血液灌流的臨床應用課件

血液灌流的臨床應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科李榮山血液灌流的臨床應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科1主要內容血液灌流概述血液灌流的臨床應用血液灌流的并發(fā)癥及處理山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科主要內容血液灌流概述山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科2血液灌流概述血液灌流概述3血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）又名血液吸附將患者血液借助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附作用，清除外源性或內源性毒素或致病物質，達到血液凈化、調整體液內微環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，緩解和治療疾病的目的山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）山西醫(yī)科4表1血液灌流發(fā)展簡史年代人名吸附劑治療對象1948MuirheadReid離子交換樹脂狗血中BUN1958Schreiner陰離子交換柱戊巴比妥中毒1964Yatzidis未包裹活性炭尿毒癥及藥物中毒1968~1972張明瑞白蛋白火棉膠超薄半透膜包裹活性炭尿毒癥及藥物中毒1976GazardWinchester丙烯酸水凝膠微囊活性炭臨床應用1978Bolhuir樹脂膽汁酸1979趙之綱聚甲基丙烯酸羥乙基酯微囊活性炭（PolyHEMA）臨床應用1980’s錢紹誠、宋繼昌椰殼活性炭臨床應用1982~1987何炳林合成樹脂人工肝山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表1血液灌流發(fā)展簡史年代人名吸附劑治療對象1948Muir5血液灌流吸附劑HP治療效果取決于吸附劑類型常用吸附劑有以下幾種：活性炭樹脂免疫吸附劑山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流吸附劑HP治療效果取決于吸附劑類型山西醫(yī)科大學第6制備：椰子殼石油木材骨骼吸附譜：非特異性廣譜吸附劑肌酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科制備：高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎7活性炭特點吸附速度快、吸附容量高但吸附選擇性低、機械強度差缺點生物相容性差與血液直接接觸可能破壞血細胞炭粒脫落可能引起微血管栓塞，因此需要微膠囊包裹山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科活性炭特點山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科8樹脂制備高分子網(wǎng)狀結構聚合物，由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成，環(huán)球形共聚體HA230樹脂灌流器——中毒用HA280樹脂灌流器——皮膚病用HA330樹脂灌流器——肝病用HA130樹脂灌流器——腎病用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科樹脂制備HA230樹脂灌流器HA280樹脂灌流器HA330樹9樹脂類型及吸附譜離子交換樹脂帶極性交換基團，對帶不同電荷的分子選擇性吸附吸附極性大、溶于水的物質，如未結合膽紅素及巴比妥類藥物可能影響電解質、酸堿平衡中性吸附樹脂吸附各種親脂性及帶有疏水基團的物質，如膽紅素、芳香族氨基酸、有機磷藥物、安眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、血氨等血液相容性好，臨床應用較多炭化樹脂（球形活性炭）新型樹脂灌流器，有良好生物相容性，兼具活性炭和樹脂特點，對水溶性和脂溶性物質可吸附山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科樹脂類型及吸附譜山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科10免疫吸附劑制備將特異性免疫活性物質（配體）加入吸附劑（載體）中，吸附血液中的特異致病因子載體：能固定配體的吸附材料瓊脂糖凝膠、丙烯酰胺凝膠、聚羥乙基異丁烯酸脂凝膠、活性炭、硅膠配體抗原、抗體或有特定理化親和力的物質，蛋白ADNA免疫吸附柱山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科免疫吸附劑制備DNA免疫吸附柱山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科11表2免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質吸附對象生物親和作用抗原抗體結合抗原DNA抗DNA抗體血型物質抗血型物質抗體胰島素抗胰島素抗體凝血因子Ⅷ抗Ⅷ因子抗體抗體抗LDL抗體LDL抗HBsAg抗體HBsAg抗IgE抗體IgE補體結合C1q免疫復合物Fc結合蛋白AIgG免疫復合物物理化學親和作用疏水結合色氨酸抗乙酰膽堿受體抗體CICRF靜電結合多聚陰離子LDL聚賴氨酸T3，噬菌體DNA甲基化白蛋白DNA山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表2免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質吸附對象生物親12血液灌流設備血液灌流器血液灌流機血泵及報警、加溫系統(tǒng)血液透析機與透析器串聯(lián)使用透析液加溫，HP灌流器在HD透析器前山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流設備血液灌流器山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科13表3常用血液灌流器廠家裝置吸附劑類型吸附劑量包裹材料GambroAdsorba150c,300c活性炭150g,300g纖維素FreseniusHemochol活性炭300g丙烯酸水凝膠AsahiHemochol活性炭200g火棉膠BioencapsulatorDiakart石油炭70g珂珞玎ClarkBiocompatibleSystem活性炭50g,100g,250g肝素化聚合物ErikaHemokartorAlukary石油炭60g,155g珂珞玎Organon-TeknikaHemopar260活性炭250g醋酸纖維膜SmithandNennewHemochol活性炭100g,300g聚丙烯酸水凝膠廊坊愛爾YTS150等活性炭150g,200gTM-6改良聚乙烯醇珠海麗珠HA130等樹脂130g寧波亞太YThemo-adsorba球形活性炭160gTM-6改良聚乙烯醇山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表3常用血液灌流器廠家裝置吸附劑類型吸附劑量包裹材料Gam14血液灌流技術血管通路臨時通路，要求血流量達200ml／min以上系統(tǒng)設置

灌流器V端向上，A端向下2000~5000ml生理鹽水預充，清除脫落微粒，使炭粒濕化，并驅除灌內空氣肝素化要求用量較普通透析大，1.0~2.0mg/kg體重，追加8~10mg/h血流量要求一般在100~200ml/min血流速度越慢，吸附率越高，灌流時間越短灌流時間取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度，一般為2~3小時山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流技術血管通路山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科15

