齊魯醫(yī)學(xué)急診分診1

急診分診首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院急診科周建波急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急診護(hù)理工作流程的基本程序急診接診急診分診急診護(hù)理處理急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!急診接診

目的：最短的時(shí)間，用最精練的醫(yī)學(xué)技巧，迅速對(duì)病人的病情作出一個(gè)較明確的判斷方法：望聞問切法、談心解釋法、事例舉證法、心理調(diào)控法、最佳時(shí)機(jī)法、利用威信法、選擇診治法

常用方法：望聞問切法、選擇診治法

急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!望聞問切法鼻聞：有否異樣的呼吸氣味，化膿性傷口的氣味。耳聽：聽病人的呼吸、咳嗽、有無異常的雜音。眼看：看病人的面色，有無蒼白、發(fā)紺、頸靜脈怒張。手摸：測脈搏，可了解心率；觸皮膚可探知體溫；觸疼痛部位，可了解疼痛范圍及程度。問診：得到最有價(jià)值的主訴。原則：重視病人的主訴重點(diǎn)觀察體征簡要了解病情急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（協(xié)和）分級(jí)范疇及處理特征描述Ι

危急立即立即進(jìn)入搶救室危及生命，如果一來到急診科未得到緊急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸驟停、嚴(yán)重呼吸困難、休克、昏迷（GCS＜9）、驚厥、復(fù)合傷、急救車轉(zhuǎn)來明確心梗、血糖＜60mg/dL。Ⅱ危重10分鐘內(nèi)立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)

如果未在到達(dá)后10分鐘內(nèi)得到救治，病人的情況會(huì)很嚴(yán)重或短時(shí)間內(nèi)惡化或危及生命，或?qū)е缕鞴俟δ芩ソ?。?nèi)臟性胸痛，氣促，含服硝酸甘油不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO2＜90%、活動(dòng)性出血。Ⅲ緊急30分鐘內(nèi)安排急診流水優(yōu)先診治

可能危及生命或情況緊急，生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)。急性哮喘、劇烈腹痛、心，腦血管意外、嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱

Ⅳ不緊急120分鐘內(nèi)安排急診流水順序就診有潛在危險(xiǎn)性低緊急度護(hù)士每30分鐘評(píng)估候診患者病情。除非病情變化。Ⅴ非緊急4-6小時(shí)內(nèi)解釋、觀察不屬于真正的急診范疇，患者無需急診處理，但要求在急診處理，可等待就診。病人的病情為慢性或較輕，在到達(dá)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，不會(huì)對(duì)癥狀和臨床治療結(jié)果產(chǎn)生影響急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!急診處理一般急診病人：送到相關(guān)科室就診，病情復(fù)雜難以確定科別的，按首診負(fù)責(zé)制處理。病情允許者到注射室或觀察室進(jìn)行治療觀察對(duì)傳染病人或疑似傳染病人應(yīng)到隔離室就診急救車轉(zhuǎn)入病人，分診護(hù)士立即接診，迅速安置。因交通事故、吸毒、自殺等涉及法律問題者，立即通知有關(guān)單位或部門，請(qǐng)求組織人員搶救及會(huì)診，以保證病人得到及時(shí)搶救。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急診處理成批傷就診：及需多專科合作搶救的病人，應(yīng)通知上級(jí)部門，協(xié)助調(diào)配醫(yī)護(hù)人員參加搶救復(fù)合傷病人：涉及兩個(gè)?？埔陨系?，應(yīng)專家會(huì)診，由病情最嚴(yán)重科室首先負(fù)責(zé)處理，其他科室密切配合。嚴(yán)格執(zhí)行制度：床邊交接制度、查對(duì)制度、口頭醫(yī)囑復(fù)述制度、傷情疫情報(bào)告制度等。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!病例

患者，女性，50歲主訴，發(fā)熱4天伴咳嗽、咳痰3天，喘憋1天觀察：精神萎靡、面色潮紅、呼吸急促。查體：T39.6℃、P116次/分、R26次/分、BP120/80mmHg、雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音、既往體健?；?yàn)：WBC21×109/LRBC3.97/LHGB12.0g/LHCT38.6%鉀3.95mmol/L葡萄糖5.32擬診斷：肺炎急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!問題探究

