老年骨科手術麻醉評估(與“手術”有關)課件

老年骨科手術麻醉評估第1頁，共48頁。老年骨科手術麻醉評估第1頁，共48頁。1（優(yōu)選）老年骨科手術麻醉評估第2頁，共48頁。（優(yōu)選）老年骨科手術麻醉評估第2頁，共48頁。2麻醉信息化管理系統(tǒng)第3頁，共48頁。麻醉信息化管理系統(tǒng)第3頁，共48頁。3北京大學人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團拜會第4頁，共48頁。北京大學人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團拜會第4頁，共48頁。4俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。(2)呼吸道炎癥者應積極治療，并加強呼吸功能訓練。60~69歲病人達2.首次MI的死亡率為26.影響PPC發(fā)生率的因素在體位變更前后均應檢查導管位置。多中心調(diào)查:8930例60歲以上老年髖關節(jié)手術者中,有1737例發(fā)生PPCs,發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭占2.充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)11清醒插管：維持正常肌力可穩(wěn)定頸椎，可在插管或體位改變后檢查神經(jīng)功能，需患者配合。疾病的影響：脊柱側彎、脊柱強直③根據(jù)肺功能檢查結果，服用支氣管舒張藥；充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)11肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。嚴重主動脈瓣狹窄3氧耗量(VO2)：>15ml/(kg.西方發(fā)達國家規(guī)定，65歲為退休年齡；1982年聯(lián)合國老齡問題會議提出，60歲為老年期開始，出現(xiàn)比較明顯的衰老特征；新的劃分：44歲以下為青年

45~59歲為中年

60~74歲為老年前期

75~89歲為老年

90歲以上為長壽第5頁，共48頁。俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。西方發(fā)達52007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例年齡>65歲：2856例19.3%年齡>80歲：281例1.9%骨科手術總數(shù)：2446例16.6%年齡>65歲：752例30.7%年齡>80歲：96例4.0%第6頁，共48頁。2007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例第6頁，共48頁。6老年骨科患者病情評估老年骨科患者病理生理特點老年骨科患者病理生理特點生理性衰老神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)體位對生理的影響疾病、藥物等因素的影響圍術期風險評估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成第7頁，共48頁。老年骨科患者病情評估老年骨科患者病理生理特點第7頁，共48頁7老年骨科患者病理生理特點第8頁，共48頁。老年骨科患者病理生理特點第8頁，共48頁。8生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行性變或衰退狀態(tài)。人體結構成分的變化：水分減少，脂肪增多；細胞數(shù)減少，器官及體重減輕；器官功能衰退，主要表現(xiàn)在各器官的儲備功能降低，適應能力下降，抵抗力減退。第9頁，共48頁。生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行9神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，導致意識障礙，精神淡漠、痛閾降低等；神經(jīng)細胞樹突變短、減少，膜代謝障礙，使運動和感覺神經(jīng)纖維對沖動的傳導速度減慢；交感與副交感神經(jīng)逐漸變性，引起植物神經(jīng)功能紊亂，易引起心律失常、體位性低血壓等。生理代償能力降低，對藥物耐量減少，藥物作用時間減慢并延長。第10頁，共48頁。神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿10循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變，導致心臟傳導阻滯；心肌發(fā)生棕色萎縮，心肌ATP酶活性下降，植物神經(jīng)敏感性降低等，導致心肌收縮力降低，心律調(diào)節(jié)功能障礙，心功能減退；血管硬化及心臟結構改變，心肌缺血，心血管系統(tǒng)的順應性降低，代償能力下降。心臟儲備功能降低，在應激狀態(tài)下容易發(fā)生心肌缺血、心律失常、心功能障礙。第11頁，共48頁。循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變11呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，小氣道病變引起；肺毛細血管床減少和硬化，肺間質(zhì)纖維化，使肺泡彈性減弱、萎縮變?。恍乩昂粑×Φ臏p弱，導致肺活量減少和殘氣量增加；非表面活性物質(zhì)生成減少和活性降低。氣道防御功能下降，氣道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。第12頁，共48頁。呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，小氣道病變引12體位對生理的影響循環(huán)：俯臥位時，腔靜脈可能處于最高位置，如再將髖關節(jié)以下的肢體放低，靜脈回流則更困難，心排血量可明顯降低。體位性低血壓：對于年邁體衰、循環(huán)代償功能差者，以及在某些藥物的影響下，則難以自身代償，體位性低血壓可引起重要器官的灌注障礙和功能改變。第13頁，共48頁。體位對生理的影響循環(huán)：第13頁，共48頁。13呼吸：俯臥位的氣道管理限制性通氣障礙，注意體位的放置研究表明，健康人或肥胖者在俯臥位時，對胸肺順應性無明顯影響，可使功能余氣量明顯增加并改善氧合功能。對急性肺損傷病人，俯臥位可改善肺泡膨脹程度和通氣功能，尤其是近背側肺泡。結果使肺容量增加，肺泡的血流灌注發(fā)生重新分布，使肺泡的通氣/灌流比例改善。

