消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療課件

消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療1姑息治療的定義通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀來預防和舒緩身心痛苦目的是提高生活質量可以在疾病的早期與抗腫瘤治療同時進行姑息治療姑息治療的定義通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀2緩解疼痛姑息治療診斷

死亡診斷

死亡診斷

死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療過去現(xiàn)在將來

姑息治療的地位變化緩解疼痛診斷3目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛4目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛5Painthe5thvitalsigns

體溫脈搏呼吸血壓疼痛

疼痛與四大生命體征之主要區(qū)別在于其主觀性這決定了評估和監(jiān)測手段的主觀性Painthe5thvitalsigns6概述疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質量初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛癌痛治療是腫瘤姑息治療最重要的組成部分概述疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的7癌痛機制及分類部位分類內臟性疼痛軀體性疼痛神經(jīng)病理性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛時間分類急性疼痛（短期存在少于2個月）慢性疼痛（持續(xù)3個月或以上）癌痛機制及分類部位分類8癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病(骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等)(癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移)癌癥治療相關癌癥本身引起與癌癥有關(衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等)社會心理因素78.2%8.2%6.0%與癌癥無關7.2%癌痛的原因癌痛的原因軀恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口9癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛對癌癥患者的影響10評估不足！

劑量不足！《癌癥疼痛治療原理與實踐》WinstonC.V.Parris《臨床癌癥疼痛治療學》

癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調查顯示：評估不足！

《癌癥疼痛治療原理與實踐》WinstonC.V11疼痛評估原則評估意義：是合理、有效進行止痛治療的前提評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估原則評估意義：是合理、有效進行止痛治療的前提12

疼痛評估關注點疼痛的部位和范圍疼痛的性質和持續(xù)時間疼痛的程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響既往止痛治療情況

疼痛評估關注點疼痛的部位和范圍13

癌痛程度－常用評估方法數(shù)字分級法

Numericalratingscale,NRS主訴分級法

Verbalratingscale,VRS目測模擬法

Visualanaloguescale,VAS臉譜法

Wong-Baker臉譜癌痛程度－常用評估方法數(shù)字分級法Numerical14疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

2

3

4

5

6

7

8

910

NRS評估方法無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0115

7歲以下兒童或認知障礙的成年人輕度中度重度7歲以下兒童或認知障礙的成年人輕度中度重度161235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則1235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4W17口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受，病人順應性好穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效醫(yī)生更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.口服給藥是主要的、首選給藥途徑PortenoyRK:Co18按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論19按階梯給藥

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度

慎用NSAID弱化第二階梯藥物按階梯給藥 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物20臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)

-COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等

-COX-2抑制劑：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平等臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)21

非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg一階梯NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效222022/11/19傳統(tǒng)：弱阿片(如可待因\曲馬多和二氫可待因)+非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中度至重度疼痛現(xiàn)在：低劑量強阿片+非阿片類鎮(zhèn)痛藥

應被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012阿片類藥物可以應用于：

重度疼痛、中度疼痛控制困難的輕度疼痛2014年NCCN指南最新更新低劑量強阿片可用于任何階梯爬樓梯坐電梯2022/11/11傳統(tǒng)：弱阿片(如可待因\曲馬多和二氫可待23第三階梯用藥強阿片類藥物無好壞之分，但有適宜之別口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型（緩釋劑型，控釋劑型等），在全球范圍內的可獲得性得到了明顯改善第三階梯用藥強阿片類藥物無好壞之分，但有適宜之別速效嗎啡解救滴定流程速效嗎啡解救滴定流程25消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療課件26停藥方法逐漸減量法先減量30％兩天后再減少25％直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量繼續(xù)服用兩天后即可停藥停藥方法逐漸減量法27個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物28注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應；目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量。注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應；29消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)皮膚惡心嘔吐便秘口干癥尿潴留體位性低血壓嗜睡、幻覺、譫妄呼吸抑制、痛覺過敏、認知能力下降、

