先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)剖析

先天性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)（一）先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊成形術(shù)[適應(yīng)證]1.對(duì)1～3歲先天性髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗者。2.下肢牽引后，股骨頭接近髖臼邊緣，且復(fù)位后，中立位穩(wěn)定者。3.髖關(guān)節(jié)造影顯示髖關(guān)節(jié)囊呈啞鈴狀，盂唇內(nèi)翻，股骨頭韌帶粗大，髖臼內(nèi)有纖維組織填充，阻礙手法復(fù)位者。[術(shù)前準(zhǔn)備]患肢皮膚牽引2～4周，重量3～5g，X線片證實(shí)股骨頭接近髖臼平面。[麻醉]全麻。[體位]仰臥位，患肢臀部墊高。[手術(shù)步驟]1.采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)切口（Smith-Petersen切口）自髂嵴中點(diǎn)向前下方至髂前上棘，在縫匠肌與闊筋膜張肌之間向下延伸，稍彎向后到大腿中上1/3為止（圖1）。圖12.切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)、闊筋膜張肌、縫匠肌和股直肌（圖2）。3.將股外側(cè)皮神經(jīng)牽向外側(cè)，由髂前上棘開始，分離闊筋膜張肌和縫匠肌，顯露股直肌和髂腰肌（圖3）。4.切斷臀中肌及闊筋膜張肌在髂嵴上的起點(diǎn)，用骨膜剝離器由髂骨外側(cè)面骨膜下剝離臀中、小肌，向下牽開臀肌瓣，并切斷股直肌向下翻轉(zhuǎn)。結(jié)扎、切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈、靜脈，顯露關(guān)節(jié)囊（圖4）。5.將髂腰肌腱和關(guān)節(jié)囊分離開，“Z”形延長切斷肌腱，必要時(shí)切斷內(nèi)收肌，松解關(guān)節(jié)囊周圍攣縮的組織。沿股骨頭或與髖臼緣橫行切開關(guān)節(jié)囊（圖5）。6.充分剝離關(guān)節(jié)囊與股骨頭之粘連，切除多余的關(guān)節(jié)囊，并切除部分增生的髖臼緣，剪除股骨頭韌帶，清除髖臼內(nèi)纖維組織（圖6）。7.沖洗關(guān)節(jié)腔，助手固定骨盆，術(shù)者將股骨外展，內(nèi)旋位牽引，使股骨頭復(fù)位。在患肢外展內(nèi)旋位重疊縫合關(guān)節(jié)囊（圖7）。8.沖洗創(chuàng)面，徹底止血，髖腰肌延長縫合，股直肌，臀中、小肌及闊筋膜張肌原位縫合。測試關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，如無脫位現(xiàn)象，逐層縫合切口，雙側(cè)髖人字石膏固定（圖8）。[術(shù)后處理]髖人字石膏固定9個(gè)月，每2～3個(gè)月更換1次，每次更換石膏逐漸減少外展內(nèi)旋角度，直至正常。固定期間練習(xí)股四頭肌收縮活動(dòng)，每3個(gè)月拍片1次，證實(shí)髖臼發(fā)育較好，拆除固定，加強(qiáng)功能鍛煉，逐漸練習(xí)負(fù)重。如股骨頸前傾角過大，術(shù)后3～6個(gè)月行轉(zhuǎn)子下截骨矯正，恢復(fù)下肢正常軸線。（二）先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位髖臼加蓋術(shù)[適應(yīng)證]在14歲以下先天性髖關(guān)節(jié)脫位，并發(fā)髖臼發(fā)育不良，經(jīng)手法復(fù)位仍有脫位者。[術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位]同“先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊成形術(shù)”。[手術(shù)步驟]1.切口與顯露同“先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位關(guān)節(jié)囊成形術(shù)”。2.顯露髖關(guān)節(jié)后，檢查股骨頭脫位情況及引起復(fù)位困難的原因。必要時(shí)切斷攣縮的內(nèi)收肌腱和股直肌腱。松解關(guān)節(jié)周圍纖維組織（圖9）。圖93.沿股骨頭或髖臼邊緣平行切開關(guān)節(jié)囊，清除髖臼內(nèi)纖維脂肪組織。助手固定骨盆，術(shù)者將股骨外展內(nèi)旋位向下牽引，使股骨頭復(fù)位（圖10）。圖104.根據(jù)髖臼的深淺和傾斜度，在髖臼上緣2cm的髂骨外側(cè)壁上，采取不同角度用寬截骨刀將髖臼上緣、后上緣鑿成一帶蒂的骨瓣，其深度近似髖臼，用截骨刀從上向下和從后向前翻折骨瓣，蓋于股骨頭上方，加深髖臼的深度（圖11）。圖115.然后從髂嵴處取下多個(gè)楔形骨塊，緊密填于骨瓣與髂骨之間的間隙內(nèi)，使加深的髂臼得到充分固定（圖12）。圖126.沖洗切口，重疊縫合關(guān)節(jié)囊，將切斷的肌腱原位縫合（圖13），逐層縫合切口。雙側(cè)髖人字石膏固定（見圖8）。圖13（三）Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)[適應(yīng)證]6歲以上先天性髖關(guān)節(jié)脫位，其他手術(shù)失敗者，可考慮此手術(shù)。[術(shù)前準(zhǔn)備]線鋸、四孔接骨板、螺絲釘?shù)?。[麻醉、體位]同“先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)”。[手術(shù)步驟]1.采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)切口，長16～18cm（見圖1）。2.切開皮膚、皮下組織，由縫匠肌與闊筋膜張肌之間分離。將縫匠肌于附著處切斷并用骨膜剝離器由髂骨外側(cè)面骨膜下剝離臀肌至髂骨后方。在股直肌上方局限地剝離髂骨內(nèi)側(cè)面骨膜，直至坐骨大切跡（圖14）。圖143.在股直肌斜頭下與關(guān)節(jié)囊外進(jìn)行分離，然后切斷反折頭，充分顯露關(guān)節(jié)囊在髖臼外上方的附著處。沿關(guān)節(jié)囊附著線，前自髂前下棘，后至坐骨大切跡，作截骨術(shù)，截骨方向由外向內(nèi)呈20°傾斜，為了準(zhǔn)確定位，手術(shù)應(yīng)在X線透視下定位。截骨盡可能靠近髖臼水平，但不要進(jìn)入髖臼，使截骨平面呈弧形，近似髖臼上緣（圖15）。圖154.骨盆截骨后，患肢外展并向內(nèi)上方推移，使截骨線下段髖臼向內(nèi)移位，以股骨頭外側(cè)面恰好與近段截骨端的外側(cè)緣平齊為準(zhǔn)。位置滿意后，