2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸系統(tǒng)感染常見致病菌和耐藥現(xiàn)狀

抗菌藥物(yàowù)合理應(yīng)用藥學(xué)(yàoxué)部

2014年3月國家(guójiā)基本藥物處方集培訓(xùn)第一頁，共五十頁?？咕幬锖侠?hélǐ)應(yīng)用第二頁，共五十頁。細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性日益嚴(yán)重，人類進(jìn)入(jìnrù)“多耐藥（MDR）時(shí)代”、“后抗生素時(shí)代”關(guān)注(guānzhù)多耐藥-------焦點(diǎn)第三頁，共五十頁。中國(zhōnɡɡuó)是耐藥最嚴(yán)重的國家之一

中國是細(xì)菌耐藥率增長最快的國家(guójiā)年平均增長率為22%BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:1–12第四頁，共五十頁。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎(fèiyán)克雷伯菌檢出率分別超過60%和40%（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）

衛(wèi)生部全國(quánɡuó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)第五頁，共五十頁。衛(wèi)生部抗菌藥物(yàowù)專項(xiàng)整治綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得(bude)低于30%；1類切口抗菌藥物使用率不得超過30%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDD以下。第十二條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師，臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供(tígōng)技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第六頁，共五十頁?？咕委煵豢?bùkě)忽視的三要素

細(xì)菌

患者毒性PKPD防御功能感染耐藥抗菌藥物第七頁，共五十頁。了解我們(wǒmen)的對(duì)手---致病菌致病菌球、桿菌？

需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌？條件致病菌？致病性強(qiáng)、弱？CAI或HAI常見(chánɡjiàn)？耐藥機(jī)制：質(zhì)粒介導(dǎo)、染色體介導(dǎo)？產(chǎn)酶、基因突變？流行趨勢：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?多藥耐藥菌（MDR）是指對(duì)3類或3類以上藥物耐藥；廣泛耐藥菌（XDR）是指對(duì)除黏菌素、替加環(huán)素以外的所有藥物耐藥；泛耐藥菌（PDR）是指對(duì)包括黏菌素、替加環(huán)素在內(nèi)的所有抗菌藥物都耐藥體內(nèi)分布

第八頁，共五十頁。MDR并非臨床(línchuánɡ)，特別是CAI的主流致病菌CAI（社區(qū)獲得性感染）以常見(chánɡjiàn)菌、敏感菌為主第九頁，共五十頁。CAI感染(gǎnrǎn)治療參考藥品說明書指導(dǎo)原則(yuánzé)/指南：如抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則共識(shí)：如急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)診療手冊醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告循證醫(yī)學(xué)報(bào)告，文獻(xiàn)輕癥，重癥，反復(fù)發(fā)作CAI與HAP致病菌耐藥性差別(chābié)很大，用藥差別(chābié)很大第十頁，共五十頁。關(guān)注耐藥菌特點(diǎn)和治療(zhìliáo)原則多見于HAI，或HAI社區(qū)發(fā)作可為定植菌或生活環(huán)境中常見有些致病力較弱：如腸球菌，鮑曼不動(dòng)桿菌體弱，免疫力低下者易患病檢出率不高，耐藥性高，死亡率高綜合評(píng)價(jià)，選擇治療(zhìliáo)方案，必要時(shí)重拳出擊細(xì)菌耐藥流行趨勢選擇合適(héshì)抗菌藥物第十一頁，共五十頁。了解我們(wǒmen)的對(duì)手---致病菌致病菌球、桿菌？

需氧、厭氧、苛養(yǎng)菌？條件致病菌？致病性強(qiáng)、弱？CAI或HAI常見？耐藥機(jī)制：質(zhì)粒介導(dǎo)、染色體介導(dǎo)？產(chǎn)酶、基因突變？流行趨勢(qūshì)：Non-MDR，MDR，XDR，PDR?體內(nèi)分布

第十二頁，共五十頁。臨床常見(chánɡjiàn)HA和CA-RTI致病菌（呼吸道感染）門診無基礎(chǔ)疾病CAP：

肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎支原體和衣原體門診有基礎(chǔ)疾病和住院（非ICU）肺炎：

