ACS規(guī)范化抗栓治療策略共68張課件

ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎，并因此導致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機制:冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時代是在我們的前面，而不在我1ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎，并因此導致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機制:冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(acuteco激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經過3個步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導致血小板粘附在暴露的血管內皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構成的塊狀物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經過3個步驟，促使動脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動脈血栓：動脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對較少抗血小板治療用于動脈血栓性疾病的預防和治療靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細胞，血小板較少抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預防和治療GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.動脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動脈血栓：靜脈血栓：GroCK-MBorTroponinTroponin↑ornot非ST段抬高的ACS（UA/NSTEMI）

ST段抬高心肌梗死（STEMI）CK-MBorTroponinTroponin↑急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)不穩(wěn)定心絞痛(UA):靜息、初發(fā)、惡化勞力型非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征ACS病例ACS病例PCI術后PCI術后STEMI病例STEMI病例PCI術后PCI術后ACS治療措施抗栓治療再灌注治療（溶栓、PCI和CABG）其它藥物：他汀、ACEI/ARB、-受體阻滯劑、硝酸酯等ACS治療措施抗栓治療ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物ACS抗栓治療抗血小板藥物196119881991199720112009FDA批準的口服抗血小板藥物雙嘧達莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個世紀以來抗血小板藥物的發(fā)展196119881991199720112009FDA批準的不同抗血小板藥物的作用靶點MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制劑:阿昔單抗依替巴肽替羅非班PDE3

抑制劑:西洛他唑雙嘧達莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12

受體抑制劑：凝血酶PAR-1拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑:阿司匹林利多格雷S18886↑cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛elinogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶GP:糖蛋白cAMP:環(huán)磷酸腺苷cGMP:環(huán)磷酸鳥苷不同抗血小板藥物的作用靶點MeadowsTA,BhattACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個更合理？具體方案？ACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個更合理？2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應立即給予抗血小板治療HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.一旦診斷ACS，應立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動脈粥樣硬化血栓形成事件。——2011ESCNSTEACS指南2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應不斷積累的證據顯示，到達導管室前給予

抗血小板藥物預處理可帶來顯著臨床獲益所謂預處理是指在到達PCI導管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉診醫(yī)院處方或轉運至PCI中心途中處方D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期獲益長期獲益不斷積累的證據顯示，到達導管室前給予

抗血小板藥物預處理可帶預處理治療，可有效改善PCI術前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無預處理組，氯吡格雷預處理可顯著增加PCI術前TIMI血流2/3級患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；經另2種方法嚴格校正后結果保持一致。VlaarPJ,SvilaasT,DammanK,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.該薈萃分析共納入26項隨機對照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負荷治療(氯吡格雷預處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預處理。氯吡格雷負荷劑量為600mg或300mg。多變量校正分析*Jackknife分析*

