橫紋肌肉瘤學(xué)習(xí)教案課件

會計學(xué)1橫紋肌肉瘤會計學(xué)1橫紋肌肉瘤什么是橫紋肌肉瘤？人體內(nèi)有兩種肌肉細胞：平滑肌細胞和骨骼肌細胞。平滑肌控制著非自主運動，骨骼肌控制自主運動。橫紋肌肉瘤（RMS）是一種來源于正常骨骼肌細胞的惡性腫瘤（癌）。但人們對于正常骨骼肌細胞為何出現(xiàn)癌變知之甚少。由于骨骼肌細胞可見于人體各個部位，因此橫紋肌肉瘤亦可發(fā)生于人體幾乎任何部位。橫紋肌肉瘤最早由Weber于1854年描述。但通常認為其定義由Stout于92年之后的1946年發(fā)表。第1頁/共45頁什么是橫紋肌肉瘤？人體內(nèi)有兩種肌肉細胞：平滑肌細胞和骨骼肌細橫紋肌肉瘤非常少見，每年全美21以下兒童僅350例。15歲以下兒童中，發(fā)病幾率為4/1000,000。男孩略多于女孩，5歲以下幼童更多見。成人橫紋肌肉瘤非常罕見，在過去20-30年間在美國和歐洲主要癌癥中心只有5項"大宗"文獻報道（參考文獻1-5），共400余例成人橫紋肌肉瘤（包括部分"兒童"）。橫紋肌肉瘤類似，在當(dāng)今多學(xué)科治療下其預(yù)后也無內(nèi)在差異。第2頁/共45頁橫紋肌肉瘤非常少見，每年全美21以下兒童僅350例。15歲以成人病例：成人橫紋肌肉瘤治療原則與兒童相似，上述5項文獻報道來自:1、米蘭國家癌癥研究所，意大利，25年間190例18歲及以上患者，（參考文獻1）2、紐約紀(jì)念斯隆-凱瑟琳癌癥中心，紐約，17年間84例16歲及以上患者，（參考文獻2）

3、M.D.Anderson癌中心，休斯頓，28年間82例17歲及以上患者，（參考文獻3）

4、Dana-Farber腫瘤研究所，波士頓，23年間39例16歲及以上患者，（參考文獻4）

5、武裝部隊病理研究所，華盛頓，30年間38例21歲及以上患者均為多形型橫紋肌肉瘤，（參考文獻5）

第3頁/共45頁成人病例：成人橫紋肌肉瘤治療原則與兒童相似，上述5項文獻報道上述研究指出了成人橫紋肌肉瘤的幾處關(guān)鍵點：1，它們對化療的反應(yīng)與兒童橫紋肌肉瘤一樣，可高達85%；2，成人橫紋肌肉瘤更多為預(yù)后較差的類型如腺泡狀和多形型，而非胚胎型；3，I，II，III及IV期患者的比例與兒童橫紋肌肉瘤類似；4，經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?，即使預(yù)后較差的病理類型更多見，成人橫紋肌肉瘤仍可獲得與兒童接近的生存。第4頁/共45頁上述研究指出了成人橫紋肌肉瘤的幾處關(guān)鍵點：1，它們對化療的反盡管橫紋肌肉瘤可發(fā)生與任何部位，其最好發(fā)部位為頭頸部（占所有病例的接近40%），男性和女性的泌尿生殖道（約占25%）以及肢體（約占20%）。表1：橫紋肌肉瘤的原發(fā)部位部位%類腦膜16眼眶10頭/頸部10泌尿生殖道23肢體19其它22第5頁/共45頁盡管橫紋肌肉瘤可發(fā)生與任何部位，其最好發(fā)部位為頭頸部（占所有約40%新診斷的橫紋肌肉瘤來自于頭頸部，包括腦膜旁（占所有病例的16%，幾近頭頸部的一半），眼眶及眼瞼（占所有病例的10%），以及其他非眼眶，非腦膜旁的部位（占所有的10%）。約25%病例原發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)，包括睪丸旁結(jié)構(gòu)，女性泌尿生殖道（陰唇，陰道，宮頸，子宮），膀胱及前列腺。約20%來自于肢體。其余發(fā)病部位包括胸壁，腹膜后等。發(fā)生于眼眶和非腦膜旁的頭頸部腫瘤（如面頰和耳廓）以及男性（睪丸旁）和女性（陰道，陰唇，宮頸或子宮）生殖道的腫瘤其預(yù)后優(yōu)于其他部位腫瘤。第6頁/共45頁約40%新診斷的橫紋肌肉瘤來自于頭頸部，包括腦膜旁（占所有病大部分患橫紋肌肉瘤的兒童并無明顯的致病因素。即使經(jīng)過仔細的了解家族史及體格檢查，只有大約1/5到1/10的兒童會存在確定的遺傳學(xué)致病因素：其中大部分表現(xiàn)為Li-Fraumeni綜合癥，神經(jīng)纖維瘤病，Bechwith-Wiedemann綜合癥和Costello綜合癥。第7頁/共45頁大部分患橫紋肌肉瘤的兒童并無明顯的致病因素。即使經(jīng)過仔細的了盡管絕大部分的橫紋肌肉瘤為散發(fā)，約10-33%的患者被認為具有遺傳學(xué)致病因素。橫紋肌肉瘤的發(fā)生與一系列家族性"癌綜合癥"如Li-Fraumeni（LFS）綜合癥相關(guān)，后者包括家族聚集性橫紋肌肉瘤及其他兒童軟組織肉瘤，伴有其成年親屬中腎上腺皮質(zhì)癌及較早發(fā)病的乳腺癌。LFS的發(fā)生與抑癌基因P53種系突變有關(guān)。在一項對33例散發(fā)的橫紋肌肉瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，13例確診時3歲以下兒童中有3例伴有P53基因的種系突變，而3歲以上的20例中無一例存在。有些橫紋肌肉瘤的發(fā)生與Bechwith-Wiedemann綜合癥有關(guān)，這是一種嬰兒過度生長綜合癥，由胰島素樣生長因子II所在的11p15染色體異常所導(dǎo)致。Costello綜合癥是一種常染色體顯性遺傳異常，表現(xiàn)為新生兒生長遲緩，典型的粗糙面容，皮膚松散及發(fā)育延遲，患有該綜合癥的兒童罹患實性腫瘤尤其是橫紋肌肉瘤的風(fēng)險增加。在已報道的約100例Costello綜合癥兒童中，有10例發(fā)生橫紋肌肉瘤第8頁/共45頁盡管絕大部分的橫紋肌肉瘤為散發(fā)，約10-33%的患者被認為具橫紋肌肉瘤癥狀橫紋肌肉瘤根據(jù)發(fā)生的部位可以表現(xiàn)出多種多樣的臨床癥狀，位于眼眶部位的兒童橫紋肌肉瘤（約占總數(shù)的10%）可出現(xiàn)眼部的凸出或腫脹（突眼）。盡管有時額竇感染的患兒也可出現(xiàn)該癥狀，但腫瘤患兒往往不伴有額竇感染的其他癥狀（如疼痛，發(fā)熱和眼睛變紫等）。第9頁/共45頁橫紋肌肉瘤癥狀橫紋肌肉瘤根據(jù)發(fā)生的部位可以表現(xiàn)出多種多樣的臨當(dāng)腫瘤位于腦膜旁（主要為鼻竇，中耳，咽后）等區(qū)域時，患兒常有數(shù)周至數(shù)月鼻塞，有時伴有流涕，甚至偶可于鼻腔內(nèi)或咽喉后方見到腫塊。與鼻竇炎或咽炎不同的是，腫瘤通常不累及頸部淋巴結(jié)。即使累及也不伴疼痛。當(dāng)顱底受侵時，由于顱神經(jīng)受侵或受壓，患者可能表現(xiàn)為頭痛或顱神經(jīng)疼痛。當(dāng)橫紋肌肉瘤發(fā)生于兒童的泌尿生殖道時，常表現(xiàn)為無痛性陰囊腫塊（睪丸旁腫瘤），陰道內(nèi)葡萄樣腫塊（"葡萄樣"橫紋肌肉瘤），或血尿（膀胱腫瘤），尿頻，尿痛及尿等待。偶有發(fā)生于前列腺的橫紋肌肉瘤（與更常見的前列腺癌不同），腫瘤往往生長巨大時才得以診斷。這些腫瘤常在盆腔或腹部可見腫塊，伴隨癥狀可有尿頻和尿急，壓迫腸管時可有便秘，惡心和嘔吐。第10頁/共45頁當(dāng)腫瘤位于腦膜旁（主要為鼻竇，中耳，咽后）等區(qū)域時，患兒常有發(fā)生于上臂及小腿的橫紋肌肉瘤往往最具侵襲性。這些腫瘤可在數(shù)周內(nèi)自蚊蟲叮咬的小包或小丘疹生長至棒球或葡萄串大小。通常腫物質(zhì)硬，但除非壓迫附近神經(jīng)，一般不伴疼痛。易于出現(xiàn)附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腋下淋巴結(jié)腫大在手部或上臂的兒童橫紋肌肉瘤并不少見，同樣腹股溝淋巴結(jié)腫大在足部或小腿橫紋肌肉瘤中亦不少見。偶可見患者在確診時伴有無法解釋的發(fā)熱癥狀，可伴或不伴食欲減退。疲勞及易于被擦傷的表現(xiàn)相對少見，但當(dāng)腫瘤累及骨髓時可出現(xiàn)。第11頁/共45頁發(fā)生于上臂及小腿的橫紋肌肉瘤往往最具侵襲性。這些腫瘤可在數(shù)周預(yù)后因素作為一種疾病，橫紋肌肉瘤在不同的情況下生物學(xué)行為會有重大差別，這些情況包括腫瘤部位，鏡下所見，腫瘤大小，有無轉(zhuǎn)移，初始手術(shù)后腫瘤殘留的多少以及患者的年齡，這些因素被稱為"預(yù)后因素"。它們描述的是治愈的"統(tǒng)計學(xué)可能性"，但對個體而言，無論預(yù)后因素是有利或不利，均不能預(yù)測治愈的可能。