上述(shàngshù)菌、金葡球菌、卡他莫拉住院（ICU）肺炎：

肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、腸桿菌科、軍團(tuán)菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌老年或有基礎(chǔ)疾患CAP:肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌等也可是致病菌，尤革蘭陰性菌比例明顯升高肺炎鏈球菌、嗜血流感(liúɡǎn)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、肺炎支原體和衣原體

肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌和釀膿鏈球菌、卡他莫拉菌HA-LRTI：肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、金葡球菌等.CA-LRTI：上呼吸道感染（URTI）：第十三頁，共五十頁。不同感染部位(bùwèi)的常見感染性病原體

腦膜炎肺炎(fèiyán)鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌腹腔大腸(dàcháng)埃希菌，變形桿菌屬,克雷伯菌屬,腸球菌,桿菌屬

尿道大腸桿菌，變形桿菌屬

腸球菌金黃色葡菌球菌克雷伯菌屬

骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬第十四頁，共五十頁?？咕委煵豢?bùkě)忽視的三要素

細(xì)菌

患者毒性PKPD防御功能感染耐藥抗菌藥物第十五頁，共五十頁?？辜?xì)菌(xìjūn)藥物—抗感染治療的重要武器---------------------------------------------青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類氧頭孢烯類?-內(nèi)酰胺類頭孢菌素糖肽類頭霉烯類氨基糖苷(tánggān)類碳青霉烯類林可霉素類單環(huán)類四環(huán)素類(苷酰胺環(huán)素類

環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）

酶抑制劑及復(fù)方制劑氯霉素類利福霉素類磷霉素

喹諾酮類呋喃類硝咪唑類磺胺類唑烷酮類（利奈唑胺）

抗生素抗菌藥種類(zhǒnglèi)，抗菌譜，活性，作用機(jī)制，PK，PK/PD特點(diǎn)，安全性等第十六頁，共五十頁。應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮(kǎolǜ)的問題抗菌譜：相同抗菌譜藥物抗菌強(qiáng)度不一定(yīdìng)相同PK/PD指導(dǎo)臨床更合理用藥藥物相互作用安全性第十七頁，共五十頁。廣譜抗菌藥物(yàowù)抗菌譜比較細(xì)菌特治星碳青霉烯喹諾酮類第三代頭孢第四代頭孢陽性菌VVV/XV(部分)V陰性菌VVVVV綠膿桿菌VVVV(部分)V厭氧菌VVV(部分)腸球菌VV碳青霉烯類廣覆蓋一般無需聯(lián)合(liánhé)用藥第十八頁，共五十頁。各代喹諾酮和其他(qítā)藥物抗菌特點(diǎn)抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性G-菌G+菌厭氧菌非典型病原體結(jié)核桿菌第一代喹諾酮－－－－第二代喹諾酮－－－－第三代喹諾酮－第四代喹諾酮*第三代頭孢菌素－－大環(huán)內(nèi)酯－－－氨基糖苷類－－－（*莫西沙星）第十九頁，共五十頁。應(yīng)用抗菌藥物(yàowù)時(shí)應(yīng)考慮的問題抗菌譜：寬窄相同抗菌譜藥物抗菌強(qiáng)度PK/PD指導(dǎo)(zhǐdǎo)臨床更合理用藥藥物相互作用安全性第二十頁，共五十頁。ESBL產(chǎn)生菌治療(zhìliáo)藥物

