麻醉與術(shù)中知曉課件

麻醉與術(shù)中知曉12020/11/4麻醉與術(shù)中知曉12020/11/4主要內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念避免術(shù)中知曉的重要性造成術(shù)中知曉的原因避免術(shù)中知曉的方法22020/11/4主要內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念22020/11/4術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)關(guān)聯(lián)的事件。確切地說，術(shù)中知曉應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。32020/11/4術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并術(shù)中知曉的分級密歇根知曉分級(MichiganAwarenessClassificationInstrument)0級：無知曉1級：僅存在聽覺2級：觸覺感知(如手術(shù)操作、氣管插管)3級：痛覺感知4級：感知麻痹(如不能動、說話或呼吸)5級：感知麻醉和痛覺附加D：如病人主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感42020/11/4術(shù)中知曉的分級密歇根知曉分級(MichiganAware術(shù)中知曉的發(fā)生率國外術(shù)中知曉發(fā)生率0.1-0.2%美國約0.13%歐洲0.2%或以上國內(nèi)一項多中心、大樣本調(diào)查：術(shù)中知曉0.41%可疑知曉率0.41%兒童的發(fā)生率高于成人0.6-0.8%高危人群可達(dá)1%心臟手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)急診手術(shù)和休克術(shù)中知曉發(fā)生率%0.13%0.2%或以上明確知曉0.41%疑似知曉0.41%0.6~0.8%1%52020/11/4術(shù)中知曉的發(fā)生率國外術(shù)中知曉發(fā)生率0.1-0.2%術(shù)中知曉術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題30-50%術(shù)中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)心理行為異常睡眠障礙、焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導(dǎo)致社會問題62020/11/4術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題62020ASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動力學(xué)、最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及避免圍術(shù)期死亡。72020/11/4ASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動力學(xué)、最佳術(shù)中知曉的危險因素患者因素知曉發(fā)生史大量服用或濫用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類、可卡因)手術(shù)因素心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)、急癥手術(shù)麻醉管理因素麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉82020/11/4術(shù)中知曉的危險因素患者因素82020/11/4靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實際濃度難以實時檢測，且血藥濃度與BIS之間相關(guān)性差設(shè)定丙泊酚濃度（μg/mL）實測丙泊酚濃度（μg/mL）使用TCI時，丙泊酚實測的血漿濃度與設(shè)定濃度之間相關(guān)性差

r=0.14,P=0.36實測丙泊酚濃度（μg/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）丙泊酚的血漿濃度與BIS預(yù)定范圍(40-60)之間無相關(guān)性r=-0.18,P=0.1392020/11/4靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實際濃度難以實時檢測，且血藥濃度與喜保福寧?的術(shù)中知曉風(fēng)險低“無或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”未使用吸入麻醉劑3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）術(shù)中使用阿片類藥物2.12（1.20-3.74）術(shù)中使用肌松劑2.28（1.22-4.25）OR(95%CI)從OR即風(fēng)險比可以看出，未使用吸入麻醉劑時發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險是使用吸入麻醉劑時的3.2倍。102020/11/4喜保福寧?的術(shù)中知曉風(fēng)險低“無或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測，MAC與年齡的關(guān)系明確。在特定的年齡下呼氣末濃度能轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的MAC值，這意味著當(dāng)我們知道呼氣末濃度，便可以隨時知道患者的麻醉深度。七氟烷存在明確的MAC與年齡之間的對應(yīng)關(guān)系年齡（歲）112020/11/4吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測，MAC與年齡的關(guān)系吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷吸入濃度與BIS具有良好的相關(guān)性七氟烷濃度的預(yù)測概率值為0.966，顯示出很高的鎮(zhèn)靜深度預(yù)測性。122020/11/4吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷避免術(shù)中知曉的方法

