小兒骨科疾病的護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)解答

小兒骨科疾病的護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)解答一、先天性肌性斜頸先天性肌性斜頸（congenitalmusculartorticollis）是小兒斜頸最常見的原因，由于一側(cè)胸鎖乳突肌的攣縮牽拉使頸部歪斜，頭部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，形成特殊的姿勢(shì)畸形。（一）臨床特點(diǎn)（1）頸部腫塊出生后7?10天左右頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，質(zhì)硬，腫塊位于胸鎖乳突肌中下1/3處，2?3個(gè)月后腫塊逐漸縮小，6個(gè)月后全部消失。胸鎖乳突肌縮短明顯，可呈條索狀攣縮。（2）頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)有不同程度受限。頭明顯偏向患側(cè)，下頜向健側(cè)偏斜。（3）臉部可出現(xiàn)不對(duì)稱畸形，患側(cè)之耳、眼、眉、嘴角低下，前額狹窄等。（4）輔助檢查：頸部B超示患側(cè)胸鎖乳突肌纖維性腫塊，彌散性纖維化，增粗。（二）護(hù)理評(píng)估（1）健康史：了解患兒出生是否有難產(chǎn)及臀位產(chǎn)史，評(píng)估患兒有否合并其他先天畸形。了解患兒是否接受過手法矯正。⑦功能鍛煉：石膏拆除后，在保護(hù)下做肢體功能鍛煉,先練習(xí)股四頭肌，使患肢股四頭肌緊繃，然后慢慢升起，屈骸。患兒起初怕疼痛常不敢活動(dòng)，要循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌張力下降等并發(fā)癥。要預(yù)防外傷以避免植骨塊塌陷和股骨干骨折。術(shù)后3、6個(gè)月分別攝X線片，了解復(fù)位情況，并注意有無股骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥。3.健康教育（1）入院時(shí)熱情接待家長和患兒，耐心講解疾病的治療過程。（2）術(shù)前準(zhǔn)備階段，認(rèn)真向家長講解牽引的目的和意義，做到有效牽引，講解石膏護(hù)理的要點(diǎn)。（3）向家長重點(diǎn)說明術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理的目的、方法，指導(dǎo)家長正確定時(shí)翻身，同時(shí)監(jiān)測(cè)皮膚有無受損現(xiàn)象，講解功能鍛煉的目的和意義并予以指導(dǎo)、示范。（五）出院指導(dǎo)（1）飲食：要加強(qiáng)營養(yǎng)，多食營養(yǎng)豐富的食物。（2）循序漸進(jìn)地做好肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。拆除石膏復(fù)查X線檢查后，在家長的保護(hù)下可開始功能鍛煉：屈髓、內(nèi)收、外展髓關(guān)節(jié)。（3）繃帶褲的護(hù)理：指導(dǎo)家長做好皮膚護(hù)理，防止大小便的污染?？噹а潈?nèi)禁用異物填塞及搔抓。指導(dǎo)家長觀察肢體血液循環(huán)，如腫脹、色澤改變等需及時(shí)來院檢查。（4）定期復(fù)查：蛙式繃帶褲固定者需間隔3個(gè)月來院更換繃帶2次，截骨矯形術(shù)后半年需來院拆除鋼板。三、先天性馬蹄內(nèi)翻足先天性馬蹄內(nèi)翻足（congenitaltalipesequinovarus）是一種常見的先天性畸形，指嬰兒出生后即出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)足呈馬蹄內(nèi)翻、內(nèi)收。雙側(cè)多見，單側(cè)較少。真正病因尚不清楚，很可能由遺傳因素、機(jī)械壓力、神經(jīng)肌肉異常等多種因素所致。（一）臨床特點(diǎn)（1）出生后即發(fā)現(xiàn)一足或兩足畸形.（2）踝關(guān)節(jié)跖屈，跟腱緊張，足尖低于足跟（馬蹄畸形）。（3）足跟內(nèi)翻。足內(nèi)緣高于外側(cè)緣（內(nèi)翻畸形）。（4）前足內(nèi)收.脛骨呈內(nèi)旋姿勢(shì)。