第14頁，共48頁。呼吸：第14頁，共48頁。14疾病的影響：脊柱側彎、脊柱強直藥物影響：NSAIDs，激素，抗凝藥長期臥床：影響心肺代償功能，深靜脈血栓形成術中失血第15頁，共48頁。疾病的影響：脊柱側彎、脊柱強直第15頁，共48頁。15圍術期風險評估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成第16頁，共48頁。圍術期風險評估心血管功能第16頁，共48頁。16影響手術風險性的因素

不可變因素：指在特定情況下，人為的努力是不能改變的。例如，患者的年齡、疾病和手術類型、手術治療的緊急程度、并存疾病及在當前醫(yī)療技術條件下難以糾正的病理生理改變、醫(yī)療單位或參與醫(yī)療人員的技術、經(jīng)驗和應變能力等。第17頁，共48頁。影響手術風險性的因素不可變因素：指在特定情況下，人為的努力17可變因素：可變因素是指經(jīng)過人為的努力可以糾正或改善的因素，主要指術前患者的病理生理狀態(tài)，即病理性危險因素，其中絕大多數(shù)是可以通過積極的醫(yī)療措施調(diào)整到最佳狀態(tài)的。術前準備的目標：是對病理性危險因素進行充分評估，盡可能糾正或改善，使患者的各器官功能處于最佳狀態(tài)，以降低麻醉的風險性。第18頁，共48頁。可變因素：可變因素是指經(jīng)過人為的努力可以糾正或改善的因素，主18手術后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術病人仍達1.2%，60~69歲病人達2.2%，70~79歲病人達2.9%，80歲以上病人達5.8%~6.2%，90歲以上高齡病人達8.4%。80歲以上急診行腹部手術可達9.7%，70歲以上行剖胸手術可達17%，90歲以上接受大手術高達19.8%。第19頁，共48頁。手術后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術病人仍達1.2%，19老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲備能力將進一步減退，手術麻醉的風險性也進一步增加。例如，術前合并高血壓、糖尿病或腎功能衰竭者：圍術期心肌梗死的發(fā)生率可達5.1%，心臟猝死的發(fā)生率可達5.7%，心肌缺血的發(fā)生率可達12%~17.7%。其他危險因素：ASA級，手術時間、創(chuàng)傷程度、急診及全身營養(yǎng)狀況等。第20頁，共48頁。老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲備能力將進一步減20ASA病情分級和圍術期死亡率分級標準耐受性死亡率(%)Ⅰ無并存病的健康病人良好0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度良好并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴重，體力活動減弱受限，尚能應付日常工作充分準備1.82~4.30Ⅳ并存病嚴重，喪失日常工風險很大作能力，常面臨生命威脅充分準備7.80~23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以不宜擇期手術維持24小時的瀕死病人9.40~50.7第21頁，共48頁。ASA病情分級和圍術期死亡率分級標準21對ASA分級與心臟驟停的相關性分析在圍術期大多數(shù)心跳驟停病例發(fā)生在Ⅲ~Ⅳ級病人，其成活率為48%；發(fā)生于Ⅰ~Ⅱ級者約占心跳驟停總數(shù)的25%，成活率為70%說明病情越重，發(fā)生心跳驟停者越多，成活率也越低第22頁，共48頁。對ASA分級與心臟驟停的相關性分析在圍術期大多數(shù)心跳驟停病22Goldman心臟并發(fā)癥風險指數(shù)因素計分充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)

11近6個月內(nèi)有急性心肌梗塞10非竇性心律或房性早搏7室性早搏>5次／分7年齡>70歲5急診手術4腹內(nèi)，胸內(nèi)或主動脈手術3嚴重主動脈瓣狹窄3危重病人(PaO2<60mmHg,PaCO2>50或K+<3.0)

3第23頁，共48頁。Goldman心臟并發(fā)癥風險指數(shù)因素23

Goldman多因素心臟風險性評估危險等級危險指數(shù)心臟危險性并發(fā)癥發(fā)生率(%)死亡率(%)Ⅰ0-5分0.7%0.2Ⅱ6-125.0%2.0Ⅲ13-2511.0%12.0Ⅳ>2622.0%56.053分中有28分可通過適當?shù)男g前準備和治療而得以糾正后，使其并發(fā)癥降低。

第24頁，共48頁。Goldman多因素心臟風險性評估心臟危險性并發(fā)癥發(fā)生24再梗塞率與間隔時間有關TimeintervalMortalityofreinfarction0-3mo4-6mo>6moTarhanandMoffitt(1972)37%16%5%66%SteenandTarhan(1978)27%11%4.1%69%Rao,JacobsandEl-Etr(1983)5.8%2.3%1.5%36%Shah,Kleiman,Samietal(1990)4.3%05.7%23%合并MI術后的再梗塞率