術(shù)前評估132020/11/4避免術(shù)中知曉的方法

術(shù)前評估132020/11/4術(shù)中麻醉管理避免術(shù)中知曉的方法

142020/11/4術(shù)中麻醉管理避免術(shù)中知曉的方法

142020/11/4吸入麻醉配合ETAC的優(yōu)勢在高風(fēng)險患者中，ETAC導(dǎo)向與BIS導(dǎo)向在術(shù)中知曉風(fēng)險上無差異BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導(dǎo)向：當(dāng)BIS高于60或低于40時提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導(dǎo)向：當(dāng)ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時提示調(diào)整麻醉深度。術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究B-Aware研究11/12382/1225p=0.022152020/11/4吸入麻醉配合ETAC的優(yōu)勢在高風(fēng)險患者中，ETAC導(dǎo)向與BI吸入麻醉劑的優(yōu)勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒

=0.33MAC*50%患者對指令下清醒的肺泡氣濃度2MAC清醒

=0.5~0.7MAC*所有患者對指令無反應(yīng)MAC50%患者對切皮刺激無反應(yīng)的肺泡氣濃度1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng)MACBAR

=2MAC*50%患者對傷害性刺激無腎上腺能反應(yīng)的肺泡氣濃度*此處MAC清醒和MACBAR與MAC的數(shù)值關(guān)系僅適用于七氟烷162020/11/4吸入麻醉劑的優(yōu)勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映吸入麻醉藥的專家共識預(yù)防知曉核查表：選擇強(qiáng)效吸入麻醉藥而不是全憑靜脈麻醉，至少給予0.5-0.7MAC的吸入麻醉劑。吸入麻醉專家共識：如聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉，

呼氣末吸入麻醉藥物濃度不能低于0.6MAC，以避免發(fā)生術(shù)中知曉。術(shù)中知曉專家共識：監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC），

維持>0.7MAC.172020/11/4吸入麻醉藥的專家共識預(yù)防知曉核查表：選擇強(qiáng)效吸入麻醉藥而不是總結(jié)術(shù)中知曉可導(dǎo)致嚴(yán)重的身心健康問題，目前國內(nèi)的發(fā)生率相比發(fā)達(dá)國家仍相對較高。全憑靜脈麻醉由于存在麻醉劑濃度不可實時測定以及較差的量效關(guān)系，可能伴隨著更高的術(shù)中知曉風(fēng)險。吸入麻醉劑可監(jiān)測，可控性更好；在多個推薦或共識中，建議至少給與0.5-0.7MAC以上的吸入麻醉劑，以避免術(shù)中知曉的發(fā)生。182020/11/4總結(jié)術(shù)中知曉可導(dǎo)致嚴(yán)重的身心健康問題，目前國內(nèi)的發(fā)生率相比發(fā)謝謝觀看192020/11/4謝謝觀看192020/11/4麻醉與術(shù)中知曉202020/11/4麻醉與術(shù)中知曉12020/11/4主要內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念避免術(shù)中知曉的重要性造成術(shù)中知曉的原因避免術(shù)中知曉的方法212020/11/4主要內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念22020/11/4術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)關(guān)聯(lián)的事件。確切地說，術(shù)中知曉應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。222020/11/4術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并術(shù)中知曉的分級密歇根知曉分級(MichiganAwarenessClassificationInstrument)0級：無知曉1級：僅存在聽覺2級：觸覺感知(如手術(shù)操作、氣管插管)3級：痛覺感知4級：感知麻痹(如不能動、說話或呼吸)5級：感知麻醉和痛覺附加D：如病人主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感232020/11/4術(shù)中知曉的分級密歇根知曉分級(MichiganAware術(shù)中知曉的發(fā)生率國外術(shù)中知曉發(fā)生率0.1-0.2%美國約0.13%歐洲0.2%或以上國內(nèi)一項多中心、大樣本調(diào)查：術(shù)中知曉0.41%可疑知曉率0.41%兒童的發(fā)生率高于成人0.6-0.8%高危人群可達(dá)1%心臟手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)急診手術(shù)和休克術(shù)中知曉發(fā)生率%0.13%0.2%或以上明確知曉0.41%疑似知曉0.41%0.6~0.8%1%242020/11/4術(shù)中知曉的發(fā)生率國外術(shù)中知曉發(fā)生率0.1-0.2%術(shù)中知曉術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題30-50%術(shù)中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)心理行為異常睡眠障礙、焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導(dǎo)致社會問題252020/11/4術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題62020ASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動力學(xué)、最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量、避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及避免圍術(shù)期死亡。262020/11/4ASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉、維持理想的血流動力學(xué)、最佳術(shù)中知曉的危險因素患者因素知曉發(fā)生史大量服用或濫用藥物(阿片類藥、苯二氮卓類、可卡因)手術(shù)因素心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)、急癥手術(shù)麻醉管理因素麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉272020/11/4術(shù)中知曉的危險因素患者因素82020/11/4靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實際濃度難以實時檢測，且血藥濃度與BIS之間相關(guān)性差設(shè)定丙泊酚濃度（μg/mL）實測丙泊酚濃度（μg/mL）使用TCI時，丙泊酚實測的血漿濃度與設(shè)定濃度之間相關(guān)性差

