1）輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚（2）尿管按照尿管護理常規(guī)進行，開顱術(shù)后患者清1營養(yǎng)和補液1）清醒患者術(shù)后6）昏迷患者鼻飼3）腦水腫顱內(nèi)壓高者補液速度1）顱腦手術(shù)后患者如訴頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對癥處理2）切口疼痛：24（3）顱內(nèi)壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后2～4（4）術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰椎穿刺引流血性腦脊液（5）顱內(nèi)低壓引起的頭痛原因：腦脊液10ml椎管內(nèi)（6）顱腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡及哌替啶。管的護理】通暢定時檢查，保持通暢。勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道。（3）每日傾倒引流液。創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側(cè)孔貼附于腦組織。③腦組織水腫及顱內(nèi)血腫，壓迫包裹引流管。④腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低。⑤引流滾管被固定線壓迫、折疊引流管。CT檢查，排膠布注意正確粘貼，確保牢固。引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌臻g。進行翻身等護理操作時必須先將引流管安置妥當(dāng)，避免意外發(fā)生。（4）流管重要性，預(yù)防計劃外拔管。（5）若引流管不慎脫出，切勿自行安置，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生。搬動患者時，應(yīng)先夾住引流管。引流液超過瓶體一半時，即應(yīng)傾倒，以防因液面一高所致的逆流污染。（3）作原則更換引流裝置，保持引流管與傷口或粘膜接觸位的潔凈，以防感染。（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.觀察并記錄（1）24（2）感染后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物。（3）觀察安置引流管處傷口敷料情況。（4）觀察患者生命體征，有無顱內(nèi)壓增高或降低征象。5.拔管拔管后注意觀察意識、瞳孔、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。23第四章神經(jīng)外科常見疾病及并發(fā)癥的護理第一節(jié)顱骨骨折的護理【概述】顱骨是類似球形的骨殼，容納和保護顱腔內(nèi)容物。顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變，在閉30%~40%傷。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴重得多，由于骨折常同時并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管及腦神經(jīng)的顱骨骨折的發(fā)生是多為暴力作用于頭顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果，當(dāng)顱骨變形的作用力超出其承受力顱骨骨折可按以下方法分類：按骨折與外界是否相通可分為閉合性骨折和開放性骨折；按骨折型態(tài)可分為；①線形骨折；②凹陷性骨折；③粉碎性骨折；④兒童生長性骨折；按骨折發(fā)生部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折。【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)（1）顱蓋骨折個別情況下亦有內(nèi)板單獨向顱內(nèi)凹陷入者。頭部觸診可及局部凹陷，多伴有頭皮損傷。③粉碎性骨折者頭顱X片顯示受傷處顱骨有多條骨折線：可縱橫交錯狀，并分裂為數(shù)塊。多同時合并頭皮裂傷及局部腦挫裂傷。（2）顱底骨折①顱前窩骨折后，可見球結(jié)合膜下出血及遲發(fā)性眼瞼皮下淤血，呈紫藍色，俗稱“熊貓眼眶筋膜限制，較少擴散到眶緣以外，且常為雙側(cè)性，可與眼眶部直接軟組織挫傷相鑒別。常伴有嗅神經(jīng)損傷，少數(shù)可發(fā)生視神經(jīng)在視神經(jīng)管部損傷、累及篩窩或篩板時，可致腦脊液鼻漏，早期多呈血性。一種簡單方法。③顱后窩常有枕部直接承受外力的外傷史，枕部頭皮可有挫裂傷。骨折可見乳突和枕下部皮下淤血，前者又稱髓損傷的表現(xiàn)。X1.顱蓋骨折①線形骨折本身不需特殊治療，應(yīng)著重處理骨折可能引起的硬膜外血腫、腦釋液漏。②凹陷骨折凹陷程度輕、陷入深度行骨片摘除，必要時于3-6月后行顱骨成形術(shù)。2.顱底骨折塞，適當(dāng)取頭高位并予抗感染治療，經(jīng)處理后，鼻漏多可在2周內(nèi)目行封閉愈合，對經(jīng)久不愈長期漏液長達4Mata4-615-30分鐘，對部分瘺孔較小者有一定效果。