瘙癢多汗

阿片類藥物不良反應一覽表大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)皮膚惡心嘔吐便秘口干癥嗜睡30目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛31腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查及評定惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險篩查量表（nutritionalriskscreening2002，NRS2002綜合營養(yǎng)評定腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查及評定惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具32腫瘤患者PG-SGA無營養(yǎng)不良0-1分無需營養(yǎng)干預抗腫瘤治療中度營養(yǎng)不良4-8分重度營養(yǎng)不良≥9分可疑營養(yǎng)不良2-3分營養(yǎng)教育抗腫瘤治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)治療1-2周營養(yǎng)治療抗腫瘤治療腫瘤患者PG-SGA無營養(yǎng)不良無需營養(yǎng)干預中度營養(yǎng)不良重度營33營養(yǎng)不良五階梯治療模式圖營養(yǎng)不良五階梯治療模式圖34腫瘤患者營養(yǎng)不良多！營養(yǎng)不良者生存期短，生活質量差，治療耐受及敏感性低！營養(yǎng)評估是治療的前提。營養(yǎng)治療應該成為最基本、最必需的措施！非荷瘤狀態(tài)下的營養(yǎng)不良，按良性疾病營養(yǎng)不良處理；荷瘤狀態(tài)下的營養(yǎng)不良，治療具有特殊性。NST應該成為腫瘤MDT核心成員。腫瘤患者的營養(yǎng)支持應滿足患者目標需要量，要求能量及蛋白質雙達標；減少葡萄糖供給，提高配方中的脂肪供能量，優(yōu)先選擇N3及N9脂肪酸；提高蛋白質供給，高支鏈氨基酸制劑，短肽配方更加有利于腫瘤尤其是進展期腫瘤患者。EN與PN不是對立，而是互補。PEN+PPN是現(xiàn)實的選擇。主要進展腫瘤患者營養(yǎng)不良多！營養(yǎng)不良者生存期短，生活質量差，治療耐受35圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術前：麻醉前2小時禁水，6小時禁食具有重度營養(yǎng)不足風險的患者，大手術前應給予10～14天的營養(yǎng)治療總熱量宜控制在20～30kcal/(kg?d)，氮量0.15～0.20g/(kg?d)，糖脂比以(1～2)∶1為宜同時應注意補充微量元素及水溶性和脂溶性維生素。圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術前：36圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術后：盡早開始正常食物攝入或腸內營養(yǎng)術前NRS≥3分的消化道腫瘤手術創(chuàng)傷較大或者術前就有營養(yǎng)不良預計術后7～10天不能恢復經(jīng)口飲食消化道瘺圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術后：37放化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療沒有營養(yǎng)不足的放化療患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療開始營養(yǎng)治療的指征：放化療嚴重影響進食（攝入能量低于能耗60％的情況超過10天或預計患者將有7天或者以上不能進食）患者體重下降放化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療沒有營養(yǎng)不足的放化療患者不推薦常規(guī)營38終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質量。重度蛋白質-能量缺乏型營養(yǎng)不良、惡液質患者，單純的營養(yǎng)治療既不能保持機體無脂體重，也未提高患者的平均生存時間及遠期生存。接近生命終點時大部分患者，只需極少量的食物和水來減少饑渴感糖皮質激素和醋酸甲地孕酮增加終末期腫瘤患者食欲療效確切終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生39營養(yǎng)治療方式——首選腸內營養(yǎng)營養(yǎng)治療方式——首選腸內營養(yǎng)401.鼻胃腸管2.手術胃腸造口3.經(jīng)皮內鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內營養(yǎng)輸注途徑1.鼻胃腸管2.手術胃腸造口3.