傾向性評分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.53

1.39-1.68<0.0001

死亡#0.57

0.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.52

0.41-0.67<0.0001

死亡/再梗#0.54

0.38-0.750.00030.54

0.39-0.730.00010.5

0.40-0.62<0.0001*校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量vs

低劑量)、癥狀持續(xù)時間、吸煙及研究發(fā)表年限；

**將所有基線特征變量進行配對；#

隨訪時間為院內至PCI術后42天。預處理治療，可有效改善PCI術前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校氯吡格雷負荷時間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預處理，4320例未接受氯吡格雷預處理。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內臨床結局氯吡格雷負荷時間P值趨勢預處理(n=1635)術中(n=3244)術后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預處理：在院前或在轉診醫(yī)院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療無氯吡格雷預處理：在PCI術中或術后給予氯吡格雷到達PCI導管室之前負荷氯吡格雷(預處理組)的院內死亡、再?；蜃渲酗L險均顯著低于術中或術后負荷組。氯吡格雷負荷時間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,Ed氯吡格雷預處理降低行PCI患者院內死亡風險達40%氯吡格雷預處理相比無預處理組可顯著降低院內死亡風險；經嚴格校正后，氯吡格雷預處理仍可使院內死亡風險降低達40%。D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.氯吡格雷預處理無氯吡格雷預處理院內死亡率(%)院內死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉診醫(yī)院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療)(在PCI術中或術后給予氯吡格雷)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復蘇、既往MI、干預年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預處理、GPI預處理、二次轉運、疼痛發(fā)作到PCI的時間、導管室應用GPI。RRR=相對風險降低OR=比值比氯吡格雷預處理降低行PCI患者院內死亡風險達40%氯吡格雷預氯吡格雷預處理，可實現PCI患者長期臨床獲益到達PCI導管室前負荷氯吡格雷（預處理）可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風險KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯合終點。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無預處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預處理，可實現PCI患者長期臨床獲益到達PCI導管室氯吡格雷預處理帶來的獲益呈逐年增長趨勢SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預處理的患者比例越高，1年死亡風險的降低更加顯著。KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯合終點。2003-2008年間，接受氯吡格雷預處理的患者比例不斷增加時間趨勢亞組分析：氯吡格雷預處理始終能降低1年死亡風險，且獲益呈逐年增長趨勢1年死亡風險HR氯吡格雷預處理帶來的獲益呈逐年增長趨勢SCAAR研究：隨著研最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理可顯著降低主要心臟事件風險RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理vs.無預處理可顯著降低主要心臟事件(MI、卒中或緊急血運重建)風險【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P<0.001】關于主要心臟事件，其中觀察性研究與RCTs的結果一致：對RCTs的觀察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62觀察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002*納入隨訪1年者Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計劃行心導管檢查和/或PCI術的CAD患者。氯吡格雷預處理定義為PCI或心導管檢查前給予≥300mg負荷劑量，或PCI術前至少5天給予≥75mg維持劑量。無預處理組實際為行PCI術2小時內或PCI術后即刻給予氯吡格雷負荷劑量。平均隨訪時間192天(7-365天)。最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理可顯著降低主要心臟事件風最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理不增加大出血風險RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理vs.無預處理未顯著增加大出血風險【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】關于大出血，對RCTs觀察性分析及觀察性研究與RCTs的結果一致：對RCTs的觀察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75觀察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72*納入隨訪30天者Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.該薈萃分析共納入7篇RCTs、2篇對RCTs的觀察性分析及6篇觀察性研究，涉及37814例計劃行心導管檢查和/或PCI術的CAD患者。氯吡格雷預處理定義為PCI或心導管檢查前給予≥300mg負荷劑量，或PCI術前至少5天給予≥75mg維持劑量。無預處理組實際為行PCI術2小時內或PCI術后即刻給予氯吡格雷負荷劑量。平均隨訪時間192天(7-365天)。最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理不增加大出血風險RCTATLANTIC研究：替格瑞洛探索STEMI行直接PCI的患者術前啟動替格瑞洛的時機評估院前vs.院內開始替格瑞洛治療對心肌再灌注的影響MontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-22本研究由Astrazeneca公司支持ATLANTIC研究：替格瑞洛探索STEMI行直接PCI的患ATLANTIC：研究設計導管室DOORPCI癥狀發(fā)作R替格瑞洛180mg醫(yī)療接觸安慰劑替格瑞洛180mg安慰劑LD1LD2后12小時開始維持劑量替格瑞洛

90mgBID鞘管插入PCI術前冠脈造影LD2雙盲期30天積極治療期7天隨訪院前導管室擬行PCI的STEMI患者N=1770手術結束診斷PCI術后1小時ECGMontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-22ATLANTIC：研究設計導管室DOORPCI癥狀發(fā)作R替院前vs院內啟動替格瑞洛：僅相差31分鐘Supplementto:MontalescotG,van’tHofAW,LapostolleF,etal.PrehospitalticagrelorinST-segmentelevationmyocardialinfarction.NEnglJMed.DOI:10.1056/NEJMoa1407024LD1：替格瑞洛第1次負荷量LD2：替格瑞洛第2次負荷量癥狀發(fā)作隨機ECG院前ECGPCI前冠脈造影31min院前vs院內啟動替格瑞洛：僅相差31分鐘Suppleme院前vs院內提前31分鐘使用替格瑞洛

降低了術后24小時和30天支架血栓術后30天內確定的支架血栓發(fā)生率24hP=0.00830天P=0.0281%p=0.02MontalescotG,etal.NEJM.org.September1,2014發(fā)生血栓事件的患者百分比（%）院內替格瑞洛院前替格瑞洛院前vs院內提前31分鐘使用替格瑞洛

降低了術后24小時ATLANTIC結論及意義ATLANTIC探索STEMI患者PCI術前抗栓治療的時機：替格瑞洛可靈活用于院前或院內，不增加出血風險ATLANTIC為指南推薦PCI術前盡早啟動抗血小板治療提供了證據支持MontalescotG,etal.NEJM.org.September1,2014ATLANTIC結論及意義ATLANTIC探索STEMI患者ACS一旦確診，抗血小板治療

應盡早啟動StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2012;40:1-7.SabatineMSetal.JAMA

2005;294:1224–1232MehtaSRetal.Lancet2001;358:527–533;

SteinhublSRetal.JAMA2002;288:2411–2420;CannonCP,etal.Lancet2010;375:283–93GillesMontalescot,etal.NEnglJ.2014;10.1056:1-12ACS一旦確診，抗血小板治療

應盡早啟動StegPG,e如何選擇抗血小板藥物？2014ESC指南的重要更新提升了新型口服抗血小板藥物的地位調整了對GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦強調STEMI患者首次醫(yī)療接觸時啟動口服抗血小板藥物PCI術后雙抗治療持續(xù)時間更加合理WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278如何選擇抗血小板藥物？2014ESC指南的重要更新提升了新型2014ESC/EACTS心肌血運重建指南：