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科16血液灌流的檢查內容與監(jiān)護灌流前病人一般情況、中毒情況血常規(guī)、凝血功能藥物中毒者查藥物血濃度其它疾病查治療前后疾病相關指標以對比，如血氨、膽紅素、甲狀腺素等山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流的檢查內容與監(jiān)護灌流前山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科17灌流中觀察生命體征：呼吸、心率、血壓、體溫及神志，觀察效果灌流情況：血流量、動靜脈壓力、有無凝血、氣泡檢測等并發(fā)癥情況：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓、WBC/血小板下降，出血現(xiàn)象，胸悶、氣急、炭粒脫落等血液灌流的檢查內容與監(jiān)護山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科灌流中血液灌流的檢查內容與監(jiān)護山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科18血液灌流的臨床應用血液灌流的臨床應用19血液灌流的臨床應用急性藥物或毒物中毒尿毒癥肝臟疾病感染性疾病腫瘤化療中的應用其他疾病的治療山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流的臨床應用急性藥物或毒物中毒山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內20急性藥物或毒物中毒急性藥物或毒物中毒21急性藥物或毒物中毒1．藥物/毒物中毒時HP的指征血藥濃度已達或超過致死濃度有繼續(xù)吸收，經(jīng)內科治療無效，病情加重嚴重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應的藥物中毒2．HP對藥物清除譜及清除效果：表4，表5，表63．HD與HP選擇：表4，表5，表6山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒1．藥物/毒物中毒時HP的指征山西醫(yī)科大學22表4HP清除的藥物或毒物分類藥物/毒物安眠藥巴比妥類導眠能安眠酮安定冬眠靈水合氯醛解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛水楊酸類抗抑郁藥阿米替林丙咪嗪三環(huán)類抗抑郁藥心血管藥物地戈辛硫氮卓酮美多心安奎尼丁普魯卡因酰胺抗生素慶大霉素異煙肼氨芐青霉素克林霉素抗腫瘤藥阿霉素甲氨喋呤毒物有機磷殺蟲劑除草劑有機氯重鉻酸鉀百草枯毒蕈其它醇類酚類氨茶堿四氯化碳環(huán)氧乙烷山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表4HP清除的藥物或毒物分類藥物/毒物安眠藥巴比妥類23表5

HP與HD對某些藥物清除率比較藥物HDHP活性炭中性大孔樹脂鎮(zhèn)靜安眠藥巴比妥類+~++++++++格魯米特－~±+++++~+++安眠酮±~+++++++安定+++++~+++－水合氯醛+++++眠爾通+++++解熱鎮(zhèn)痛藥水楊酸類++++++++~+++對乙基氨基酚++~++++++~++++三環(huán)類抗抑郁藥－~±++++~+++洋地黃類+++++~+++奎尼丁±~+++普魯卡因酰胺+~++++++山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表5HP與HD對某些藥物清除率比較藥物HDHP活性炭中性24藥物HDHP活性炭中性大孔樹脂抗癌藥++~++異煙肼+++有機磷甲基對硫磷－+++樂果+++++敵敵畏？+++有機氯二二三－+++生物毒素毒蕈+++其他鋰+++－乙醇+++++氯仿、三氯乙烯+++百枯草++++++續(xù)表5HP與HD對某些藥物清除率比較山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科藥物HDHP活性炭中性大孔樹脂抗癌藥++~++異煙肼+++有25表6

HD、活性炭、樹脂對某些藥物的清除率藥物標準血液透析活性炭中性大孔樹脂acetaminophen0.40.50.7異戊巴比妥0.260.30.9乙酰水楊酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶堿0.50.70.75tricyclics0.350.350.8山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表6HD、活性炭、樹脂對某些藥物的清除率藥物標準血26急性藥物或毒物中毒4．HD與HP的選擇原則：HD與HP效果相似者選HD醇類、鋰及水楊酸中毒選HD（HD>HP）脂溶性藥物與蛋白結合率高及有機磷中毒選HP有低溫狀態(tài)時選HD+HP山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒4．HD與HP的選擇原則：山西醫(yī)科大學第二27急性藥物或毒物中毒5．HP治療急性中毒的評價對脂溶性、有機磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HDHP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應，如有機磷中毒應使用阿托品、膽堿脂酶復活劑對毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等應作相應治療山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒5．HP治療急性中毒的評價山西醫(yī)科大學第二28急性藥物或毒物中毒6.治療急性中毒的非HP適應癥毒物作用迅速或代謝清除率＞HP清除率HP效果＜HD效果藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除藥物分布容積大，或不可逆藥物無嚴重毒性山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒6.治療急性中毒的非HP適應癥山西醫(yī)科大29HP治療尿毒癥HP治療尿毒癥30HP治療尿毒癥的一般認識HP對肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分子物質有良好清除作用HP對尿素、酸中毒、電解質無糾正作用HP對改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效HP與HD應串聯(lián)應用串聯(lián)使用可減少1/3透析時間，提高治療效果治療心包炎HD16~28天14~35次透析HP+HD6~20天4~14次透析山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP治療尿毒癥的一般認識HP對肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分31HP治療尿毒癥相關并發(fā)癥的研究2004~2008年我院對HP治療尿毒癥以下相關并發(fā)癥進行了系列研究脂質代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢慢性炎癥狀態(tài)氧化應激狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP治療尿毒癥相關并發(fā)癥的研究2004~2008年我院對HP32HP與脂質代謝紊亂70%以上HD患者存在高脂血癥，主要表現(xiàn)為TG↑，HDL↓，APOA↓，APOB↑，TC和LDL變化不大國外學者曾試用長療程HP治療動脈粥樣硬化癥，認為可降低TC，促進微循環(huán)，減輕缺血病變國內學者用YTS-160型炭腎治療高脂血癥，對降低TC、TG、LDL有效率分別達86.4%、93.6%、88.7%山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與脂質代謝紊亂70%以上HD患者存在高脂血癥，主要表現(xiàn)為33HP與脂質代謝紊亂血脂成分HP+HD治療前

HP+HD治療前pTC4.286±1.4164.371±1.359>0.05TG1.766±0.9431.655±1.086>0.05HDL1.038±0.3361.089±0.346>0.05LDL2.663±0.8902.677±0.850>0.05APOA1.143±0.3581.147±0.321>0.05APOB0.857±0.3620.862±0.352>0.05Lp(a)42.53±23.7732.03±10.65<0.05表7HP+HD治療前后血脂變化觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器中國血液凈化,2004,3(8),435-437.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與脂質代謝紊亂血脂成分HP+HD治療前HP+HD治療前34山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科35Lp(a)是致動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一ESRD患者升高的原因可能與此類患者Lp(a)清除減少和血Alb濃度低刺激肝臟合成增加有關我們的研究中，患者脂代謝異常的程度不及文獻報道,可能與我國血液透析患者存在普遍的營養(yǎng)不良有關結論HP可降低維持性血液透析患者的Lp(a)，改善其脂代謝紊亂，對減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用HP與脂質代謝紊亂山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科Lp(a)是致動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一HP與脂質代謝紊36HP與繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常見并發(fā)癥特征為高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂PTH為中分子物質，普通HD不能清除主要治療方法控制血磷：飲食控制，磷結合劑VitD及衍生物擬鈣劑手術SHPT對ESRD患者的影響腎性骨病的主要原因之一促進血管鈣化，心室重構，增加心血管疾病發(fā)生率與死亡率促進免疫紊亂加重貧血山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常見37HP與繼發(fā)性甲旁亢

