臨床路徑概述課件

臨床路徑

(clinicalpathway)一.臨床路徑的產(chǎn)生背景20世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。背景美國政府為了遏制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預付款制(簡稱：DRG—PPS)，對疾病費用控制發(fā)揮了重大作用。將傳統(tǒng)的回顧性付費(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M（定額或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標準支付醫(yī)療費用。產(chǎn)生1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標準化模式稱之為——臨床路徑。

（Clinical

Pathways）近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應用，尤其是美國，至今已有60％的醫(yī)院應用了臨床路徑。在我國，隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，外資醫(yī)院、合資醫(yī)院的引進，臨床路徑將成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。在日益重視醫(yī)療護理結(jié)果的今天，臨床路徑正作為以病人為中心的有成效管理模式受到醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。定義一是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量。定義二是針對某種疾?。ɑ蚴中g(shù)），以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程（臨床路徑表）。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。

定義三是一種設(shè)計好的多專業(yè)合作的標準計劃。在具體運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項目、服務(wù)步驟和服務(wù)時間的要求，以及要達到的預期服務(wù)結(jié)果。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費的工作方法。

意義界定標準住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；根據(jù)病情需要合理安排時間和費用。規(guī)范診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療護理照顧；培養(yǎng)護士的自律性，加強醫(yī)護合作；意義提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進質(zhì)量持續(xù)改進；患者及家屬預知所接受的照顧，主動參與治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。

現(xiàn)行醫(yī)生診治和臨床路徑的差異現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標準，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進步。臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個標準路徑。要求大家都依此標準路經(jīng)來進行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標準路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進臨床路徑。由于標準唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標準，則醫(yī)療質(zhì)量容易提升。醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行醫(yī)生診治因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，使醫(yī)院增強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用的自我監(jiān)控管理，以科學的有效的手段來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費用，使參保人群受益。如何進一步加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會提供價廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)，讓患者理解滿意，讓我院獲得最佳經(jīng)營效果，是當前我院急需關(guān)注的重要課題。為了更好地滿足“用較低廉的費用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的要求，根據(jù)我院的實際情況，首先從外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)入手，推行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床路經(jīng)，并逐步向其它科室、其它病種推廣，以完善診療過程標準，規(guī)范診療行為，促進醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和成本費用的合理下降。

施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評估治療的方法，希望依據(jù)每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當?shù)闹委煼椒ǎ@種治療方法是可以減少醫(yī)療費用，又可以維持或改進醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個大家都可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費，和消耗，同時提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。五、臨床路徑的實施臨床路徑的實施步驟實施臨床路徑一般要經(jīng)歷準備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑、監(jiān)側(cè)及評價五個階段，后四個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復，不斷改進，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實際。臨床路徑的基本項目評估---生理評估、系統(tǒng)評估、攝入與排出檢驗---實驗室與器械檢查處置與手術(shù)會診藥物---常規(guī)用藥與發(fā)生變異時用藥營養(yǎng)---飲食類型、飲食改善指導活動---限制/允許的活動、安全指導衛(wèi)生材料護理及衛(wèi)教---常規(guī)及特殊護理、衛(wèi)生宣教變異實施臨床路徑的注意事項堅定信念、全體員工參與確保質(zhì)量——醫(yī)務(wù)人員在實施過程中應注意避免只顧降低成本而忽視醫(yī)療質(zhì)量的傾向制定全面、準確的標準路徑做好病人與家屬解釋工作嚴格遵守路徑的標準及時的健康教育指導科學、準確地記錄病情6、負責病人活動、飲食及用藥的護理指導，作好心理護理7、定期對病人及家屬進行健康教育8、當產(chǎn)生變異時，及時與醫(yī)生討論、分析原因，加以修正9、執(zhí)行出院計劃，對病人進行出院指導10、不斷總結(jié)、修改和完善臨床路徑實施臨床路徑醫(yī)務(wù)人員的行為準則平等與尊重幫助與信任協(xié)作與監(jiān)督客觀與真實評估與改進科學與嚴謹六、變異變異的定義

變異是假設(shè)的標準臨床路經(jīng)與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。

對于變異，我們強調(diào)：醫(yī)務(wù)人員與病人應該對變異有一個正確的認識，不能盲目地將一切變異都視為消極的變異，更不能將一切消極的變異都視為醫(yī)務(wù)人員的不良行為或者技術(shù)水平有限所致對于病人在實施臨床路徑過程中出現(xiàn)的變異，醫(yī)務(wù)人員之間不要互相埋怨、互相責怪、甚至互相推委責任，而應該相互諒解、共同研究、加強溝通，互通信息，協(xié)同處理變異，改進工作。臨床路徑中的變異分析是修正臨床路徑的一個相當重要的參考資料，只有不斷收集資料，驗證臨床路徑的效果，才能使臨床路徑沿著理想的目標不斷改進。變異的分類（一）負變異：是指計劃好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲。正變異：是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異的分類（二）病人/家屬因素（疾病變異）

1入院即合并其它疾病2病情變化（含術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥）3無法配合醫(yī)護治療4要求其它治療（或會診）

醫(yī)師/護士因素（醫(yī)護變異）1醫(yī)師醫(yī)囑延遲2執(zhí)行醫(yī)囑延遲3會診延遲4醫(yī)護間溝通不良系統(tǒng)因素（系統(tǒng)變異）

1缺乏設(shè)備或設(shè)備故障2排定之檢查（驗）延遲3檢查（驗）報告延遲4部門間溝通不良5手術(shù)室安排失誤出院計劃因素

1病人/家屬拒絕出院安排

2家屬無法按時接病人出院

變異的意義積極的變異將有利于疾病的早日康復有利于改進醫(yī)療護理工作，完善臨床路徑認識變異將有利于臨