（5）一般將畸形分為松軟型與儡硬型兩大類：①松軟型：表現(xiàn)為畸形程度較輕，足小，皮膚及肌腱不緊，可用手法矯正。②僵硬型：表現(xiàn)為畸形嚴(yán)重.趾面可見一條深的橫形皮膚皺褶，跟骨小，跟腱細(xì)而緊，呈現(xiàn)嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻，內(nèi)收畸形，多為雙側(cè)，手法矯正困難。（6）輔助檢查：X線足正側(cè)位片可確定內(nèi)翻及馬蹄畸形的程度。(二)護(hù)理評(píng)估.健康史了解有無家族史，詢問母親妊娠史，有無宮內(nèi)胎位不正和壓力過高：有無合并其他畸形；評(píng)估出生后畸形進(jìn)展情況及有無治療史。.癥狀.體征評(píng)估患兒足畸形的程度、分型，行走的步態(tài)。.社會(huì)、心理評(píng)估較大患兒是否因步行困難面情緒緊張或低落，是否有自卑心理。評(píng)估家長對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí)程度.是否因多次更換石膏而有心理上的恐懼和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。.輔助檢查了解X線足正側(cè)位片的結(jié)果。(三)常見護(hù)理問題(1)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。(2)有外周組織改變的危險(xiǎn)：與石膏固定有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定有關(guān)。(4)知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)與家庭護(hù)理知識(shí)。.術(shù)前(1)監(jiān)測(cè).患兒體溫.指導(dǎo)家長及時(shí)增減衣服，預(yù)防呼吸道感染，注意飲食衛(wèi)生，合理喂養(yǎng)，防止腹瀉。（2）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前晚溫水泡足20分鐘。泡后洗凈足部及小腿并修剪指趾甲。.術(shù)后（1）體位：麻醉未清醒期間，平臥位，頭側(cè)向一一邊，保持呼吸道通暢。（2）病情觀察：觀察生命體征、傷口滲血情況，滲血多時(shí)開窗換藥，并注意血壓變化。（3）飲食：麻醉未清醒期間予禁食，醒后4?6小時(shí)予少量飲水后無不適，給正常飲食。（4）疼痛的護(hù)理；評(píng)估患兒哭鬧的原因及疼痛的程度。指導(dǎo)家長多安撫患兒，給小嬰兒子安撫奶嘴，幼幾期可講故事.唱兒歌以分散患兒注意力。（5）石膏固定護(hù)理：①在石膏未干固前應(yīng)避免搬動(dòng)，盡量減少壓迫石膏，如需搬動(dòng)，應(yīng)有1?2人協(xié)助，用手掌托起。向著同一方向用力，用力要均勻，忌手指用力形成一個(gè)壓迫點(diǎn)。②石膏未干前，可用電烤燈烤干，應(yīng)距燈一尺（30?40cm）左右距離，避免燙傷。③清醒后抬高石膏固定的肢體，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防腫脹出血。下肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟位。④嚴(yán)密觀察足趾的血液循環(huán)、趾端的色澤，溫度、痛覺、腫脹.活動(dòng)度情況：如發(fā)現(xiàn)感覺減退.膚色蒼白、皮溫降低.趾端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱.趾端活動(dòng)伴有疼痛等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。⑤石膏邊緣要用棉質(zhì)軟布保護(hù)，防止壓迫性費(fèi)瘍發(fā)生，要注意檢查石膏邊緣的皮膚及石膏破損情況。如有皮膚紅腫、破損應(yīng)及時(shí)診治。⑥注意保護(hù)石膏的清潔、干燥，避免大小便污染，不要在石膏空隙塞人玩具、食物等。以避免不必要的麻煩。⑦如上石膏部位皮膚瘙癢，可以輕敲石膏外殼。.健康教育（1）入院時(shí)熱情接待家長和患兒。耐心講解疾病的治療過程及術(shù)后三次更換石膏的意義。（2）在術(shù)前準(zhǔn)備階段，認(rèn)真向患兒及家長講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，備皮的重要性.