經(jīng)皮內鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透41目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛42概述定義：腹腔積液中找到惡性腫瘤細胞引起惡性腹水的腫瘤按發(fā)生順序依次為：卵巢癌（37%）胰膽管癌（21%）胃癌（18%）食管癌（4%）大腸癌（4%）乳腺癌（3%）20%的腹水是不明原因的概述定義：腹腔積液中找到惡性腫瘤細胞43診斷腹水中找到腫瘤細胞是診斷金標準涂片細胞學檢測腹水蠟塊免疫組化染色腹水及血清的腫瘤標志物，如CEA，CA125超聲:可診斷出100cm3的腹水診斷腹水中找到腫瘤細胞是診斷金標準44治療沒有標準模式目前常用方法：利尿、限鹽腹腔穿刺腹膜-靜脈內分流腹腔化療腹腔熱灌注化療，單獨或聯(lián)合細胞減瘤術其他腹腔灌注藥物治療沒有標準模式45利尿、限鹽因肝轉移瘤導致門脈高壓引起的惡性腹水相對有效安體舒通150-450mg/天配合袢利尿劑，如速尿或布美他尼副反應包括高血鉀，腎功衰竭利尿、限鹽因肝轉移瘤導致門脈高壓引起的惡性腹水相對有效46腹腔穿刺治療性的腹腔穿刺可以緩解90%患者的癥狀持續(xù)置管引流可能不良反應放腹水頻率患者需要補充電解質和白蛋白腹腔穿刺治療性的腹腔穿刺可以緩解90%患者的癥狀47腹膜-靜脈內分流優(yōu)點：不會引起電解質紊亂及蛋白丟失，有利于保持體內液體平衡缺點：生存獲益較短（<30天），圍手術期死亡率較高禁忌癥：乳糜性或血性的腹水不適宜采用分流術，會導致腫瘤擴散腹膜內感染心腎功能不全黃疸門脈高壓凝血障礙等腹膜-靜脈內分流優(yōu)點：不會引起電解質紊亂及蛋白丟失，有利于保48腹腔化療通過殺死腹膜表面的腫瘤細胞來預防腹水再生化療敏感型腫瘤如卵巢癌更有效消化系統(tǒng)腫瘤引起的惡性腹水治療效果欠佳總的腹水控制率一般不足50%腹腔化療通過殺死腹膜表面的腫瘤細胞來預防腹水再生49腹腔化療對腹膜惡性腫瘤有效的化療藥均可以用于腹腔化療單藥或者聯(lián)合用藥常用腹腔化療藥物：順鉑氟尿嘧啶阿霉素博來霉素腹腔化療對腹膜惡性腫瘤有效的化療藥均可以用于腹腔化療50腹腔熱灌注化療增加組織浸潤，降低藥物抵抗，多項研究表明該方法的安全性及有效性僅適合無大腫塊，無肝病，或肝外疾病，并且患者的腫瘤潛在可切除或被大部分切除患者可采用的藥物有鉑類，絲裂霉素和阿霉素灌注的周期，溫度和最佳化療藥物不確定腹腔熱灌注化療增加組織浸潤，降低藥物抵抗，多項研究表明該方法51腹腔熱灌注化療聯(lián)合減瘤術腹腔熱灌注聯(lián)合減瘤術，在大腸癌中的應用，75%的專家認為可以批準使用，但仍需進一步臨床試驗研究證實在胃癌中，此類研究非常少，而且結果差強人意。腹腔熱灌注化療聯(lián)合減瘤術52其他腹腔灌注藥物細胞因子及免疫治療皮質類固醇卡妥索單抗（Catumaxomab）抗VEGF抗體（貝伐單抗）基質金屬蛋白酶抑制劑生長抑素（奧曲肽）等其他腹腔灌注藥物細胞因子及免疫治療53目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛54概述常見骨轉移瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、腎癌、甲狀腺癌等結直腸癌、胃癌骨轉移發(fā)生率分別為1%-7%、13%骨轉移臨床表現(xiàn)疼痛骨相關疾病，如病理性骨折、脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀、高鈣血癥等概述常見骨轉移瘤診斷*由于PET－CT檢查費用昂貴，因此不推薦作為常規(guī)檢查。診斷腫瘤患者的治療過程治療注：a:改善功能狀態(tài)和生活質量的對癥支持治療b:全身治療包括：化療、內分泌治療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及身體狀況來決定抗腫瘤全身治療。c:遵循WHO癌痛治療原則。d:高風險骨折：負重長管骨病變直徑>2.5cm，或骨皮質病變直徑>50%；脊柱不穩(wěn)定。治療前評估治療個體化選擇治療腫瘤患者的治療過程治療注：治療前評估治療個體化選擇治療姑息性放療——體外照射骨轉移常規(guī)放療方法體外照射適應證：有骨疼痛癥狀的骨轉移灶，緩解疼痛及恢復功能選擇性地用于負重部位骨轉移的預防性放療體外放療常用的劑量及分割方法：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。姑息性放療——體外照射骨轉移常規(guī)放療方法姑息性放療——放射性核素選擇性用于有嚴重骨疼痛的全身廣泛性骨轉移患者該治療發(fā)生骨髓抑制的風險較高,而且恢復較慢(約12周)用于全身性內照射放療治療骨轉移的放射性核素：89Sr,131I,153Sa,32P,185Rh，166Ho-DOTMP,186Re-HEDP姑息性放療——放射性核素選擇性用于有嚴重骨疼痛的全身廣泛性骨雙磷酸鹽類藥物治療適應癥和用藥時機：雙磷酸鹽類藥物治療適應癥和用藥時機：雙磷酸鹽類藥物治療常用藥物用量用法：氯屈膦酸1600mg/日，口服；或氯膦酸鹽注射液300mg/日，靜脈注射＞2小時，連續(xù)5天，之后改為口服制劑帕米膦酸90mg，靜脈注射＞2小時，每3–4周重復唑來膦酸4mg，靜脈注射＞15分鐘，每3–4周重復伊班膦酸6mg，靜脈注射＞2小時，每3–4周重復雙磷酸鹽類藥物治療常用藥物用量用法：雙磷酸鹽類藥物——不良反應主要不良反應流感樣癥狀（如發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)、骨關節(jié)痛和肌痛）胃腸道反應無明顯臨床癥狀的低磷血癥和低鈣血癥等腎功能不良是少見的嚴重不良反應下頜骨壞死是罕見的嚴重不良反應雙磷酸鹽類