高密度標(biāo)測(cè)在心肌病室速中應(yīng)用

高密度標(biāo)測(cè)在心肌病室速中的應(yīng)用（UCLA）背景僅僅在 ，每年有500,000患者死于室速引起的猝死另外有500,000患者在首次致命性心律失常后幸存我國(guó)發(fā)生心源性的人數(shù)每天有7,000人，占所有人數(shù)的50%，其中大部分由冠心病心梗后引起的室速室顫造成的率以及植入ICD后放電成功的室速消融可以有效地減少的次數(shù)，提高生活質(zhì)量心肌病室速常見于缺血性心肌室速患者非缺血性心肌病患者（如擴(kuò)心病、右室心肌?。?室速是引起猝死的最主要原因4心肌病室速的治療方法植入性心臟除顫器

(ICD)

治療抗心律失常藥物治療射頻消融治療外科手術(shù)治療心臟移植ICD是首選治療方案，射頻消融治療為ICD植入后頻繁放電的二線治療方案心肌病室速的病理基礎(chǔ)無論是缺血性心肌病還是右室心肌病，本質(zhì)上都是由于正常心肌組織被疤痕（缺血心肌病）或脂肪（右室心肌?。┑葻o傳導(dǎo)特性的組織所取代心梗 肌切片右室心肌病脂肪侵潤(rùn)6心肌病室速的機(jī)制-折返折返環(huán)外折返旁道疤痕內(nèi)通道疤痕疤痕折返出口QRS起始部室速時(shí)折返路徑通過疤痕區(qū)折返環(huán)大小不定疤痕內(nèi)的傳導(dǎo)速度較慢（慢徑）慢傳導(dǎo)通路7標(biāo)測(cè)和消融策略-對(duì)無法耐受的患者12-leadECGduring

VT體表圖預(yù)估折返環(huán)位置Induce

VTSubstrateMap

orNon-contactMap確認(rèn)臨床室速可以誘發(fā)，如果出現(xiàn)血壓下降就復(fù)律在竇律下進(jìn)行電壓標(biāo)測(cè)，確認(rèn)低電壓區(qū)、晚電位區(qū)Pacemap起搏標(biāo)測(cè)確認(rèn)出口位置AttemptAblation嘗試對(duì)低電壓區(qū)中殘存的通道進(jìn)行消融做基質(zhì)改良，嘗試誘發(fā)臨床室速確認(rèn)是否成功傳統(tǒng)逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)VS密度標(biāo)測(cè)（UCLA經(jīng)驗(yàn)）逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)多點(diǎn)同步炒高密度標(biāo)測(cè)UCLA方法的背景電解剖標(biāo)測(cè)已經(jīng)成為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速消融必要段解剖消融策略的制定有賴于精確的疤痕區(qū)標(biāo)測(cè)傳統(tǒng)的逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)耗費(fèi)時(shí)間，且依賴與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)外膜標(biāo)測(cè)是治療基質(zhì)相關(guān)室速的首選多電極同步標(biāo)測(cè)的潛在優(yōu)勢(shì)快速完成疤痕標(biāo)測(cè)準(zhǔn)確性?密度標(biāo)測(cè)臨床意義?在多電極導(dǎo)管放置處可以進(jìn)行多點(diǎn)電位記錄、起搏起搏標(biāo)測(cè)晚電位確認(rèn)拖帶密度標(biāo)測(cè)采用多電極導(dǎo)管Livewire（20極）建立快速、精確地高密度電解剖標(biāo)測(cè)圖2-2-2mm

DUODECAPOLAR心外膜建模模型融合(CT

Fusion)最終融合結(jié)果CT

Fusion外膜電壓標(biāo)測(cè):多點(diǎn)同步采樣密度標(biāo)測(cè):非缺血性室速CT

fusion2,038points竇律下的晚電位是治療疤痕相關(guān)室速的重點(diǎn)（起搏后的多出口現(xiàn)象）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AblMES（多出口）:起搏圖形突變IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AblMES（多出口）:起搏圖形突變VT室速的起搏誘發(fā)(PMI)在晚電位或異常電位處以400-600ms

S1起搏誘發(fā)機(jī)械刺激誘發(fā)VT這些誘發(fā)室速的位點(diǎn)是否就是電生理峽部?折返可由早搏誘發(fā)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AblVTEntranceVT

ExitExitExit多出口(MES)起搏標(biāo)測(cè)示意Tung

R,

Mathuria

N,

Michowitz

Y,

Yu

R,

Buch

E,

Bradfield

J,

Mandapati

R,Wiener

I,

Boyle

N,

Shivkumar

K.