但對為時較久、應(yīng)狀有所加重或遲發(fā)的動靜脈瘺，則應(yīng)及早手術(shù)治療。③顱后窩骨折急性期主要針對枕骨大孔區(qū)及高位頸椎的骨折或脫位，若有呼吸功能紊亂或頸骨髓受壓時，應(yīng)及早行氣管切開，顱骨牽引，必要時作輔助呼吸或人工呼吸，甚至施行顱后窩及額頸椎椎板減壓術(shù)?！局饕o理問題】潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓與顱骨骨折致繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫有關(guān)。起癲癇、意識障礙、視力障礙等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染與顱骨骨折致顱底開放性損傷有關(guān)。6.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。7.焦慮/恐懼與患者對骨折的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?！咀o理目標】過高、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療患者的安全得到保障，未發(fā)生受傷。患者能掌握相關(guān)疾病知識以及相關(guān)注意事項。一、非手術(shù)治療護理措施1、病情觀察（1)嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（2）有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的先兆、持續(xù)時間及發(fā)作類型。（3）壓癥狀。處理。（1）對于癲癇和躁動不安的患者，給予專人護理。（2）在癲痛發(fā)作時應(yīng)注意保護患者。（3）端循環(huán)。3.癲癇的護理詳見“癲癇的護理”4.顱底骨折合并腦脊液漏患者的護理（1）顱內(nèi)引起逆行性顱內(nèi)感染，且有利于腦脊液漏口愈合。（2）按無菌傷口處理，頭部墊無菌小巾或無菌棉墊，并隨時更換。（3）道。顱底骨折患者禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外。（4）保持耳、鼻的局部清潔，每日用過氧化氫或鹽水棉球清潔局部。38（6）顱內(nèi)感染和積氣。②癲癇的預(yù)防和處理，顱腦外傷后發(fā)生癲癇極為常見，外傷后2年內(nèi)，發(fā)生最多，以后逐減。遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，切勿漏服，發(fā)作時要注意患者安全，注意保護頭部和四肢，保持呼通暢，觀察發(fā)作時有無意識障礙及肢體抽搐情況以及持續(xù)時間，以便就診時為醫(yī)生提供疾病信息。③合并腦神經(jīng)損傷的指導(dǎo)：b全，日間應(yīng)戴太陽鏡或眼罩保護，夜間睡覺時可用干凈濕紗布覆蓋。不能用手揉擦、接觸眼睛，眼睛感覺干燥時，可用眼藥水。進食要避免誤吸，進食后注意清除口腔內(nèi)食物，做好口腔護理。cd聽神經(jīng)損傷:進行有目的有計劃的聽覺功能訓(xùn)練。④語言交流訓(xùn)練:遇言交流障礙患者，可采用漸進教學(xué)法，根據(jù)失語不同類型及程度，給予正確指導(dǎo)。正確的咳嗽方法，以防誤吸。取早日康復(fù)。發(fā)揮患者主動性，鍛練日常生活能力。術(shù)后3二、手術(shù)治療護理措施1.術(shù)前護理措施：顱骨骨折術(shù)前常規(guī)的方法，針對個體情況進行針對性心理護理，鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。②飲食護理：急診手術(shù)者立即禁食禁飲，積極準備手術(shù)。③術(shù)前檢查：協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功檢查、心肺功能、磁共振、CT等。剪指甲、更換清潔病員服。遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥，測生命體征，如有異CTMRI片等以便帶（1）神經(jīng)外科術(shù)后護理常規(guī)①全麻術(shù)后護理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)吸氧滲血滲液，若有，應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料，觀察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。③飲食護理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后普食。④各管路觀察和護理：輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。尿管按照尿管護理常規(guī)進行，一般清醒患者術(shù)后第1切開護理常規(guī)進行。痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。⑥癲癇的觀察和護理：詳見癲癇的護理。⑦高顱內(nèi)壓的觀察：詳見顱內(nèi)壓增高及腦疝。