何謂發(fā)熱：指機(jī)體在致熱原(內(nèi)生或外生)作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫上升超過正常值的0.5℃稱為發(fā)熱。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過37℃或口腔溫度超過37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在1℃以上可稱為發(fā)熱急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!發(fā)熱的原因

感染性發(fā)熱：是病原體的代謝產(chǎn)物或其毒素作用于白細(xì)胞而釋出致熱原。病原體包括：病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等微生物部位：全身性或局部性炎癥急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!發(fā)熱所致機(jī)體功能和代謝的變化

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病人感不適，頭痛，頭暈，嗜睡免疫系統(tǒng)：其功能增強(qiáng)，造成免疫系統(tǒng)功能紊亂消化系統(tǒng)：食欲不振，厭食，惡心、體重下降、脫水循環(huán)系統(tǒng)：心率增加，發(fā)生心力衰竭。代謝的變化：代謝率增加（13%）急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!病例

患者，男性，年齡66歲，主訴，咳喘2天，自服消炎藥療效不佳，今日出現(xiàn)喘憋呼吸困難不能躺下，于2006.12.6入急診科。觀察：精神緊張、呼吸急促、口周發(fā)紺、可見“三凹征”查體：T37.8℃、HR96次/分、R32次/分、BP160/80mmHg、雙肺可聞吸氣性哮鳴音。既往史“老慢支”3年?；?yàn)：WBC16×109/LRBC4.80/L擬診斷：肺部感染急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!問題探究

何謂呼吸困難？指患者主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力及不適；客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸動(dòng)作，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!肺源性呼吸困難

吸氣性：高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤引起氣管、支氣管狹窄或梗阻。臨床表現(xiàn)：吸氣費(fèi)力。三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷）吸氣性哮鳴音疾病：喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞呼氣性：肺泡彈性減弱及小支氣管狹窄與痙攣臨床表現(xiàn)：呼氣費(fèi)力，緩慢而延長疾?。捍⑿吐А⑾?、COPD、彌漫性泛細(xì)支氣管炎混和性：肺呼吸面積減少致?lián)Q氣功能障礙臨床表現(xiàn)：呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快，深度變淺。伴有呼吸音異常或病理性呼吸音疾?。悍窝?、肺水腫、氣胸、胸液、ARDS急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!中毒性呼吸困難

各種原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞，增加呼吸通氣量。臨床表現(xiàn)：深而大的呼吸困難嗎啡、巴比妥類中毒：抑制呼吸中樞致呼吸淺而慢?；瘜W(xué)毒物中毒：致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類、氰化物中毒。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難

由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢而深，常伴有呼吸節(jié)律改變。臨床表現(xiàn)：雙吸氣、呼吸遏制。疾?。耗X炎、腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷重癥肌無力危象、癔癥。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!急診常見癥狀的分診思路及鑒別三、胸痛（chestpain）急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!實(shí)踐操作

問診思路胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、特點(diǎn)，既往史、服藥史伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、化驗(yàn)異常程度分診思路病情分診思路：此病人胸痛并且面色蒼白、出汗，病情屬Ⅰ級(jí)，應(yīng)分到搶救室搶救。疾病分診思路：胸部壓榨樣疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無效，擬診急性心肌梗死。急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!胸痛的原因

胸壁疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、皮下蜂窩織炎心血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、急性心包炎、夾層動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈高壓、神經(jīng)癥呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、血胸、肺癌縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、返流性食管炎其他：痛風(fēng)、食管炎、食管、肝癌、肝膿腫、脾梗塞急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!胸痛分診方法危急指征：面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命體征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)入搶救室致命性胸痛：有血流動(dòng)力學(xué)的改變，如夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心梗、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞、大量心包積液，以上病人屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人，應(yīng)入搶救室。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心絞痛與心梗伴隨癥狀鑒別

不穩(wěn)定心絞痛心梗發(fā)熱無常有WBC無常有心肌酶無有心電圖無變化或暫時(shí)性ST-T變化有特征性

和動(dòng)態(tài)性改變無論是不穩(wěn)定性心絞痛還是心梗，確診后立即啟用綠色通道直接做PCI或溶栓。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!胸痛伴隨癥狀與疾病