對NSTE-ACS患者的抗血小板治療推薦2010ESC/EACTS指南

NSTE-ACS（抗血小板治療）阿司匹林IC氯吡格雷（盡快600mg負荷量）IC氯吡格雷（PCI術后治療9-12個月）IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2014ESC/EACTS指南

NSTE-ACS（抗血小板治療）阿司匹林IAP2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎上加服，維持12個月，除非存在禁忌癥如增加的出血風險。IA普拉格雷（60mg負荷量，10mg維持量）：冠脈解剖學診斷明確需行PCI治療者，無禁忌癥IB替格瑞洛（180mg負荷量，90mgbid維持量）：中高危缺血事件風險，無禁忌癥者，無論開始的治療策略（包括氯吡格雷預治療者）IB氯吡格雷（600mg負荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IB提升了新型口服抗血小板藥物的地位，氯吡格雷“退居二線”WijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運重建指南：

對NSTE-2014ESC/EACTS心肌血運重建指南：

對STEMI患者的抗血小板治療推薦STEMI（抗血小板治療）阿司匹林IB氯吡格雷（盡快600mg負荷量）IC普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2010ESC/EACTS指南

2014ESC/EACTS指南

STEMI（抗血小板治療）阿司匹林：所有無禁忌癥的患者口服150-300mg負荷量，（或80-150mg靜點），之后無論何種治療策略長期維持75-100mg/dIAP2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎上加服，維持12個月，除非存在禁忌癥如增加的出血風險。IA普拉格雷（60mg負荷量，10mg維持量）：無禁忌癥者IB替格瑞洛（180mg負荷量，90mgbid維持量）：無禁忌癥者IB氯吡格雷（600mg負荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IB推薦在首次醫(yī)療接觸時即給予P2Y12抑制劑IB提升了新型口服抗血小板藥物的地位，氯吡格雷“退居二線”WijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運重建指南：

對STEMI指南提升新型口服抗血小板藥物的證據基礎PLATOTRITON-TIMI-38WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278指南提升新型口服抗血小板藥物的證據基礎PLATOWindecPLATO：研究設計180-mg負荷劑量替格瑞洛(n=9,333)*計劃行直接PCI的STEMI患者隨機分組，但他們可能并未接受PCI.?300-mg負荷劑量的氯吡格雷被允許用于之前未接受氯吡格雷治療的患者，額外300mg需基于研究者的決定?PLATO研究較既往在ACS患者中進行的研究拓寬了主要出血的定義，

包括了更多患者。主要安全性終點是首次發(fā)生的任何主要出血事件。90mgbid+阿司匹林

維持劑量300-mg負荷劑量?75mgqd+阿司匹林

維持劑量氯吡格雷(n=9,291)主要終點:心血管死亡、心梗（排除無癥狀性心梗）和卒中的復合終點主要安全性終點:首次發(fā)生的任何主要出血事件?N=18,624ACS患者

(UA,NSTEMI,或STEMI*)<24h第1月第3月第6月第9月第12月隨訪2隨訪3隨訪4隨訪5隨訪6隨機?所有患者在癥狀發(fā)作24小時內住院?在隨機時患者可以接受氯吡格雷治療WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO：研究設計180-mg負荷劑量替格瑞洛(n=9PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低主要終點事件達16%1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%倍林達?組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057HR:0.84(0.75-0.94);P=0.0025ARR：絕對風險降低RRR：相對風險降低NNT：預防1例事件需治療的患者數PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低主要終點事件達PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低心血管死亡率達21%WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR95%CI0.790.69-0.910246810120246隨機后時間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR：絕對風險降低RRR：相對風險降低NNT：預防1例死亡需治療的患者數PLATO：與氯吡格雷相比，

替格瑞洛顯著降低心血管死亡率達PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時

沒有增加主要出血風險NSNS0累積發(fā)生率(%,每年)(K-M評估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS需要輸紅細胞的出血8.98.9NS危及生命/

致死性出血0.3兩組均包含阿司匹林WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同時

沒有增加主要出血風TRITON-TIMI-38：普拉格雷vs氯吡格雷

降低了主要終點事件，但增加了出血風險

0510150306090180270360450HR0.81(0.73-0.90)，P=0.0004普拉格雷

氯吡格雷隨訪時間（天）終點事件(%)12.19.9HR1.32(1.03-1.68)，P=0.03普拉格雷氯吡格雷1.82.4138例事件35例事件CV死亡/MI/卒中TIMI定義的非CABG相關主要出血NNT=46NNH=167WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.13608例ACS和計劃行PCI者，隨機給予氯吡格雷術前300mg負荷，術后75mg；或普拉格雷術前60mg負荷，術后10mg，隨訪12個月。主要終點：CV死亡、MI和卒中的復合終點NNT：預防1例事件需治療的患者數NNH：引起1例事件所需患者數TRITON-TIMI-38：普拉格雷vs氯吡格雷