禁食，禁水.術(shù)前用藥的目的及注意事項(xiàng)，以取得家長.患兒的配合。（3）向家長重點(diǎn)說明術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理的目的.方法，共同實(shí)施護(hù)理措施，以取得滿意的康復(fù)效果。（五）出院指導(dǎo).飲食合理喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，注意飲食衛(wèi)生。.活動(dòng)帶石膏期間不能下地行走，可在床上活動(dòng)。.石膏的護(hù)理(1)要觀察肢體末端的顏色，經(jīng)常抬高石膏固定的肢體，如發(fā)現(xiàn)局部腫脹、青紫.皮膚溫度低.麻木，趾活動(dòng)差或痛覺消失等需及時(shí)來醫(yī)院就診。要經(jīng)常檢查石膏邊緣的皮膚及有無破損。(2)注意保護(hù)石膏完整，發(fā)現(xiàn)主要關(guān)節(jié)部位的石膏斷裂要及時(shí)就診。(3)注意保護(hù)石膏的清潔.干燥。避免大小便污染。.功能鍛煉每次拆除石膏后可給予手法矯正：一手握住踝部，另一手推前半足外展以矯正內(nèi)收，其次進(jìn)行外翻，最后以手掌托住足底行背伸矯正馬路，每日進(jìn)行2?3次，每次20分鐘。.復(fù)查六周后來院復(fù)診，第三次拆石膏后應(yīng)在半年后來院復(fù)查。、肱骨股上骨折膠骨踝上骨折(supracondylorirnctureofhumeras)是小兒最常見的骨折之一，多見于4?10歲的兒童。按承受暴力和骨折后移位的不同，分為伸直形和屈曲形，前者發(fā)生率為95%。骨折后易發(fā)生血管、神經(jīng)的損傷及肘內(nèi)翻等后遺癥。(一)臨床特點(diǎn)(1)骨折的癥狀與傷勢(shì)的輕重和就診的遲早有關(guān)。損傷早期，骨折無移位或輕度移位.肘部常無明顯的腫脹，晚期或嚴(yán)重移位骨折常致重度腫脹，出現(xiàn)癌斑或水泡，肘前窩飽滿向前突出，肘上后突畸形。（2）劇烈疼痛.肘關(guān)節(jié)功能喪失。（3）有異?；顒?dòng)，可有骨擦音，上臂短縮，肘后三角消失。（4）如出現(xiàn)桃動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失.傷肢溫度降低，血液循環(huán)或感覺障礙，為血管損傷的癥狀。（5）輔助檢查：X線肘關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，可明確骨折類型與移位情況。伸直形的骨折線從前下方斜向后上方，遠(yuǎn)折端向后上方移位。屈曲形的骨折線從后下斜向前上方，遠(yuǎn)折端向前上方移位。（二）護(hù)理評(píng)估.健康史評(píng)估患兒受傷時(shí)間和受傷時(shí)的情況，有否其他臟器的合并傷。.癥狀體征了解患兒骨折有無移位、腫脹的程度、指端血液循環(huán)和手指活動(dòng)度，評(píng)估有無血管、神經(jīng)損傷。評(píng)估疼痛的程度及生命體征的變化。.社會(huì)心理評(píng)估患兒是香因意外傷害造成疼痛。活動(dòng)受限影響入學(xué)面極度的恐懼。家長是香因孩子受到傷害而有自責(zé)的心理。.輔助檢查了解X線檢查結(jié)果。(三)常見護(hù)理問題(1)疼痛：與骨折斷端移位對(duì)軟組織或神經(jīng)的刺激.患肢出血、腫脹對(duì)軟組織的壓迫有關(guān)。(2)有外周組織灌注改變的危險(xiǎn)；與局部組織出血、腫脹、石膏固定或牽引有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定.制動(dòng)，牽引有關(guān)。(4)焦慮(家長和孩子)：與環(huán)境陌生.擔(dān)心肢體傷殘及外傷現(xiàn)場(chǎng)的刺激有關(guān)。(5)知識(shí)缺乏：缺乏康復(fù)知識(shí)。(6)合作性問題：周圍神經(jīng)血管功能障礙、肘內(nèi)翻。.非手術(shù)治療的護(hù)理(1)體位：臥床休息，抬高患肢并制動(dòng)，有利靜脈回流，減輕局部腫脹和疼痛。如骨折部位無傷口者，傷后24小時(shí)內(nèi)可用濕毛巾冷敷減少滲出，傷后24小時(shí)后改為熱敷,促進(jìn)滲出液的吸收，減輕局部腫脹。