第12頁/共45頁預(yù)后因素作為一種疾病，橫紋肌肉瘤在不同的情況下生物學(xué)行為會有轉(zhuǎn)移模式橫紋肌肉瘤可以發(fā)生局部，區(qū)域及遠處轉(zhuǎn)移。1.局部轉(zhuǎn)移指腫瘤浸潤或侵犯原發(fā)部位鄰近的組織。2.區(qū)域轉(zhuǎn)移指腫瘤遷移至原發(fā)部位引流區(qū)的淋巴結(jié)，兒童的肢體橫紋肌肉瘤及較大兒童（10歲及以上）睪丸旁腫瘤具有最高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。3.遠處轉(zhuǎn)移指腫瘤進入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至身體其他部位，最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位為肺，骨和骨髓。第13頁/共45頁轉(zhuǎn)移模式橫紋肌肉瘤可以發(fā)生局部，區(qū)域及遠處轉(zhuǎn)移。第13頁/共橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移至腦或其它器官如肝或脾等非常少見。當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至"遠處"部位形成可見病灶時才能稱為"轉(zhuǎn)移"。大約1/5的橫紋肌肉瘤兒童伴有轉(zhuǎn)移。為評價原發(fā)病灶及發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移，需要進行一系列的檢查。首先是完整的病史了解及查體。而通常對原發(fā)病灶最佳的檢查方法為MRI，這往往能提供對放療或手術(shù)有利的病灶的3-D影像。常規(guī)需要對胸部進行CT掃描以除外"肺轉(zhuǎn)移"。根據(jù)原發(fā)病灶的部位，有時需要對腹部及盆腔進行CT掃描以了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。骨掃描是一項核醫(yī)學(xué)檢查，目的在于掃描全身骨以發(fā)現(xiàn)可能存在的骨轉(zhuǎn)移。另一項應(yīng)用日益增多的核醫(yī)學(xué)檢查是PET掃描（正電子斷層掃描），它的獨特性在于能全身顯影，包括骨及軟組織，并能用以鑒別在CT或MRI上難以定性的病灶，以及用來評價療效。由于橫紋肌肉瘤可以轉(zhuǎn)移至骨髓，因此患者需要進行骨髓穿刺活檢，一般在髂骨取針吸活檢。該檢查往往與麻醉下活檢或中央靜脈插管（CVC）等步驟同步進行。發(fā)生于腦膜旁的橫紋肌肉瘤患者應(yīng)進行腰穿（腦脊液穿刺）以獲得腦脊液，并進行進一步的檢查以除外腦實質(zhì)的受累。第14頁/共45頁橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移至腦或其它器官如肝或脾等非常少見。當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至橫紋肌肉瘤治療的一般原則所有橫紋肌肉瘤患者均行化療。根據(jù)腫瘤大小和原發(fā)灶的部位，以及腫瘤能否切除的情況，大部分兒童會接受放療和手術(shù)的聯(lián)合治療。第15頁/共45頁橫紋肌肉瘤治療的一般原則所有橫紋肌肉瘤患者均行化療。根據(jù)腫瘤橫紋肌肉瘤手術(shù)橫紋肌肉瘤的確診必須由實驗室通過對標(biāo)本的檢測而得來。獲取標(biāo)本的步驟稱為活檢，這通常為小手術(shù)，大部分患者無需再醫(yī)院過夜。腫瘤標(biāo)本可通過下列途徑獲得：經(jīng)皮針吸活檢切開活檢切除活檢第16頁/共45頁橫紋肌肉瘤手術(shù)橫紋肌肉瘤的確診必須由實驗室通過對標(biāo)本的檢測而區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，因此在兩種情況下必須行外科手術(shù)切除區(qū)域淋巴結(jié)進行活檢從而進行評價。其一為兒童肢體橫紋肌肉瘤，其二為十歲及以上男孩的睪丸旁腫瘤。對于前者，下肢的腫瘤應(yīng)行膝后或腹股溝淋巴結(jié)外科切除活檢，上肢的則行肘部或腋下的淋巴結(jié)切除活檢。淋巴造影在確定前哨淋巴結(jié)上的作用仍有待研究。PET掃描可幫助鑒別傳統(tǒng)CT或MRI上不明顯的可疑病灶。第17頁/共45頁區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，因此在兩種情況下對于男孩的睪丸旁橫紋肌肉瘤，比較理想的是在原發(fā)腫瘤切除（與腹股溝疝相同的腹股溝切口，腫瘤與睪丸一起從陰囊向外牽引并切除）的同時，對同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)進行外科評價。當(dāng)然如今越來越多的這種外科評價應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)，這能明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時間，使患者能盡早開始化療第18頁/共45頁對于男孩的睪丸旁橫紋肌肉瘤，比較理想的是在原發(fā)腫瘤切除（與腹應(yīng)牢記對兒童橫紋肌肉瘤來說單純手術(shù)是不足以治愈的。而且手術(shù)的作用也視腫瘤的部位而定。對肢體或骨盆的腫瘤來說，初始手術(shù)完整切除可能增加治愈率，但對于眼眶或陰道的腫瘤，較高的治愈率完全不依賴于手術(shù)完整切除，對這些部位來說，完整切除甚至可能不適合。大多數(shù)家庭在孩子可能患有橫紋肌肉瘤時都希望腫瘤能盡早被完全切除掉，但外科手術(shù)并非越早越好，同時若懷疑橫紋肌肉瘤，在活檢之前一定要先對腫瘤做影像學(xué)檢查，否則一旦要做放療，可能在此之前會不可逆的失去正確計劃的機會。同樣，應(yīng)保證對活檢產(chǎn)物的檢查由有經(jīng)驗的病理醫(yī)師進行，那樣可以確保標(biāo)本處理無誤并且能正確的按時完成檢查第19頁/共45頁應(yīng)牢記對兒童橫紋肌肉瘤來說單純手術(shù)是不足以治愈的。而且手術(shù)的橫紋肌肉瘤治療橫紋肌肉瘤的治療是多學(xué)科的聯(lián)合治療。需要有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生來解讀影像學(xué)資料，有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生來對"藍染的小圓細胞腫瘤"進行評價和檢測，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來評價手術(shù)治療對橫紋肌肉瘤治療的價值。還需要了解國家（或該機構(gòu)）對這種罕見腫瘤的治療指南的放射治療醫(yī)生和兒科腫瘤醫(yī)師參與。理想情況下，治療應(yīng)在能常規(guī)召集上述學(xué)科的機構(gòu)來進行，這樣所有的治療提供者能看到所有影像學(xué)檢查，活檢結(jié)果以及對治療的評價，從而提供最佳的服務(wù)。第20頁/共45頁橫紋肌肉瘤治療橫紋肌肉瘤的治療是多學(xué)科的聯(lián)合治療。需要有經(jīng)驗由于這些患者都比較年輕，治療小組還應(yīng)該包括麻醉醫(yī)師，他們可以在掃描和治療（包括有時長達5-6周的放療）期間鎮(zhèn)靜患者，同時包括護理人員，他們了解治療的獨特需求及兒童腫瘤的并發(fā)癥。最后還應(yīng)包括社區(qū)，牧師及兒童生活服務(wù)人員，以幫助那些家庭（和孩子），因為他們的世界已被這句話打破："你的孩子得了癌癥。第21頁/共45頁由于這些患者都比較年輕，治療小組還應(yīng)該包括麻醉醫(yī)師，他們可以兒童橫紋肌肉瘤治療的焦點就是獲得"局部控制"和"全身控制"。局部控制是指"原發(fā)腫瘤"的永久消滅。這通常通過在化療之外，局部的外科手術(shù)切除或放療（或二者兼之）獲得。全身控制指對不可見的"微小轉(zhuǎn)移"和可見的"轉(zhuǎn)移"的控制，通常通過化療（有時需要輔助手術(shù)和放療）達到。