藥物——不良反應主要不良反應手術治療目的：延長生命、緩解癥狀、提高生存質量預防或處理病理骨折、解除神經(jīng)壓迫包括腫瘤病灶清除及骨骼穩(wěn)定性重建對于原發(fā)腫瘤治療效果比較好、預計生存期相對長、孤立轉移的病例,可以考慮更為積極的手術方案,以期達到根治腫瘤的目的手術治療目的：延長生命、緩解癥狀、提高生存質量預防或處理病理63目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛64概述概念惡性腸梗阻（MalignantObstruction,MBO）是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻晚期原發(fā)或轉移腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5％-43％常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結直腸癌和胃癌病因癌性：是導致機械性腸梗阻的主要原因非癌性：手術或放療后腸粘連、低鉀血癥、體弱衰竭所致糞便嵌塞等MBO大多緩慢發(fā)病，常為不完全性腸梗阻概述概念診斷要點惡性腫瘤病史既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療癥狀：間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，伴或不伴肛門排氣或排便體征：腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失檢查：腹部CT或腹部x線平片可見腸腔明顯擴張和多個液平面診斷要點惡性腫瘤病史治療治療目標:改善生活質量治療原則：個體化姑息治療。治療方法手術治療藥物治療其他姑息治療治療治療目標:改善生活質量手術治療手術指征僅適用于機械性梗阻和(或)腫瘤局限、部位單一的梗阻并且有可能對進一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者手術方案松解粘連腸段切除腸段吻合腸造瘺手術治療手術指征藥物治療治療目標不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀常用藥物種類止痛藥止吐藥激素類藥抗分泌藥藥物治療治療目標藥物治療——止痛藥阿片類藥控制MBO腹痛最有效的藥物，對持續(xù)性疼痛和絞痛均有效由于MBO患者不能口服藥物，故首選芬太尼透皮貼劑q72h按時應用；也可嘗試阿片類藥物口服制劑經(jīng)直腸給藥，但藥代動力學不明，不適應長期應用。出現(xiàn)爆發(fā)痛時應用速效阿片類藥物注射或經(jīng)直腸給藥解救藥物治療——止痛藥阿片類藥藥物治療——止痛藥抗膽堿藥外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動?？捎糜诎⑵愃幬飭嗡幙刂撇患训母共拷g痛?？鼓憠A類藥物包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。藥物治療——止痛藥抗膽堿藥藥物治療——止吐藥促動力藥促進胃蠕動和排空并具有中樞性鎮(zhèn)吐作用主要藥物：甲氧氯普胺(胃復安)40-120mg/d適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻不推薦用于完全性機械性腸梗阻藥物治療——止吐藥促動力藥藥物治療——止吐藥中樞止吐藥作用于與嘔吐反應相關的中樞化學感受器5-HT3受體拮抗劑對常規(guī)止吐無效患者有效，耐受性良好昂丹司瓊劑量范圍12–24mg/d神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪抗組胺藥，如苯海拉明、塞克利嗪藥物治療——止吐藥中樞止吐藥藥物治療——激素類藥激素類藥代表藥物為地塞米松，單次劑量5-15mgMeta分析顯示它有助于MBO自發(fā)性緩解存在不良反應的風險，應用時需權衡其利弊藥物治療——激素類藥激素類藥藥物治療——抗分泌藥抗膽堿藥物抑制胃腸道腺體分泌主要有氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等可用于無腹部絞痛的MBO患者藥物治療——抗分泌藥抗膽堿藥物藥物治療——抗分泌藥生長抑素類似物減少胃腸道分泌調節(jié)胃腸道功能，降低腸道運動、減少膽道分泌、降低內臟血流、增加腸壁對水和電解質的吸收。奧曲肽有效劑量200-600μg/d長期應用可引起膽石癥和胃炎，偶見高血糖，糖耐量異常和肝功能異常者長效奧曲肽聯(lián)合糖皮質激素治療腹膜轉移癌所致MBO安全有效。藥物治療——抗分泌藥生長抑素類似物76其他對癥治療補液治療全胃腸外營養(yǎng)（TPN）自張性金屬支架鼻胃管引流胃造瘺其他對癥治療補液治療77ThankYou!ThankYou!消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療79姑息治療的定義通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀來預防和舒緩身心痛苦目的是提高生活質量可以在疾病的早期與抗腫瘤治療同時進行姑息治療姑息治療的定義通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀80緩解疼痛姑息治療診斷

