醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥

糖尿病急癥金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院胡建偉2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!糖尿病酮癥酸中毒2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!概述酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!概述DKA分為幾個(gè)階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!診斷與鑒別診斷（3）嚴(yán)重脫水→休克、循環(huán)衰竭（4）C.N.S——嗜睡、昏迷（5）尿糖+++~++++，尿酮體陽(yáng)性血糖＞16.7mmol/L或300mg/dl

血酮體＞4.8mmol/L

代謝性酸中毒、低鈉、低氯、高鉀尤其對(duì)原因不明的意識(shí)障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者應(yīng)警惕DKA可能。2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!急救（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、吸氧2、建立靜脈通道3、快速補(bǔ)液：生理鹽水，注意補(bǔ)鉀4、小劑量胰島素持續(xù)靜滴5、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓和尿量2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!急救（二）急救措施2、快速補(bǔ)液

③當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將生理鹽水改為輸注加入RI的5%葡萄糖液。（2~4g葡萄糖加1U胰島素）2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!急救（二）急救措施3、胰島素治療（3）重癥患者[指有休克和（或）嚴(yán)重酸中毒和（或）昏迷者]應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù)荷劑量10～20U普通（短效）胰島素。2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!急救（二）急救措施5、補(bǔ)鉀

DKA患者有不同程度失鉀，失鉀總量達(dá)

300～1000mmol。補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：

1）治療前血鉀低于正常，立即開(kāi)始補(bǔ)鉀，頭2～4小時(shí)通過(guò)靜脈輸液每小時(shí)補(bǔ)鉀約13～20mmol/L

（相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5g）；2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!急救（二）急救措施6、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥（1）休克（2）嚴(yán)重感染（3）心力衰竭、心律失常（4）腎衰竭是本癥主要死亡原因之一（5）腦水腫病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療。（6）胃腸道表現(xiàn)2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!高滲性高血糖非酮癥綜合癥

（高血糖高滲狀態(tài)HHS）2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!概述2、發(fā)病機(jī)制（1）高血糖血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）

①應(yīng)激使體內(nèi)升糖激素分泌增加

②糖攝入過(guò)多

③使用干擾胰島素作用的藥物

④嚴(yán)重脫水（2）高滲性脫水：血漿滲透壓＞350mOsm/L

（3）電解質(zhì)紊亂：血鈉＞155mmol/L

2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!臨床特征⑤無(wú)酮血癥

⑥半數(shù)病人有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為AG

（陰離子間隙）增高、血HCO3ˉ

和pH值下降。

⑦腎功能損傷：BUN、Cr增高2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!急救（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、給與普通（短效）胰島素首次負(fù)荷劑量

10～20U靜脈注射。2、其他同DKA。2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!急救（二）急救措施輸注0.45%氯化鈉溶液（低滲）至血漿滲透壓降至330mOsm/L時(shí)，再改用

0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水-等滲）。（2）補(bǔ)充電解質(zhì)注意鉀、鈣、鎂、磷的補(bǔ)充2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!急救（二）急救措施3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)每2~6小時(shí)測(cè)血糖、鉀、鈉、氯和BUN、Cr。4、其他治療同DKA2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!低血糖癥

2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!概述1、糖尿病病人發(fā)生低血糖的常見(jiàn)原因（1）用胰島素或口服降糖藥物治療時(shí)，未能隨病情好轉(zhuǎn)及時(shí)調(diào)整藥物劑量；或在治療后沒(méi)有按時(shí)進(jìn)餐或沒(méi)能吃夠平時(shí)的主食量。（2）臨時(shí)性體力活動(dòng)量大，沒(méi)能事先減少藥物劑量或增加飲食量。（3）老年糖尿病患者、營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能不全者或同時(shí)服用有其他可引起低血糖的藥物：如乙醇、水楊酸、保泰松等。（4）Somogyi（蘇木杰）效應(yīng)低血糖后反應(yīng)性高血糖。2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!診斷與鑒別診斷（一）診斷對(duì)突然昏倒、出汗、面色蒼白的患者，應(yīng)考慮低血糖癥可能。測(cè)定血糖＞4.0mmol/L，可排除本??；成人血糖＜2.5mmol/L，老人血糖＜3.0mmol/L，靜脈注射50%G.S40~60ml后，癥狀明顯改善，可考慮本??；血糖＜2.2mmol/L，可確診。2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!急救（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、病情較輕者口服葡萄糖10~20g或靜脈注射