治療失敗的風(fēng)險根據(jù)"風(fēng)險分組"而不同，對大多數(shù)無轉(zhuǎn)移的患兒來說（標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險至中度風(fēng)險），最大的風(fēng)險是原發(fā)腫瘤很難得到永久控制。這些病人中半數(shù)以上是"局部區(qū)域"（原發(fā)腫瘤部位及其周圍）的治療失敗。而局部治療的失敗顯著增加遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。這可能是腫瘤早期獲得了放化療抵抗。對大多數(shù)轉(zhuǎn)移的患兒來說（即高風(fēng)險），最大的風(fēng)險是即使原發(fā)灶得以控制，但轉(zhuǎn)移灶控制失敗。由于大多數(shù)患兒發(fā)生轉(zhuǎn)移后生存期很短（不到20%患者可能治愈），因此初診后合理的治療非常關(guān)鍵。第22頁/共45頁兒童橫紋肌肉瘤治療的焦點就是獲得"局部控制"和"全身控制"。大多數(shù)橫紋肌肉瘤兒童的治療均由協(xié)作組實施，加入單中心或聯(lián)合中心的臨床試驗，或者遵循一定的指南。從1972年開始，國際橫紋肌肉瘤研究組（IRSG）已完成四項大的、序貫的前瞻性臨床試驗，治療了超過4000例橫紋肌肉瘤患者。對未轉(zhuǎn)移的患者最近的IRS-IV試驗提出了兩個主要的"研究"（隨機）問題：1.異環(huán)磷酰胺替代環(huán)磷酰胺（VAI），或依托泊甙替代放線菌素后（VIE），與標(biāo)準(zhǔn)VAC方案相比，是否能改善III組患者的預(yù)后？2.高劑量分次放療（5940cGy，每日2次，每次110cGy）與傳統(tǒng)放療（5040cGy每日一次，每次180cGy）相比是否能改善局部控制？第23頁/共45頁大多數(shù)橫紋肌肉瘤兒童的治療均由協(xié)作組實施，加入單中心或聯(lián)合中對已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者，最近結(jié)束的試驗對"傳統(tǒng)"VAC化療之外的三種兩藥組合的方案（分別是異環(huán)磷酰胺加阿霉素，長春新堿加馬法蘭，異環(huán)磷酰胺加依托泊甙）進行了療效評價。這些研究的結(jié)果在最近幾年陸續(xù)發(fā)表。對無轉(zhuǎn)移的患兒來說，VIE，VAI和VAC三組間預(yù)后并無明顯差異。在此基礎(chǔ)上，VAC方案仍被IRSG推薦為治療兒童橫紋肌肉瘤的"金標(biāo)準(zhǔn)"。與之前的IRS-III比較，僅一小部分胚胎型橫紋肌肉瘤患兒預(yù)后得到改善，這些患者腫瘤位于"有利"部位但不可切除（III組）或"不利"部位腫瘤已完全切除（2期或3期）?？偟?年無失敗生存率（FFS）為77%。腺泡型橫紋肌肉瘤患者預(yù)后較差（3年FFS為66%，而胚胎型為83%）。與傳統(tǒng)分次放療相比，高劑量分次放療并不能改善局部控制（或?qū)偵婢哂腥魏斡绊懀?，總的局部控制率?7%。局部治療失?。ň植繌?fù)發(fā)）最常見于腫瘤位于膀胱/前列腺（19%）及腦膜旁（16%）者。第24頁/共45頁對已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者，最近結(jié)束的試驗對"傳統(tǒng)"VAC化療之外的三對已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者來說，3種組合方案均具有較高的療效，反應(yīng)率約60-80%，但預(yù)后仍很差。所有患者總生存率低于30%，在VAC方案基礎(chǔ)上加上IE方案的患者預(yù)后最佳。增加馬法蘭可能降低患者對后續(xù)化療的耐受性。盡管轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者預(yù)后很差，大劑量化療及自體骨髓解救并不能讓患者獲益.第25頁/共45頁對已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者來說，3種組合方案均具有較高的療效，反應(yīng)化療為獲得最大可能的治愈，所有患者均需要化療。在美國，大多數(shù)患兒治療均遵循國際臨床試驗"國際橫紋肌肉瘤研究"的方案（現(xiàn)為國際兒童腫瘤學(xué)會的軟組織肉瘤委員會）。在過去30年間，有四項國際橫紋肌肉瘤研究已完成對超過4000例橫紋肌肉瘤的治療。第五項研究在今年會完成招募。入選的中毒或高度風(fēng)險橫紋肌肉瘤患者，會應(yīng)用經(jīng)單中心或小規(guī)模臨床試驗"試點"的方案。第26頁/共45頁化療為獲得最大可能的治愈，所有患者均需要化療。在美國，大多數(shù)橫紋肌肉瘤的化療通常由靜脈給藥，在治療前一般會放置"長期"的靜脈留置針。大部分患者的治療會持續(xù)6-12個月（個別會更長，有時由于嚴(yán)重的副作用，計劃10個月完成的治療會延長至15個月）?；熗ǔ槌掷m(xù)2-5天（有時10天）的"沖擊"，3-4周為一"療程"。但有時也會按周給藥?；煾弊饔冒?藥物特異性的"（僅見于該種或該二種藥）和"常規(guī)的"（見于大多數(shù)藥）。下列藥物為美國及歐洲常用的治療橫紋肌肉瘤的藥物：長春新堿放線菌素環(huán)磷酰胺拓撲替康伊立替康依托泊甙異環(huán)磷酰胺多柔比星卡鉑第27頁/共45頁橫紋肌肉瘤的化療通常由靜脈給藥，在治療前一般會放置"長期"的治療橫紋肌肉瘤的化療藥物常見的副作用包括脫發(fā)，惡心，嘔吐，食欲不振，疲勞，口瘡以及血象下降。這是由化療藥物對快速分裂生長的細胞的殺傷作用引起。機體內(nèi)除了腫瘤細胞生長最快以外，毛囊細胞，"粘膜細胞"（位于口腔及腸道）及血細胞也是快速生長的細胞。幸好這些細胞較腫瘤細胞有更多的儲備，因此這些副作用通常也是暫時的。第28頁/共45頁治療橫紋肌肉瘤的化療藥物常見的副作用包括脫發(fā)，惡心，嘔吐，食血象下降是化療的最嚴(yán)重的副作用之一，通常也是影響化療進行的最重要的因素。血細胞主要有3種：紅細胞，白細胞和血小板。典型的血象下降會出現(xiàn)在化療"周期"的第7-8天，降低后可能會持續(xù)5-10天。紅細胞負責(zé)從肺部攜氧至全身，當(dāng)紅細胞減少時即為貧血，此時患者會感覺疲勞。白細胞是機體抗感染的細胞，當(dāng)白細胞減少時即為白細胞減少癥，此時患者對存在于自身的正常細菌可能失去抵抗力從而發(fā)生嚴(yán)重的感染。當(dāng)白細胞中最重要的抗感染細胞低下時即為中性粒細胞減少癥。血小板促進血液凝集，血小板減少時會增加自發(fā)出血或外傷出血的危險。紅細胞減少時，通過輸血可以改善疲勞；血小板減少時，可通過輸血小板來降低出血的風(fēng)險。多數(shù)橫紋肌肉瘤兒童，即使為標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險A組僅接受相對劑量較小的長春新堿和放線菌素二藥聯(lián)合化療，在治療過程中都可能需要輸血或血小板支持。不能通過輸血來治療的是抗感染的白細胞。但通過給藥G-CSF有助于白細胞快速回復(fù)至安全水平。第29頁/共45頁血象下降是化療的最嚴(yán)重的副作用之一，通常也是影響化療進行的最藥物性肝炎雖然并不常見，但發(fā)生時比較嚴(yán)重，尤其在年幼兒童中可能致命。因此往往需要加強監(jiān)護并在化療后馬上檢查肝功能。盡管并不常見，但化療所導(dǎo)致的"肝病"可能是危及生命的并發(fā)癥。其癥狀包括高膽紅素血癥，腹水，凝血障礙及多普勒超聲下的門靜脈反流。3歲以下兒童患病風(fēng)險增加。因此按年齡調(diào)整化療劑量可能能減少肝病的風(fēng)險，對年幼兒童尤其如此。第30頁/共45頁藥物性肝炎雖然并不常見，但發(fā)生時比較嚴(yán)重，尤其在年幼兒童中可幾乎所有橫紋肌肉瘤患兒軍使用長春新堿，該藥特有的副作用為手足疼痛或下頜、腹部的疼痛，也可以引起神經(jīng)損傷（周圍神經(jīng)病變）導(dǎo)致手足無力（通?？赡妫?。至今尚無有效"保護性"藥物來防止這種神經(jīng)損傷，但已證實其他藥物（非橫紋肌肉瘤的經(jīng)典治療藥物），特別是順鉑和紫杉醇導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，可以分別通過使用維生素E和谷氨酰胺來緩解。