伴有吞咽困難或咽下痛：返流性食管炎。伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瘤破裂、大面積肺栓塞。伴咯血：肺癌、肺梗死。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!病例

患者，男性，53歲主訴，飲酒并進(jìn)食鴨蛋后突然出現(xiàn)左側(cè)上腹劇烈疼痛4天，呈持續(xù)性絞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略緩解。觀察：神志清、痛苦面容、大汗有輕微脫水征、惡心但無嘔吐。既往慢性膽囊炎10年。查體：腹脹、左上腹壓痛、T39.4℃、R18次/分、P90次/分、BP100/60mmHg?；?yàn)：WBC14×109/LN87.8%GLU8.61mmol/L血淀粉酶484U/L尿淀粉酶1954U/L擬診：急性胰腺炎急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!問題探究

何謂腹痛腹痛是一種癥狀，是由于腹部臟器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性質(zhì)和程度，受到病變情況和刺激程度的影響，同時(shí)也受神經(jīng)和心理因素的影響。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急腹痛的性質(zhì)、程度與疾病

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。杭毙晕秆?、急性胰腺炎。劇烈陣發(fā)性絞痛，病人輾轉(zhuǎn)不安：膽石癥、泌尿系結(jié)石。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛：膽道蛔蟲癥持續(xù)、廣泛劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直：急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛的內(nèi)臟性疼痛：胃腸張力變化或輕度炎癥引起脹痛：實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張所致。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!急腹痛的誘發(fā)因素膽囊炎、膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!急腹痛分診方法

如果急腹痛病人出現(xiàn)生命體征的改變，突然發(fā)作并很快加重，如：宮外孕、急性心機(jī)梗死、消化性潰瘍穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒以上病人屬于Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人，應(yīng)入搶救室搶救與診治。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!急腹痛內(nèi)外科的鑒別要點(diǎn)

內(nèi)科外科婦科急性心機(jī)梗死急性闌尾炎宮外孕急性右心衰急性膽囊炎卵巢蒂扭轉(zhuǎn)急性胰腺炎急性膽管炎卵巢濾泡糖尿病酮癥消化性潰瘍穿孔黃體破裂消化性潰瘍急性發(fā)作腸梗阻排卵痛基底部大葉性肺炎尿路結(jié)石病毒性肝炎異物吞噬后梗阻尿毒癥各種中毒

腸炎

急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!病例

患者、男性，68歲主訴，就餐時(shí)因與孩子慪氣，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，在出租車上呼叫不應(yīng)立即就診于急診。觀察：昏迷、體型較胖、口角流涎、大小便失禁、嘔吐胃容物。查體：T36.8℃P109次/分R16次/分BP210/110mmHg，瞳孔等大等圓對(duì)光反射存在，壓眶反射（+）右側(cè)Babinski征（+）左側(cè)Babinski征（-），高血壓病史10年?；?yàn)：WBC10×109/LGLU8.28mmol/L擬診：急性腦血管病急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!問題探究

何謂意識(shí)障礙？ 指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!意識(shí)障礙的原因顱外疾?。猴B外感染性疾?。焊黝愌装Y、中毒性痢疾、敗血癥、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等顱外非感染性疾?。簝?nèi)分泌代謝疾病：甲狀腺危象、低血糖昏迷、高滲昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、妊娠中毒癥、電解質(zhì)紊亂外源性中毒：各類農(nóng)藥、藥物中毒、一氧化碳、酒精、嗎啡中毒物理性損害：溺水、觸電、中暑急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為兩個(gè)階段：淺昏迷：隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)，如壓迫眼眶刺激眼眶的神經(jīng)等，病人尚有痛苦表情和騷動(dòng)。生理反射如吞咽、咳嗽、對(duì)光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。深昏迷：意識(shí)完全喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!特殊類型意識(shí)障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保持存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，生理反射存在，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。無動(dòng)性緘默癥：腦干和丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，前額葉邊緣系統(tǒng)損害所致。過度睡眠伴自主神經(jīng)功能紊亂，T、P、R異常急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!知識(shí)拓展——腦血管疾病與意識(shí)障礙腦血管疾?。╟erebrovasculardiseaseCVD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。腦血管病分類方法： 據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間，不足24h者稱為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），超過24h者稱為腦卒中據(jù)病情嚴(yán)重程度分小卒中、大卒中和靜息性卒中據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中和出血性卒中；前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!缺血性腦血管病腦栓塞以青壯年多見，多在活動(dòng)中急驟發(fā)生，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)完全性卒中，意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙；大動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱壓增高，甚至腦疝和昏迷。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!總結(jié)急診護(hù)理工作流程的基本程序急診常見癥狀的分診思路及鑒別發(fā)熱呼吸困難胸痛急腹痛意識(shí)障礙急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!急診分診