降低TRITON-TIMI-38臨床凈獲益事后分析：

三類人群使用普拉格雷心血管獲益未能大于出血風險

總體≥60kg<60kg<75歲≥75歲否是0.512既往卒中/TIA年齡體重Risk(%)+37-16-1-16+3-14-13普拉格雷更好氯吡格雷更好HRPint=0.006Pint=0.18Pint=0.36凈獲益事后分析，三類人群心血管獲益未能大于出血風險：既往卒中/TIA者、年齡≥75歲者、體重<60kg者WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITON-TIMI-38臨床凈獲益事后分析：

三類人群使基于TRITON-TIMI-38研究，指南提升了普拉格雷推薦地位，同時強調三類人群限制使用普拉格雷禁用于之前有卒中或TIA的患者。普拉格雷通常不推薦用于年齡≥75歲的患者。如果年齡≥75歲或體重<60kg的患者確實需要使用普拉格雷，處方醫(yī)生需認真評估患者的風險-獲益，使用60mg負荷劑量后，維持劑量降至5mgSTEMI（抗血小板治療）普拉格雷（60mg負荷量，10mg維持量）：無禁忌癥者IBNSTE-ACS（抗血小板治療）普拉格雷（60mg負荷量，10mg維持量）：冠脈解剖學診斷明確需行PCI治療者，無禁忌癥IBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278基于TRITON-TIMI-38研究，指南提升了普拉格雷推薦基于PLATO研究，指南提升了替格瑞洛推薦地位

PrasugreliscontraindicatedinpatientswithpriorstrokeorTIA.Treatmentwithprasugrelisgenerallynotrecommendedforpatientsof≥75yearsofage.If,afteracarefulindividualrisk–benefitevaluationbytheprescribingphysician,treatmentisdeemednecessaryinthe≥75yearsage-orlowbodyweight(,60kg)groupsthen,followingaloadingdoseof60mg,areducedmaintenancedoseof5mgshouldbeprescribed.Alternatively,ticagrelorcanbeadministered.

相反，替格瑞洛可用于（之前有卒中/TIA的患者，年齡≥75歲的患者和體重<60kg的患者）。NSTE-ACS（抗血小板治療）替格瑞洛（180mg負荷量，90mgbid維持量）：中高危缺血事件風險，無禁忌癥者，無論開始的治療策略（包括氯吡格雷預治療者）IB氯吡格雷（600mg負荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IBSTEMI（抗血小板治療）替格瑞洛（180mg負荷量，90mgbid維持量）：無禁忌癥者IB氯吡格雷（600mg負荷量，75mg維持量）：僅用于普拉格雷或替格瑞洛不適用或有禁忌癥者IBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278基于PLATO研究，指南提升了替格瑞洛推薦地位

Prasu新指南調整了對GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦下調了NSTE-ACS患者中GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦等級明確NSTE-ACS患者不推薦GPIIb/IIIa抑制劑預治療，因為獲益不明確針對STEMI患者，不再推薦常規(guī)GPIIb/IIIa抑制劑預治療，強調高風險轉運PCI者進行GPIIb/IIIa抑制劑預治療WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278新指南調整了對GPIIb/IIIa拮抗劑的推薦下調了NST2014和2010ESC/EACTS心肌血運重建指南

對GPIIb/IIIa抑制劑推薦的比較SCAD/擇期PCI者2014年推薦2012年推薦（P2Y12受體拮抗劑負荷量）+GPIIb/IIIa抑制劑（緊急救助時）IIa，CIIa，CNSTE-ACS2014年推薦2012年推薦（P2Y12受體拮抗劑負荷量）+GPIIb/IIIa抑制劑（存在冠脈內高血栓負荷證據者2010）（緊急救助時或血栓性并發(fā)癥2014）IIa，C阿昔單抗I，B替羅非班，依替巴肽IIa，B更早GPIIb/IIIa抑制劑預治療III，B不推薦GPIIb/IIIa抑制劑預治療，因為獲益不明確III，A（新推薦）STEMI2014年推薦2012年推薦（P2Y12受體拮抗劑負荷量）+GPIIb/IIIa抑制劑（存在冠脈內高血栓負荷證據者2010）（緊急救助時或無復流證據或血栓性并發(fā)癥2014）IIa，C阿昔單抗IIa，A依替巴肽IIa，B替羅非班IIb，BGPIIb/IIIa抑制劑預治療III，B高風險轉運PCI者可考慮GPIIb/IIIa抑制劑預治療IIb，BWijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014和2010ESC/EACTS心肌血運重建指南

對2014ESC/EACTS心肌血運重建指南明確推薦：

STEMI患者應該在首次醫(yī)療接觸時給予P2Y12抑制劑推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時即給予P2Y12抑制劑IBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782014ESC/EACTS心肌血運重建指南明確推薦：

ST指南回顧ACCOAST研究：造影前普拉格雷預治療較安慰劑未能降低術后主要終點事件，但增加了出血風險MontalescotGetal.