死亡診斷

死亡診斷

死亡抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療過去現(xiàn)在將來

姑息治療的地位變化緩解疼痛診斷81目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛82目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛83Painthe5thvitalsigns

體溫脈搏呼吸血壓疼痛

疼痛與四大生命體征之主要區(qū)別在于其主觀性這決定了評估和監(jiān)測手段的主觀性Painthe5thvitalsigns84概述疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質量初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛癌痛治療是腫瘤姑息治療最重要的組成部分概述疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的85癌痛機制及分類部位分類內臟性疼痛軀體性疼痛神經(jīng)病理性疼痛病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛時間分類急性疼痛（短期存在少于2個月）慢性疼痛（持續(xù)3個月或以上）癌痛機制及分類部位分類86癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病(骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等)(癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移)癌癥治療相關癌癥本身引起與癌癥有關(衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等)社會心理因素78.2%8.2%6.0%與癌癥無關7.2%癌痛的原因癌痛的原因軀恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口87癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛對癌癥患者的影響88評估不足！

劑量不足！《癌癥疼痛治療原理與實踐》WinstonC.V.Parris《臨床癌癥疼痛治療學》

癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調查顯示：評估不足！

《癌癥疼痛治療原理與實踐》WinstonC.V89疼痛評估原則評估意義：是合理、有效進行止痛治療的前提評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估原則評估意義：是合理、有效進行止痛治療的前提90

疼痛評估關注點疼痛的部位和范圍疼痛的性質和持續(xù)時間疼痛的程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響既往止痛治療情況

疼痛評估關注點疼痛的部位和范圍91

癌痛程度－常用評估方法數(shù)字分級法

Numericalratingscale,NRS主訴分級法

Verbalratingscale,VRS目測模擬法

Visualanaloguescale,VAS臉譜法

Wong-Baker臉譜癌痛程度－常用評估方法數(shù)字分級法Numerical92疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

2

3

4

5

6

7

8

910

NRS評估方法無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0193

7歲以下兒童或認知障礙的成年人輕度中度重度7歲以下兒童或認知障礙的成年人輕度中度重度941235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則1235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4W95口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受，病人順應性好穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效醫(yī)生更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.口服給藥是主要的、首選給藥途徑PortenoyRK:Co96按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論97按階梯給藥