表8血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P、iPTH的變化CaPiPTHHP+HD前1.58±0.673.35±1.21498.59±264.27HP+HD后2.29±0.57*1.76±0.68*279.68±193.97*,**HD前1.59±0.633.32±1.19490.12±247.16HD后2.21±0.531.74±0.65480.23±235.47次日晨282.13±179.43觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器注：*與HP+HD前相比，P<0.001；**與HD后相比P<0.001中國血液凈化,2005,4(5),277-278.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與繼發(fā)性甲旁亢表8血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P38山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科39HP與繼發(fā)性甲旁亢結果單次HP+HD可明顯降低透析患者的iPTH水平，下降幅度最高可達97％，平均下降(61.11±28.93)%HP+HD可降低患者血磷，升高血鈣結論HP+HD治療可改善CRF患者鈣磷代謝紊亂和降低PTH長期療效尚需進一步研究山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與繼發(fā)性甲旁亢結果山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科40HP與慢性炎癥狀態(tài)維持性HD患者中普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良、貧血、血管損傷、脂代謝紊亂等密切相關微炎癥狀態(tài)加重腎衰竭發(fā)展，并對其并發(fā)癥和預后產(chǎn)生嚴重影響，使病死率明顯升高微炎癥相關因子有：CRP、Lp(a)、IL-1、IL-6、TNF-α、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉樣蛋白A、結合珠蛋白、補體G、纖維蛋白原、銅藍蛋白、轉鐵蛋白等山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)維持性HD患者中普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)山西41HP與慢性炎癥狀態(tài)觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD（n=40）56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95HD（n=40）59.56±19.45*140.20±32.14*13.49±7.09正常組（n=20）27.73±8.37**52.70±10.74**注：*與灌流組比較P>0.05，**與兩組患者比較P<0.01表9治療前各組血IL-6、TNF-α、CRP比較中國血液凈化,2005,4(10),566-568.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析IL42山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科43HP與慢性炎癥狀態(tài)IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD治療前56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95治療后32.47±9.02*98.18±16.81*12.16±5.92HD治療前59.56±19.45140.20±32.1413.49±7.09治療后62.89±19.85149.09±33.5314.07±7.39P值＜0.05＜0.05＞0.05表10治療前后兩組血IL-6、TNF-α、CRP比較表11HP+HD組患者治療后IL-6、TNF-α、CRP下降百分比IL-6(%)TNF-α(%)CRP(%)下降幅度范圍15.73~63.665.7~57.362.36~24.12平均下降幅度39.51±11.8627.81±12.829.56±4.28中國血液凈化,2005,4(10),566-568.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/44山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科45山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科46HP與慢性炎癥狀態(tài)結論血液灌流可以改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)，對減少其多種臨床并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用結果透析患者血IL-6、TNF-α水平高于正常人與HD相比，HP可明顯降低透析患者血IL-6、TNF-α水平，對CRP也有一定清除作用HP+HD后各物質下降幅度與其分子量呈反比，分子質量最大的CRP下降幅度最小，而分子質量最小的IL-6下降幅度最大，提示HA型樹脂灌流器的吸附清除能力與物質的分子質量大小有關，可能與物質的顆粒大小、電荷分布以及與合成樹脂的親和性等有關山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)結論結果山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科47HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)炎癥介質在ARF發(fā)展演變過程中具有特別重要的意義HD對中大分子物質的清除效果不佳TNF分子量為17KD,單體多與分子量為27～33KD的可溶性受體結合，具有活性的TNF以三聚體形式存在，單純HD對其清除效果較差HP不能維持機體水電酸堿平衡，聯(lián)合應用HD能彌補單一HP或HD的不足，最大程度地清除毒性物質，維持內環(huán)境穩(wěn)定，有效控制炎癥反應的發(fā)生山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)炎癥介質在ARF發(fā)展演變過程中具有48HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)觀察對象：腎性單純性ARF無合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭未使用糖皮質激素及免疫抑制劑近3個月無輸血史治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器觀察指標：CRP、IL-6、TNF-α山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)觀察對象：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內49HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)分組IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD(n=38)治療前122.79±25.29148.06±30.1811.28±1.37治療后71.11±24.79***114.56±30.72***9.14±1.28***HD(n=38)治療前123.30±27.73*144.89±28.85*11.34±1.35*治療后118.50±26.64139.35±28.0310.77±1.35正常對照組(n=25)37.89±9.26**55.47±9.75**4.90±0.95**F值73.8824.5647.04P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*與HP+HD組治療前比較，P>0.05；**與二組患者治療前比較，P<0.001

***與治療前比較，P<0.001表133組觀察對象治療前后血IL-6、TNF-α、CRP水平比較中國血液凈化,2006,5(8),418-421.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)分組IL-6(pg/ml)TNF-50分組IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HD(n=38)治療前后差值4.80±9.015.54±9.700.57±0.77CV(%)188175135HP+HD(n=38)治療前后差值51.69±14.78*33.50±7.84*2.15±0.41*CV(%)28.623.419.1F值16.6913.8211.11P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*與HD組治療前后比較，P<0.001表142組患者治療前后血IL-6、TNF-α、CRP水平差值的比較中國血液凈化,2006,5(8),418-421.HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科分組IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(51結果CRP升高達到微炎癥診斷標準，IL-6、TNF-α較正常明顯升高，但未達到SIRS診斷水平，三種因子相互之間呈顯著正相關HP+HD治療后CRP、IL-6、TNF-α較治療前明顯降低結論微炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α在ARF患者體內水平較高，提示可能存在類似CRF的微炎癥狀態(tài)血液灌流可清除微炎癥因子，從而可能減弱由此造成的器官損害，防止進一步發(fā)展為SIRS乃至MODS，為ARF的防治提供了新的依據(jù)HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科結果HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科52HP與氧化應激ESRD患者體內氧化應激增強，抗氧化能力減退，形成嚴重的氧化和抗氧化失衡氧化應激產(chǎn)物通過多種途徑引起脂質、蛋白質和碳水化合物的過氧化，導致細胞損傷ESRD患者的氧化應激與炎癥、貧血、尿毒癥毒素、注射鐵劑、營養(yǎng)不良等有關血液透析由于降低血漿和紅細胞中的抗氧化物質水平，使反應性氧化物增多，加重氧化應激反應氧化應激是慢性腎衰竭患者心腦血管疾病高發(fā)的危險因素之一山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激ESRD患者體內氧化應激增強，抗氧化能力減退，53HP與氧化應激觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器觀察指標：丙二醛(MDA)，脂質過氧化的主要終末產(chǎn)物——氧化指標過氧化物歧化酶(SOD)、谷光苷肽過氧化物酶(GSH-Px)，氧自由基的主要清除劑——抗氧化指標總抗氧化能力(TAC)：涉及無酶抗氧化途徑和有酶抗氧化途徑——抗氧化指標山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析山西醫(yī)科54HP與氧化應激表11治療前后血MDA、SOD、TAC、GSH-PX水平比較檢測指標HP+HD組（n=55）HD組(n=55)正常對照組(n=25)MDA(nmol/ml)治療前4.91±1.294.89±1.603.57±0.75**治療后3.59±0.98*4.07±1.25***SOD(U/ml)治療前93.51±28.3793.68±24.2075.88±18.42**治療后123.13±27.11*122.28±24.13***TAC(U/ml)治療前13.72±6.8914.78±7.2322.91±10.80**治療后29.18±16.88*28.67±16.50***GSH-PX(酶活力單位)治療前292.17±142.60293.49±145.20516.24±152.61**治療后416.18±138.40*370.15±144.12***注：*與HP+HD組治療前比較，P<0.05；**與兩組患者治療前比較，P<0.05