NEnglJMed2013;369:999–1010術前啟動普拉格雷未能降低術后7天和30天的臨床事件入選NSTE-ACS患者，n=4033，造影前普拉格雷30mgvs安慰劑；PCI術前普拉格雷30mg

vs普拉格雷60mg（啟動普拉格雷治療到冠脈造影時間4.4小時）主要終點：術后7天或30天CV死亡、MI、卒中、緊急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制劑治療主要出血事件：依據TIMI標準定義的大出血（無論是否與CABG相關）術前啟動普拉格雷增加了術后7天和30天的出血事件風險主要終點事件患者百分比（%）首次負荷量治療后時間（天）首次負荷量治療后時間（天）7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.9330天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.77普拉格雷安慰劑主要出血事件患者百分比（%）7天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.0230天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01普拉格雷安慰劑47指南回顧ACCOAST研究：造影前普拉格雷預治療較安慰劑未能指南推薦首次醫(yī)療接觸時啟動P2Y12受體抑制劑，

同時強調：冠脈解剖學診斷不明確者不推薦使用普拉格雷不推薦冠脈解剖學診斷不明確的患者使用普拉格雷預治療IIIBWindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278指南推薦首次醫(yī)療接觸時啟動P2Y12受體抑制劑，

同時強調：新指南對PCI術后雙抗治療時間的推薦穩(wěn)定性冠心病患者：植入DES后治療時間從原來的6-12個月減少為6個月SCAD（抗血小板治療）植入裸金屬支架（BMS）后，DAPT至少維持1個月IA植入藥物洗脫支架（DES）后，DAPT維持6個月IB高出血風險患者植入DES后，應考慮更短的DAPT時間（<6個月）IIbA高缺血風險和低出血風險患者，DAPT應使用超過6個月IIbCNSTE-ACS和STEMI（抗血小板治療）P2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎上加服，維持12個月，除非存在禁忌癥如增加的出血風險。IA急性冠脈綜合征（ACS）患者：繼續(xù)推薦PCI術后持續(xù)DAPT治療12個月WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278新指南對PCI術后雙抗治療時間的推薦穩(wěn)定性冠心病患者：SCA抗栓是ACS治療的長期策略ACS血栓事件年發(fā)生率很高ACS死亡率逐年增高抗栓是ACS治療的長期策略ACS血栓事件年發(fā)生率很高研究顯示：ACS患者死亡風險逐年增加死亡率（%）TangEW,etal.AmHeartJ2007;153:29-35.回顧性研究，于2000-2002年連續(xù)入選1143例進入CCU的ACS患者，其中39%為STEMI患者，39%為NSTEMI，22%為UA。評估ACS患者的4年存活狀態(tài)與GRACE評分的相關性。研究顯示：ACS患者死亡風險逐年增加死亡率（%）TangE2014ESC最新公布EPICOR-Asia研究：

亞洲ACS患者出院后至1年死亡率和總血栓事件率高3.4%5.1%*2.0%**與STEMI相比，P<0.01總死亡率：3.3%YongHuo,etal.ESC2014poster.10.9%*9.4%*7.1%*與STEMI相比，P<0.01總血栓事件率*：8.7%EPICOR-Asia：亞洲多中心前瞻性觀察性研究，入選12922例ACS患者，其中6616例（51.2%）為STEMI患者，2570例（19.9%）為NSTEMI患者，3736例（28.9%）為UA患者，隨訪2年。評估抗栓治療管理模式對ACS患者預后的影響。該結果為隨訪1年的臨床預后。*總血栓事件包括：STEMI、NSTEMI、UA、首發(fā)缺血性卒中

和肺動脈栓塞2014ESC最新公布EPICOR-Asia研究：

亞洲A降低ACS死亡率和血栓事件風險，

應依據指南規(guī)范口服抗血小板藥物的長期管理ACS患者PCI術后持續(xù)DAPT治療1年WindeckerS,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278NSTE-ACS和STEMI（抗血小板治療）P2Y12受體抑制劑：阿司匹林基礎上加服，維持12個月，除非存在禁忌癥如增加的出血風險。IA急性冠脈綜合征（ACS）患者：降低ACS死亡率和血栓事件風險，

