肺表面活性物質(zhì)研究進(jìn)展

關(guān)于肺表面活性物質(zhì)研究進(jìn)展1第1頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五2歷史回顧1929年，瑞典人vonNeerqaard首次提出了肺內(nèi)存在與肺擴(kuò)張有關(guān)的表面張力現(xiàn)象

1955年，Pattle發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)表面活性物質(zhì)(PS)存在1959年，美國人Avery和Mead提出了肺表面活性物質(zhì)缺乏引起新生兒RDS1961年，Clements發(fā)現(xiàn)DPPC（二棕櫚酰磷脂酰膽堿）是天然PS中的主要磷脂成分

1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次報道了應(yīng)用牛PS治療10例新生兒RDS獲得成功80年代后期開展大規(guī)模臨床試驗取得成功后，PS已成為發(fā)達(dá)國家新生兒呼吸急救的第一線藥物第2頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五3表面活性物質(zhì)組成磷脂（80%）---磷脂酰膽堿，主要為卵磷脂(DPPC)

磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪（10%）---膽固醇、甘油三酯、脂肪酸

蛋白質(zhì)（10%）---SP-A、SP-D、SP-B、SP-C第3頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五4ConstituentsofPS第4頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五5

各類肺表面活性物質(zhì)比較分類名稱來源成分特點天然Humansurfactant健康足月妊娠婦女的羊水磷脂，SP-A、SP-B，SP-C易受到HIV及肝炎病毒污染，且來源有限半合成Survanta豬肺組織勻漿DPPC，SP-B，SP-C，還添加了DPPC，棕櫚酸，甘油三酯異種蛋白抗原性及動物病原體污染可能半合成Infasurf牛肺生理鹽水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C同上半合成Curosurf豬組織DPPC，SP-B，SP-C同上人工合成Exosurf外源性DPPC、十六烷醇、四丁酚醛不含異源性蛋白，無抗原性新一代人工合成KL4外源性人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸用重組DNA技術(shù)合成第5頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五6PS功能降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡容量，防止呼氣末肺泡萎陷具有表面活性的磷脂---DPPC，具有向肺泡層表面(氣液界面)吸附并擴(kuò)展形成單分子膜的特性促進(jìn)肺液吸收和清除保護(hù)小氣道粘膜完整,防止氣壓傷降低毛細(xì)支氣管末端表面張力局部免疫防御功能（SP-A的作用）第6頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五7PS功能P=2T/r第7頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五8缺乏PS的肺泡第8頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五9PS替代療法的臨床作用

明顯降低嬰兒死亡率（40~60%）減少患兒對氧及呼吸機的需要（PIP，PEEP及MAP）明顯降低肺部氣漏發(fā)生率(指氣胸、肺間質(zhì)氣腫)減少了早產(chǎn)兒肺外并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血(IVH)，壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)

第9頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五10PS第10頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五11PS使用方法

Survanta需低溫保存，用前室溫20min升溫化凍治療總劑量為4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需藥液，注射器聯(lián)接上5-FG胃管。所取胃管長度為氣管插管導(dǎo)管長度+插管接頭長度，把總劑量分成四等份患兒體位從仰臥位右側(cè)臥位胃管從插管接頭側(cè)孔進(jìn)入注入1/4劑量(1分鐘后)1/4劑量

(1分鐘后)左側(cè)臥位

后兩個1/4劑量，操作過程不中斷機械通氣密切監(jiān)測SaO2,HR，R,BP變化，依血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)第11頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五12PS用法第12頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五13RDS第13頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五14氣管注入法與霧化吸入法的比較劑量大肺內(nèi)分布相對不均勻給藥迅速進(jìn)入肺內(nèi)液體多起效快受操作方法影響大氣管注入

霧化吸入優(yōu)點

缺點

肺內(nèi)分布均勻(病變均勻時)給藥時間長干擾少，易統(tǒng)一操作方法起效較慢第14頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五15多劑療法