1.酶抑制劑復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦）2.碳青霉烯類3.頭霉素/氧頭孢烯類4.其他：磷霉素，氟喹諾酮類，氨基糖類等ESBL產(chǎn)生(chǎnshēng)菌？病情危重？否是三代頭孢，喹諾酮類等碳青霉烯類：嚴(yán)重感染；酶抑制劑復(fù)方制劑：輕中度感染，適當(dāng)加大劑量；療效不佳改碳青霉烯類；頭霉素和氧頭孢烯類：輕中度感染；其他：喹諾酮類耐藥較高；氨基糖苷類因品種而異，故根據(jù)藥敏使用；磷霉素：感染部位。對(duì)ESBL產(chǎn)生菌有效的藥物第二十一頁，共五十頁。常用于治療(zhìliáo)MRSA的抗菌藥物特點(diǎn)(1)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)頭孢洛林對(duì)金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌具殺菌作用已被批準(zhǔn)可單用于治療MRSA所致的復(fù)雜性SSTI及社區(qū)獲得性肺炎TMP-SMZ對(duì)金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌具抗菌作用但FDA未批準(zhǔn)其用于治療葡萄球菌感染達(dá)托霉素對(duì)MRSA具快速殺菌作用并不受接種菌量影響，但萬古霉素對(duì)MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批準(zhǔn)用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI感染、血流感染及右心心內(nèi)膜炎多西環(huán)素和米諾環(huán)素國外資料顯示多數(shù)CA-MRSA雖然對(duì)四環(huán)素耐藥率高，但對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素仍可呈現(xiàn)敏感。但最近FDA發(fā)出警告，在嚴(yán)重MRSA感染的臨床試驗(yàn)中本品病死率增高此外，應(yīng)注意四環(huán)素類不可用于8歲以下兒童患者。多西環(huán)素對(duì)腎功能無影響。近期已發(fā)現(xiàn)某些CA-MRSA對(duì)長效四環(huán)素產(chǎn)生耐藥性VISA：萬古霉素中度耐藥金黃色葡萄球菌；VRSA：萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌；TMP-SMZ：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑;SSTI:皮膚軟組織感染隨著(suízhe)萬古霉素的廣泛使用，某些MRSA菌株進(jìn)一步突變后降低了對(duì)萬古霉素的敏感性，出現(xiàn)了萬古霉素中介株(VISA)和萬古霉素耐藥株(VRSA）中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(zhōnɡɡuó)感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第二十二頁，共五十頁。常用(chánɡyònɡ)于治療MRSA的抗菌藥物特點(diǎn)(2)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)磷霉素對(duì)金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶陰性葡萄球菌和糞腸球菌均具良好抗菌作用與萬古霉素聯(lián)合可用于金葡菌（包括MRSA）等革蘭陽性菌所致嚴(yán)重感染夫西地酸為抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用。本品對(duì)金葡菌（包括MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌具良好抗菌活性，適用于治療葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但較長期單用本品易產(chǎn)生耐藥性。一般不作為嚴(yán)重感染的首選用藥萬古霉素對(duì)金葡菌（包括MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林耐藥株）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌（包括青霉素不敏感株）、草綠色鏈球菌及腸球菌屬等革蘭陽性球菌具強(qiáng)大抗菌作用。但近年來已出現(xiàn)對(duì)本品不敏感和耐藥MRSA菌株主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林(xīlín)耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第二十三頁，共五十頁。常用于MRSA治療的抗菌藥物(yàowù)特點(diǎn)(3)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)去甲萬古霉素其抗菌譜與抗菌作用與萬古霉素相仿，臨床適應(yīng)證與萬古霉素相同但本品臨床應(yīng)用劑量較小，治療MRSA感染的臨床資料少替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對(duì)VISA、VRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對(duì)革蘭陽性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好利福平本品對(duì)葡萄球菌屬包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶陰性葡萄球菌具強(qiáng)大抗菌活性單獨(dú)應(yīng)用利福平細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，因此很少單獨(dú)用于細(xì)菌感染。有學(xué)者認(rèn)為不宜推薦本品用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第二十四頁，共五十頁。常用于MRSA治療(zhìliáo)的抗菌藥物特點(diǎn)(4)MRSA感染治療策略專家共識(shí)藥物種類藥物特點(diǎn)特拉萬星本品對(duì)MSSA、MRSA、hVISA、VISA、萬古霉素敏感腸球菌、多種凝固酶陰性葡萄球菌及無乳鏈球菌等均具抗菌活性，為濃度依賴性殺菌劑已被批準(zhǔn)上市用于金葡菌（包括MRSA）所致復(fù)雜性SSTI。腎功能減退患者需調(diào)整劑量替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的療效與對(duì)照組均相仿，但不良反應(yīng)（胃腸道反應(yīng)為主）較多，病死率較高（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），并且療程中易產(chǎn)生耐藥菌，因此應(yīng)慎用本品大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素根據(jù)國內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，MRSA對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)80%。MRCNS的耐藥率亦接近50%初步認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和克林霉素不宜推薦用于MRSA感染中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略(cèlüè)專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第二十五頁，共五十頁。應(yīng)用抗菌藥物(yàowù)時(shí)應(yīng)考慮的問題抗菌譜：寬窄相同(xiānɡtónɡ)抗菌譜藥物抗菌強(qiáng)度PK/PD指導(dǎo)臨床更合理用藥藥物相互作用安全性第二十六頁，共五十頁。