第25頁，共48頁。再梗塞率與間隔時間有關TimeintervalMortal25再梗塞率與手術時間有關手術時間再梗塞率

<1小時1.9%；

>6小時，16.7%首次MI的死亡率為26.6%

再梗塞死亡率高為64.1%MI后合并心功能障礙者，如LVEF<0.30，LVEDP>18mmHg，應避免擇期手術。第26頁，共48頁。再梗塞率與手術時間有關手術時間再梗塞率第26頁，共4826細胞數(shù)減少，器官及體重減輕；靜注標準肝素中—高活動良好，表示無脊髓損傷。70~79歲病人達2.(4)術中要求監(jiān)測脊髓功能。(2)引起胸廓變形，可損害心肺功能。ASA病情分級和圍術期死亡率年齡>65歲：2856例19.Mortalityofreinfarction隨著年齡的增長，人體各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行性變或衰退狀態(tài)。充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)11但對于年老體衰或體胖者，復雜手術等，應選用全麻下手術。(1)腰椎手術常在輕比重腰麻下施行，作用時間不夠時可由術者在直視下注藥，追加藥量為首次量的1/3-1/2。肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。骨科手術總數(shù)：2446例16.應激→血小板附著度↑、纖溶↓評價呼吸功能三要素呼吸機械功能呼吸氣體交換功能心肺功能的相互作用第27頁，共48頁。細胞數(shù)減少，器官及體重減輕；評價呼吸功能三要素呼吸機械功能第27FEV1.0>40％：無或少并發(fā)癥<40％：大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在這組<30％：所有病人術后都需要預防性機械通氣硬膜外鎮(zhèn)痛可能改善其預后第28頁，共48頁。FEV1.0>40％：無或少并發(fā)癥第28頁，共48頁。28氣體交換功能血氣分析：一般認為，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，上腹部及剖胸手術術后呼吸并發(fā)癥增加，不宜行肺葉切除術。肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。第29頁，共48頁。氣體交換功能血氣分析：一般認為，PaO2<60mmHg，P29心肺功能的相互作用上樓梯：20臺階為一組，能連續(xù)上３組，并發(fā)癥少；小于２組，危險性明顯增加。氧耗量(VO2)：>15ml/(kg.min)，并發(fā)癥少；６分鐘步行試驗(6MWT)：<1000碼，說明VO2<15ml/(kg.min)計算ppoVO2<10ml/(kg.min)，為肺葉切除術的禁忌癥。第30頁，共48頁。心肺功能的相互作用上樓梯：20臺階為一組，能連續(xù)上３組，并發(fā)30術后肺部并發(fā)癥(PPC)

(支氣管痙攣、肺炎、肺不張和呼吸衰竭等)Filardo等報道283例上腹部手術病人中69例發(fā)生PPCs,發(fā)生率:24.4%。多中心調(diào)查:8930例60歲以上老年髖關節(jié)手術者中,有1737例發(fā)生PPCs,發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭占2.6％，同組患者的心血管并發(fā)癥為2％。伴有COPD者PPCs發(fā)生率更高,105例嚴重COPD者中，PPCs的發(fā)生率為37%[3]。小樣本研究：59例COPD患者PPCs發(fā)生率為33.7%。第31頁，共48頁。術后肺部并發(fā)癥(PPC)

(支氣管痙攣、肺炎、肺不張和呼吸衰31影響PPC發(fā)生率的因素①一般因素：吸煙、肥胖及年齡；②肺部疾病：COPD病史，包括肺氣腫、慢性支氣管炎及限制性肺部疾?。虎勐樽矸椒ǎ簹夤軆?nèi)全麻及椎管內(nèi)麻醉；④手術類別：非胸腹部手術(＜1％)，胸部及腹部手術(6%-70%)。

第32頁，共48頁。影響PPC發(fā)生率的因素①一般因素：吸煙、肥胖及年齡；第32頁32PPC與術前肺功能

術后PPC的發(fā)生率，術前肺功能異常者為正常的23倍；腹部手術者為非腹部者的4倍；吸煙者為不吸煙者的4倍；年齡60歲以上者為60歲以下的3倍；體重超過標準體重20％的肥胖者為正常體重的2倍。

第33頁，共48頁。PPC與術前肺功能術后PPC的發(fā)生率，術前肺功能異常者為正33術前應進行肺功能檢查

①有肺部疾病史；②有肺通氣限制因素者，包括肥胖(超過標準體重20％)、脊柱側凸和有神經(jīng)肌肉接頭疾病者；③明顯影響肺通氣的手術，如腹疝、胸內(nèi)及胸壁手術、60歲以上行上腹部手術者；④吸煙者嚴重者(每月超過20包)；⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者；⑥年齡超過65歲者。

第34頁，共48頁。術前應進行肺功能檢查①有肺部疾病史；第34頁，共48頁。34術前治療方法

①停止吸煙(＞1周)；②如果患有慢性支氣管炎者，應服用祛痰藥和適當?shù)目咕?；③根?jù)肺功能檢查結果，服用支氣管舒張藥；④霧化吸入以利于有效排痰；⑤胸部物理治療(CPT)、體位引流、深呼吸和咳嗽訓練等。

第35頁，共48頁。術前治療方法①停止吸煙(＞1周)；第35頁，共48頁。35血栓與凝血應激→血小板附著度↑、纖溶↓高凝狀態(tài)→血栓形成(心、腦、深靜脈)深靜脈血栓總發(fā)生率：