第31頁/共45頁幾乎所有橫紋肌肉瘤患兒軍使用長春新堿，該藥特有的副作用為手足長春新堿導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變?nèi)匀皇菓?yīng)用上的一個麻煩。盡管沒有前瞻性研究證實，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，8歲以上的兒童對長春新堿強化治療的耐受性不如年幼患者。另兩種常用的化療藥物，順鉑和紫杉醇，也能引起周圍神經(jīng)病變。兩項研究證實使用順鉑的同時使用谷氨酰胺，以及使用紫杉醇的時候同時使用維生素E，均可以減輕周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度。這兩種藥物也被應(yīng)用于臨床治療長春新堿相關(guān)的周圍神經(jīng)病變，臨床經(jīng)驗提示安全性和耐受性良好，在某種程度上也能起到一定作用。第32頁/共45頁長春新堿導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變?nèi)匀皇菓?yīng)用上的一個麻煩。盡管沒有前伊立替康是一種新藥，在治療轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤或復(fù)發(fā)性（治療后復(fù)發(fā)或初始治療從未完全消失者）橫紋肌肉瘤中具有較好療效。其特殊用法是每3周一次，連同10天。不常見的并發(fā)癥包括嚴(yán)重的惡心嘔吐，血象低下及脫發(fā)等，但有時可引起非常嚴(yán)重的腹瀉。伊立替康（CPT-11）在臨床前試驗中對橫紋肌肉瘤異種荷瘤小鼠具有很高的抗腫瘤活性。在治療復(fù)發(fā)性橫紋肌肉瘤兒童的臨床試驗中也表現(xiàn)出了驚人的效果。目前進行的IRS-V研究中對轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者（D9802）及復(fù)發(fā)性橫紋肌肉瘤患者（ARST0121）應(yīng)用該藥。在MSKCC中心進行的預(yù)實驗也應(yīng)用伊立替康對具有中度或高度風(fēng)險的患者進行治療，在此伊立替康既是"傳統(tǒng)的"細胞毒藥物及可能的放療增敏藥物，也是"維持治療"中使用的具有潛在抗血管作用的藥物。盡管在傳統(tǒng)的毒性作用如脫發(fā)，惡心嘔吐及血象下降等方面具有更好的耐受性，但該藥可能導(dǎo)致腹瀉，有時嚴(yán)重的腹瀉甚至需要靜脈補液。已發(fā)表的指南中含有對該并發(fā)癥的處理。第33頁/共45頁伊立替康是一種新藥，在治療轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤或復(fù)發(fā)性（治療后復(fù)環(huán)磷酰胺（通常與長春新堿和放線菌素，或長春新堿和阿霉素聯(lián)合給藥）和異環(huán)磷酰胺（通常與依托泊甙聯(lián)合）可能引起膀胱損傷導(dǎo)致血尿。這兩種藥物使用時應(yīng)給予"保護性"藥物即"美司鈉"，它可以有效減少這種特殊副作用的發(fā)生。阿霉素具有心臟毒性，在總量較大（累積）時尤其應(yīng)注意。但在橫紋肌肉瘤及其它腫瘤中，"保護性"藥物"右丙亞胺"應(yīng)用越來越多，它可以有效減少這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。即使阿霉素具有很高的抗腫瘤活性，但其心臟毒性可能致命且能持續(xù)經(jīng)年，這也是最近的橫紋肌肉瘤聯(lián)合臨床試驗中去除阿霉素的原因之一。已有資料顯示右丙亞胺的使用可明顯降低阿霉素治療所導(dǎo)致的心臟毒性，而對其抗腫瘤效果并無影響第34頁/共45頁環(huán)磷酰胺（通常與長春新堿和放線菌素，或長春新堿和阿霉素聯(lián)合給放療所有腺泡型橫紋肌肉瘤—包括化療前腫瘤已完全去除者—以及幾乎所有II組（鏡下殘留）和III組（大體殘留）胚胎型橫紋肌肉瘤均需要接受放療以提高治愈率?；忌车溃幍?，陰唇，宮頸和子宮）胚胎型橫紋肌肉瘤的女孩往往提倡保守手術(shù)治療，在先行12周無放療的化療后再連續(xù)活檢。放療一般在化療4-5個周期后（大約12周后）進行，但在某些情況下（通常限于兒童腦膜旁橫紋肌肉瘤侵犯顱底延伸至顱內(nèi)）放療可與化療同時進行（或在其內(nèi)馬上進行）。第35頁/共45頁放療所有腺泡型橫紋肌肉瘤—包括化療前腫瘤已完全去除者—以及幾據(jù)腫瘤的部位，大小及組別，放療一般分20至28次進行。理想的放療計劃應(yīng)基于活檢及化療前的腫瘤3-D影像。放療醫(yī)師的技術(shù)在橫紋肌肉瘤治療中至關(guān)重要，因為這是一種少見腫瘤，而且大部分橫紋肌肉瘤患兒依據(jù)其治療都需要特定的方案。腫瘤放療醫(yī)師一方面應(yīng)能準(zhǔn)確的閱讀影像資料從而制定適合的"治療野"，這應(yīng)包括所有原發(fā)腫瘤及其周圍正常組織的"邊緣"，另一方面應(yīng)遵循特定方案的時間流程，了解周圍正常結(jié)構(gòu)的"正常組織耐受性"以及在年幼兒童生長組織中放射的長期并發(fā)癥。第36頁/共45頁據(jù)腫瘤的部位，大小及組別，放療一般分20至28次進行。理想的一些治療兒童橫紋肌肉瘤的歐洲協(xié)作組嘗試減少使用或不使用放療，主要針對年齡非常小的兒童和腫瘤經(jīng)一段時間化療已完全消失或在化療前已經(jīng)手術(shù)完全切除的兒童。盡管部分兒童能獲得治愈，但復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著升高，而且可能影響治愈率。隨后，除了患生殖道胚胎型橫紋肌肉瘤的女孩之外，在所有III組和II組橫紋肌肉瘤以及所有I組濾泡型橫紋肌肉瘤治療中均推薦放療。放療對4期（或IV組）兒童的轉(zhuǎn)移灶作用不明確，但在兒童肺轉(zhuǎn)移經(jīng)化療治療病灶消失后，給予低劑量（通常治療8次）全肺放療（WLI）可能能改善預(yù)后。第37頁/共45頁一些治療兒童橫紋肌肉瘤的歐洲協(xié)作組嘗試減少使用或不使用放療，延遲（再次復(fù)查）手術(shù)有些兒童經(jīng)化療后腫瘤縮小，此時可能進行"延遲"手術(shù)或再次復(fù)查時手術(shù)。這種治療的目的是消滅可能需要放療（不常見）的病灶，或在術(shù)后減小放療的劑量（常見），或為了是術(shù)后放療的效果最大化（尤其是就診時腫瘤巨大者）。偶可見患者腫瘤放療后在影像學(xué)上的表現(xiàn)提示腫瘤并未被放療有效的殺死。在這種情況下，往往需要外科手術(shù)將放療后殘留的腫瘤去除以避免局部復(fù)發(fā)。第38頁/共45頁延遲（再次復(fù)查）手術(shù)有些兒童經(jīng)化療后腫瘤縮小，此時可能進行"新治療大部分復(fù)發(fā)性橫紋肌患者腫瘤復(fù)發(fā)后的生存仍然令人悲觀。95%的復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)。除了小部分"有利風(fēng)險"的患者（約占復(fù)發(fā)患者的20%）5年生存率能達到50%以外，半數(shù)復(fù)發(fā)患者會死于復(fù)發(fā)后1年內(nèi)，90%將在復(fù)發(fā)后5年內(nèi)死亡。第39頁/共45頁新治療大部分復(fù)發(fā)性橫紋肌患者腫瘤復(fù)發(fā)后的生存仍然令人悲觀。9隨著對橫紋肌肉瘤生物學(xué)行為的認識加深，新的針對腫瘤細胞的這些"死穴"的治療方法也不斷的出現(xiàn)。因為橫紋肌肉瘤依賴于IGF-II，新藥已得以研發(fā)用來阻止I型IGH受體與IGF-II結(jié)合，或者阻止結(jié)合后下游的生物學(xué)效應(yīng)。這些新藥盡管臨床仍不可用，但已顯示出作為"單藥"或與化療聯(lián)合的一定的效果。最后，由于濾泡型橫紋肌肉瘤存在獨特的腫瘤細胞特異性的"轉(zhuǎn)位"基因，利用能識別和殺傷這種異?；虻拿庖咧委煶蔀榭赡?。評價濾泡型橫紋肌肉瘤患者針對自身腫瘤產(chǎn)生免疫的臨床預(yù)實驗正在進行。同時，另一項評價濾泡型橫紋肌肉瘤患者利用遺傳匹配的兄弟姐妹的異基因干細胞移植來進行抗腫瘤治療的臨床預(yù)實驗也在進行中。