***與HD組治療前比較，P<0.05中國藥物與臨床,2008,8(1),26-29.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激表11治療前后血MDA、SOD、TAC、G55山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科56山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科57HP與氧化應激表12治療前后血MDA、SOD、TAC、GSH-Px差值比較組別例數(shù)治療前后的差值MDA(nmol/ml)SOD(U/ml)TAC(U/ml)GSH-Px(酶活力單位)HP+HD組551.31±0.8029.62±24.6115.46±12.84124.01±84.68HD組550.80±0.67*28.61±16.4013.89±12.1176.66±55.80*T值4.8730.2491.0003.871P值<0.050.8040.322<0.05中國藥物與臨床,2008,8(1),26-29.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激表12治療前后血MDA、SOD、TAC、G58山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科59HP與氧化應激結果ESRD患者體內存在嚴重氧化與抗氧化失衡，表現(xiàn)為血MDA、SOD升高，血TAC、GSH-Px降低HP+HD治療后血MDA明顯降低，血SOD、TAC、GSH-Px明顯升高結論血液灌流對改善維持性血液透析患者的氧化與抗氧化失衡狀態(tài)有積極作用，遠期效果尚需長期觀察山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激結果山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科60HP在尿毒癥的其他治療尿毒癥頑固性高血壓：血液灌流可吸附患者體內腎素、ATⅡ、內皮素等中、大分子物質透析患者淀粉樣關節(jié)病變：β2-微球蛋白是淀粉樣變性的病因蛋白，為中分子物質，血液灌流可明顯降低其血濃度尿毒癥腦?。貉汗嗔髦委熆娠@著降低血β2-微球蛋白、血氨水平尿毒癥患者體內瘦素水平：瘦素分子量為16000，血液灌流對其有明顯的清除山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP在尿毒癥的其他治療尿毒癥頑固性高血壓：血液灌流可吸附患者61總結HP對尿毒癥的治療涉及多個環(huán)節(jié)HP對改善ESRD患者預后及生存質量的作用值得深入研究和長期觀察山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科總結HP對尿毒癥的治療涉及多個環(huán)節(jié)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科62HP治療肝臟疾病HP治療肝臟疾病63HP與肝性腦病肝性腦病的發(fā)生與血氨增高、假性神經(jīng)遞質、芳香族氨基酸增高及血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有關血液灌流可清除肝性腦病患者血液及腦脊液中的血氨、假性神經(jīng)遞質、芳香族氨基酸、硫醇、游離脂肪酸等，有效改善患者癥狀，促使肝性腦病病人神志轉清，降低病死率山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與肝性腦病肝性腦病的發(fā)生與血氨增高、假性神經(jīng)遞質、芳香族64HP能清除的與肝性腦病有關的物質氨基酸芳香族氨基酸（氨）*膽汁酸*（鈣）凝血因子*（環(huán)磷酸腺苷）*多巴胺腎上腺素脂肪酸-油酸、乙酸辛酸N-戊酸（葡萄糖）硫醇中分子物質去甲腎上腺素octopamine酚類*蛋白結合分子Na+，K+-ATP酶抑制物注：*體內實驗；（）清除較差山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP能清除的與肝性腦病有關的物質氨基酸辛酸注：*體內實驗；（65HP與急性、亞急性、重型肝炎大量研究表明，樹脂血液灌流器在急性、亞急性、重型肝炎時能清除以下物質：內毒素：肝炎病毒引起原發(fā)性免疫病理損傷、肝臟屏障功能受損及肝臟枯否氏細胞吞噬細菌及清除內毒素的能力下降，形成腸源性內毒素血癥炎性介質：高水平內毒素可激活單核巨噬細胞釋放大量炎性介質，如TNF-α、IL-1β、IL-6等，促使肝細胞死亡血液灌流治療后能改善患者臨床癥狀，炎性細胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明顯降低，有利于肝細胞恢復再生山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性、亞急性、重型肝炎大量研究表明，樹脂血液灌流器在急66HP與高膽紅素血癥高濃度膽紅素對機體各臟器造成損害膽紅素在腎小管內形成膽栓，引起肝腎綜合征膽鹽成分引起心臟傳導抑制，發(fā)生心動過緩、房室傳導阻滯膽鹽成分刺激皮膚感覺神經(jīng)，引起皮膚瘙癢膽紅素分子量584.67道爾頓，屬中分子物質大量研究表明，血液灌流治療后，迅速降低血膽紅素，并使血清ALB等指標迅速上升，改善肝功能山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與高膽紅素血癥高濃度膽紅素對機體各臟器造成損害山西醫(yī)科大67HP治療感染性疾病HP治療感染性疾病68HP與敗血癥Gˉ桿菌敗血癥治療在臨床上一直是相對棘手的問題細菌源性產(chǎn)物(如：Gˉ桿菌脂多糖或內毒素)和宿主產(chǎn)生的炎癥介質(如TNF-α和IL-1)是導致敗血癥和敗血癥休克的關鍵性物質目前采用血液灌流治療敗血癥主要通過三種方法活性炭、樹脂非選擇性吸附毒素多粘菌素B固定于載體作為吸附劑，清除血漿中內毒素，改善血液流變學，有效減輕、預防或阻止多器官衰竭的發(fā)展特異性吸附，將抗內毒素抗體固定于微球特異性吸附內毒素，不影響血液中其他成分，血液相容性好，清除率高，可能成為敗血癥休克治療的有效手段山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與敗血癥Gˉ桿菌敗血癥治療在臨床上一直是相對棘手的問題山69HP與SIRS和MODS炎性介質是導致全身炎性反應綜合征(SIRS)的危險因素，SISR是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎血液灌流可吸附內毒素，細胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等緩解膿毒血癥內毒素常以大分子聚合物形式存在，分子量約10萬道爾頓，TNF分子量在數(shù)萬道爾頓以上，細胞因子分子量在12~17K道爾頓之間，均遠遠超過血液透析所能清除的范圍許多研究已證實，HP聯(lián)合HD，HP聯(lián)合連續(xù)性血液凈化或單獨應用HP治療SIRS、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與SIRS和MODS炎性介質是導致全身炎性反應綜合征(S70HP與急性胰腺炎急性胰腺炎常伴明顯全身炎癥反應，甚至多器官損傷，病死率很高胰腺自身消化、自由基、微循環(huán)紊亂、胰腺腺泡內鈣超載及炎癥介質等參與發(fā)病，其中炎性細胞因子尤其是TNF-α在發(fā)病中起主要作用對于急性出血壞死性胰腺炎患者，應用血液灌流治療后，體內致炎因子、TNF-α等大分子物質均明顯降低，減少了急性肺、腎、心臟等多器官衰竭的風險山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性胰腺炎急性胰腺炎常伴明顯全身炎癥反應，甚至多器官損71HP在腫瘤化療中的應用HP在腫瘤化療中的應用72HP在腫瘤化療中的應用腫瘤化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時，對正常細胞也有損害作用HP作為化療的輔助手段，選擇特定的吸附劑，吸附血液中過量的抗癌藥，可緩解中毒癥狀研究表明，局部持續(xù)灌注抗癌藥的同時在全身進行HP，既可以增加抗癌藥物的劑量，增加抗癌效力，又能增加機體對藥物的清除率，降低毒性山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP在腫瘤化療中的應用腫瘤化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時，對正73HP在其他疾病治療中的應用HP在其他疾病治療中的應用74HP與其他疾病治療格林-巴利綜合征：中性大孔樹脂灌流器可吸附格林-巴利綜合征患者體內的抗髓鞘抗體及其他致病因子剝脫性皮炎：是一種嚴重的全身性炎癥性皮膚病，在臨床上屬于危重病癥，死亡率較高，血液灌流可吸附血液中的毒素和各種特異性致病因子、免疫復合物，降低病死率自身免疫性疾?。喝鏢LE，應用血液灌流尤其是免疫吸附柱，可將患者體內特異性抗體及其它免疫復合物吸附到體外，使血液得到凈化甲亢危象：吸附T3、T4，促進神志恢復，改善病情山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與其他疾病治療格林-巴利綜合征：中性大孔樹脂灌流器可吸附75HP與其他疾病治療特發(fā)性肺間質纖維化：血液灌流可吸附患者體內多形核白細胞，提高氧合，降低病死率海洛因成癮：可使戒斷癥狀消失,患者脫癮,并能協(xié)助臟器功能恢復，明顯縮短病程,減輕患者痛苦提高移植腎存活率：移植前HP能清除體內蓄積的各種毒素和炎性介質，改善機體內環(huán)境，提高移植腎的存活率；移植后HP，可清除TNF、IL-1、IL-2、IL-6等細胞因子和各種炎性介質，減輕其生物毒性作用，抑制免疫排斥反應，減少移植臟器因免疫攻擊所致的損傷程度，還可逐步減少免疫抑制劑的用量山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與其他疾病治療特發(fā)性肺間質纖維化：血液灌流可吸附患者體內76總結