氧及呼吸機的依賴

氣胸發(fā)生率

嬰兒病死率原因

----RDS時肺泡血漿蛋白滲出抑制內(nèi)外源性PS活性多劑療法減少PS被滅活，提高肺內(nèi)PS總量第2劑PS指征:首劑藥物6小時后，仍需機械通氣和FiO2

>0.3才能維持正常PaO2第3或第4劑PS使用依病情而定，主張48h內(nèi)給藥。兩劑療法與四劑療法療效無顯著性差異單劑療法與多劑療法

第15頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五16天然PS與合成PS比較1~2hr癥狀減輕動物抗原性肺順應(yīng)性改善早PTX,ROP,CLD

優(yōu)點

缺點

無動物抗原性12~18hr癥狀減輕相對便宜肺順應(yīng)性改善晚合成PS(預(yù)防)PDA天然PS合成PS第16頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五17

預(yù)防性治療

定義：

指生后30min內(nèi)(RDS發(fā)病前)予以PS治療

用法：

生后數(shù)分鐘內(nèi)，即行氣管插管和氣道注入PS,然后拔管優(yōu)點：可迅速促進(jìn)肺部膨脹，利于肺液吸收，促進(jìn)PS在肺內(nèi)

均勻分布,減少氣壓傷和漏出血漿蛋白對PS抑制缺點:

約40%患兒可能增加不必要費用

增加副作用的危險性（如氣壓傷和醫(yī)源性感染）干擾復(fù)蘇搶救可能將PS誤注入一側(cè)肺內(nèi)或胃內(nèi)療效:

氣胸發(fā)生率及嬰兒死亡率

嚴(yán)重IVH及ROP第17頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五18治療性給藥

定義:

RDS診斷明確后才給藥，通常指生后3～6hr給藥

早期治療:生后2hr內(nèi)給藥

晚期治療:生后3hr后給藥

優(yōu)點：早期治療與預(yù)防給藥療效相近，不影響復(fù)蘇搶救不會造成不必要浪費缺點：RDS漏出的蛋白質(zhì)抑制PS活性

PS分布不均勻高壓力+高濃度氧慢性肺病第18頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五19PS用藥原則

早期（預(yù)防性或早期治療性給藥）

足量（100mg/kg）

重復(fù)（首劑療效欠佳時）第19頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五20禁忌癥若實驗室檢查證實胎兒肺已發(fā)育成熟，即羊水檢查卵磷脂與鞘磷脂比率≥2:1或磷脂酰甘油（PG）>2mg%,無需使用PS對于先天畸形或染色體異常不主張用PS治療第20頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五21PS并發(fā)癥(1)肺出血:

PS治療后肺血管阻力肺血流量出血性肺水腫，極低體重兒多見PDA發(fā)病率增加:36~60%合并PDA

原因:肺血管阻力體循環(huán)壓力>肺循環(huán)LR氣壓傷:PS使用后,若不及時調(diào)整呼吸機參數(shù)（PIP）潮氣量過大可造成肺泡破裂第21頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五22RCT第22頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五23PS并發(fā)癥(2)腦室出血(IVH):PS使用時腦血流速度短陣下降

給藥時短陣性心動過緩和血氧飽和度下降氣道阻塞醫(yī)源性感染第23頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五24PS治療無效的原因極不成熟早產(chǎn)兒常并有肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不全宮內(nèi)細(xì)菌感染圍產(chǎn)期窒息肺水腫漏出肺泡腔的血漿蛋白抑制PS活性動脈導(dǎo)管開放可導(dǎo)致出血性肺水腫

PS肺內(nèi)分布不均勻第24頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五25PS與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)前母親應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及胎兒娩出后早期給予PS治療,比生后單獨用PS療效更高糖皮質(zhì)激素和PS協(xié)同作用明顯降低肺氣漏、PDA、IVH發(fā)生率,提高了存活率第25頁，共27頁，2022年，5月20日，22點8分，星期五26PS在其他呼吸疾病中的應(yīng)用新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）

機理:胎糞可抑制PS活性