第40頁/共45頁隨著對橫紋肌肉瘤生物學(xué)行為的認識加深，新的針對腫瘤細胞的這些橫紋肌肉瘤治療的后期影響對橫紋肌肉瘤患者基于不同風(fēng)險的治療的目的在于最大可能的治愈，同時使短期、中期及長期的并發(fā)癥最小。治療相關(guān)的后期影響可能發(fā)生在治療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年。個別化療藥物的獨特毒性作用可能在早期并不顯現(xiàn)，而是在治療結(jié)束后多年出現(xiàn)，或隨時間延長逐漸加重。放療的損失，以及手術(shù)的晚期合并癥都可能在多年以后才出現(xiàn)，尤其是出于生長發(fā)育的兒童。治療的后期并發(fā)癥包括：第41頁/共45頁橫紋肌肉瘤治療的后期影響對橫紋肌肉瘤患者基于不同風(fēng)險的治療的1.不育（尤其與使用烷基化藥物如環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺）：男孩化療后出現(xiàn)不育的風(fēng)險較女孩高得多。如果可行的話，即使患兒處于青春期發(fā)育的關(guān)鍵時刻，亦應(yīng)考慮行精子冷凍保存的可能。盡管實驗室技術(shù)在進步，但尚無卵巢組織或卵子冷凍的方法用以保留女孩的生育功能，幸運的是女性不育的風(fēng)險要低得多。但女孩行盆腔放療或男孩行陰囊放療時，均可以考慮行性腺移位以避開放療蛇野，這有助于保留激素和/或生育功能。2.膀胱功能障礙：盡管"非損毀性"保守手術(shù)及全量放療已成為兒童膀胱/前列腺橫紋肌肉瘤保留膀胱治療的首選，但約半數(shù)"保留"膀胱患兒會出現(xiàn)下列膀胱功能障礙癥狀之一或多個癥狀，包括尿滴瀝，尿失禁和夜尿。第42頁/共45頁1.不育（尤其與使用烷基化藥物如環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺）：男孩3.頭頸部的放療損傷：頭頸部腫瘤放療的使用往往難以避免，由于該部位腫瘤周圍可以"犧牲"的"非必要"組織太少，因此完全切除時往往切緣不滿意。放療并發(fā)癥包括對眼球的放療即使劑量低至1000cGy仍可導(dǎo)致白內(nèi)障；放療后面部骨骼永久性的停止生長和周圍組織纖維化（瘢痕形成）致雙側(cè)面部不對稱；慢性鼻竇感染；垂體損傷致生長停滯（參考文獻80）；以及復(fù)合性和多發(fā)的牙齒畸形。目前尚未明確更為精準(zhǔn)的新的放療方法如調(diào)強放療（IMRT）是否可減少頭頸部放療的晚期并發(fā)癥。繼發(fā)性腫瘤：對于所有惡性腫瘤，不僅僅是橫紋肌肉瘤來說，可能最致命的治療后期并發(fā)癥就是繼發(fā)性腫瘤。化療和放療都可以導(dǎo)致繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生?；熛嚓P(guān)的繼發(fā)性腫瘤最多見為白血病（通常為畸形粒細胞白血病，AML），且可能與烷基化藥物（環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺），第43頁/共45頁3.頭頸部的放療損傷：頭頸部腫瘤放療的使用往往難以避免，由于4.拓撲異構(gòu)酶II抑制劑（依托泊甙和阿霉素）的使用有關(guān)。所幸繼發(fā)性白血病的發(fā)病幾率很低（一般在1%-2%之間）。放療也可能導(dǎo)致繼發(fā)性惡性腫瘤，主要為其他類型的肉瘤（包括骨和軟組織）。按照目前使用的治療兒童橫紋肌肉瘤的放療劑量，治療后20年發(fā)生繼發(fā)性肉瘤的幾率約5%。繼發(fā)性白血病典型發(fā)病為治療后4年內(nèi)，而繼發(fā)性肉瘤不同，主要在治療結(jié)束5年后出現(xiàn)。目前有研究正在試圖找出與這種腫瘤發(fā)病相關(guān)的"遺傳學(xué)高危因素"。第44頁/共45頁4.拓撲異構(gòu)酶II抑制劑（依托泊甙和阿霉素）的使用有關(guān)。所幸會計學(xué)46橫紋肌肉瘤會計學(xué)1橫紋肌肉瘤什么是橫紋肌肉瘤？人體內(nèi)有兩種肌肉細胞：平滑肌細胞和骨骼肌細胞。平滑肌控制著非自主運動，骨骼肌控制自主運動。橫紋肌肉瘤（RMS）是一種來源于正常骨骼肌細胞的惡性腫瘤（癌）。但人們對于正常骨骼肌細胞為何出現(xiàn)癌變知之甚少。由于骨骼肌細胞可見于人體各個部位，因此橫紋肌肉瘤亦可發(fā)生于人體幾乎任何部位。橫紋肌肉瘤最早由Weber于1854年描述。但通常認為其定義由Stout于92年之后的1946年發(fā)表。第1頁/共45頁什么是橫紋肌肉瘤？人體內(nèi)有兩種肌肉細胞：平滑肌細胞和骨骼肌細橫紋肌肉瘤非常少見，每年全美21以下兒童僅350例。15歲以下兒童中，發(fā)病幾率為4/1000,000。男孩略多于女孩，5歲以下幼童更多見。成人橫紋肌肉瘤非常罕見，在過去20-30年間在美國和歐洲主要癌癥中心只有5項"大宗"文獻報道（參考文獻1-5），共400余例成人橫紋肌肉瘤（包括部分"兒童"）。橫紋肌肉瘤類似，在當(dāng)今多學(xué)科治療下其預(yù)后也無內(nèi)在差異。第2頁/共45頁橫紋肌肉瘤非常少見，每年全美21以下兒童僅350例。15歲以成人病例：成人橫紋肌肉瘤治療原則與兒童相似，上述5項文獻報道來自:1、米蘭國家癌癥研究所，意大利，25年間190例18歲及以上患者，（參考文獻1）2、紐約紀(jì)念斯隆-凱瑟琳癌癥中心，紐約，17年間84例16歲及以上患者，（參考文獻2）

3、M.D.Anderson癌中心，休斯頓，28年間82例17歲及以上患者，（參考文獻3）

4、Dana-Farber腫瘤研究所，波士頓，23年間39例16歲及以上患者，（參考文獻4）

5、武裝部隊病理研究所，華盛頓，30年間38例21歲及以上患者均為多形型橫紋肌肉瘤，（參考文獻5）

第3頁/共45頁成人病例：成人橫紋肌肉瘤治療原則與兒童相似，上述5項文獻報道上述研究指出了成人橫紋肌肉瘤的幾處關(guān)鍵點：1，它們對化療的反應(yīng)與兒童橫紋肌肉瘤一樣，可高達85%；2，成人橫紋肌肉瘤更多為預(yù)后較差的類型如腺泡狀和多形型，而非胚胎型；3，I，II，III及IV期患者的比例與兒童橫紋肌肉瘤類似；4，經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?，即使預(yù)后較差的病理類型更多見，成人橫紋肌肉瘤仍可獲得與兒童接近的生存。第4頁/共45頁上述研究指出了成人橫紋肌肉瘤的幾處關(guān)鍵點：1，它們對化療的反盡管橫紋肌肉瘤可發(fā)生與任何部位，其最好發(fā)部位為頭頸部（占所有病例的接近40%），男性和女性的泌尿生殖道（約占25%）以及肢體（約占20%）。表1：橫紋肌肉瘤的原發(fā)部位部位%類腦膜16眼眶10頭/頸部10泌尿生殖道23肢體19其它22第5頁/共45頁盡管橫紋肌肉瘤可發(fā)生與任何部位，其最好發(fā)部位為頭頸部（占所有約40%新診斷的橫紋肌肉瘤來自于頭頸部，包括腦膜旁（占所有病例的16%，幾近頭頸部的一半），眼眶及眼瞼（占所有病例的10%），以及其他非眼眶，非腦膜旁的部位（占所有的10%）。約25%病例原發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)，包括睪丸旁結(jié)構(gòu)，女性泌尿生殖道（陰唇，陰道，宮頸，子宮），膀胱及前列腺。約20%來自于肢體。其余發(fā)病部位包括胸壁，腹膜后等。發(fā)生于眼眶和非腦膜旁的頭頸部腫瘤（如面頰和耳廓）以及男性（睪丸旁）和女性（陰道，陰唇，宮頸或子宮）生殖道的腫瘤其預(yù)后優(yōu)于其他部位腫瘤。第6頁/共45頁約40%新診斷的橫紋肌肉瘤來自于頭頸部，包括腦膜旁（占所有病大部分患橫紋肌肉瘤的兒童并無明顯的致病因素。即使經(jīng)過仔細的了解家族史及體格檢查，只有大約1/5到1/10的兒童會存在確定的遺傳學(xué)致病因素：其中大部分表現(xiàn)為Li-Fraumeni綜合癥，神經(jīng)纖維瘤病，Bechwith-Wiedemann綜合癥和Costello綜合癥。第7頁/共45頁大部分患橫紋肌肉瘤的兒童并無明顯的致病因素。即使經(jīng)過仔細的了盡管絕大部分的橫紋肌肉瘤為散發(fā)，約10-33%的患者被認為具有遺傳學(xué)致病因素。橫紋肌肉瘤的發(fā)生與一系列家族性"癌綜合癥"如Li-Fraumeni（LFS）綜合癥相關(guān)，后者包括家族聚集性橫紋肌肉瘤及其他兒童軟組織肉瘤，伴有其成年親屬中腎上腺皮質(zhì)癌及較早發(fā)病的乳腺癌。