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度

慎用NSAID弱化第二階梯藥物按階梯給藥 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強阿片類藥物98臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)

-COX-1抑制劑：吲哚美辛、阿司匹林、吡羅昔康等

-COX-2抑制劑：對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、賽洛昔布等中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多阿片類藥：可待因、嗎啡、羥考酮、芬太尼、氫嗎啡酮、鹽酸二氫埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙諾啡其他輔助用藥-皮質激素類藥物：強的松、強的松龍、氟美松-抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁-三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙咪嗪、多慮平等臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物非甾體抗炎藥(NSAID)99

非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量日限量阿司匹林500-1000mg/4-6h<6g

對乙酰氨基酚650-1000mg/6h<2g

布洛芬400-500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25-100mg/6h

舒林酸150-200mg/12h

<400mg

非諾洛芬200-400g/4-6h

<3.2g意施丁25-75mg/12h<200mg一階梯NSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效1002022/11/19傳統(tǒng)：弱阿片(如可待因\曲馬多和二氫可待因)+非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中度至重度疼痛現(xiàn)在：低劑量強阿片+非阿片類鎮(zhèn)痛藥

應被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)2012阿片類藥物可以應用于：

重度疼痛、中度疼痛控制困難的輕度疼痛2014年NCCN指南最新更新低劑量強阿片可用于任何階梯爬樓梯坐電梯2022/11/11傳統(tǒng)：弱阿片(如可待因\曲馬多和二氫可待101第三階梯用藥強阿片類藥物無好壞之分，但有適宜之別口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型（緩釋劑型，控釋劑型等），在全球范圍內的可獲得性得到了明顯改善第三階梯用藥強阿片類藥物無好壞之分，但有適宜之別速效嗎啡解救滴定流程速效嗎啡解救滴定流程103消化系統(tǒng)腫瘤的姑息治療課件104停藥方法逐漸減量法先減量30％兩天后再減少25％直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量繼續(xù)服用兩天后即可停藥停藥方法逐漸減量法105個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物106注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應；目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質量。注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應；107消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)皮膚惡心嘔吐便秘口干癥尿潴留體位性低血壓嗜睡、幻覺、譫妄呼吸抑制、痛覺過敏、認知能力下降、