50%G.S20ml

。2、病情重、神志不清者立即靜脈注射50%G.S50~60ml

。2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!急救（二）急救措施1、低血糖后昏迷指血糖已恢復(fù)正常達(dá)30min以上，患者仍處昏迷狀態(tài)。表明有腦水腫存在，應(yīng)予以降顱壓治療（甘露醇、呋塞米、地塞米松）。2、治療原發(fā)病及并發(fā)癥2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng)（二）途中注意事項(xiàng)1、維持靜脈通道，持續(xù)滴注葡萄糖液；2、腦保護(hù)：冰敷，降顱壓治療；3、維持血壓，保證腦組織及重要臟器的血液灌注。2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!診斷與鑒別診斷（一）診斷1、糖尿病病史2、誘因：感染最常見(jiàn)，各種應(yīng)激情況、

AMI、手術(shù)、嚴(yán)重精神刺激、胰島素中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)?shù)取?、臨床表現(xiàn)（1）“三多”加重（2）代謝性酸中毒（惡心、嘔吐、頭痛、呼氣有爛蘋(píng)果味）2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷應(yīng)與腦血管意外、尿毒癥、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒進(jìn)行鑒別。2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!急救（二）急救措施1、絕對(duì)臥床休息，保暖，吸O2，去除誘因。2、快速補(bǔ)液——首要和極其關(guān)鍵的措施

①迅速建立兩條靜脈通道；一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于小劑量RI持續(xù)靜滴。

②起初1~2hr需輸入生理鹽水1000~2000ml，前4小時(shí)可達(dá)2000~4000ml，

24hr補(bǔ)液量可達(dá)4000~6000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!急救（二）急救措施3、胰島素治療（1）目前均采用小劑量持續(xù)靜脈滴注：0.1U/kg·h

使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100~200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。（2）血糖下降速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)3.9~6.1mmol/L為宜。2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!急救（二）急救措施4、糾正酸中毒一般不必補(bǔ)堿，補(bǔ)堿指征為血pH<7.1，

HCO3－

<5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉（1.25％～1.4％）溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L，即將5％碳酸氫鈉

84ml加注射用水至300ml配成1.4％等滲溶液，一般僅給1～2次。2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!急救（二）急救措施5、補(bǔ)鉀

2）血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開(kāi)始補(bǔ)鉀；

3）血鉀正常、尿量＜30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開(kāi)始補(bǔ)鉀；

4）血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。

5）頭24小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀達(dá)6～8g

或以上。2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng)（一）轉(zhuǎn)送一旦診斷明確應(yīng)立即轉(zhuǎn)院。（二）途中注意事項(xiàng)1、迅速建立兩條靜脈通道；一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于小劑量RI持續(xù)靜滴。2、密切監(jiān)測(cè)生命體征，神志、瞳孔、尿量。3、必須的對(duì)癥治療。2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!概述1、誘因

①飲食不當(dāng)

②感染

③創(chuàng)傷

④體液丟失

⑤藥物使用不當(dāng)

⑥多見(jiàn)于老年患者2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!臨床特征①嚴(yán)重高血糖血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）

②高滲性脫水血鈉＞155mmol/L

血漿滲透壓＞350mOsm/L③腦脫水→昏迷

④循環(huán)衰竭→休克2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!診斷與鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①血糖＞33.3mmol/L（600mg/dl）

②血鈉＞155mmol/L

③血漿滲透壓＞350mOsm/L鑒別診斷與DKA同2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!急救（二）急救措施1、補(bǔ)液（量和速度）

高滲性高血糖非酮癥綜合癥＞DKA

患者嚴(yán)重失水，可超過(guò)體重的12%，故快速補(bǔ)液是搶救成功的關(guān)鍵。（1）24小時(shí)補(bǔ)液總量6000~10000ml。入院4小時(shí)內(nèi)輸入1/3，可以使用低滲液。2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!急救（二）急救措施2、胰島素用量

高滲性高血糖非酮癥綜合癥＜DKA（1）小劑量持續(xù)靜滴

4~6U/h（0.1U/kg.h）（2）當(dāng)血糖降至14~17mmol/L（250~300mg/dl）時(shí)，改用5%G.S或RI用量減半。2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng)（一）轉(zhuǎn)送

HHS病死率可達(dá)40%以上，降低死亡率的關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療。一旦診斷成立，即刻轉(zhuǎn)院。（二）途中注意事項(xiàng)同DKA。2021/7/18星期日35醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!概述指各種病因引起的血糖過(guò)低的臨床綜合癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低血糖最敏感、反應(yīng)最強(qiáng)烈血糖快速↓（低于2.5mmol/L）

→

大腦供能不足

→大腦功能障礙。2021/7/18星期日36醫(yī)學(xué)資料6-糖尿病急癥共41頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!概述2、臨床表現(xiàn)

低血糖最常發(fā)生于胰島素依賴型糖尿病病人。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：大腦反應(yīng)：意識(shí)模糊、注意力不集中、站立不穩(wěn)、頭昏、眼花