(2)飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患兒多吃水果、蔬菜，多飲水及優(yōu)質(zhì)蛋白，保證營養(yǎng)均衡。（3）病情觀察；①密切觀察生命體征變化；每2?4小時(shí)評(píng)估骨折遠(yuǎn)端脈搏的搏動(dòng)，觀察肢端血液循環(huán).感覺、活動(dòng)和皮膚顏色.溫度，有無缺血性疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②觀察有無神經(jīng)損傷癥狀：如拇指對(duì)掌活動(dòng).外展、內(nèi)收功能障礙為正中神經(jīng)損傷所致。如有明顯垂腕癥狀，則槐神經(jīng)損傷所致。（4）疼痛的護(hù)理：評(píng)估患兒疼痛的程度，疼痛明顯者可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。指導(dǎo)家長給患兒講故事.唱兒歌以分散注意力。（5）維持皮膚的完整性：對(duì)石膏托固定的患兒，要及時(shí)用膠布沿繃帶邊緣粘貼.并經(jīng)常檢查石膏托邊緣處皮膚有無損傷。（6）鼓勵(lì)患兒定時(shí)做上肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng).如伸指握拳活動(dòng)..手術(shù)治療的護(hù)理（1）術(shù)前：同保守治療，密切觀察生命體征，觀察肢端血液循環(huán)、感覺、活動(dòng)和皮膚顏色、溫度，有無缺血性疼痛。觀察有無神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)前禁食6?8小時(shí)。（2）術(shù)后：①臥位，麻醉未清醒時(shí)，取平臥位，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢。清醒可取坐位，抬高患肢。②病情觀察，觀察肢端血液循環(huán)、感覺.活動(dòng)和皮膚顏色、溫度，肢體腫脹程度。③傷口護(hù)理，評(píng)估傷口出血情況，保持傷口清潔干燥,觀察傷口有無紅腫.分泌物，疼痛有無加劇。.健康教育（1）主動(dòng)關(guān)心患兒和家長，鼓勵(lì)他們說出內(nèi)心的問題，講解該疾病的治療方案及預(yù)期效果，同時(shí)給予安慰和鼓勵(lì),解除因精神因素造成的恐懼。焦慮心理。（2）講解骨折的愈合過程及所需時(shí)間，石膏護(hù)理的注意事項(xiàng)。（3）在術(shù)后康復(fù)過程中，講解骨折恢復(fù)期功能鍛煉的重要性，并進(jìn)行示范、指導(dǎo)。（五）出院指導(dǎo).飲食護(hù)理.適當(dāng)增加營養(yǎng)，指導(dǎo)家長注意飲食衛(wèi)生。.石膏托的護(hù)理經(jīng)常檢查石膏托邊緣處皮膚有無損傷。觀察肢端血液循環(huán).感覺、活動(dòng)和皮膚顏色.溫度，肢體腫脹程度。.功能鍛煉鼓勵(lì)患兒定時(shí)做上肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，如伸指握拳活動(dòng)。.復(fù)查時(shí)間半個(gè)月后來院復(fù)查。(2)癥狀、體征：頭明顯偏向患側(cè)，下頜向健側(cè)偏斜。胸鎖乳突肌中下1/3處可觸及質(zhì)硬、呈圓形或橢圓形的腫塊,無紅腫，無壓痛。(3)社會(huì)、心理：評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)狀況、支持系統(tǒng)、家長文化程度。評(píng)估患兒和家長對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知和心理反應(yīng)。(4)輔助檢查：了解B超結(jié)果。(三)常見護(hù)理問題(1)恐懼：與手術(shù)、環(huán)境陌生有關(guān)。(2)自我形象紊亂：與頭歪向一側(cè)有關(guān)。(3)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。(4)知識(shí)缺乏：缺乏疾病康復(fù)知識(shí)。(5)合作性問題：出血、感染。.術(shù)前(1)監(jiān)測(cè)患兒體溫，預(yù)防上呼吸道感染。(2)完善術(shù)前檢查，配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。