r=0.14,P=0.36實測丙泊酚濃度（μg/mL）腦電雙頻指數(shù)（BIS）丙泊酚的血漿濃度與BIS預(yù)定范圍(40-60)之間無相關(guān)性r=-0.18,P=0.13282020/11/4靜脈麻醉的不確定因素丙泊酚實際濃度難以實時檢測，且血藥濃度與喜保福寧?的術(shù)中知曉風(fēng)險低“無或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知曉申訴的相對頻率增加2或3倍”未使用吸入麻醉劑3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）術(shù)中使用阿片類藥物2.12（1.20-3.74）術(shù)中使用肌松劑2.28（1.22-4.25）OR(95%CI)從OR即風(fēng)險比可以看出，未使用吸入麻醉劑時發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險是使用吸入麻醉劑時的3.2倍。292020/11/4喜保福寧?的術(shù)中知曉風(fēng)險低“無或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測，MAC與年齡的關(guān)系明確。在特定的年齡下呼氣末濃度能轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的MAC值，這意味著當(dāng)我們知道呼氣末濃度，便可以隨時知道患者的麻醉深度。七氟烷存在明確的MAC與年齡之間的對應(yīng)關(guān)系年齡（歲）302020/11/4吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷吸入麻醉深度可監(jiān)測，MAC與年齡的關(guān)系吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷吸入濃度與BIS具有良好的相關(guān)性七氟烷濃度的預(yù)測概率值為0.966，顯示出很高的鎮(zhèn)靜深度預(yù)測性。312020/11/4吸入麻醉劑的優(yōu)勢七氟烷濃度（%）腦電雙頻指數(shù)（BIS）七氟烷避免術(shù)中知曉的方法

術(shù)前評估322020/11/4避免術(shù)中知曉的方法

術(shù)前評估132020/11/4術(shù)中麻醉管理避免術(shù)中知曉的方法

332020/11/4術(shù)中麻醉管理避免術(shù)中知曉的方法

142020/11/4吸入麻醉配合ETAC的優(yōu)勢在高風(fēng)險患者中，ETAC導(dǎo)向與BIS導(dǎo)向在術(shù)中知曉風(fēng)險上無差異BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導(dǎo)向：當(dāng)BIS高于60或低于40時提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導(dǎo)向：當(dāng)ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時提示調(diào)整麻醉深度。術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究B-Aware研究11/12382/1225p=0.022342020/11/4吸入麻醉配合ETAC的優(yōu)勢在高風(fēng)險患者中，ETAC導(dǎo)向與BI吸入麻醉劑的優(yōu)勢呼氣末吸入麻醉藥濃度（ETAC）即可直觀反映麻醉的深度MAC清醒

=0.33MAC*50%患者對指令下清醒的肺泡氣濃度2MAC清醒

=0.5~0.7MAC*所有患者對指令無反應(yīng)MAC50%患者對切皮刺激無反應(yīng)的肺泡氣濃度1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應(yīng)MACBAR

=2MAC*50%患者對傷害性刺激無腎