47.6%，近端血栓發(fā)生率1.3%。普外手術：49.29%胸外手術：54.77%神經(jīng)外科手術：53.85%泌尿外科手術：47.2%骨科手術：35~60%低分子肝素抗凝者，仍有43.57%第36頁，共48頁。血栓與凝血應激→血小板附著度↑、纖溶↓深靜脈血栓總發(fā)生率36抗凝藥與出血危險

影響凝血藥物出血風險阿司匹林≤1：15萬

NSAIDs≤1：1.5萬靜注標準肝素中—高皮下肝素低預防低分子肝素高治療低分子肝素極高抗血小板藥物高華法林INR>3時，高凝血酶破壞劑極高第37頁，共48頁?？鼓幣c出血危險影響凝血藥物出血37圍術期使用抗凝劑的處理（預防性肝素或速避凝）涉及科室：骨關節(jié)、血管外、透析病人硬膜外穿刺必須在上次給藥后12小時拔硬膜外管在最后一次給抗凝藥12h后拔硬膜外管后>2h，才能再次給藥第38頁，共48頁。圍術期使用抗凝劑的處理涉及科室：骨關節(jié)、血管外、透析病人第338脊柱手術的麻醉管理脊柱手術麻醉特點頸椎手術的麻醉胸椎手術的麻醉腰椎手術的麻醉脊髓損傷患者手術的麻醉第39頁，共48頁。脊柱手術的麻醉管理脊柱手術麻醉特點第39頁，共48頁。39脊柱手術麻醉特點手術體位較復雜：頸椎和肩部手術多取頭高位；髖關節(jié)手術多取側臥位；脊柱手術多取俯臥位。應注意：(1)確保呼吸道通暢，防止氣管導管扭折、脫出。在體位改變前后應常規(guī)檢查導管位置。(2)當手術部位高于右心房時，都有發(fā)生空氣栓塞的危險。(3)防止：聲帶受壓而引起聲帶麻痹；血管長時間受壓而引起遠端缺血或血栓形成；外周神經(jīng)過伸或受壓而引起術后神經(jīng)麻痹；眼部軟組織受壓引起的視網(wǎng)膜損傷。第40頁，共48頁。脊柱手術麻醉特點手術體位較復雜：頸椎和肩部手術多取頭高位；髖40手術失血較多，尤其是骨面滲血或椎管內(nèi)出血很難控制，應有充分估計和準備。術中脊髓功能的監(jiān)測：

(1)誘發(fā)電位：將一電極放置在腓總或脛后神經(jīng)干的周圍，另一電極放置在顱頂部。刺激神經(jīng)干的脈沖通過脊髓到達大腦皮層后顯示出波形。如果波形幅度降低或周期延長，表示脊髓有損害。