Circ

Arrhythm

Electrophysiol

2012;

5:

264-內(nèi)膜面標(biāo)測(cè):晚電位區(qū)的起搏標(biāo)測(cè)Nakahara

et

al.

Heart

Rhythm

2010;

7:817-24晚電位（LP）部位的起搏標(biāo)測(cè)對(duì)內(nèi)膜面晚電位區(qū)域進(jìn)行消融VT

2VT

1對(duì)外膜晚電位區(qū)域進(jìn)行消融Nakahara

et

al.

JACC

2010;

55:2355-65.P=0.012P=0.0017P<0.0001疤痕面積以及晚電位數(shù)目的不同（缺血VS

非缺血心肌病室速）Nakahara

et

al.

JACC

2010;

55:2355-65.P=0.012P<0.0001ICM:

82%

freedom

from

VT

at

12

monthsNICM:

50%

freedom

from

VT

at

15

months疤痕面積以及晚電位數(shù)目的不同（缺血VS

非缺血心肌病室速Nakahara

et

al.

JACC

2010;

55:2355-65.結(jié)論Velocity

多點(diǎn)同步標(biāo)測(cè)可以快速精確的描記室速相關(guān)的疤痕基質(zhì)無論選擇何種標(biāo)測(cè)策略，多電極導(dǎo)管的使用都讓標(biāo)測(cè)變得更加輕松竇律起搏標(biāo)測(cè)時(shí)的功能性圖形變化有助于確認(rèn)折返的關(guān)鍵峽部外膜消融是治療基質(zhì)相關(guān)室速的首選策略內(nèi)膜與外膜電解剖標(biāo)測(cè)準(zhǔn)確性比較UCLA在Heart

Rhythm的不同三維系統(tǒng)標(biāo)測(cè)心肌缺血?jiǎng)游锬Ｐ偷奈墨I(xiàn)文章結(jié)論Carto采用逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)，內(nèi)膜采點(diǎn)360±121點(diǎn)，耗時(shí)54±23分鐘，外膜采點(diǎn)361±90點(diǎn)耗時(shí)41±13分鐘NavX采用多點(diǎn)同步標(biāo)測(cè)，內(nèi)膜采點(diǎn)697±132點(diǎn)，耗時(shí)35±8分鐘，外膜采點(diǎn)1303±207點(diǎn)耗時(shí)30±11分鐘心梗動(dòng)物模型（豬）利用球囊栓賽冠脈回旋支，可見心電圖各導(dǎo)聯(lián)廣泛ST-T改變病理分析通過病理切片分析，距內(nèi)膜不同深度的梗死區(qū)面積NavX與Carto標(biāo)測(cè)結(jié)果與疤痕相關(guān)性對(duì)比通過電標(biāo)測(cè)結(jié)果分析，NavX標(biāo)測(cè)的疤痕區(qū)與病理結(jié)果相關(guān)系數(shù)更高0.92VS0.88（Carto）電標(biāo)測(cè)結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比NavX與Carto采用同樣的電壓設(shè)置0.5-1.5mV，對(duì)于同一心臟模型的標(biāo)測(cè)結(jié)果如上肌對(duì)于標(biāo)測(cè)結(jié)果的影響肌對(duì)于傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)結(jié)果有很大影響，很難標(biāo)測(cè)到局部的低電壓區(qū)NavX通過20極可調(diào)彎導(dǎo)管標(biāo)測(cè)到 肌附近的低電壓區(qū)文章對(duì)于結(jié)果差異的分析與NavX高密度標(biāo)測(cè)得出的結(jié)果相比，Carto標(biāo)測(cè)的疤痕面積偏大，主要是由于標(biāo)測(cè)密度的差異，NavX可以標(biāo)