應依據指南規(guī)范口服抗血小板氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶環(huán)-戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活藥物前體，受代謝限制前體，不受代謝限制活性藥物起效時間2-4h30min30min持續(xù)時間3-10天5-10天3-4天三種P2Y12受體抑制劑比較66.305,022-2014/12/31僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考HammCW,etal.EuropeanHeartJournal2011;32:2999-3054.氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶環(huán)-戊基三唑54ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物ACS抗栓治療抗血小板藥物ACS抗凝治療：靶標抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級聯反應促凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白

血栓血小板聚集GPIIb/IIIa構象激活膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷…GPIIb/IIIa抑制劑比伐盧定FactorXa依諾肝素普通肝素戊糖TRAATACS抗凝治療：靶標抗血小板抗凝治療組織因子血漿凝血級聯反應ACS抗凝策略—原則避免交叉使用凝血酶制劑（磺達肝葵鈉基礎上加用普通肝素例外），尤其是普通肝素和低分子肝素除特殊情況（如室壁瘤和（或）心室血栓、房顫、延長臥床時間、延遲拔管等，PCI術后應當停用抗凝藥物ACS抗凝策略—原則避免交叉使用凝血酶制劑（磺達肝葵鈉基礎上多項臨床研究（27,000例ACS患者）的薈萃分析：

綜合有效性和安全性后，依諾肝素優(yōu)于普通肝素死亡/心梗再發(fā)/嚴重出血多項臨床研究（27,000例ACS患者）的薈萃分析：

綜合有依諾肝素在UA/NSTEMI患者中擁有充足的循證證據，并獲得ACC/AHA指南的IA類推薦BassandJP,etal.EurHeartJ.28:1598-1660.AndersonJL,etal.Circulation.2007;116:e148-304.依諾肝素在UA/NSTEMI患者中擁有充足的循證證據，并獲得如抗凝時間>48h，建議予非普通肝素的抗凝治療方案療效確定的依諾肝素抗凝方案:<75歲，腎功能正常：初始30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq12h；≥75歲：不予靜推用藥，0.75mg/kgq12h皮下注射；肌酐清除率<30ml/min：不予靜推給藥，1.0mg/kg/24h皮下；住院期間應持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達8天。PCI患者的抗凝治療方案：PCI術前接受依諾肝素治療的患者，如最后一次皮下給藥<8h，無須額外給依諾肝素，如最后一次皮下給藥時間為8~12h，額外給予依諾肝素0.3mg/kg.iv。I IIa IIb IIIABA基于ExTRACT-TIMI25研究，依諾肝素的治療推薦升至IA類，并參照研究給藥方案，給出了詳細的給藥建議。2007年ACC/AHASTEMI指南對依諾肝素的推薦

（2011年指南更新沿用了相關表述）如抗凝時間>48h，建議予非普通肝素的抗凝治療方案I INSTE-ACS行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎上應用抗凝治療（I,A）根據缺血、出血風險、藥物療效和安全性選用抗凝藥（I,C）PCI術中比伐盧定:

0.75mg/kgiv.沖擊治療

，術后4小時1.75mg/kg/h靜脈滴注，可替代普通肝素與IIB/IIIA聯用（I,A）PCI術中不能比伐盧定抗凝者，換用普通肝素抗凝（I,A）磺達肝葵鈉（2.5mg皮下每日1次）治療者，PCI時應靜注普通肝素（85u/kg,若合用IIB/IIIA60u/kg）（I,B）不建議交叉使用低分子肝素和普通肝素(III,B)NSTE-ACS行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎上STEMI行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎上應用抗凝治療（I,A）根據缺血、出血風險、藥物療效和安全性選用抗凝藥（I,C）普通肝素70-100u/kg，若合并IIB/IIIA50-70u/kg(I,C)PCI術中比伐盧定:

0.75mg/kgiv.沖擊治療

，術后4小時1.75mg/kg/h靜脈滴注（IIa,A）依諾肝素合用與不合用IB/IIIA，PCI術中均注射0.5mg/kg(IIa,B)STEMI行PCI的抗凝建議所有患者在抗血小板的基礎上應用抗總結總結綜觀口服抗血小板藥物研究進展：新型口服抗血小板藥物進一步降低缺血事件風險3,4，替格瑞洛較氯吡格雷未增加主要出血風險4單用抗血小板藥物vs.安慰劑ASA+氯吡格雷vs.ASAASA+普拉格雷vs.ASA+氯吡格雷ASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%缺血事件風險降低主要出血風險增加-16%+0.04%PLATO4ASA+替格瑞洛vs.ASA+氯吡格雷ASA+替格瑞洛+38%+32%AntithromboticTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86YusufS,etal.NEnglJMed2001;345:494-502WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15123WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–105綜觀口服抗血小板藥物研究進展：新型口服抗血小板藥物進一步降低抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴峻挑戰(zhàn)缺血危險評估的標準化——GRACE評分治療決策的出血與缺血平衡出血危險評估的標準化——CRUSADE評分抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴峻挑戰(zhàn)缺血抗血小板藥物的選擇需有效平衡出血與缺血FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.爭取實現臨床凈獲益