LFS的發(fā)生與抑癌基因P53種系突變有關(guān)。在一項對33例散發(fā)的橫紋肌肉瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，13例確診時3歲以下兒童中有3例伴有P53基因的種系突變，而3歲以上的20例中無一例存在。有些橫紋肌肉瘤的發(fā)生與Bechwith-Wiedemann綜合癥有關(guān)，這是一種嬰兒過度生長綜合癥，由胰島素樣生長因子II所在的11p15染色體異常所導(dǎo)致。Costello綜合癥是一種常染色體顯性遺傳異常，表現(xiàn)為新生兒生長遲緩，典型的粗糙面容，皮膚松散及發(fā)育延遲，患有該綜合癥的兒童罹患實性腫瘤尤其是橫紋肌肉瘤的風(fēng)險增加。在已報道的約100例Costello綜合癥兒童中，有10例發(fā)生橫紋肌肉瘤第8頁/共45頁盡管絕大部分的橫紋肌肉瘤為散發(fā)，約10-33%的患者被認為具橫紋肌肉瘤癥狀橫紋肌肉瘤根據(jù)發(fā)生的部位可以表現(xiàn)出多種多樣的臨床癥狀，位于眼眶部位的兒童橫紋肌肉瘤（約占總數(shù)的10%）可出現(xiàn)眼部的凸出或腫脹（突眼）。盡管有時額竇感染的患兒也可出現(xiàn)該癥狀，但腫瘤患兒往往不伴有額竇感染的其他癥狀（如疼痛，發(fā)熱和眼睛變紫等）。第9頁/共45頁橫紋肌肉瘤癥狀橫紋肌肉瘤根據(jù)發(fā)生的部位可以表現(xiàn)出多種多樣的臨當(dāng)腫瘤位于腦膜旁（主要為鼻竇，中耳，咽后）等區(qū)域時，患兒常有數(shù)周至數(shù)月鼻塞，有時伴有流涕，甚至偶可于鼻腔內(nèi)或咽喉后方見到腫塊。與鼻竇炎或咽炎不同的是，腫瘤通常不累及頸部淋巴結(jié)。即使累及也不伴疼痛。當(dāng)顱底受侵時，由于顱神經(jīng)受侵或受壓，患者可能表現(xiàn)為頭痛或顱神經(jīng)疼痛。當(dāng)橫紋肌肉瘤發(fā)生于兒童的泌尿生殖道時，常表現(xiàn)為無痛性陰囊腫塊（睪丸旁腫瘤），陰道內(nèi)葡萄樣腫塊（"葡萄樣"橫紋肌肉瘤），或血尿（膀胱腫瘤），尿頻，尿痛及尿等待。偶有發(fā)生于前列腺的橫紋肌肉瘤（與更常見的前列腺癌不同），腫瘤往往生長巨大時才得以診斷。這些腫瘤常在盆腔或腹部可見腫塊，伴隨癥狀可有尿頻和尿急，壓迫腸管時可有便秘，惡心和嘔吐。第10頁/共45頁當(dāng)腫瘤位于腦膜旁（主要為鼻竇，中耳，咽后）等區(qū)域時，患兒常有發(fā)生于上臂及小腿的橫紋肌肉瘤往往最具侵襲性。這些腫瘤可在數(shù)周內(nèi)自蚊蟲叮咬的小包或小丘疹生長至棒球或葡萄串大小。通常腫物質(zhì)硬，但除非壓迫附近神經(jīng)，一般不伴疼痛。易于出現(xiàn)附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腋下淋巴結(jié)腫大在手部或上臂的兒童橫紋肌肉瘤并不少見，同樣腹股溝淋巴結(jié)腫大在足部或小腿橫紋肌肉瘤中亦不少見。偶可見患者在確診時伴有無法解釋的發(fā)熱癥狀，可伴或不伴食欲減退。疲勞及易于被擦傷的表現(xiàn)相對少見，但當(dāng)腫瘤累及骨髓時可出現(xiàn)。第11頁/共45頁發(fā)生于上臂及小腿的橫紋肌肉瘤往往最具侵襲性。這些腫瘤可在數(shù)周預(yù)后因素作為一種疾病，橫紋肌肉瘤在不同的情況下生物學(xué)行為會有重大差別，這些情況包括腫瘤部位，鏡下所見，腫瘤大小，有無轉(zhuǎn)移，初始手術(shù)后腫瘤殘留的多少以及患者的年齡，這些因素被稱為"預(yù)后因素"。它們描述的是治愈的"統(tǒng)計學(xué)可能性"，但對個體而言，無論預(yù)后因素是有利或不利，均不能預(yù)測治愈的可能。第12頁/共45頁預(yù)后因素作為一種疾病，橫紋肌肉瘤在不同的情況下生物學(xué)行為會有轉(zhuǎn)移模式橫紋肌肉瘤可以發(fā)生局部，區(qū)域及遠處轉(zhuǎn)移。1.局部轉(zhuǎn)移指腫瘤浸潤或侵犯原發(fā)部位鄰近的組織。2.區(qū)域轉(zhuǎn)移指腫瘤遷移至原發(fā)部位引流區(qū)的淋巴結(jié)，兒童的肢體橫紋肌肉瘤及較大兒童（10歲及以上）睪丸旁腫瘤具有最高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。3.遠處轉(zhuǎn)移指腫瘤進入血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至身體其他部位，最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位為肺，骨和骨髓。第13頁/共45頁轉(zhuǎn)移模式橫紋肌肉瘤可以發(fā)生局部，區(qū)域及遠處轉(zhuǎn)移。第13頁/共橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移至腦或其它器官如肝或脾等非常少見。當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至"遠處"部位形成可見病灶時才能稱為"轉(zhuǎn)移"。大約1/5的橫紋肌肉瘤兒童伴有轉(zhuǎn)移。為評價原發(fā)病灶及發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移，需要進行一系列的檢查。首先是完整的病史了解及查體。而通常對原發(fā)病灶最佳的檢查方法為MRI，這往往能提供對放療或手術(shù)有利的病灶的3-D影像。常規(guī)需要對胸部進行CT掃描以除外"肺轉(zhuǎn)移"。根據(jù)原發(fā)病灶的部位，有時需要對腹部及盆腔進行CT掃描以了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。骨掃描是一項核醫(yī)學(xué)檢查，目的在于掃描全身骨以發(fā)現(xiàn)可能存在的骨轉(zhuǎn)移。另一項應(yīng)用日益增多的核醫(yī)學(xué)檢查是PET掃描（正電子斷層掃描），它的獨特性在于能全身顯影，包括骨及軟組織，并能用以鑒別在CT或MRI上難以定性的病灶，以及用來評價療效。由于橫紋肌肉瘤可以轉(zhuǎn)移至骨髓，因此患者需要進行骨髓穿刺活檢，一般在髂骨取針吸活檢。該檢查往往與麻醉下活檢或中央靜脈插管（CVC）等步驟同步進行。發(fā)生于腦膜旁的橫紋肌肉瘤患者應(yīng)進行腰穿（腦脊液穿刺）以獲得腦脊液，并進行進一步的檢查以除外腦實質(zhì)的受累。第14頁/共45頁橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移至腦或其它器官如肝或脾等非常少見。當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移至橫紋肌肉瘤治療的一般原則所有橫紋肌肉瘤患者均行化療。根據(jù)腫瘤大小和原發(fā)灶的部位，以及腫瘤能否切除的情況，大部分兒童會接受放療和手術(shù)的聯(lián)合治療。第15頁/共45頁橫紋肌肉瘤治療的一般原則所有橫紋肌肉瘤患者均行化療。根據(jù)腫瘤橫紋肌肉瘤手術(shù)橫紋肌肉瘤的確診必須由實驗室通過對標(biāo)本的檢測而得來。獲取標(biāo)本的步驟稱為活檢，這通常為小手術(shù)，大部分患者無需再醫(yī)院過夜。腫瘤標(biāo)本可通過下列途徑獲得：經(jīng)皮針吸活檢切開活檢切除活檢第16頁/共45頁橫紋肌肉瘤手術(shù)橫紋肌肉瘤的確診必須由實驗室通過對標(biāo)本的檢測而區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，因此在兩種情況下必須行外科手術(shù)切除區(qū)域淋巴結(jié)進行活檢從而進行評價。其一為兒童肢體橫紋肌肉瘤，其二為十歲及以上男孩的睪丸旁腫瘤。對于前者，下肢的腫瘤應(yīng)行膝后或腹股溝淋巴結(jié)外科切除活檢，上肢的則行肘部或腋下的淋巴結(jié)切除活檢。淋巴造影在確定前哨淋巴結(jié)上的作用仍有待研究。PET掃描可幫助鑒別傳統(tǒng)CT或MRI上不明顯的可疑病灶。