定義指根據(jù)病人主訴及主要癥狀和體征，分清疾病的輕、重、緩、急及隸屬?？疲M(jìn)行初步診斷，安排救治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)。分診對(duì)象特點(diǎn)：差異性：知識(shí)程度、經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)背景、對(duì)疾病的看法、承受能力。病人就診心理：我的病最重……急躁、憂慮、恐懼

急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（香港）分級(jí)范疇及處理特征描述Ι

危急立即立即進(jìn)入搶救室如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，如心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、重度創(chuàng)傷大出血、中毒、老年復(fù)合傷等Ⅱ危重≤30分鐘立即監(jiān)護(hù)重要生命體征有潛在性危及生命的可能，如心、腦血管意外，嚴(yán)重骨折、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上、突發(fā)劇烈的頭痛、開放性創(chuàng)傷、兒童高熱等Ⅲ緊急≤60分鐘安排急診流水優(yōu)先診治

急性癥狀不能緩解病人，如高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨折等Ⅳ不緊急≥2h

安排急診流水順序就診慢性疾病急性發(fā)作的病人，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應(yīng)等。Ⅴ非緊急4-6h解釋、觀察非急診病人，如低熱、感冒、便秘等。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!急診處理危重病人

即——搶救室緊急處理，搶救護(hù)士酌情予以急救處理。需手術(shù)者——通知手術(shù)室作準(zhǔn)備或在急診手術(shù)室進(jìn)行，留監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)出——醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并將搶救處理經(jīng)過與接班人員交班并簽字。危重病人的血、尿、便、生化檢查均統(tǒng)一由護(hù)工送檢。需做X線、B超、CT等檢查應(yīng)有專人陪送。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!急診常見癥狀的分診思路及鑒別

一、發(fā)熱（fever）急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!實(shí)踐操作

問診思路：1、流行病學(xué)史：起病時(shí)間、季節(jié)、接觸史。2、癥狀：高熱的程度及規(guī)律？伴隨癥狀的嚴(yán)重程度？化驗(yàn)異常程度？分診思路：1、病情分診思路：該病人高熱不能緩解，病情屬Ⅲ級(jí)。即急性癥狀不能緩解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，屬呼吸科疾病應(yīng)分到隔離室排除傳染病再到內(nèi)科系統(tǒng)診治。如伴有意識(shí)障礙、生命體癥改變?nèi)霌尵仁揖驮\。2、疾病分診思路：高熱不退伴有咳嗽、咳痰，肺部有濕性啰音，WBC高，多見細(xì)菌性肺炎。3、篩查分診思路：體溫大于37.2℃去感染科就診；伴有腹瀉（夏天有腸道）去腸道就診。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!發(fā)熱的類型（以腋溫為例）發(fā)熱分度： 1、低熱37.3～38℃2、中等度熱38.1～39℃3、高熱39.1～41℃4、超高熱＞41℃發(fā)熱熱型與疾?。簾嵝图床煌螒B(tài)的體溫曲線。1、稽留熱：大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期。2、弛張熱：敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥。3、間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎等。4、波狀熱：布氏桿菌病、惡性淋巴瘤等。5、回歸熱：回歸熱、霍奇金病、周期熱。6、不規(guī)則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎等。注意：應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、解熱藥等可使熱型變得不典型急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!發(fā)熱的原因非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害：大手術(shù)后組織損傷；內(nèi)出血；大血腫；大面積燒傷血管栓塞或血栓形成：心肌、肺等內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細(xì)胞破壞：癌、肉瘤、白血病抗原-抗體反應(yīng):藥物熱、風(fēng)濕熱、血清病、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙:甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水皮膚散熱減少:皮肌炎、魚鱗病體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常:物理性：中暑；化學(xué)性：重度安眠藥中毒等；機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!急診常見癥狀的分診思路及鑒別二、呼吸困難急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!實(shí)踐操作