(顯著療效+低出血風險)抗血小板藥物的選擇需有效平衡出血與缺血FerreiroJLThankYouforYourattention！ThankYouforYourattention！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱?！_什福科

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應該做的事吧?！廊A納

40、學而不思則罔，思而不學則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!68ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎，并因此導致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機制:冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.ACS規(guī)范化抗栓治療策略6、黃金時代是在我們的前面，而不在我69ACS規(guī)范化抗栓治療策略ACS規(guī)范化抗栓治療策略急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎，并因此導致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發(fā)心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征ACS的病理機制:冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成導致病變血管不同程度堵塞血管痙攣微血管栓塞中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)急性冠狀動脈綜合征(acuteco激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經過3個步驟，促使血栓形成粘附激活聚集斑塊破裂導致血小板粘附在暴露的血管內皮下組織粘附的血小板被激活激活的血小板不斷聚集，在受損部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜構成的塊狀物213VorchheimerDA,etal.MayoClinProc2006;81:59-68.DaviesMJ.Heart2000;83:361-366.激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板經過3個步驟，促使動脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動脈血栓：動脈血栓富含血小板，纖維蛋白相對較少抗血小板治療用于動脈血栓性疾病的預防和治療靜脈血栓：靜脈血栓富含纖維蛋白和紅細胞，血小板較少抗凝治療主要用于靜脈血栓性疾病的預防和治療GrossPL,etal.ClinPharmacol&Ther2009;86:139-46.MackmanN,etal.Nature2008;451:914-8.動脈血栓性疾病主要采用抗血小板治療動脈血栓：靜脈血栓：GroCK-MBorTroponinTroponin↑ornot非ST段抬高的ACS（UA/NSTEMI）

ST段抬高心肌梗死（STEMI）CK-MBorTroponinTroponin↑急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)不穩(wěn)定心絞痛(UA):靜息、初發(fā)、惡化勞力型非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)中華心血管病雜志2007;35:295-304.急性冠脈綜合征(ACS)的臨床分類非ST段抬高急性冠脈綜合征ACS病例ACS病例PCI術后PCI術后STEMI病例STEMI病例PCI術后PCI術后ACS治療措施抗栓治療再灌注治療（溶栓、PCI和CABG）其它藥物：他汀、ACEI/ARB、-受體阻滯劑、硝酸酯等ACS治療措施抗栓治療ACS抗栓治療抗血小板藥物抗凝藥物ACS抗栓治療抗血小板藥物196119881991199720112009FDA批準的口服抗血小板藥物雙嘧達莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42./NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263964.htm半個世紀以來抗血小板藥物的發(fā)展196119881991199720112009FDA批準的不同抗血小板藥物的作用靶點MeadowsTA,BhattDL.CircRes2007;100:1261-1275.DesaiNR,BhattDL.JACCCardiovascInterv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制劑:阿昔單抗依替巴肽替羅非班PDE3

抑制劑:西洛他唑雙嘧達莫纖維蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12

受體抑制劑：凝血酶PAR-1拮抗劑：E5555vorapaxar血栓素抑制劑:阿司匹林利多格雷S18886↑cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+–噻氯匹定坎格雷洛elinogrel氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受體PDE:磷酸二酯酶PG:前列腺素TXA2：血栓素A2AA：花生四烯酸COX：環(huán)氧酶GP:糖蛋白cAMP:環(huán)磷酸腺苷cGMP:環(huán)磷酸鳥苷不同抗血小板藥物的作用靶點MeadowsTA,BhattACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個更合理？具體方案？ACS如何使用抗血小板藥物早用、晚用哪個更合理？2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應立即給予抗血小板治療HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.一旦診斷ACS，應立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發(fā)癥及再發(fā)動脈粥樣硬化血栓形成事件?！?011ESCNSTEACS指南2011ESCNSTEACS指南建議：

一旦診斷ACS，應不斷積累的證據顯示，到達導管室前給予

抗血小板藥物預處理可帶來顯著臨床獲益所謂預處理是指在到達PCI導管室之前給予氯吡格雷等抗血小板藥物負荷劑量治療，包括：急救醫(yī)生在院前處方或在轉診醫(yī)院處方或轉運至PCI中心途中處方D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.Bellemain-AppaixA,O'ConnorSA,SilvainJ,etal.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期獲益長期獲益不斷積累的證據顯示，到達導管室前給予