隨著新型血液灌流器的研制與開發(fā)，吸附劑清除效率及血液相容性進一步提高，HP從單一的搶救中毒擴展到了多個相關領域，特別是對于改善ESRD患者生存質量，搶救重型肝炎、SIRS、SLE等的應用，為救治多種危重癥及難治性疾病提供了新的方法及途徑，為患者帶來了福音，有著廣泛的應用前景山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科總結隨著新型血液灌流器的研制與開發(fā)，吸附劑清除效77Thanksforlistening!山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科Thanksforlistening!山西醫(yī)科大學第二醫(yī)78血液灌流的臨床應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科李榮山血液灌流的臨床應用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科79主要內容血液灌流概述血液灌流的臨床應用血液灌流的并發(fā)癥及處理山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科主要內容血液灌流概述山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科80血液灌流概述血液灌流概述81血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）又名血液吸附將患者血液借助體外循環(huán)，引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附作用，清除外源性或內源性毒素或致病物質，達到血液凈化、調整體液內微環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，緩解和治療疾病的目的山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流血液灌流（Hemoperfusion，HP）山西醫(yī)科82表1血液灌流發(fā)展簡史年代人名吸附劑治療對象1948MuirheadReid離子交換樹脂狗血中BUN1958Schreiner陰離子交換柱戊巴比妥中毒1964Yatzidis未包裹活性炭尿毒癥及藥物中毒1968~1972張明瑞白蛋白火棉膠超薄半透膜包裹活性炭尿毒癥及藥物中毒1976GazardWinchester丙烯酸水凝膠微囊活性炭臨床應用1978Bolhuir樹脂膽汁酸1979趙之綱聚甲基丙烯酸羥乙基酯微囊活性炭（PolyHEMA）臨床應用1980’s錢紹誠、宋繼昌椰殼活性炭臨床應用1982~1987何炳林合成樹脂人工肝山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表1血液灌流發(fā)展簡史年代人名吸附劑治療對象1948Muir83血液灌流吸附劑HP治療效果取決于吸附劑類型常用吸附劑有以下幾種：活性炭樹脂免疫吸附劑山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流吸附劑HP治療效果取決于吸附劑類型山西醫(yī)科大學第84制備：椰子殼石油木材骨骼吸附譜：非特異性廣譜吸附劑肌酐、尿酸、中分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科制備：高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎85活性炭特點吸附速度快、吸附容量高但吸附選擇性低、機械強度差缺點生物相容性差與血液直接接觸可能破壞血細胞炭粒脫落可能引起微血管栓塞，因此需要微膠囊包裹山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科活性炭特點山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科86樹脂制備高分子網(wǎng)狀結構聚合物，由苯乙烯與二乙烯苯聚合制成，環(huán)球形共聚體HA230樹脂灌流器——中毒用HA280樹脂灌流器——皮膚病用HA330樹脂灌流器——肝病用HA130樹脂灌流器——腎病用山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科樹脂制備HA230樹脂灌流器HA280樹脂灌流器HA330樹87樹脂類型及吸附譜離子交換樹脂帶極性交換基團，對帶不同電荷的分子選擇性吸附吸附極性大、溶于水的物質，如未結合膽紅素及巴比妥類藥物可能影響電解質、酸堿平衡中性吸附樹脂吸附各種親脂性及帶有疏水基團的物質，如膽紅素、芳香族氨基酸、有機磷藥物、安眠藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、血氨等血液相容性好，臨床應用較多炭化樹脂（球形活性炭）新型樹脂灌流器，有良好生物相容性，兼具活性炭和樹脂特點，對水溶性和脂溶性物質可吸附山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科樹脂類型及吸附譜山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科88免疫吸附劑制備將特異性免疫活性物質（配體）加入吸附劑（載體）中，吸附血液中的特異致病因子載體：能固定配體的吸附材料瓊脂糖凝膠、丙烯酰胺凝膠、聚羥乙基異丁烯酸脂凝膠、活性炭、硅膠配體抗原、抗體或有特定理化親和力的物質，蛋白ADNA免疫吸附柱山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科免疫吸附劑制備DNA免疫吸附柱山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科89表2免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質吸附對象生物親和作用抗原抗體結合抗原DNA抗DNA抗體血型物質抗血型物質抗體胰島素抗胰島素抗體凝血因子Ⅷ抗Ⅷ因子抗體抗體抗LDL抗體LDL抗HBsAg抗體HBsAg抗IgE抗體IgE補體結合C1q免疫復合物Fc結合蛋白AIgG免疫復合物物理化學親和作用疏水結合色氨酸抗乙酰膽堿受體抗體CICRF靜電結合多聚陰離子LDL聚賴氨酸T3，噬菌體DNA甲基化白蛋白DNA山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表2免疫吸附劑分類吸附原理吸附方式固定物質吸附對象生物親90血液灌流設備血液灌流器血液灌流機血泵及報警、加溫系統(tǒng)血液透析機與透析器串聯(lián)使用透析液加溫，HP灌流器在HD透析器前山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流設備血液灌流器山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科91表3常用血液灌流器廠家裝置吸附劑類型吸附劑量包裹材料GambroAdsorba150c,300c活性炭150g,300g纖維素FreseniusHemochol活性炭300g丙烯酸水凝膠AsahiHemochol活性炭200g火棉膠BioencapsulatorDiakart石油炭70g珂珞玎ClarkBiocompatibleSystem活性炭50g,100g,250g肝素化聚合物ErikaHemokartorAlukary石油炭60g,155g珂珞玎Organon-TeknikaHemopar260活性炭250g醋酸纖維膜SmithandNennewHemochol活性炭100g,300g聚丙烯酸水凝膠廊坊愛爾YTS150等活性炭150g,200gTM-6改良聚乙烯醇珠海麗珠HA130等樹脂130g寧波亞太YThemo-adsorba球形活性炭160gTM-6改良聚乙烯醇山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表3常用血液灌流器廠家裝置吸附劑類型吸附劑量包裹材料Gam92血液灌流技術血管通路臨時通路，要求血流量達200ml／min以上系統(tǒng)設置