注意剃凈患兒的頭發(fā)，確保手術(shù)區(qū)域干凈及便于手術(shù)后頭部的清潔。.術(shù)后(1)體位：麻醉未清醒期間，平臥位，頭側(cè)向一邊；清醒后取仰臥位，用沙袋將頭固定于頭偏向健側(cè)、下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的位置。五、股骨干骨折股骨干骨折(fractureofshaftoffermur)是兒童常見的骨折.骨折多系強(qiáng)大暴力所致。骨折后斷端移位隨骨折部位、暴力方向、肌肉牽力以及肢體重力作用的不同而異。根據(jù)骨折部位分為股骨上1/3骨折，中1/3骨折和下1/3骨折。(一)臨床特點(diǎn)(1)大腿局部腫脹嚴(yán)重，有劇烈疼痛和壓痛。(2)肢體短縮、成角畸形，雕膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，有骨擦音及異?；顒?dòng).(3)X線檢查：①股骨全長正側(cè)位片，一般間接暴力常致斜形或螺旋形骨折：直接暴力引起橫形或粉碎性骨折。②上1/3骨折，骨折近端呈屈曲.外旋、外展移位，遠(yuǎn)端向上，向內(nèi)移位。③中1/8骨折，多數(shù)呈重疊向外成角畸形。④下1/3骨折，骨折近端向地向內(nèi)移位，遠(yuǎn)端向后移位。(二)護(hù)理評(píng)估.健康史評(píng)估患兒受傷時(shí)間、受傷時(shí)的情況和治療過程，檢查有否其他臟器的合并傷。.癥狀體征評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài).血壓.呼吸、脈搏。評(píng)估患肢活動(dòng)受限和疼痛的程度，肢端血液循環(huán)。骨折部位有無異常活動(dòng)及骨擦音。.社會(huì)心理評(píng)估患兒是否因意外傷害造成疼痛、活動(dòng)受限而極度的恐懼.哭鬧。家長是否因孩子受到傷害擔(dān)心預(yù)后而有自責(zé)、焦慮的心理。.輔助檢查了解股骨全長正側(cè)位X線攝片的結(jié)果。(三)常見護(hù)理問題(1)疼痛與骨折斷端移位對(duì)軟組織或神經(jīng)的刺激有關(guān).(2)有外周組織撒注改變的危險(xiǎn)a與局部組織出血，腫脹、石膏固定或牽引有關(guān)。(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；與局部組織出血.腫脹,石青固定成牽引及制動(dòng)有關(guān)。(4)焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心肢體傷殘及外傷現(xiàn)場(chǎng)的刺激有關(guān)。(5)知識(shí)缺乏；缺乏康復(fù)知識(shí)。(6)合作性問題：周圍神經(jīng)血管功能障礙。(四)護(hù)理措施小兒股骨干骨折臨床上多采用非手術(shù)治療的方法，常可取得良好的效果。1.保持正確體位，確保牽引效果?；純浩脚P位，睡硬板床。（1）嬰兒?2歲：懸吊牽引（Bryent法），做好皮膚牽引的護(hù)理。閉合復(fù)位予石膏固定。2?6歲：托馬斯架皮膚牽引，牽引重量-一般開始為2?3公斤。做好皮牽引的護(hù)理。6歲以上：股骨遠(yuǎn)端骨牽引，做好骨牽引的護(hù)理。.病情觀察密切觀察生命體征的變化，每2?4小時(shí)評(píng)估足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，觀察末梢血循環(huán)。感覺及肢體活動(dòng)和皮膚顏色，溫度，有無缺血性疼痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。.飲食鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高蛋白.富營養(yǎng)食物，多食蔬菜.水果。.皮膚護(hù)理保持皮膚干燥.無刺激；嬰幼兒會(huì)陰部墊一次性尿布，并定時(shí)按摩受壓部位以減輕受壓和增加局部血液循環(huán)。每班檢查患兒皮膚有無潮紅、受壓征象。對(duì)于皮膚牽引的患兒還需注意觀察有無膠布過敏和水泡產(chǎn)生，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。.疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)，根據(jù)兒童疼痛臉譜分級(jí)評(píng)估疼痛的程度，鼓勵(lì)家長給孩子講故事.