第17頁/共45頁區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時影像學(xué)檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，因此在兩種情況下對于男孩的睪丸旁橫紋肌肉瘤，比較理想的是在原發(fā)腫瘤切除（與腹股溝疝相同的腹股溝切口，腫瘤與睪丸一起從陰囊向外牽引并切除）的同時，對同側(cè)腹膜后淋巴結(jié)進行外科評價。當(dāng)然如今越來越多的這種外科評價應(yīng)用了腹腔鏡技術(shù)，這能明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時間，使患者能盡早開始化療第18頁/共45頁對于男孩的睪丸旁橫紋肌肉瘤，比較理想的是在原發(fā)腫瘤切除（與腹應(yīng)牢記對兒童橫紋肌肉瘤來說單純手術(shù)是不足以治愈的。而且手術(shù)的作用也視腫瘤的部位而定。對肢體或骨盆的腫瘤來說，初始手術(shù)完整切除可能增加治愈率，但對于眼眶或陰道的腫瘤，較高的治愈率完全不依賴于手術(shù)完整切除，對這些部位來說，完整切除甚至可能不適合。大多數(shù)家庭在孩子可能患有橫紋肌肉瘤時都希望腫瘤能盡早被完全切除掉，但外科手術(shù)并非越早越好，同時若懷疑橫紋肌肉瘤，在活檢之前一定要先對腫瘤做影像學(xué)檢查，否則一旦要做放療，可能在此之前會不可逆的失去正確計劃的機會。同樣，應(yīng)保證對活檢產(chǎn)物的檢查由有經(jīng)驗的病理醫(yī)師進行，那樣可以確保標(biāo)本處理無誤并且能正確的按時完成檢查第19頁/共45頁應(yīng)牢記對兒童橫紋肌肉瘤來說單純手術(shù)是不足以治愈的。而且手術(shù)的橫紋肌肉瘤治療橫紋肌肉瘤的治療是多學(xué)科的聯(lián)合治療。需要有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生來解讀影像學(xué)資料，有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生來對"藍染的小圓細胞腫瘤"進行評價和檢測，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來評價手術(shù)治療對橫紋肌肉瘤治療的價值。還需要了解國家（或該機構(gòu)）對這種罕見腫瘤的治療指南的放射治療醫(yī)生和兒科腫瘤醫(yī)師參與。理想情況下，治療應(yīng)在能常規(guī)召集上述學(xué)科的機構(gòu)來進行，這樣所有的治療提供者能看到所有影像學(xué)檢查，活檢結(jié)果以及對治療的評價，從而提供最佳的服務(wù)。第20頁/共45頁橫紋肌肉瘤治療橫紋肌肉瘤的治療是多學(xué)科的聯(lián)合治療。需要有經(jīng)驗由于這些患者都比較年輕，治療小組還應(yīng)該包括麻醉醫(yī)師，他們可以在掃描和治療（包括有時長達5-6周的放療）期間鎮(zhèn)靜患者，同時包括護理人員，他們了解治療的獨特需求及兒童腫瘤的并發(fā)癥。最后還應(yīng)包括社區(qū)，牧師及兒童生活服務(wù)人員，以幫助那些家庭（和孩子），因為他們的世界已被這句話打破："你的孩子得了癌癥。第21頁/共45頁由于這些患者都比較年輕，治療小組還應(yīng)該包括麻醉醫(yī)師，他們可以兒童橫紋肌肉瘤治療的焦點就是獲得"局部控制"和"全身控制"。局部控制是指"原發(fā)腫瘤"的永久消滅。這通常通過在化療之外，局部的外科手術(shù)切除或放療（或二者兼之）獲得。全身控制指對不可見的"微小轉(zhuǎn)移"和可見的"轉(zhuǎn)移"的控制，通常通過化療（有時需要輔助手術(shù)和放療）達到。治療失敗的風(fēng)險根據(jù)"風(fēng)險分組"而不同，對大多數(shù)無轉(zhuǎn)移的患兒來說（標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險至中度風(fēng)險），最大的風(fēng)險是原發(fā)腫瘤很難得到永久控制。這些病人中半數(shù)以上是"局部區(qū)域"（原發(fā)腫瘤部位及其周圍）的治療失敗。而局部治療的失敗顯著增加遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。這可能是腫瘤早期獲得了放化療抵抗。對大多數(shù)轉(zhuǎn)移的患兒來說（即高風(fēng)險），最大的風(fēng)險是即使原發(fā)灶得以控制，但轉(zhuǎn)移灶控制失敗。由于大多數(shù)患兒發(fā)生轉(zhuǎn)移后生存期很短（不到20%患者可能治愈），因此初診后合理的治療非常關(guān)鍵。第22頁/共45頁兒童橫紋肌肉瘤治療的焦點就是獲得"局部控制"和"全身控制"。大多數(shù)橫紋肌肉瘤兒童的治療均由協(xié)作組實施，加入單中心或聯(lián)合中心的臨床試驗，或者遵循一定的指南。從1972年開始，國際橫紋肌肉瘤研究組（IRSG）已完成四項大的、序貫的前瞻性臨床試驗，治療了超過4000例橫紋肌肉瘤患者。對未轉(zhuǎn)移的患者最近的IRS-IV試驗提出了兩個主要的"研究"（隨機）問題：1.異環(huán)磷酰胺替代環(huán)磷酰胺（VAI），或依托泊甙替代放線菌素后（VIE），與標(biāo)準(zhǔn)VAC方案相比，是否能改善III組患者的預(yù)后？2.高劑量分次放療（5940cGy，每日2次，每次110cGy）與傳統(tǒng)放療（5040cGy每日一次，每次180cGy）相比是否能改善局部控制？第23頁/共45頁大多數(shù)橫紋肌肉瘤兒童的治療均由協(xié)作組實施，加入單中心或聯(lián)合中對已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者，最近結(jié)束的試驗對"傳統(tǒng)"VAC化療之外的三種兩藥組合的方案（分別是異環(huán)磷酰胺加阿霉素，長春新堿加馬法蘭，異環(huán)磷酰胺加依托泊甙）進行了療效評價。這些研究的結(jié)果在最近幾年陸續(xù)發(fā)表。對無轉(zhuǎn)移的患兒來說，VIE，VAI和VAC三組間預(yù)后并無明顯差異。在此基礎(chǔ)上，VAC方案仍被IRSG推薦為治療兒童橫紋肌肉瘤的"金標(biāo)準(zhǔn)"。與之前的IRS-III比較，僅一小部分胚胎型橫紋肌肉瘤患兒預(yù)后得到改善，這些患者腫瘤位于"有利"部位但不可切除（III組）或"不利"部位腫瘤已完全切除（2期或3期）?？偟?年無失敗生存率（FFS）為77%。腺泡型橫紋肌肉瘤患者預(yù)后較差（3年FFS為66%，而胚胎型為83%）。與傳統(tǒng)分次放療相比，高劑量分次放療并不能改善局部控制（或?qū)偵婢哂腥魏斡绊懀偟木植靠刂坡蕿?7%。局部治療失?。ň植繌?fù)發(fā)）最常見于腫瘤位于膀胱/前列腺（19%）及腦膜旁（16%）者。第24頁/共45頁對已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者，最近結(jié)束的試驗對"傳統(tǒng)"VAC化療之外的三對已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者來說，3種組合方案均具有較高的療效，反應(yīng)率約60-80%，但預(yù)后仍很差。所有患者總生存率低于30%，在VAC方案基礎(chǔ)上加上IE方案的患者預(yù)后最佳。增加馬法蘭可能降低患者對后續(xù)化療的耐受性。盡管轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者預(yù)后很差，大劑量化療及自體骨髓解救并不能讓患者獲益.第25頁/共45頁對已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者來說，3種組合方案均具有較高的療效，反應(yīng)化療為獲得最大可能的治愈，所有患者均需要化療。在美國，大多數(shù)患兒治療均遵循國際臨床試驗"國際橫紋肌肉瘤研究"的方案（現(xiàn)為國際兒童腫瘤學(xué)會的軟組織肉瘤委員會）。在過去30年間，有四項國際橫紋肌肉瘤研究已完成對超過4000例橫紋肌肉瘤的治療。第五項研究在今年會完成招募。入選的中毒或高度風(fēng)險橫紋肌肉瘤患者，會應(yīng)用經(jīng)單中心或小規(guī)模臨床試驗"試點"的方案。