⑧基礎(chǔ)護理：做好口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。（2）體位與活動①全麻清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。②全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日：低半臥位或斜坡臥位，床頭拾高15°。③術(shù)后第1~33（1）顱內(nèi)感染、發(fā)熱：體溫高于漏者按腦脊液護理措施。根據(jù)藥敏試驗選用合適的抗生素。（2）癲病：發(fā)作性局部或全身抽搐，或伴有相應(yīng)的運動感覺內(nèi)臟癥狀。處理：詳見癲癇的護理。（3）顱內(nèi)高壓：詳見“顱內(nèi)壓增高及腦疝（4）部擠壓性疼痛，可伴有頭昏、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、厭食、脈搏細弱、血壓偏低等，嚴重時有精神萎靡、脫水和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，上述表現(xiàn)與體位有關(guān)，臥位或頭低位時癥狀，減輕或消失，坐位或立起時癥狀加重，臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)高壓相似，要注意鑒別。處理：平臥或頭低足高位。鼓勵患者多飲水，靜脈補5％3500～4000ml/d，腦脊液漏經(jīng)久不愈者，應(yīng)予手術(shù)修補。第二節(jié)頭皮損傷的護理【概述】1.外傷根據(jù)血腫發(fā)生的部位深淺不同，分為皮下、帽狀腱膜下和骨膜下血腫三種類型。而相對隆起、形成清楚的邊界，血腫表面常有擦挫傷。②帽狀壁膜下血腫：血腫范圍廣泛，嚴重時遍及整個頭顱穹隆部、血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣一血腫：血腫范圍以顱縫為界，血腫位于骨膜與顱骨外板之間嬰幼兒骨膜下血腫如不及時處理，常形成堅硬的骨性外殼或骨化。因而這種頭皮血腫可看成顱骨骨折的一種間接征象。深淺有所不同。淺層裂傷，常因斷裂血管不能隨皮下組織收縮而自凝，故反較全層裂傷出血較多。3層緊密連接在一起到輕微疼痛，擦傷的創(chuàng)面有少許血清滲出和點狀出血。覺疼痛，且有壓痛，表面常有淺擦傷。挫傷頭皮出現(xiàn)水腫，皮下淤血，捫之堅實。嚴重挫傷，組織可因缺X?！局委煛款^皮損傷的治療(11~2周可自行吸收，無需特殊處理。血腫較大者，可在48小時后(224~48小時后熱敷。骨膜下血腫嚴禁加壓包扎。(1（因頭皮血管豐富；必要時使用抗生素和破傷風(fēng)抗(23(1包裹，隔水置于有冰塊的容器中，及時運送。4(1(2項：頭皮挫傷由于局部無創(chuàng)面，且有頭皮覆蓋，早期易被忽略。應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)，早期護理干預(yù)。【主要護理問題】1.疼痛與頭皮損傷有關(guān)。2.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。出血性休克與頭皮損傷后引起大出血有關(guān)?！咀o理目標】1.患者疼痛得到緩解?；颊吣苷莆障嚓P(guān)疾病知識以及相關(guān)注意事項。心理護理患者常因意外受傷、局部疼痛、出血較多而產(chǎn)生焦慮、恐懼心里。熱情接待患者，給予及時妥善的治飲食護理觀察患者有無面色蒼白、皮膚濕冷，血壓下降、脈搏細速等休克癥狀的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛，必要時可適當(dāng)給予止痛藥物。觀察傷口有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象。觀察患者意識、睡禮，生命體征。如患者出現(xiàn)意識加深，一側(cè)瞳孔散大等，提示有硬膜外血腫發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時行CT4.健康宣教口痊愈后方可洗頭。形像受損者，可詳見“硬膜外血腫”。感染(1(2休克(1(2靜脈通道、遵醫(yī)囑補液及應(yīng)用血管活性藥物，必要時補充血容量?；颊咂脚P，注意保暖，吸氧等。第三節(jié)頭皮腫瘤的護理【概述】頭皮腫瘤的病因十分復(fù)雜，包括外界因素和機體內(nèi)在因素兩個方面?！静±怼浚?）早期：毛細血管瘤，多見于女嬰，一般在出生后數(shù)天出現(xiàn)。（2）進展期：海綿狀血管瘤，隨小兒成長而增長。（3）晚期：蔓狀血管瘤，常發(fā)生在皮下或肌肉內(nèi)。2.輔助檢查①頭皮BCTMRI組織活檢或手術(shù)切除行組織病理學(xué)檢查?！局委煛恳话阒委煼椒ň鶠槭中g(shù)切除?！局饕o理問題】.疼痛與頭部手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?？謶殖潭葴p輕，配合治療及護理。(（3）針對個體情況進行針對性心理護理。（4）鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。2.病情觀察及護理觀察并記錄患者神志、瞳孔及生命體征。3.