問診思路：既往史、了解發(fā)病季節(jié)。癥狀體征：R32次/分、喘憋、呼吸困難、有“三凹征”？WBC高分診思路：病情分診思路：此病人呼吸困難，病情屬Ⅰ級(jí)即如果得不到緊急救治，很快會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，應(yīng)分到搶救室搶救。疾病分診思路：喘憋、肺部可聞吸氣性哮鳴音，“三凹征”，WBC高，擬診肺部感染。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!呼吸困難的原因和類型肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!心源性呼吸困難特點(diǎn)：勞動(dòng)加重，休息減輕；平臥加重，坐位減輕左心衰竭引起：肺瘀血、肺泡彈性降低所致臨床表現(xiàn)：夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安，陣發(fā)性呼吸困難，輕者數(shù)分至十幾分鐘緩解，重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、哮鳴音、咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底有較多濕性羅音、心律快、有奔馬律右心衰竭引起：體循環(huán)瘀血所致臨床表現(xiàn)：肝大和胸水、腹水，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，常半坐位以緩解呼吸困難。常見肺心病、各種原因所致的急性或慢性心包積液急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!血源性呼吸困難

由于紅細(xì)胞攜氧能力下降，血氧含量不足而致氣促，心率快，尤以活動(dòng)后顯劇。臨床：重度貧血、高鐵血紅蛋白癥、硫化血紅蛋白癥、大出血、休克。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!知識(shí)拓展

喉梗阻性呼吸困難的分級(jí)一度：患者安靜時(shí)無呼吸困難現(xiàn)象，活動(dòng)時(shí)有鼻翼煽動(dòng)、心窩

及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等表現(xiàn)。二度：患者安靜及活動(dòng)時(shí)均有鼻翼煽動(dòng)，心窩及鎖骨上窩內(nèi)陷等表現(xiàn)。三度：具有二度呼吸困難表現(xiàn)，并有煩躁不安。四度：具有三度呼吸困難癥狀，并有面色青紫，蒼白或昏迷等現(xiàn)象。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!病例

患者男性，55歲主訴，心前區(qū)疼痛4h，有壓榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油無緩解觀察：意識(shí)清楚、痛苦表情、面色蒼白出汗查體：T37.4℃、R24/分、P100/分、BP140/80mmHg；化驗(yàn)：WBC15×109/L。擬診：急性心肌梗死急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!問題探究

何謂胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質(zhì)可呈多種。胸痛是一種癥狀，病因亦多種多樣主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。因痛閾的個(gè)體差異大，胸痛部位和嚴(yán)重程度與病變部位和病變程度不一定相平行。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!胸痛的性質(zhì)和程度

縱隔腫瘤：鈍痛、隱痛。食道炎：燒灼痛。心絞痛、心梗：壓榨樣或窒息感、恐懼、瀕死感。肋間神經(jīng)痛：針刺樣痛或觸電樣痛。干性胸膜炎：尖銳刺痛或撕裂痛。夾層動(dòng)脈瘤：撕裂樣痛肺栓塞：劇烈刺痛、絞痛。氣胸：持續(xù)刺痛，進(jìn)行性加重注意：心絞痛、心梗、膈下膿腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為放射性痛。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!心絞痛與急性心肌梗死胸痛的鑒別要點(diǎn)