灌流器V端向上，A端向下2000~5000ml生理鹽水預充，清除脫落微粒，使炭粒濕化，并驅除灌內空氣肝素化要求用量較普通透析大，1.0~2.0mg/kg體重，追加8~10mg/h血流量要求一般在100~200ml/min血流速度越慢，吸附率越高，灌流時間越短灌流時間取決于所用吸附材料的吸附能力和飽和速度，一般為2~3小時山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流技術血管通路山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科93

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科94血液灌流的檢查內容與監(jiān)護灌流前病人一般情況、中毒情況血常規(guī)、凝血功能藥物中毒者查藥物血濃度其它疾病查治療前后疾病相關指標以對比，如血氨、膽紅素、甲狀腺素等山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流的檢查內容與監(jiān)護灌流前山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科95灌流中觀察生命體征：呼吸、心率、血壓、體溫及神志，觀察效果灌流情況：血流量、動靜脈壓力、有無凝血、氣泡檢測等并發(fā)癥情況：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血壓、WBC/血小板下降，出血現(xiàn)象，胸悶、氣急、炭粒脫落等血液灌流的檢查內容與監(jiān)護山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科灌流中血液灌流的檢查內容與監(jiān)護山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科96血液灌流的臨床應用血液灌流的臨床應用97血液灌流的臨床應用急性藥物或毒物中毒尿毒癥肝臟疾病感染性疾病腫瘤化療中的應用其他疾病的治療山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科血液灌流的臨床應用急性藥物或毒物中毒山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內98急性藥物或毒物中毒急性藥物或毒物中毒99急性藥物或毒物中毒1．藥物/毒物中毒時HP的指征血藥濃度已達或超過致死濃度有繼續(xù)吸收，經(jīng)內科治療無效，病情加重嚴重中毒、長時昏迷、已發(fā)生心肺腎等臟器損害原有肝/腎功能不全，對毒物排泄不利者具有產(chǎn)生代謝障礙或有延緩效應的藥物中毒2．HP對藥物清除譜及清除效果：表4，表5，表63．HD與HP選擇：表4，表5，表6山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒1．藥物/毒物中毒時HP的指征山西醫(yī)科大學100表4HP清除的藥物或毒物分類藥物/毒物安眠藥巴比妥類導眠能安眠酮安定冬眠靈水合氯醛解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛水楊酸類抗抑郁藥阿米替林丙咪嗪三環(huán)類抗抑郁藥心血管藥物地戈辛硫氮卓酮美多心安奎尼丁普魯卡因酰胺抗生素慶大霉素異煙肼氨芐青霉素克林霉素抗腫瘤藥阿霉素甲氨喋呤毒物有機磷殺蟲劑除草劑有機氯重鉻酸鉀百草枯毒蕈其它醇類酚類氨茶堿四氯化碳環(huán)氧乙烷山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表4HP清除的藥物或毒物分類藥物/毒物安眠藥巴比妥類101表5

HP與HD對某些藥物清除率比較藥物HDHP活性炭中性大孔樹脂鎮(zhèn)靜安眠藥巴比妥類+~++++++++格魯米特－~±+++++~+++安眠酮±~+++++++安定+++++~+++－水合氯醛+++++眠爾通+++++解熱鎮(zhèn)痛藥水楊酸類++++++++~+++對乙基氨基酚++~++++++~++++三環(huán)類抗抑郁藥－~±++++~+++洋地黃類+++++~+++奎尼丁±~+++普魯卡因酰胺+~++++++山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表5HP與HD對某些藥物清除率比較藥物HDHP活性炭中性102藥物HDHP活性炭中性大孔樹脂抗癌藥++~++異煙肼+++有機磷甲基對硫磷－+++樂果+++++敵敵畏？+++有機氯二二三－+++生物毒素毒蕈+++其他鋰+++－乙醇+++++氯仿、三氯乙烯+++百枯草++++++續(xù)表5HP與HD對某些藥物清除率比較山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科藥物HDHP活性炭中性大孔樹脂抗癌藥++~++異煙肼+++有103表6