(2)喚醒試驗：在手術期間通過減淺麻醉，讓病人在基本清醒狀態(tài)下能按指令活動。先讓病人雙手握拳，再動雙足?；顒恿己?，表示無脊髓損傷。第41頁，共48頁。手術失血較多，尤其是骨面滲血或椎管內(nèi)出血很難控制，應有充分估41頸椎手術的麻醉困難氣道發(fā)生率高：顯露聲門困難者20%；合并風濕病者為48%；頸椎骨折或腫瘤者為23~24%；有固定裝置者插管更為困難。頸椎病患者可因氣管插管操作導致神經(jīng)損傷加重。術前知道頸椎不穩(wěn)定者插管后神經(jīng)癥狀惡化的發(fā)生率為1~2%；術前不認識者，發(fā)生率到達10%。俯臥位第42頁，共48頁。頸椎手術的麻醉困難氣道發(fā)生率高：顯露聲門困難者20%；合并42氣管插管方法麻醉方法：局麻、神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)插管全麻清醒插管：維持正常肌力可穩(wěn)定頸椎，可在插管或體位改變后檢查神經(jīng)功能，需患者配合。靜脈誘導插管：舒適，因消除對刺激的反射，插管較為容易，但需要固定頸部位置?？蛇x擇可視喉鏡、硬質(zhì)纖維鏡、纖維支氣管鏡喉罩：俯臥位不用第43頁，共48頁。氣管插管方法麻醉方法：局麻、神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)插管全麻第43頁43注意事項圍術期避免脊髓壓迫和神經(jīng)損傷，尤其是插管、體位變化時術中要求麻醉平穩(wěn)，維持頭部穩(wěn)定，避免病人移動。俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應檢查導管位置。在頭高位時，血壓不宜維持過低，以免發(fā)生腦供血不足。防治空氣栓塞對于高位頸椎手術不宜過早拔管，術后呼吸支持12~24h。避免因延髓水腫、喉頭水腫、聲帶麻痹、氣道痙攣等引起的嚴重呼吸道梗阻和呼吸抑制。第44頁，共48頁。注意事項圍術期避免脊髓壓迫和神經(jīng)損傷，尤其是插管、體位變化時44胸椎手術的麻醉脊柱畸形矯正、骨折及骨腫瘤脊柱畸形矯正術的特點：(1)可發(fā)生于任何年齡，但小兒多見。(2)引起胸廓變形，可損害心肺功能。(3)可能合并有其它先天性疾患。(4)術中要求監(jiān)測脊髓功能。脊柱創(chuàng)傷的特點：(1)多為復合傷，特別注意是否存在血氣胸、顱腦及脊髓損傷(2)術中失血量較大，需要血液回收，保持靜脈通路通暢以及大量輸血技術和并發(fā)癥的預防，第45頁，共48頁。胸椎手術的麻醉脊柱畸形矯正、骨折及骨腫瘤第45頁，共48頁。45注意事項(1)脊柱畸形者，術前正確評價心肺功能，檢查胸部X片、肺功能及血氣分析。病程長、有慢性缺氧者，可繼發(fā)肺心病和肺動脈高壓癥。(2)呼吸道炎癥者應積極治療，并加強呼吸功能訓練。(3)在俯臥位手術時，應特別注意體位對心肺功能的影響，確保呼吸道通暢。(4)喚醒試驗者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和短效肌松藥維持麻醉，現(xiàn)多以丙泊酚+瑞芬太尼維持，盡量不用或少用吸入麻醉劑。以四聯(lián)刺激監(jiān)測肌松時，以出現(xiàn)2-3個波形為宜。不宜用任何桔抗或催醒藥。(5)失血量較大，應監(jiān)測直接動脈壓，CVP和尿量。第46頁，共48頁。注意事項(1)脊柱畸形者，術前正確評價心肺功能，檢查胸部X片46腰椎手術的麻醉椎管狹窄、腰間盤摘除、骨折內(nèi)固定、骨腫瘤等(1)常取俯臥位，而手術部位高于其它部位，因而對呼吸和循環(huán)的影響較大，且有發(fā)生空氣栓塞的危險。(2)腰椎病變可能給椎管內(nèi)麻醉的穿刺帶來困難。(3)手術創(chuàng)傷大，失血較多。(4)合并不同程度截癱者，有長期臥床史，可影響心肺功能。第47頁，共48頁。腰椎手術的麻醉椎管狹窄、腰間盤摘除、骨折內(nèi)固定、骨腫瘤等第447注意事項(1)腰椎手術常在輕比重腰麻下施行，作用時間不夠時可由術者在直視下注藥，追加藥量為首次量的1/3-1/2。但對于年老體衰或體胖者，復雜手術等，應選用全麻下手術。(2)骨腫瘤者都在全麻下手術。由于失血較多，應監(jiān)測動脈壓、CVP和尿量；保持輸液通暢，做好大量輸血準備，如準備新鮮血漿、血小板、凝血因子等。(3)俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應檢查導管位置。(4)在頭高位時，血壓不宜維持過低，以免發(fā)生腦供血不足。防治空氣栓塞。第48頁，共48頁。注意事項(1)腰椎手術常在輕比重腰麻下施行，作用時間不夠時可48老年骨科手術麻醉評估第1頁，共48頁。老年骨科手術麻醉評估第1頁，共48頁。49（優(yōu)選）老年骨科手術麻醉評估第2頁，共48頁。（優(yōu)選）老年骨科手術麻醉評估第2頁，共48頁。50麻醉信息化管理系統(tǒng)第3頁，共48頁。麻醉信息化管理系統(tǒng)第3頁，共48頁。51北京大學人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團拜會第4頁，共48頁。北京大學人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團拜會第4頁，共48頁。52俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。(2)呼吸道炎癥者應積極治療，并加強呼吸功能訓練。60~69歲病人達2.首次MI的死亡率為26.影響PPC發(fā)生率的因素在體位變更前后均應檢查導管位置。多中心調(diào)查:8930例60歲以上老年髖關節(jié)手術者中,有1737例發(fā)生PPCs,發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭占2.充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)11清醒插管：維持正常肌力可穩(wěn)定頸椎，可在插管或體位改變后檢查神經(jīng)功能，需患者配合。疾病的影響：脊柱側彎、脊柱強直③根據(jù)肺功能檢查結果，服用支氣管舒張藥；充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)11肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。嚴重主動脈瓣狹窄3氧耗量(VO2)：>15ml/(kg.西方發(fā)達國家規(guī)定，65歲為退休年齡；1982年聯(lián)合國老齡問題會議提出，60歲為老年期開始，出現(xiàn)比較明顯的衰老特征；新的劃分：44歲以下為青年