術(shù)前常規(guī)準備術(shù)前行抗生素皮試，若腫瘤較大，預(yù)計術(shù)中出血較多，則需備血，術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。型等。（3）8（5）術(shù)前2日洗頭膏洗頭后氯已定消毒手術(shù)部位，檢查術(shù)區(qū)皮膚情況、剪指甲，在手術(shù)室用醫(yī)用專用備皮器推除手術(shù)切口周圍3cm毛發(fā)。（6）術(shù)晨建立靜脈通道。（7）術(shù)晨與手術(shù)室人員進行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。【術(shù)后護理措施】全麻術(shù)后護理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心傷口觀察及護理：觀察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料。注意保護傷口部位臨床表現(xiàn)：傷口敷料持續(xù)有新群血液滲出。臨床表現(xiàn)：傷口紅腫，局部有膿性分泌物溢出，傷口分泌物涂片及培養(yǎng)證實有細菌感染。第四節(jié)腦葉腫瘤【概述】的部分，其表面分別被外側(cè)溝、中央溝、頂枕腫瘤的病因尚未完全清楚。目前認為主要與以下因素有關(guān)：1.基因及遺傳因素。2.電離輻射與非電離輻射。3.職業(yè)暴露。飲食、吸煙及飲酒等不良生活習(xí)慣。既往史（腦外傷、病毒感染?！静±怼磕[等顱內(nèi)壓增高癥狀外，其主要臨床表現(xiàn)與精神、情感、運動、言語、小腦協(xié)調(diào)運動等方面有關(guān)。為突出且出現(xiàn)較早，尤其當(dāng)兩側(cè)額葉受損時精神障礙、智力障礙尤為明顯。癲癇大發(fā)作，少部分為局限性癲癇。弱或癱瘓。Broca侵犯優(yōu)勢半球額中回后份時，可致書寫不能。36作笨拙或不協(xié)調(diào)。⑥其他：強握反射和摸索運動、嗅覺障礙、視力障礙等。（2）顳葉腫瘤：顳葉腫瘤早期多無明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)下述癥狀①視野改變:顳葉深部腫瘤影響視輻射神經(jīng)外纖維，可出現(xiàn)視野缺損。②感覺性失語：優(yōu)勢半球的腫瘤損傷顳上回后份引起感覺性失語，損傷題葉后部，出現(xiàn)命名性失語，是診斷顳葉腫瘤最可靠的癥狀之一。多因腫瘤向上侵犯運動區(qū)所致。與額葉癲癇不同，顳葉癲癇發(fā)作的特點是先兆多樣，癥狀復(fù)雜，可有神志恍惚、言語錯亂、精神運動性興奮、定向力障礙、幻覺、錯覺、記憶力缺損等。其中以嗅覺先兆最多見，當(dāng)腫瘤位于顳葉內(nèi)側(cè)影響到海馬溝回時，常出現(xiàn)此種先兆，稱為“溝回發(fā)作不舒服的怪味或惡臭。葉廣泛而迅速生長的腫瘤。礙，壓迫對側(cè)大腦腳、內(nèi)囊，可致腫瘤同側(cè)的錐體束征，而產(chǎn)生不同程度的偏癱。害也可以發(fā)生對側(cè)半身共濟失調(diào)，表現(xiàn)為平衡失調(diào)，常向病變對側(cè)傾倒。⑦其他:中腦及基底等受壓癥狀。葉腫瘤患者都可出現(xiàn)明確的癥狀和體征，尤其伴有局限性感覺性癲痛發(fā)作，則更有定位診斷價值。②癲癇發(fā)作：多為局限性發(fā)作，表現(xiàn)為病灶對側(cè)發(fā)作性感覺異常，首發(fā)部位以拇指和食指多見，表失讀癥。④其他：對側(cè)同向偏盲、失用癥、失語癥、失寫癥、失算癥、手指失認癥等。（4）枕葉腫瘤：枕葉是最高級的視覺分析器。枕葉腫瘤主要表現(xiàn)為視覺方面的障礙。視覺發(fā)作是枕葉腫瘤常見的癥狀。毀作的先兆。部分枕葉腫瘤常在病變對側(cè)視野中出現(xiàn)幻視，幻視的特點多為不成形幻視，如閃光、圓圈、線條、顏色等，并出現(xiàn)浮動現(xiàn)象。（5）島葉腫瘤：因與海馬緊密相鄰，絕大多數(shù)患者以癲癇為首發(fā)癥狀。2.輔助檢查①CT：②MRI【治療】（1）手術(shù)切除為主。（2)放射治療。（3）化學(xué)藥物治療。（4）免疫治療?！局饕o理問題】1.有受傷的危險與精神癥狀、癲癇發(fā)作、共濟失調(diào)，視野缺損等有關(guān)。2.感知改變（特定的)與精神癥狀、語言障礙、幻視、幻聽等有關(guān)。3.語言溝通障礙與精神癥狀、定向力障礙、失語等有關(guān)。4.有窒息的危險與癲癇發(fā)作、全麻后有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險與偏癱、感覺障礙有關(guān)。6.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。.潛在并發(fā)癥腦疝患者未發(fā)生腦疝、癲癇、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療與處理?；颊叩陌踩玫奖Ｕ?，未發(fā)生受傷?；颊呋蚣覍倌苷莆障嚓P(guān)疾病知識以及相關(guān)注意事項。護理。1.術(shù)前護理措施腦葉腫瘤手術(shù)術(shù)前常規(guī)我放松的方法，解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項，針對個體情況進行針對性心理護理，鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。