HD、活性炭、樹脂對某些藥物的清除率藥物標準血液透析活性炭中性大孔樹脂acetaminophen0.40.50.7異戊巴比妥0.260.30.9乙酰水楊酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶堿0.50.70.75tricyclics0.350.350.8山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科表6HD、活性炭、樹脂對某些藥物的清除率藥物標準血104急性藥物或毒物中毒4．HD與HP的選擇原則：HD與HP效果相似者選HD醇類、鋰及水楊酸中毒選HD（HD>HP）脂溶性藥物與蛋白結合率高及有機磷中毒選HP有低溫狀態(tài)時選HD+HP山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒4．HD與HP的選擇原則：山西醫(yī)科大學第二105急性藥物或毒物中毒5．HP治療急性中毒的評價對脂溶性、有機磷、某些安眠藥HP效果明顯優(yōu)于HDHP僅能清除藥物和毒物，不能清除藥物已產(chǎn)生之效應，如有機磷中毒應使用阿托品、膽堿脂酶復活劑對毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸堿平衡等應作相應治療山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒5．HP治療急性中毒的評價山西醫(yī)科大學第二106急性藥物或毒物中毒6.治療急性中毒的非HP適應癥毒物作用迅速或代謝清除率＞HP清除率HP效果＜HD效果藥物產(chǎn)生酸中毒且能被HD清除藥物分布容積大，或不可逆藥物無嚴重毒性山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科急性藥物或毒物中毒6.治療急性中毒的非HP適應癥山西醫(yī)科大107HP治療尿毒癥HP治療尿毒癥108HP治療尿毒癥的一般認識HP對肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分子物質有良好清除作用HP對尿素、酸中毒、電解質無糾正作用HP對改善病人消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及心包炎有效HP與HD應串聯(lián)應用串聯(lián)使用可減少1/3透析時間，提高治療效果治療心包炎HD16~28天14~35次透析HP+HD6~20天4~14次透析山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP治療尿毒癥的一般認識HP對肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚及中分109HP治療尿毒癥相關并發(fā)癥的研究2004~2008年我院對HP治療尿毒癥以下相關并發(fā)癥進行了系列研究脂質代謝紊亂繼發(fā)性甲旁亢慢性炎癥狀態(tài)氧化應激狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP治療尿毒癥相關并發(fā)癥的研究2004~2008年我院對HP110HP與脂質代謝紊亂70%以上HD患者存在高脂血癥，主要表現(xiàn)為TG↑，HDL↓，APOA↓，APOB↑，TC和LDL變化不大國外學者曾試用長療程HP治療動脈粥樣硬化癥，認為可降低TC，促進微循環(huán)，減輕缺血病變國內學者用YTS-160型炭腎治療高脂血癥，對降低TC、TG、LDL有效率分別達86.4%、93.6%、88.7%山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與脂質代謝紊亂70%以上HD患者存在高脂血癥，主要表現(xiàn)為111HP與脂質代謝紊亂血脂成分HP+HD治療前

HP+HD治療前pTC4.286±1.4164.371±1.359>0.05TG1.766±0.9431.655±1.086>0.05HDL1.038±0.3361.089±0.346>0.05LDL2.663±0.8902.677±0.850>0.05APOA1.143±0.3581.147±0.321>0.05APOB0.857±0.3620.862±0.352>0.05Lp(a)42.53±23.7732.03±10.65<0.05表7HP+HD治療前后血脂變化觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器中國血液凈化,2004,3(8),435-437.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與脂質代謝紊亂血脂成分HP+HD治療前HP+HD治療前112山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科113Lp(a)是致動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一ESRD患者升高的原因可能與此類患者Lp(a)清除減少和血Alb濃度低刺激肝臟合成增加有關我們的研究中，患者脂代謝異常的程度不及文獻報道,可能與我國血液透析患者存在普遍的營養(yǎng)不良有關結論HP可降低維持性血液透析患者的Lp(a)，改善其脂代謝紊亂，對減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用HP與脂質代謝紊亂山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科Lp(a)是致動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一HP與脂質代謝紊114HP與繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常見并發(fā)癥特征為高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂PTH為中分子物質，普通HD不能清除主要治療方法控制血磷：飲食控制，磷結合劑VitD及衍生物擬鈣劑手術SHPT對ESRD患者的影響腎性骨病的主要原因之一促進血管鈣化，心室重構，增加心血管疾病發(fā)生率與死亡率促進免疫紊亂加重貧血山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢(SHPT)是ESRD患者常見115HP與繼發(fā)性甲旁亢