不穩(wěn)定心絞痛

心梗部位：胸骨上中段心前區(qū)，放射左肩、

相同，但可在較低位置或上腹部臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感相似，但程度劇烈誘因：體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)不常有發(fā)作時(shí)間：多見清晨相同持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘消失，數(shù)小時(shí)或1-2天頻率：頻繁發(fā)作不頻繁緩解方式：一般停止誘發(fā)癥狀的活動(dòng)即可緩解；舌含硝酸甘油也能在幾分鐘緩解舌含硝酸甘油不緩解急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!注意！AMI胸痛比心絞痛程度更重，持續(xù)＞15分鐘。老年人表現(xiàn)為無癥狀或不典型腹痛的癥狀分診時(shí)進(jìn)行病情分級(jí)，持續(xù)胸痛的病人至少屬于Ⅱ級(jí)，有潛在的生命危險(xiǎn)，分診護(hù)士應(yīng)分到搶救室給于吸氧、止痛和建立靜脈通道，并且迅速配合醫(yī)生做心電圖以及抽血查心肌酶，以進(jìn)一步確診。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!急診常見癥狀的分診思路及鑒別

四、急腹痛（abdominalpain）

急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!實(shí)踐操作

問診思路腹痛的程度、性質(zhì)、特點(diǎn)，既往史觀察伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度分診思路病情分診思路：此病人左上腹持續(xù)性絞痛不能緩解，腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，病情屬Ⅱ級(jí)應(yīng)分到診室優(yōu)先就診或入搶救室診治疾病分診思路：T39.4℃、左上腹劇烈疼痛，WBC增高、中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶1954U/L擬診：病情較重急性胰腺炎急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、胃腸減壓、建立靜脈通道，快速補(bǔ)液。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!腹痛的部位與疾病

部位腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝膽疾患、腸癌、梗阻右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)疼急性心梗、急性右心衰中上腹胃、十二指腸的各種病變急性心肌梗塞急性胰腺炎、腸系膜血栓形成 急性出血性壞死性腸炎缺血性結(jié)腸炎、腹主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤左上腹脾破裂、脾梗阻左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)疼結(jié)腸癌梗阻雙側(cè)腹腎、輸尿管各種病變肌肉筋膜病變等中腹見于腸道病變右下腹急性闌尾炎急性局限性腸炎右側(cè)嵌頓性腹股溝疝右側(cè)卵巢、輸卵管病變下腹急性盆腔炎、異為位妊娠破裂、痛經(jīng)左下腹乙狀結(jié)腸炎癥、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝左側(cè)卵巢、輸卵管病變部位不定急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病鉛中毒、腹性過敏性紫癜急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!急腹痛的規(guī)律饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者：胃竇、十二指腸潰瘍。餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良。子宮內(nèi)膜異位癥腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)。卵泡破裂者腹痛發(fā)作在月經(jīng)間期。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!急腹痛與體位關(guān)系胃粘膜脫垂：左側(cè)臥位腹痛減輕十二指腸壅滯癥：膝胸或俯臥位時(shí)腹痛和嘔吐癥狀緩解胰體癌：仰臥位腹痛明顯，前傾位或俯臥位時(shí)減輕返流性食管炎：燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯而直立位時(shí)減輕急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!知識(shí)拓展

——急腹痛伴隨癥狀與疾病伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。伴黃疸與肝膽胰疾病有關(guān)，急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛和黃疸。伴休克有貧血者，可能是腹腔臟器破裂如肝、脾或異位妊娠破裂。伴休克無貧血者，見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。伴嘔吐、反酸、腹瀉，提示食管、胃腸疾病嘔吐量大提示胃腸道梗阻。伴反酸、噯氣提示胃十二指腸潰瘍或胃炎伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤伴血尿常見泌尿系統(tǒng)結(jié)石所致。急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!急診常見癥狀的分診思路及鑒別五、意識(shí)障礙disturbanceofconsciousness急診分診1共69頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!實(shí)踐操作

問診思路意識(shí)障礙起病的時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、既往史有無或伴隨癥狀的嚴(yán)重程度、相關(guān)化驗(yàn)異常程度有無服毒及毒物接觸史分診思路病情分診思路：此病人劇烈頭痛、嘔吐、BP210/110mmHg、繼之昏迷，病情屬Ⅱ級(jí)，應(yīng)入搶救室救治。疾病分診思路：以往高血壓史此次激動(dòng)后起病，病情急驟，大小便失禁、昏迷伴血壓增高、Babinski征（+）急診護(hù)理處理：到搶救室給于吸氧、建立靜脈通道、快