墜床危險因素及生活自理能力評估，特別是有精神癥狀、癲癇大發(fā)/督促患者服藥并告知注意事項。8CT關(guān)注檢查結(jié)果并及時告知主管醫(yī)生，了解有無手術(shù)禁忌癥3cm毛發(fā)。遵醫(yī)囑準備術(shù)中用藥。測生命體征，如有異?；駽T、MRI片等以便帶入手術(shù)室，填寫并打印術(shù)前評估交接單，再次確認腕帶、手術(shù)部位標記正確，與手術(shù)室工作人員進行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。腦葉手術(shù)術(shù)后護理（1）墜床危險因素評估及患者生活自理能力評估（2）嘔吐等。（3）不同腦葉腫瘤的觀察要點額葉：運動、語言、精神、情感、人格、智能障礙、癲癇等顳葉：運動、語言、幻覺、嗅覺及感覺障礙、癲癇、視野缺損等頂葉：感覺、癲癇、失讀、對側(cè)同向偏盲等枕葉：視覺等各管道觀察及護理：留置針在有效期內(nèi)72-96小時輸液管路通暢。頭部引流管妥善固定于床頭，高度正確，防止引流管扭曲、阻塞、折疊，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量和水柱波動，根據(jù)引流的顏色、性質(zhì)和量，在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)節(jié)引流管高度。尿1切開護理常規(guī)進行遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、脫水藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。（6）基礎(chǔ)護理：做好口腔護理、尿管護理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作（7）6（8）康復(fù)護理：早期行康復(fù)護理，包括語言、感知、偏癱肢體的全面康復(fù)。（9）體位與活動①全麻清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)②全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日，床頭抬高15～30度1~33動注：體積較大的腫瘤切除后，24小時內(nèi)手術(shù)切開部位應(yīng)保持在頭部上方，以免腦和腦干突然移位，引起大腦上靜脈的斷裂出血和腦干功能的衰竭?！静l(fā)癥的處理及護理】1.術(shù)區(qū)出血多，頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀進行性加重，生命體征逐漸改變，出現(xiàn)脈搏慢，呼吸慢，血壓高。處理：嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征，對側(cè)肢體活動的變化。嚴密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，避免引流管扭曲、阻塞、折疊，監(jiān)測顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓值高于正常，及時通知醫(yī)生處理并積極查找顱外因素，如檢查尿管是否通暢等，及時提醒醫(yī)生復(fù)查CT臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：體溫高于38.5℃，傷口分泌培養(yǎng)和血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)等顯示有病原菌感染。處理：注意監(jiān)測體溫，根據(jù)藥敏實驗選用合適的抗生素。3.癲癇臨床表現(xiàn)：發(fā)作性局部或全身抽搐，或伴有相應(yīng)的運動感覺內(nèi)臟癥狀。處理：抽搐發(fā)作時專人守護，將患者頭偏向一側(cè)，迅速解開衣扣，以軟物墊塞上下齒之間，以防咬傷舌和頰部，床檔保護，防止墜床，保持呼吸道通暢，如有嘔吐物需及時清除，加大吸氧流量，遵醫(yī)囑靜脈緩慢推注地西泮，注意觀察患者的呼吸情況，肢體抽搐時要保護大關(guān)節(jié)，以防脫臼和骨折，切不可強行按壓肢體，減少對患者的刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激，密切觀察抽搐發(fā)作時情況，并詳發(fā)現(xiàn)和處理是關(guān)鍵。效果。③保持呼吸道通暢、吸氧，準備好氣管插管、氣管切開用物或呼吸機。④密切觀察病情變化，15~30分鐘一次。腦積水者，立即行腦室穿刺外引流術(shù)。第五節(jié)高血壓腦出血的護理【概述】腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，腦出血的危險因素以高血壓、腦淀粉樣血管變ICH發(fā)病原因復(fù)雜，受環(huán)境因素和遺傳因素共同影響。目前認為高血壓和腦淀粉樣腦血管病是ICH的最重要危險因素。（1）環(huán)境因素；如精神壓力、不良飲食習(xí)慣、高血壓、高血糖、吸煙等。（2）遺傳因素。(3)其他；如血小板活化因子、凝血因子等?！静±怼块L期高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，使導(dǎo)致病變血管破裂出血。