表8血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P、iPTH的變化CaPiPTHHP+HD前1.58±0.673.35±1.21498.59±264.27HP+HD后2.29±0.57*1.76±0.68*279.68±193.97*,**HD前1.59±0.633.32±1.19490.12±247.16HD后2.21±0.531.74±0.65480.23±235.47次日晨282.13±179.43觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器注：*與HP+HD前相比，P<0.001；**與HD后相比P<0.001中國血液凈化,2005,4(5),277-278.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與繼發(fā)性甲旁亢表8血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P116山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科117HP與繼發(fā)性甲旁亢結果單次HP+HD可明顯降低透析患者的iPTH水平，下降幅度最高可達97％，平均下降(61.11±28.93)%HP+HD可降低患者血磷，升高血鈣結論HP+HD治療可改善CRF患者鈣磷代謝紊亂和降低PTH長期療效尚需進一步研究山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與繼發(fā)性甲旁亢結果山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科118HP與慢性炎癥狀態(tài)維持性HD患者中普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良、貧血、血管損傷、脂代謝紊亂等密切相關微炎癥狀態(tài)加重腎衰竭發(fā)展，并對其并發(fā)癥和預后產(chǎn)生嚴重影響，使病死率明顯升高微炎癥相關因子有：CRP、Lp(a)、IL-1、IL-6、TNF-α、血清白蛋白、前白蛋白、血清淀粉樣蛋白A、結合珠蛋白、補體G、纖維蛋白原、銅藍蛋白、轉鐵蛋白等山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)維持性HD患者中普遍存在慢性微炎癥狀態(tài)山西119HP與慢性炎癥狀態(tài)觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD（n=40）56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95HD（n=40）59.56±19.45*140.20±32.14*13.49±7.09正常組（n=20）27.73±8.37**52.70±10.74**注：*與灌流組比較P>0.05，**與兩組患者比較P<0.01表9治療前各組血IL-6、TNF-α、CRP比較中國血液凈化,2005,4(10),566-568.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析IL120山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科121HP與慢性炎癥狀態(tài)IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD治療前56.54±20.47139.60±29.5013.62±6.95治療后32.47±9.02*98.18±16.81*12.16±5.92HD治療前59.56±19.45140.20±32.1413.49±7.09治療后62.89±19.85149.09±33.5314.07±7.39P值＜0.05＜0.05＞0.05表10治療前后兩組血IL-6、TNF-α、CRP比較表11HP+HD組患者治療后IL-6、TNF-α、CRP下降百分比IL-6(%)TNF-α(%)CRP(%)下降幅度范圍15.73~63.665.7~57.362.36~24.12平均下降幅度39.51±11.8627.81±12.829.56±4.28中國血液凈化,2005,4(10),566-568.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/122山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科123山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科124HP與慢性炎癥狀態(tài)結論血液灌流可以改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)，對減少其多種臨床并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用結果透析患者血IL-6、TNF-α水平高于正常人與HD相比，HP可明顯降低透析患者血IL-6、TNF-α水平，對CRP也有一定清除作用HP+HD后各物質下降幅度與其分子量呈反比，分子質量最大的CRP下降幅度最小，而分子質量最小的IL-6下降幅度最大，提示HA型樹脂灌流器的吸附清除能力與物質的分子質量大小有關，可能與物質的顆粒大小、電荷分布以及與合成樹脂的親和性等有關山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與慢性炎癥狀態(tài)結論結果山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科125HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)炎癥介質在ARF發(fā)展演變過程中具有特別重要的意義HD對中大分子物質的清除效果不佳TNF分子量為17KD,單體多與分子量為27～33KD的可溶性受體結合，具有活性的TNF以三聚體形式存在，單純HD對其清除效果較差HP不能維持機體水電酸堿平衡，聯(lián)合應用HD能彌補單一HP或HD的不足，最大程度地清除毒性物質，維持內環(huán)境穩(wěn)定，有效控制炎癥反應的發(fā)生山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)炎癥介質在ARF發(fā)展演變過程中具有126HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)觀察對象：腎性單純性ARF無合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭未使用糖皮質激素及免疫抑制劑近3個月無輸血史治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器觀察指標：CRP、IL-6、TNF-α山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)觀察對象：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內127HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)分組IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HP+HD(n=38)治療前122.79±25.29148.06±30.1811.28±1.37治療后71.11±24.79***114.56±30.72***9.14±1.28***HD(n=38)治療前123.30±27.73*144.89±28.85*11.34±1.35*治療后118.50±26.64139.35±28.0310.77±1.35正常對照組(n=25)37.89±9.26**55.47±9.75**4.90±0.95**F值73.8824.5647.04P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*與HP+HD組治療前比較，P>0.05；**與二組患者治療前比較，P<0.001

***與治療前比較，P<0.001表133組觀察對象治療前后血IL-6、TNF-α、CRP水平比較中國血液凈化,2006,5(8),418-421.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)分組IL-6(pg/ml)TNF-128分組IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(mg/L)HD(n=38)治療前后差值4.80±9.015.54±9.700.57±0.77CV(%)188175135HP+HD(n=38)治療前后差值51.69±14.78*33.50±7.84*2.15±0.41*CV(%)28.623.419.1F值16.6913.8211.11P值＜0.001＜0.001＜0.001注：*與HD組治療前后比較，P<0.001表142組患者治療前后血IL-6、TNF-α、CRP水平差值的比較中國血液凈化,2006,5(8),418-421.HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科分組IL-6(pg/ml)TNF-α(pg/ml)CRP(129結果CRP升高達到微炎癥診斷標準，IL-6、TNF-α較正常明顯升高，但未達到SIRS診斷水平，三種因子相互之間呈顯著正相關HP+HD治療后CRP、IL-6、TNF-α較治療前明顯降低結論微炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α在ARF患者體內水平較高，提示可能存在類似CRF的微炎癥狀態(tài)血液灌流可清除微炎癥因子，從而可能減弱由此造成的器官損害，防止進一步發(fā)展為SIRS乃至MODS，為ARF的防治提供了新的依據(jù)HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科結果HP與急性腎衰竭微炎癥狀態(tài)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科130HP與氧化應激ESRD患者體內氧化應激增強，抗氧化能力減退，形成嚴重的氧化和抗氧化失衡氧化應激產(chǎn)物通過多種途徑引起脂質、蛋白質和碳水化合物的過氧化，導致細胞損傷ESRD患者的氧化應激與炎癥、貧血、尿毒癥毒素、注射鐵劑、營養(yǎng)不良等有關血液透析由于降低血漿和紅細胞中的抗氧化物質水平，使反應性氧化物增多，加重氧化應激反應氧化應激是慢性腎衰竭患者心腦血管疾病高發(fā)的危險因素之一山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激ESRD患者體內氧化應激增強，抗氧化能力減退，131HP與氧化應激觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析治療方法：HP+HD/HD：HA血液灌流器；聚砜膜透析器觀察指標：丙二醛(MDA)，脂質過氧化的主要終末產(chǎn)物——氧化指標過氧化物歧化酶(SOD)、谷光苷肽過氧化物酶(GSH-Px)，氧自由基的主要清除劑——抗氧化指標總抗氧化能力(TAC)：涉及無酶抗氧化途徑和有酶抗氧化途徑——抗氧化指標山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激觀察對象：ESRD病人，維持性血液透析山西醫(yī)科132HP與氧化應激表11治療前后血MDA、SOD、TAC、GSH-PX水平比較檢測指標HP+HD組（n=55）HD組(n=55)正常對照組(n=25)MDA(nmol/ml)治療前4.91±1.294.89±1.603.57±0.75**治療后3.59±0.98*4.07±1.25***SOD(U/ml)治療前93.51±28.3793.68±24.2075.88±18.42**治療后123.13±27.11*122.28±24.13***TAC(U/ml)治療前13.72±6.8914.78±7.2322.91±10.80**治療后29.18±16.88*28.67±16.50***GSH-PX(酶活力單位)治療前292.17±142.60293.49±145.20516.24±152.61**治療后416.18±138.40*370.15±144.12***注：*與HP+HD組治療前比較，P<0.05；**與兩組患者治療前比較，P<0.05

***與HD組治療前比較，P<0.05中國藥物與臨床,2008,8(1),26-29.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科HP與氧化應激表11治療前后血MDA、SOD、TAC、G133山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科134山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院腎內科135HP與氧化應激表12治療前后血MDA、SOD、TAC、GSH-Px差值比較組別例數(shù)治療前后的差值MDA(nmol/ml)SOD(U/ml)