45~59歲為中年

60~74歲為老年前期

75~89歲為老年

90歲以上為長壽第5頁，共48頁。俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。西方發(fā)達532007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例年齡>65歲：2856例19.3%年齡>80歲：281例1.9%骨科手術總數(shù)：2446例16.6%年齡>65歲：752例30.7%年齡>80歲：96例4.0%第6頁，共48頁。2007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例第6頁，共48頁。54老年骨科患者病情評估老年骨科患者病理生理特點老年骨科患者病理生理特點生理性衰老神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)體位對生理的影響疾病、藥物等因素的影響圍術期風險評估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成第7頁，共48頁。老年骨科患者病情評估老年骨科患者病理生理特點第7頁，共48頁55老年骨科患者病理生理特點第8頁，共48頁。老年骨科患者病理生理特點第8頁，共48頁。56生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行性變或衰退狀態(tài)。人體結構成分的變化：水分減少，脂肪增多；細胞數(shù)減少，器官及體重減輕；器官功能衰退，主要表現(xiàn)在各器官的儲備功能降低，適應能力下降，抵抗力減退。第9頁，共48頁。生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行57神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，導致意識障礙，精神淡漠、痛閾降低等；神經(jīng)細胞樹突變短、減少，膜代謝障礙，使運動和感覺神經(jīng)纖維對沖動的傳導速度減慢；交感與副交感神經(jīng)逐漸變性，引起植物神經(jīng)功能紊亂，易引起心律失常、體位性低血壓等。生理代償能力降低，對藥物耐量減少，藥物作用時間減慢并延長。第10頁，共48頁。神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿58循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變，導致心臟傳導阻滯；心肌發(fā)生棕色萎縮，心肌ATP酶活性下降，植物神經(jīng)敏感性降低等，導致心肌收縮力降低，心律調(diào)節(jié)功能障礙，心功能減退；血管硬化及心臟結構改變，心肌缺血，心血管系統(tǒng)的順應性降低，代償能力下降。心臟儲備功能降低，在應激狀態(tài)下容易發(fā)生心肌缺血、心律失常、心功能障礙。第11頁，共48頁。循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變59呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，小氣道病變引起；肺毛細血管床減少和硬化，肺間質(zhì)纖維化，使肺泡彈性減弱、萎縮變?。恍乩昂粑×Φ臏p弱，導致肺活量減少和殘氣量增加；非表面活性物質(zhì)生成減少和活性降低。氣道防御功能下降，氣道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。第12頁，共48頁。呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運動減弱，小氣道病變引60體位對生理的影響循環(huán)：俯臥位時，腔靜脈可能處于最高位置，如再將髖關節(jié)以下的肢體放低，靜脈回流則更困難，心排血量可明顯降低。體位性低血壓：對于年邁體衰、循環(huán)代償功能差者，以及在某些藥物的影響下，則難以自身代償，體位性低血壓可引起重要器官的灌注障礙和功能改變。第13頁，共48頁。體位對生理的影響循環(huán)：第13頁，共48頁。61呼吸：俯臥位的氣道管理限制性通氣障礙，注意體位的放置研究表明，健康人或肥胖者在俯臥位時，對胸肺順應性無明顯影響，可使功能余氣量明顯增加并改善氧合功能。對急性肺損傷病人，俯臥位可改善肺泡膨脹程度和通氣功能，尤其是近背側肺泡。結果使肺容量增加，肺泡的血流灌注發(fā)生重新分布，使肺泡的通氣/灌流比例改善。

第14頁，共48頁。呼吸：第14頁，共48頁。62疾病的影響：脊柱側彎、脊柱強直藥物影響：NSAIDs，激素，抗凝藥長期臥床：影響心肺代償功能，深靜脈血栓形成術中失血第15頁，共48頁。疾病的影響：脊柱側彎、脊柱強直第15頁，共48頁。63圍術期風險評估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成第16頁，共48頁。圍術期風險評估心血管功能第16頁，共48頁。64影響手術風險性的因素

不可變因素：指在特定情況下，人為的努力是不能改變的。例如，患者的年齡、疾病和手術類型、手術治療的緊急程度、并存疾病及在當前醫(yī)療技術條件下難以糾正的病理生理改變、醫(yī)療單位或參與醫(yī)療人員的技術、經(jīng)驗和應變能力等。第17頁，共48頁。影響手術風險性的因素不可變因素：指在特定情況下，人為的努力65可變因素：可變因素是指經(jīng)過人為的努力可以糾正或改善的因素，主要指術前患者的病理生理狀態(tài)，即病理性危險因素，其中絕大多數(shù)是可以通過積極的醫(yī)療措施調(diào)整到最佳狀態(tài)的。術前準備的目標：是對病理性危險因素進行充分評估，盡可能糾正或改善，使患者的各器官功能處于最佳狀態(tài)，以降低麻醉的風險性。第18頁，共48頁。可變因素：可變因素是指經(jīng)過人為的努力可以糾正或改善的因素，主66手術后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術病人仍達1.2%，60~69歲病人達2.2%，70~79歲病人達2.9%，80歲以上病人達5.8%~6.2%，90歲以上高齡病人達8.4%。80歲以上急診行腹部手術可達9.7%，70歲以上行剖胸手術可達17%，90歲以上接受大手術高達19.8%。第19頁，共48頁。手術后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術病人仍達1.2%，67老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲備能力將進一步減退，手術麻醉的風險性也進一步增加。例如，術前合并高血壓、糖尿病或腎功能衰竭者：圍術期心肌梗死的發(fā)生率可達5.1%，心臟猝死的發(fā)生率可達5.7%，心肌缺血的發(fā)生率可達12%~17.7%。其他危險因素：ASA級，手術時間、創(chuàng)傷程度、急診及全身營養(yǎng)狀況等。第20頁，共48頁。老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲備能力將進一步減68ASA病情分級和圍術期死亡率分級標準耐受性死亡率(%)Ⅰ無并存病的健康病人良好0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度良好并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ并存病較嚴重，體力活動減弱受限，尚能應付日常工作充分準備1.82~4.30Ⅳ并存病嚴重，喪失日常工風險很大作能力，常面臨生命威脅充分準備7.80~23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以不宜擇期手術維持24小時的瀕死病人9.40~50.7第21頁，共48頁。ASA病情分級和圍術期死亡率分級標準69對ASA分級與心臟驟停的相關性分析在圍術期大多數(shù)心跳驟停病例發(fā)生在Ⅲ~Ⅳ級病人，其成活率為48%；發(fā)生于Ⅰ~Ⅱ級者約占心跳驟停總數(shù)的25%，成活率為70%說明病情越重，發(fā)生心跳驟停者越多，成活率也越低第22頁，共48頁。對ASA分級與心臟驟停的相關性分析在圍術期大多數(shù)心跳驟停病70Goldman心臟并發(fā)癥風險指數(shù)因素計分充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)