血腫造成周圍組織受壓、缺血、腦梗死、壞死，伴腦水腫?！驹\斷要點】（小量出血可無而出現(xiàn)進行性意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征隨出血部而異。征進行性加重，短時間內(nèi)達到高峰，病情進一步發(fā)展，可現(xiàn)腦干受壓征象。狀。幾小時內(nèi)死亡。（4)小腦出血：枕部劇痛，頻繁嘔吐，眩暈，坐立困難等。2.輔助檢查（1）頭顱CT平掃：首選檢查，可迅速明確腦內(nèi)出血部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破人腦室等。（2)MRI：可鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)大動脈瘤等。（3）腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解ICH查包括CTA、MRA、CTVMRV（低場強磁共振腦靜脈竇血管成像、DSACTA、MRA、CTV、MRV是快速、【治療】內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（氧飽和度監(jiān)測）和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化，定時復(fù)查頭部CT。尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT824小時內(nèi)再次復(fù)查頭部CT。ICHICH低效性呼吸型態(tài)與出血壓迫呼吸中樞有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥腦疝、顱內(nèi)再出血、消化道出血、感染、深靜脈血栓等七.護理目標1.呼吸道通暢，患者不發(fā)生組織缺氧或二氧化碳潴留。2.呼吸型態(tài)得到改善。3.患者不發(fā)生外傷和誤吸，患者顯示穩(wěn)定的生命體征，意識逐漸好轉(zhuǎn)。4.腦水腫減輕。5.術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療與處理。【術(shù)前護理措施】1.內(nèi)科治療的護理這增加了ICH降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫抬高床頭約30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升高。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：丙泊酚（二異丙酚阿芬太尼等；若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，可應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物應(yīng)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。ICH（4）痰防治肺部感染。懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。期檢查血生化，監(jiān)測糾正電解質(zhì)紊亂。（8）抗癲癇治療若出現(xiàn)臨床癲癇發(fā)作應(yīng)進行抗癲癇藥物治療。下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防ICH盡早活動、腿抬高；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣（1）術(shù)前常規(guī)準備心理護理①向患者或家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項。②鼓勵清醒患者表達自身感受。③針對個體情況進行針對性心理護理。④鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。(2）營養(yǎng)①根據(jù)情況給予高維生素、低鹽、低脂、易消化食物。②不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充熱量及管喂營養(yǎng)。（3）胃腸道準備①飲食：術(shù)前禁食禁飲8小時。急診手術(shù)例外。②尿管：急診手術(shù)患者安置保留尿管。（4）病情觀察及護理①保持環(huán)境安靜，減少不必要的搬動。②保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。180mmHg（5）術(shù)前的常規(guī)準備①術(shù)前行抗生素皮試，遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。②協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：心電圖、B超、出凝血試驗等。③更換清潔病員服。④術(shù)前1日推剪頭發(fā)。⑤與手術(shù)室人員進行患者、藥物核對后，送入手入室?！拘g(shù)后護理措施】1.神經(jīng)外科術(shù)后護理常規(guī)續(xù)