聽音樂分散注意力必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛劑，并觀察止痛的效果。.功能鍛煉在病情允許情況下.指導(dǎo)患兒加強(qiáng)下肢功能鍛煉，定時(shí)做足的背伸和跖屈活動(dòng)。.保持排便通暢給患兒多吃蔬菜、水果，多飲水，教會(huì)患兒做腹部舒縮動(dòng)作，每日3次，每次10?20分鐘，飯后半小時(shí)做排便動(dòng)作，至少保持每2天大便——次。.健康教育（1）護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患兒，耐心講解骨折的治療過程及配合功能鍛煉的重要性，以減輕患兒及家長的顧慮。（2）認(rèn)真地向患兒和家長講解牽引的目的和意義，以取得家長或患兒密切的配合。（3）在康復(fù)期護(hù)理人員要認(rèn)真地講解功能鍛煉的重要性，并進(jìn)行示范、指導(dǎo)，使功能鍛煉取得最佳效果。（五）出院指導(dǎo).飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高蛋白、富營養(yǎng)食物，多食蔬菜、水果及含鈣豐富的食物。.石膏固定患兒的護(hù)理（1）經(jīng)常觀察肢體末端的顏色，抬高石膏固定的肢體，如發(fā)現(xiàn)局部腫脹.青紫、皮膚溫度降低、麻木.趾活動(dòng)差或痛覺消失等需及時(shí)來醫(yī)院就診。要經(jīng)常檢查石膏邊緣的皮膚及有無破損。（2）注意保持石膏完整，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的石膏斷裂要及時(shí)就診。（3）注意保護(hù)石膏的清潔.干燥，避免大小便污染。.活動(dòng)帶石膏固定出院的患兒需臥床休息，做好功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。通常4?6周即有足夠的骨癡形成.宜在8周以后開始做負(fù)重活動(dòng)。.復(fù)查時(shí)間出院后一個(gè)半月來院復(fù)查。六.寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位（subluxationofthecervicalspine）是齒突前方與寰樞前弓之間以及1.2頸椎兩個(gè)側(cè)塊之間的滑膜關(guān)節(jié)相對(duì)旋轉(zhuǎn)引起頸椎活動(dòng)受限，表現(xiàn)為斜頸畸形。寰樞椎的穩(wěn)定性有賴于環(huán)椎側(cè)塊間的橫韌帶和齒狀突的翼狀韌帶，當(dāng)上呼吸道感染如急性扇桃體炎.頸深部感染或頸部外傷時(shí)，可致這些韌帶松弛或斷裂，造成寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，發(fā)生旋轉(zhuǎn)性移位，嚴(yán)重者可因延贊受壓而危及生命。（一）臨床特點(diǎn)(1)頸部不適、疼痛，突發(fā)性斜頸。(2)頸部活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，局部觸診有肌痙攣，頸部僵硬。(3)輔助檢查：①X線頸椎正側(cè)位和張口位片：襄樞前弓與齒突間距即A-0間距＞3mm,齒狀突偏于一側(cè)，②CT顯示椎管與骨結(jié)構(gòu)的斷面圖像，可明確診斷。(二)護(hù)理評(píng)估.健康史了解頸部不適發(fā)生的時(shí)間，有無誘發(fā)原因；評(píng)估是否有上呼吸道感染或頸部的炎癥、頭頸部外傷史。.癥狀體征評(píng)估.患兒頭頸部活動(dòng)受限的程度，頭是否偏向一側(cè)，有無合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有無肢體麻木及不全性癱瘓。.社會(huì)心理評(píng)估患兒是否因疼痛、活動(dòng)受限而有緊張、恐懼的情緒。評(píng)估家長是否擔(dān)心疾病的愈后。.輔助檢查了解頸椎X線攝片和CT檢查結(jié)果。(三)常見護(hù)理問題(1)恐懼：與疾病，環(huán)境陌生有關(guān)。(2)舒適的改變：與頸部不適.牽引制動(dòng)有關(guān)。(3)知識(shí)缺乏；缺乏疾病康復(fù)知識(shí)。（4）合作性問題：呼吸困難.四肢活動(dòng)障礙。.