11近6個月內(nèi)有急性心肌梗塞10非竇性心律或房性早搏7室性早搏>5次／分7年齡>70歲5急診手術4腹內(nèi)，胸內(nèi)或主動脈手術3嚴重主動脈瓣狹窄3危重病人(PaO2<60mmHg,PaCO2>50或K+<3.0)

3第23頁，共48頁。Goldman心臟并發(fā)癥風險指數(shù)因素71

Goldman多因素心臟風險性評估危險等級危險指數(shù)心臟危險性并發(fā)癥發(fā)生率(%)死亡率(%)Ⅰ0-5分0.7%0.2Ⅱ6-125.0%2.0Ⅲ13-2511.0%12.0Ⅳ>2622.0%56.053分中有28分可通過適當?shù)男g前準備和治療而得以糾正后，使其并發(fā)癥降低。

第24頁，共48頁。Goldman多因素心臟風險性評估心臟危險性并發(fā)癥發(fā)生72再梗塞率與間隔時間有關TimeintervalMortalityofreinfarction0-3mo4-6mo>6moTarhanandMoffitt(1972)37%16%5%66%SteenandTarhan(1978)27%11%4.1%69%Rao,JacobsandEl-Etr(1983)5.8%2.3%1.5%36%Shah,Kleiman,Samietal(1990)4.3%05.7%23%合并MI術后的再梗塞率

第25頁，共48頁。再梗塞率與間隔時間有關TimeintervalMortal73再梗塞率與手術時間有關手術時間再梗塞率

<1小時1.9%；

>6小時，16.7%首次MI的死亡率為26.6%

再梗塞死亡率高為64.1%MI后合并心功能障礙者，如LVEF<0.30，LVEDP>18mmHg，應避免擇期手術。第26頁，共48頁。再梗塞率與手術時間有關手術時間再梗塞率第26頁，共4874細胞數(shù)減少，器官及體重減輕；靜注標準肝素中—高活動良好，表示無脊髓損傷。70~79歲病人達2.(4)術中要求監(jiān)測脊髓功能。(2)引起胸廓變形，可損害心肺功能。ASA病情分級和圍術期死亡率年齡>65歲：2856例19.Mortalityofreinfarction隨著年齡的增長，人體各器官及組織細胞的功能出現(xiàn)退行性變或衰退狀態(tài)。充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)11但對于年老體衰或體胖者，復雜手術等，應選用全麻下手術。(1)腰椎手術常在輕比重腰麻下施行，作用時間不夠時可由術者在直視下注藥，追加藥量為首次量的1/3-1/2。肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。骨科手術總數(shù)：2446例16.應激→血小板附著度↑、纖溶↓評價呼吸功能三要素呼吸機械功能呼吸氣體交換功能心肺功能的相互作用第27頁，共48頁。細胞數(shù)減少，器官及體重減輕；評價呼吸功能三要素呼吸機械功能第75FEV1.0>40％：無或少并發(fā)癥<40％：大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在這組<30％：所有病人術后都需要預防性機械通氣硬膜外鎮(zhèn)痛可能改善其預后第28頁，共48頁。FEV1.0>40％：無或少并發(fā)癥第28頁，共48頁。76氣體交換功能血氣分析：一般認為，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，上腹部及剖胸手術術后呼吸并發(fā)癥增加，不宜行肺葉切除術。肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。第29頁，共48頁。氣體交換功能血氣分析：一般認為，PaO2<60mmHg，P77心肺功能的相互作用上樓梯：20臺階為一組，能連續(xù)上３組，并發(fā)癥少；小于２組，危險性明顯增加。氧耗量(VO2)：>15ml/(kg.min)，并發(fā)癥少；６分鐘步行試驗(6MWT)：<1000碼，說明VO2<15ml/(kg.min)計算ppoVO2<10ml/(kg.min)，為肺葉切除術的禁忌癥。第30頁，共48頁。心肺功能的相互作用上樓梯：20臺階為一組，能連續(xù)上３組，并發(fā)78術后肺部并發(fā)癥(PPC)