第26頁/共45頁化療為獲得最大可能的治愈，所有患者均需要化療。在美國，大多數(shù)橫紋肌肉瘤的化療通常由靜脈給藥，在治療前一般會放置"長期"的靜脈留置針。大部分患者的治療會持續(xù)6-12個月（個別會更長，有時由于嚴(yán)重的副作用，計劃10個月完成的治療會延長至15個月）?；熗ǔ槌掷m(xù)2-5天（有時10天）的"沖擊"，3-4周為一"療程"。但有時也會按周給藥?；煾弊饔冒?藥物特異性的"（僅見于該種或該二種藥）和"常規(guī)的"（見于大多數(shù)藥）。下列藥物為美國及歐洲常用的治療橫紋肌肉瘤的藥物：長春新堿放線菌素環(huán)磷酰胺拓撲替康伊立替康依托泊甙異環(huán)磷酰胺多柔比星卡鉑第27頁/共45頁橫紋肌肉瘤的化療通常由靜脈給藥，在治療前一般會放置"長期"的治療橫紋肌肉瘤的化療藥物常見的副作用包括脫發(fā)，惡心，嘔吐，食欲不振，疲勞，口瘡以及血象下降。這是由化療藥物對快速分裂生長的細胞的殺傷作用引起。機體內(nèi)除了腫瘤細胞生長最快以外，毛囊細胞，"粘膜細胞"（位于口腔及腸道）及血細胞也是快速生長的細胞。幸好這些細胞較腫瘤細胞有更多的儲備，因此這些副作用通常也是暫時的。第28頁/共45頁治療橫紋肌肉瘤的化療藥物常見的副作用包括脫發(fā)，惡心，嘔吐，食血象下降是化療的最嚴(yán)重的副作用之一，通常也是影響化療進行的最重要的因素。血細胞主要有3種：紅細胞，白細胞和血小板。典型的血象下降會出現(xiàn)在化療"周期"的第7-8天，降低后可能會持續(xù)5-10天。紅細胞負責(zé)從肺部攜氧至全身，當(dāng)紅細胞減少時即為貧血，此時患者會感覺疲勞。白細胞是機體抗感染的細胞，當(dāng)白細胞減少時即為白細胞減少癥，此時患者對存在于自身的正常細菌可能失去抵抗力從而發(fā)生嚴(yán)重的感染。當(dāng)白細胞中最重要的抗感染細胞低下時即為中性粒細胞減少癥。血小板促進血液凝集，血小板減少時會增加自發(fā)出血或外傷出血的危險。紅細胞減少時，通過輸血可以改善疲勞；血小板減少時，可通過輸血小板來降低出血的風(fēng)險。多數(shù)橫紋肌肉瘤兒童，即使為標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險A組僅接受相對劑量較小的長春新堿和放線菌素二藥聯(lián)合化療，在治療過程中都可能需要輸血或血小板支持。不能通過輸血來治療的是抗感染的白細胞。但通過給藥G-CSF有助于白細胞快速回復(fù)至安全水平。第29頁/共45頁血象下降是化療的最嚴(yán)重的副作用之一，通常也是影響化療進行的最藥物性肝炎雖然并不常見，但發(fā)生時比較嚴(yán)重，尤其在年幼兒童中可能致命。因此往往需要加強監(jiān)護并在化療后馬上檢查肝功能。盡管并不常見，但化療所導(dǎo)致的"肝病"可能是危及生命的并發(fā)癥。其癥狀包括高膽紅素血癥，腹水，凝血障礙及多普勒超聲下的門靜脈反流。3歲以下兒童患病風(fēng)險增加。因此按年齡調(diào)整化療劑量可能能減少肝病的風(fēng)險，對年幼兒童尤其如此。第30頁/共45頁藥物性肝炎雖然并不常見，但發(fā)生時比較嚴(yán)重，尤其在年幼兒童中可幾乎所有橫紋肌肉瘤患兒軍使用長春新堿，該藥特有的副作用為手足疼痛或下頜、腹部的疼痛，也可以引起神經(jīng)損傷（周圍神經(jīng)病變）導(dǎo)致手足無力（通常可逆）。至今尚無有效"保護性"藥物來防止這種神經(jīng)損傷，但已證實其他藥物（非橫紋肌肉瘤的經(jīng)典治療藥物），特別是順鉑和紫杉醇導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，可以分別通過使用維生素E和谷氨酰胺來緩解。第31頁/共45頁幾乎所有橫紋肌肉瘤患兒軍使用長春新堿，該藥特有的副作用為手足長春新堿導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變?nèi)匀皇菓?yīng)用上的一個麻煩。盡管沒有前瞻性研究證實，但根據(jù)臨床經(jīng)驗，8歲以上的兒童對長春新堿強化治療的耐受性不如年幼患者。另兩種常用的化療藥物，順鉑和紫杉醇，也能引起周圍神經(jīng)病變。兩項研究證實使用順鉑的同時使用谷氨酰胺，以及使用紫杉醇的時候同時使用維生素E，均可以減輕周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度。這兩種藥物也被應(yīng)用于臨床治療長春新堿相關(guān)的周圍神經(jīng)病變，臨床經(jīng)驗提示安全性和耐受性良好，在某種程度上也能起到一定作用。第32頁/共45頁長春新堿導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變?nèi)匀皇菓?yīng)用上的一個麻煩。盡管沒有前伊立替康是一種新藥，在治療轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤或復(fù)發(fā)性（治療后復(fù)發(fā)或初始治療從未完全消失者）橫紋肌肉瘤中具有較好療效。其特殊用法是每3周一次，連同10天。不常見的并發(fā)癥包括嚴(yán)重的惡心嘔吐，血象低下及脫發(fā)等，但有時可引起非常嚴(yán)重的腹瀉。伊立替康（CPT-11）在臨床前試驗中對橫紋肌肉瘤異種荷瘤小鼠具有很高的抗腫瘤活性。在治療復(fù)發(fā)性橫紋肌肉瘤兒童的臨床試驗中也表現(xiàn)出了驚人的效果。目前進行的IRS-V研究中對轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤患者（D9802）及復(fù)發(fā)性橫紋肌肉瘤患者（ARST0121）應(yīng)用該藥。在MSKCC中心進行的預(yù)實驗也應(yīng)用伊立替康對具有中度或高度風(fēng)險的患者進行治療，在此伊立替康既是"傳統(tǒng)的"細胞毒藥物及可能的放療增敏藥物，也是"維持治療"中使用的具有潛在抗血管作用的藥物。盡管在傳統(tǒng)的毒性作用如脫發(fā)，惡心嘔吐及血象下降等方面具有更好的耐受性，但該藥可能導(dǎo)致腹瀉，有時嚴(yán)重的腹瀉甚至需要靜脈補液。已發(fā)表的指南中含有對該并發(fā)癥的處理。第33頁/共45頁伊立替康是一種新藥，在治療轉(zhuǎn)移性橫紋肌肉瘤或復(fù)發(fā)性（治療后復(fù)環(huán)磷酰胺（通常與長春新堿和放線菌素，或長春新堿和阿霉素聯(lián)合給藥）和異環(huán)磷酰胺（通常與依托泊甙聯(lián)合）可能引起膀胱損傷導(dǎo)致血尿。這兩種藥物使用時應(yīng)給予"保護性"藥物即"美司鈉"，它可以有效減少這種特殊副作用的發(fā)生。阿霉素具有心臟毒性，在總量較大（累積）時尤其應(yīng)注意。但在橫紋肌肉瘤及其它腫瘤中，"保護性"藥物"右丙亞胺"應(yīng)用越來越多，它可以有效減少這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。即使阿霉素具有很高的抗腫瘤活性，但其心臟毒性可能致命且能持續(xù)經(jīng)年，這也是最近的橫紋肌肉瘤聯(lián)合臨床試驗中去除阿霉素的原因之一。已有資料顯示右丙亞胺的使用可明顯降低阿霉素治療所導(dǎo)致的心臟毒性，而對其抗腫瘤效果并無影響第34頁/共45頁環(huán)磷酰胺（通常與長春新堿和放線菌素，或長春新堿和阿霉素聯(lián)合給放療所有腺泡型橫紋肌肉瘤—包括化療前腫瘤已完全去除者—以及幾乎所有II組（鏡下殘留）和III組（大體殘留）胚胎型橫紋肌肉瘤均需要接受放療以提高治愈率?；忌车溃幍?，陰唇，宮頸和子宮）胚胎型橫紋肌肉瘤的女孩往往提倡保守手術(shù)治療，在先行12周無放療的化療后再連續(xù)活檢。放療一般在化療4-5個周期后（大約12周后）進行，但在某些情況下（通常限于兒童腦膜旁橫紋肌肉瘤侵犯顱底延伸至顱內(nèi)）放療可與化療同時進行（或在其內(nèi)馬上進行）。第35頁/共45頁放療所有腺泡型橫紋肌肉瘤—包括化療前腫瘤已完全去除者—以及幾據(jù)腫瘤的部位，大小及組別，放療一般分20至28次進行。理想的放療計劃應(yīng)基于活檢及化療前的腫瘤3-D影像。放療醫(yī)師的技術(shù)在橫紋肌肉瘤治療中至關(guān)重要，因為這是一種少見腫瘤，而且大部分橫紋肌肉瘤患兒