瘙癢多汗

阿片類藥物不良反應一覽表大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)皮膚惡心嘔吐便秘口干癥嗜睡108目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛109腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查及評定惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險篩查量表（nutritionalriskscreening2002，NRS2002綜合營養(yǎng)評定腫瘤患者的營養(yǎng)風險篩查及評定惡性腫瘤營養(yǎng)風險篩查工具110腫瘤患者PG-SGA無營養(yǎng)不良0-1分無需營養(yǎng)干預抗腫瘤治療中度營養(yǎng)不良4-8分重度營養(yǎng)不良≥9分可疑營養(yǎng)不良2-3分營養(yǎng)教育抗腫瘤治療營養(yǎng)治療抗腫瘤治療營養(yǎng)治療1-2周營養(yǎng)治療抗腫瘤治療腫瘤患者PG-SGA無營養(yǎng)不良無需營養(yǎng)干預中度營養(yǎng)不良重度營111營養(yǎng)不良五階梯治療模式圖營養(yǎng)不良五階梯治療模式圖112腫瘤患者營養(yǎng)不良多！營養(yǎng)不良者生存期短，生活質量差，治療耐受及敏感性低！營養(yǎng)評估是治療的前提。營養(yǎng)治療應該成為最基本、最必需的措施！非荷瘤狀態(tài)下的營養(yǎng)不良，按良性疾病營養(yǎng)不良處理；荷瘤狀態(tài)下的營養(yǎng)不良，治療具有特殊性。NST應該成為腫瘤MDT核心成員。腫瘤患者的營養(yǎng)支持應滿足患者目標需要量，要求能量及蛋白質雙達標；減少葡萄糖供給，提高配方中的脂肪供能量，優(yōu)先選擇N3及N9脂肪酸；提高蛋白質供給，高支鏈氨基酸制劑，短肽配方更加有利于腫瘤尤其是進展期腫瘤患者。EN與PN不是對立，而是互補。PEN+PPN是現(xiàn)實的選擇。主要進展腫瘤患者營養(yǎng)不良多！營養(yǎng)不良者生存期短，生活質量差，治療耐受113圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術前：麻醉前2小時禁水，6小時禁食具有重度營養(yǎng)不足風險的患者，大手術前應給予10～14天的營養(yǎng)治療總熱量宜控制在20～30kcal/(kg?d)，氮量0.15～0.20g/(kg?d)，糖脂比以(1～2)∶1為宜同時應注意補充微量元素及水溶性和脂溶性維生素。圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術前：114圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術后：盡早開始正常食物攝入或腸內營養(yǎng)術前NRS≥3分的消化道腫瘤手術創(chuàng)傷較大或者術前就有營養(yǎng)不良預計術后7～10天不能恢復經(jīng)口飲食消化道瘺圍手術期腫瘤患者的營養(yǎng)治療術后：115放化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療沒有營養(yǎng)不足的放化療患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療開始營養(yǎng)治療的指征：放化療嚴重影響進食（攝入能量低于能耗60％的情況超過10天或預計患者將有7天或者以上不能進食）患者體重下降放化療腫瘤患者的營養(yǎng)治療沒有營養(yǎng)不足的放化療患者不推薦常規(guī)營116終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生活質量。重度蛋白質-能量缺乏型營養(yǎng)不良、惡液質患者，單純的營養(yǎng)治療既不能保持機體無脂體重，也未提高患者的平均生存時間及遠期生存。接近生命終點時大部分患者，只需極少量的食物和水來減少饑渴感糖皮質激素和醋酸甲地孕酮增加終末期腫瘤患者食欲療效確切終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療可以提高終末期惡性腫瘤患者生117營養(yǎng)治療方式——首選腸內營養(yǎng)營養(yǎng)治療方式——首選腸內營養(yǎng)1181.鼻胃腸管2.手術胃腸造口3.經(jīng)皮內鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口腸內營養(yǎng)輸注途徑1.鼻胃腸管2.手術胃腸造口3.