體位予平臥位去枕或肩部墊高，保持頸部伸直或稍后伸，有利于頸椎復(fù)位。頸部制動(dòng)，防止頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)，枕領(lǐng)牽引時(shí)子頭高腳低位。.病情觀察密切觀察生命體征的變化，注意呼吸的頻率、節(jié)律.深度，保持呼吸道通暢；觀察四肢肌力，活動(dòng)能力。.飲食鼓勵(lì)患兒多吃水果，蔬菜，多飲水，供給營養(yǎng)均衡的富含維生素。蛋白質(zhì)、脂肪的高營養(yǎng)膳食，保證大小便通暢。.枕領(lǐng)牽引的護(hù)理（1）睡較硬床鋪，哺牽引床更佳。（2）保持反牽引力，予頭高腳低位。牽引繩應(yīng)與頸椎縱軸在一直線上，布托（四頭帶）兜住下頜和枕部，注意使吊帶環(huán)分開，以免壓迫氣管和血管.（3）牽引重量一般為0.5~1kg.成根據(jù)病情從輕到重逐漸加大，加大重量后，觀察患兒有無感覺不適，如頭痛、頭暈，惡心嘔吐、腹痛，下肢麻木等，并及時(shí)通知醫(yī)生。（4）加強(qiáng)巡視，觀察呼吸和肢體活動(dòng)情況。每班檢查牽引力和牽引方向是否適宜，防止過度牽引，牽引時(shí)頭部保持中立位，不要將布托沿頸部下移，防止壓迫氣管.頸部大血管引起窒息，腦缺氧。（5）防止下領(lǐng)，耳廊，枕部皮膚損傷：要求四頭帶柔軟.清潔，干燥：給患兒進(jìn)食，飲水后擦凈下頜，經(jīng)常檢查和按摩耳廓及后枕部受壓皮膚..健康教育（1）耐心講解唉病的治療過程，牽引的注意事項(xiàng)和重要性，以減輕患兒及家長的恐懼和顧慮。鼓勵(lì)患兒定時(shí)做肢體肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，如上肢伸直。握拳，下肢作足的背件和屈趾活動(dòng)。（2）居家繼續(xù)牽引或頸椎固定的患兒詳細(xì)告知家長牽引的方法及注意事項(xiàng)及牽引不適的表現(xiàn)。（五）出院指導(dǎo).飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，給予富含維生素.蛋白質(zhì)的食物，注意飲食衛(wèi)生。.活動(dòng)繼續(xù)牽引或頸椎固定2?4周，注意頸部制動(dòng)，防止頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)。觀察患兒有無感覺不適，如頭痛。頭暈惡心嘔吐.腹痛.下肢麻木等，如有異常及時(shí)來院就診..復(fù)查出院2?4周后來院復(fù)查。（2）病情觀察：密切觀察生命體征的變化，保持呼吸道通暢。（3）飲食：麻醉未清醒期間予禁食，清醒4?6小時(shí)后予少量飲水后無不適，給正常飲食。（4）切口的護(hù)理：評(píng)估切口出血情況，保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、分泌物，局部疼痛有無加劇。（5）疼痛的護(hù)理：評(píng)估患兒疼痛的程度，根據(jù)兒童疼痛臉譜分級(jí)；指導(dǎo)家長多安撫患兒，講故事、唱兒歌以分散患兒注意力；咳嗽、深呼吸時(shí)用手輕壓傷口，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用止痛藥并觀察止痛效果。.健康教育（1）患兒及家長對(duì)手術(shù)易產(chǎn)生恐懼，并擔(dān)心手術(shù)預(yù)后，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患兒，耐心講解疾病的治療過程及術(shù)后功能鍛煉的重要性，以減輕患兒及家長的顧慮。（2）在術(shù)前準(zhǔn)備階段，認(rèn)真向患兒及家長講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容如備皮、皮試、禁食、禁水的時(shí)間，術(shù)前用藥的目的、注意事項(xiàng)，以取得患兒和家長的配合。（3）術(shù)后康復(fù)過程中，護(hù)理人員應(yīng)始終將各項(xiàng)術(shù)后護(hù)理的目的、方法向患兒和家長說明，共同實(shí)施護(hù)理措施，并開始實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，以取得滿意的康復(fù)效果。（五）出院指導(dǎo).飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，給予富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，注意飲食衛(wèi)生、合理喂養(yǎng)。.活動(dòng)用頸椎固定器使頭部處于正常位，固定時(shí)間一般為6周,固定期間允許脫下，進(jìn)行皮膚護(hù)理或功能鍛煉。.功能鍛煉術(shù)后2周，開始正規(guī)康復(fù)鍛煉：患兒仰臥使頭部置于床邊，協(xié)助治療者固定患兒雙肩，治療者雙手固定患兒下顏及雙乳突，將患兒頭部輕輕緩慢后仰，充分拉長胸鎖乳突肌,再緩慢轉(zhuǎn)向健側(cè)，保持15秒，重復(fù)15?20次，要求每日3?5次。.傷口護(hù)理保持傷口的清潔干燥，忌用手抓，以防傷口破損、發(fā)炎。.復(fù)查出院后半年來院復(fù)查。二、發(fā)育性髓關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髓關(guān)節(jié)脫位(developmentaldislocationofthehip,DH)是小兒最常見的四肢畸形之一，是因?yàn)樗杈拾l(fā)育不良，骸臼很淺，髓后上緣幾乎完全不發(fā)育，致使股骨頭不能正常地容納在髓臼內(nèi)，造成股骨半脫位或全脫位。單側(cè)比雙側(cè)多，單側(cè)中左側(cè)比右側(cè)多。病因尚不清楚。(一)臨床特點(diǎn).新生兒期(1)大腿及臀部皮紋不對(duì)稱，肢體不等長。(2)患側(cè)下肢活動(dòng)較健側(cè)差，患側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。Allis征或Galeazi征陽性：新生兒平臥，屈膝85°?90°或兩足平放床上，內(nèi)踝靠攏可見兩膝高低不等。Ortolani征或外展試驗(yàn)陽性：讓新生兒平臥，屈膝、屈骸各90°,檢查者面對(duì)小兒臀部，兩手握住小兒雙膝同時(shí)外展、外旋，正常膝外側(cè)面可觸及床面，當(dāng)外展一定程度受限，而膝外側(cè)面不能觸及床面，稱為外展試驗(yàn)陽性。當(dāng)外展至一定程度突然彈跳，則外展至90°,稱為Ortolani征陽性。X線檢查骨盆正位片，內(nèi)側(cè)間隙增大，上方間隙減少。.較大兒童(1)步態(tài)：單側(cè)脫位時(shí)跛行，雙側(cè)脫位呈“鴨步”，易疲勞，有疼痛、酸脹感。臀部明顯后突。(2)肢體短縮：臀部變寬，呈扁平，大轉(zhuǎn)子顯著突出，骨盆前傾，腰段脊柱明顯前凸。(3)Allis征及外展試驗(yàn)陽性。(4)套疊試驗(yàn)陽性：讓小兒平臥，屈靛、屈膝各90°,一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手抵住骨盆兩側(cè)骼前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫位；膝關(guān)節(jié)向上提可感到股骨頭進(jìn)入髓臼。（5）股骨大粗隆在尼來登（Nelaton）線之上。骼前上棘至坐骨結(jié)節(jié)之連線正常通過大粗隆頂點(diǎn)稱作尼來登線。（6）川德倫堡（Trendelenburg）試驗(yàn)陽性：囑小孩單腿站立，另一腿盡量屈髓、屈膝，使足離地。正常站立時(shí)對(duì)側(cè)骨盆上升；脫位后股骨頭不能抵住髓臼，臀中肌乏力使骨盆下垂，從背后觀察尤為清楚。3.X線骨盆平片檢查（1）股骨頭及酸臼發(fā)育不良。（2）股骨頭位于潑金（Perkin）方格外下或外上方。潑金象限：將兩側(cè)骸臼中心連一直線稱作H線，再從兩側(cè)骸臼外緣向H線作垂直線，將左右各劃分成四格。股骨頭骨化中心在內(nèi)下格為正常。（3）骸臼指數(shù)＞25°。自骸臼外緣至骸臼中心作連線，此線與H線相交成銳角，作髓臼指數(shù)。正常約為20。?25。。（4）興登線（shenton）不連貫。正常閉孔上緣之弧線與股骨頸內(nèi)側(cè)之弧度相連在一個(gè)拋物線上稱作興登線，脫位時(shí)此線中斷消失。（5）中心邊緣角（CE角）＜15°。取股骨頭股部中心為一點(diǎn)，髓臼外緣為另一點(diǎn)作連線，再作髓臼外緣垂直投線，兩線相交所呈之角稱CE角（正常約25°）o(二)護(hù)理評(píng)估.健康史了解母親妊娠史，是否臀位產(chǎn)；評(píng)估較大兒童是否有治療史。.癥狀、體征體檢患兒雙下肢是否等長、有無跛形步態(tài)或“鴨步”，是否有易疲勞