(支氣管痙攣、肺炎、肺不張和呼吸衰竭等)Filardo等報道283例上腹部手術病人中69例發(fā)生PPCs,發(fā)生率:24.4%。多中心調(diào)查:8930例60歲以上老年髖關節(jié)手術者中,有1737例發(fā)生PPCs,發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭占2.6％，同組患者的心血管并發(fā)癥為2％。伴有COPD者PPCs發(fā)生率更高,105例嚴重COPD者中，PPCs的發(fā)生率為37%[3]。小樣本研究：59例COPD患者PPCs發(fā)生率為33.7%。第31頁，共48頁。術后肺部并發(fā)癥(PPC)

(支氣管痙攣、肺炎、肺不張和呼吸衰79影響PPC發(fā)生率的因素①一般因素：吸煙、肥胖及年齡；②肺部疾?。篊OPD病史，包括肺氣腫、慢性支氣管炎及限制性肺部疾病；③麻醉方法：氣管內(nèi)全麻及椎管內(nèi)麻醉；④手術類別：非胸腹部手術(＜1％)，胸部及腹部手術(6%-70%)。

第32頁，共48頁。影響PPC發(fā)生率的因素①一般因素：吸煙、肥胖及年齡；第32頁80PPC與術前肺功能

術后PPC的發(fā)生率，術前肺功能異常者為正常的23倍；腹部手術者為非腹部者的4倍；吸煙者為不吸煙者的4倍；年齡60歲以上者為60歲以下的3倍；體重超過標準體重20％的肥胖者為正常體重的2倍。

第33頁，共48頁。PPC與術前肺功能術后PPC的發(fā)生率，術前肺功能異常者為正81術前應進行肺功能檢查

①有肺部疾病史；②有肺通氣限制因素者，包括肥胖(超過標準體重20％)、脊柱側凸和有神經(jīng)肌肉接頭疾病者；③明顯影響肺通氣的手術，如腹疝、胸內(nèi)及胸壁手術、60歲以上行上腹部手術者；④吸煙者嚴重者(每月超過20包)；⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者；⑥年齡超過65歲者。

第34頁，共48頁。術前應進行肺功能檢查①有肺部疾病史；第34頁，共48頁。82術前治療方法

①停止吸煙(＞1周)；②如果患有慢性支氣管炎者，應服用祛痰藥和適當?shù)目咕?；③根?jù)肺功能檢查結果，服用支氣管舒張藥；④霧化吸入以利于有效排痰；⑤胸部物理治療(CPT)、體位引流、深呼吸和咳嗽訓練等。

第35頁，共48頁。術前治療方法①停止吸煙(＞1周)；第35頁，共48頁。83血栓與凝血應激→血小板附著度↑、纖溶↓高凝狀態(tài)→血栓形成(心、腦、深靜脈)深靜脈血栓總發(fā)生率：

47.6%，近端血栓發(fā)生率1.3%。普外手術：49.29%胸外手術：54.77%神經(jīng)外科手術：53.85%泌尿外科手術：47.2%骨科手術：35~60%低分子肝素抗凝者，仍有43.57%第36頁，共48頁。血栓與凝血應激→血小板附著度↑、纖溶↓深靜脈血栓總發(fā)生率84抗凝藥與出血危險

影響凝血藥物出血風險阿司匹林≤1：15萬

NSAIDs≤1：1.5萬靜注標準肝素中—高皮下肝素低預防低分子肝素高治療低分子肝素極高抗血小板藥物高華法林INR>3時，高凝血酶破壞劑極高第37頁，共48頁。抗凝藥與出血危險影響凝血藥物出血85圍術期使用抗凝劑的處理（預防性肝素或速避凝）涉及科室：骨關節(jié)、血管外、透析病人硬膜外穿刺必須在上次給藥后12小時拔硬膜外管在最后一次給抗凝藥12h后拔硬膜外管后>2h，才能再次給藥第38頁，共48頁。圍術期使用抗凝劑的處理涉及科室：骨關節(jié)、血管外、透析病人第386脊柱手術的麻醉管理脊柱手術麻醉特點頸椎手術的麻醉胸椎手術的麻醉腰椎手術的麻醉脊髓損傷患者手術的麻醉第39頁，共48頁。脊柱手術的麻醉管理脊柱手術麻醉特點第39頁，共48頁。87脊柱手術麻醉特點手術體位較復雜：頸椎和肩部手術多取頭高位；髖關節(jié)手術多取側臥位；脊柱手術多取俯臥位。應注意：(1)確保呼吸道通暢，防止氣管導管扭折、脫出。在體位改變前后應常規(guī)檢查導管位置。(2)當手術部位高于右心房時，都有發(fā)生空氣栓塞的危險。(3)防止：聲帶受壓