經(jīng)皮內鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透119目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛120概述定義：腹腔積液中找到惡性腫瘤細胞引起惡性腹水的腫瘤按發(fā)生順序依次為：卵巢癌（37%）胰膽管癌（21%）胃癌（18%）食管癌（4%）大腸癌（4%）乳腺癌（3%）20%的腹水是不明原因的概述定義：腹腔積液中找到惡性腫瘤細胞121診斷腹水中找到腫瘤細胞是診斷金標準涂片細胞學檢測腹水蠟塊免疫組化染色腹水及血清的腫瘤標志物，如CEA，CA125超聲:可診斷出100cm3的腹水診斷腹水中找到腫瘤細胞是診斷金標準122治療沒有標準模式目前常用方法：利尿、限鹽腹腔穿刺腹膜-靜脈內分流腹腔化療腹腔熱灌注化療，單獨或聯(lián)合細胞減瘤術其他腹腔灌注藥物治療沒有標準模式123利尿、限鹽因肝轉移瘤導致門脈高壓引起的惡性腹水相對有效安體舒通150-450mg/天配合袢利尿劑，如速尿或布美他尼副反應包括高血鉀，腎功衰竭利尿、限鹽因肝轉移瘤導致門脈高壓引起的惡性腹水相對有效124腹腔穿刺治療性的腹腔穿刺可以緩解90%患者的癥狀持續(xù)置管引流可能不良反應放腹水頻率患者需要補充電解質和白蛋白腹腔穿刺治療性的腹腔穿刺可以緩解90%患者的癥狀125腹膜-靜脈內分流優(yōu)點：不會引起電解質紊亂及蛋白丟失，有利于保持體內液體平衡缺點：生存獲益較短（<30天），圍手術期死亡率較高禁忌癥：乳糜性或血性的腹水不適宜采用分流術，會導致腫瘤擴散腹膜內感染心腎功能不全黃疸門脈高壓凝血障礙等腹膜-靜脈內分流優(yōu)點：不會引起電解質紊亂及蛋白丟失，有利于保126腹腔化療通過殺死腹膜表面的腫瘤細胞來預防腹水再生化療敏感型腫瘤如卵巢癌更有效消化系統(tǒng)腫瘤引起的惡性腹水治療效果欠佳總的腹水控制率一般不足50%腹腔化療通過殺死腹膜表面的腫瘤細胞來預防腹水再生127腹腔化療對腹膜惡性腫瘤有效的化療藥均可以用于腹腔化療單藥或者聯(lián)合用藥常用腹腔化療藥物：順鉑氟尿嘧啶阿霉素博來霉素腹腔化療對腹膜惡性腫瘤有效的化療藥均可以用于腹腔化療128腹腔熱灌注化療增加組織浸潤，降低藥物抵抗，多項研究表明該方法的安全性及有效性僅適合無大腫塊，無肝病，或肝外疾病，并且患者的腫瘤潛在可切除或被大部分切除患者可采用的藥物有鉑類，絲裂霉素和阿霉素灌注的周期，溫度和最佳化療藥物不確定腹腔熱灌注化療增加組織浸潤，降低藥物抵抗，多項研究表明該方法129腹腔熱灌注化療聯(lián)合減瘤術腹腔熱灌注聯(lián)合減瘤術，在大腸癌中的應用，75%的專家認為可以批準使用，但仍需進一步臨床試驗研究證實在胃癌中，此類研究非常少，而且結果差強人意。腹腔熱灌注化療聯(lián)合減瘤術130其他腹腔灌注藥物細胞因子及免疫治療皮質類固醇卡妥索單抗（Catumaxomab）抗VEGF抗體（貝伐單抗）基質金屬蛋白酶抑制劑生長抑素（奧曲肽）等其他腹腔灌注藥物細胞因子及免疫治療131目錄一、癌痛二、營養(yǎng)治療三、惡性腹水四、骨轉移五、腸梗阻目錄一、癌痛132概述常見骨轉移瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、腎癌、甲狀腺癌等結直腸癌、胃癌骨轉移發(fā)生率分別為1%-7%、13%骨轉移臨床表現(xiàn)疼痛骨相關疾病，如病理性骨折、脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀、高鈣血癥等概述常見骨轉移瘤診斷*由于PET－CT檢查費用昂貴，因此不推薦作為常規(guī)檢查。診斷腫瘤患者的治療過程治療注：a:改善功能狀態(tài)和生活質量的對癥支持治療b:全身治療包括：化療、內分泌治療、分子靶向治療等，根據(jù)腫瘤病情及身體狀況來決定抗腫瘤全身治療。c:遵循WHO癌痛治療原則。d:高風險骨折：負重長管骨病變直徑>2.5cm，或骨皮質病變直徑>50%；脊柱不穩(wěn)定。治療前評估治療個體化選擇治療腫瘤患者的治療過程治療注：治療前評估治療個體化選擇治療姑息性放療——體外照射骨轉移常規(guī)放療方法體外照射適應證：有骨疼痛癥狀的骨轉移灶，緩解疼痛及恢復功能選擇性地用于負重部位骨轉移的預防性放療體外放療常用的劑量及分割方法：300cGy/次，共10次；400cGy/次，共5次；800cGy/次，共1次。姑息性放療——體外照射骨轉移常規(guī)放療方法姑息性放療——放射性核素選擇性用于有嚴重骨疼痛的全身廣泛性骨轉移患者該治療發(fā)生骨髓抑制的風險較高,而且恢復較慢(約12周)用于全身性內照射放療治療骨轉移的放射性核素：89Sr,131I,153Sa,32P,185Rh，166Ho-DOTMP,186Re-HEDP姑息性放療——放射性核素選擇性用于有嚴重骨疼痛的全身廣泛性骨雙磷酸鹽類藥物治療適應癥和用藥時機：雙磷酸鹽類藥物治療適應癥和用藥時機：雙磷酸鹽類藥物治療常用藥物用量用法：氯屈膦酸1600mg/日，口服；或氯膦酸鹽注射液300mg/