抗血小板藥物預處理可帶預處理治療，可有效改善PCI術前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校正分析提示，相比無預處理組，氯吡格雷預處理可顯著增加PCI術前TIMI血流2/3級患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P<0.0001】；經另2種方法嚴格校正后結果保持一致。VlaarPJ,SvilaasT,DammanK,etal.Circulation.2008;118(18):1828-36.該薈萃分析共納入26項隨機對照研究，涉及8429例行PPCI治療的STEMI患者，所有患者均接受肝素與阿司匹林預處理。其中4114例患者在初始冠脈造影前接受氯吡格雷負荷治療(氯吡格雷預處理組)，余4315例未接受氯吡格雷預處理。氯吡格雷負荷劑量為600mg或300mg。多變量校正分析*Jackknife分析*

傾向性評分校正分析**OR95%CIPOR95%CIPOR95%CIPTIMI2/3級血流1.511.31-1.74<0.00011.511.31-1.74<0.00011.53

1.39-1.68<0.0001

死亡#0.57

0.38-0.850.00550.570.40-0.810.00190.52

0.41-0.67<0.0001

死亡/再梗#0.54

0.38-0.750.00030.54

0.39-0.730.00010.5

0.40-0.62<0.0001*校正年齡、性別、糖尿病史、高血壓史、肝素劑量(高劑量vs

低劑量)、癥狀持續(xù)時間、吸煙及研究發(fā)表年限；

**將所有基線特征變量進行配對；#

隨訪時間為院內至PCI術后42天。預處理治療，可有效改善PCI術前冠脈通暢率薈萃分析：多變量校氯吡格雷負荷時間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷預處理，4320例未接受氯吡格雷預處理。主要研究終點為自PCI醫(yī)院出院時的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、階段性PCI。院內臨床結局氯吡格雷負荷時間P值趨勢預處理(n=1635)術中(n=3244)術后

(n=1076)死亡3.4%4.7%10.2%<0.01再次心梗

0.6%1.2%2.1%<0.01卒中0.7%1.1%2.4%<0.01氯吡格雷預處理：在院前或在轉診醫(yī)院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療無氯吡格雷預處理：在PCI術中或術后給予氯吡格雷到達PCI導管室之前負荷氯吡格雷(預處理組)的院內死亡、再?；蜃渲酗L險均顯著低于術中或術后負荷組。氯吡格雷負荷時間越早，臨床獲益越顯著D?rlerJ,Ed氯吡格雷預處理降低行PCI患者院內死亡風險達40%氯吡格雷預處理相比無預處理組可顯著降低院內死亡風險；經嚴格校正后，氯吡格雷預處理仍可使院內死亡風險降低達40%。D?rlerJ,EdlingerM,AlberHF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2954-61.氯吡格雷預處理無氯吡格雷預處理院內死亡率(%)院內死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在轉診醫(yī)院或在轉運至PCI中心途中給予氯吡格雷負荷治療)(在PCI術中或術后給予氯吡格雷)多變量校正分析**校正變量：心源性休克、復蘇、既往MI、干預年限、性別、年齡、糖尿病、ASA/肝素預處理、GPI預處理、二次轉運、疼痛發(fā)作到PCI的時間、導管室應用GPI。RRR=相對風險降低OR=比值比氯吡格雷預處理降低行PCI患者院內死亡風險達40%氯吡格雷預氯吡格雷預處理，可實現PCI患者長期臨床獲益到達PCI導管室前負荷氯吡格雷（預處理）可顯著降低行PPCI的STEMI患者30天及1年死亡或MI風險KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯合終點。30天臨床事件死亡/MI死亡MI預處理更佳1年臨床事件死亡/MI死亡MI傾向評分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)無預處理更佳*校正變量：年齡，性別，糖尿病，高血壓，吸煙，肝素、GPI及LMWH上游治療，既往MI、癡呆、腫瘤、心衰及腎衰竭，收診醫(yī)院，研究年限，心源性休克。氯吡格雷預處理，可實現PCI患者長期臨床獲益到達PCI導管室氯吡格雷預處理帶來的獲益呈逐年增長趨勢SCAAR研究：隨著研究年限更近，接受氯吡格雷預處理的患者比例越高，1年死亡風險的降低更加顯著。KoulS,SmithJG,SchersténF,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2989-97.為一項多中心、前瞻性登記研究，共納入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷預處理(上游負荷治療)，4034例未接受氯吡格雷預處理。隨訪1年，主要研究終點為1年死亡與MI聯合終點。2003-2008年間，接受氯吡格雷預處理的患者比例不斷增加時間趨勢亞組分析：氯吡格雷預處理始終能降低1年死亡風險，且獲益呈逐年增長趨勢1年死亡風險HR氯吡格雷預處理帶來的獲益呈逐年增長趨勢SCAAR研究：隨著研最新大規(guī)模薈萃分析：

氯吡格雷預處理可顯著降低主要心臟事件風險RCTs結果(n=8608)：氯吡格雷預處理vs.無預處理可顯著