喹諾酮類的組織(zǔzhī)穿透力部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a呼吸道

肺泡巨噬細(xì)胞10.618.526.555.77

支氣管粘膜1.71.551.651.67

上皮細(xì)胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

a組織/血清(xuèqīng)的比值或組織液/血清的比值第二十七頁，共五十頁。ADME吸收(xīshōu)：分布：血與組織代謝：肝、腎排泄：藥物相互作用：一般感染、重癥感染肝腎心臟功能不全500mg左氧氟沙星尿路濃度(nóngdù)PoCmax50mg0.6mg/L500mg5.2mg/L1000mg9.4mg/LClinPharmacokinet.

1997Feb;32(2):101-19.第二十八頁，共五十頁。優(yōu)化抗菌藥物(yàowù)管理基于患者特點(diǎn)(tèdiǎn)、導(dǎo)致感染的病原體、感染部位及抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)的抗菌藥物給藥劑量優(yōu)化是抗菌藥物管理的重要組成部分DellitTHetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77IDSA:美國感染性疾病學(xué)會(huì)(xuéhuì);SHEA:美國健康護(hù)流行病學(xué)會(huì)抗菌藥物管理包括合理選擇抗菌藥物種類、劑量、給藥途徑和治療持續(xù)時(shí)間抗菌藥物管理的目的：主要目的：優(yōu)化臨床結(jié)果，使抗菌藥物所導(dǎo)致的不良后果(如毒性、二重感染和病原體耐藥性)降至最低次要目的：減少治療費(fèi)用制定抗菌治療方案第二十九頁，共五十頁。合理劑量和給藥方法(fāngfǎ)----PK/PD原理指導(dǎo)藥代動(dòng)力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)Cmin(血藥谷濃度)AUC24h(藥時(shí)曲線下面積)T1/2(半衰期)V(分布(fēnbù)容積)CL(清除率)藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度(nóngdù))MBC(最低殺菌濃度)PAE(抗生素后效應(yīng))MPC(防耐藥突變濃度)PK/PDCmax/MIC90AUC24h/MIC90%T>MIC900AUC:MICT>MICCmax:MIC藥物濃度時(shí)間(h)MIC時(shí)間依賴性T>MIC給藥間隔濃度依賴性×100%=%T>MIC第三十頁，共五十頁。汪復(fù)等.實(shí)用(shíyòng)抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版:73-75殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性藥物AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B時(shí)間依賴性藥物T>MICβ-內(nèi)酰胺類、克林霉素、利奈唑胺及大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種時(shí)間依賴性且

具有明顯的抗生素后效應(yīng)(PAE)AUC24/MIC阿齊霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類、鏈陽性菌素、酮類酯類及氟康唑濃度(nóngdù)依賴性/時(shí)間依賴性第三十一頁，共五十頁。-內(nèi)酰胺類療效(liáoxiào)最大化所需要的%T>MIC1.DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S422.汪復(fù)等.實(shí)用(shíyòng)抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版3.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–787時(shí)間依賴型藥物優(yōu)化給藥方案：增加給藥次數(shù)(cìshù)或延長靜脈滴注時(shí)間藥物獲得較好殺菌活性所需%T>MIC碳青霉烯類40%青霉素50%頭孢菌素60-70%延長β-內(nèi)酰胺類藥物T>MIC時(shí)間可獲得更好的療效β內(nèi)酰胺類藥物治療重癥感染(粒缺伴發(fā)熱)時(shí)，應(yīng)維持T>MIC時(shí)間達(dá)66%-100%對(duì)于耐藥菌感染，當(dāng)β內(nèi)酰胺類藥物T>MIC時(shí)間達(dá)90%-100%時(shí)可獲得更好殺菌效應(yīng)第三十二頁，共五十頁。Beta-內(nèi)酰胺類藥物可通過增加給藥次數(shù)(cìshù)或延長給藥時(shí)間提高療效第三十三頁，共五十頁。應(yīng)用抗菌藥物(yàowù)時(shí)應(yīng)考慮的問題相同抗菌譜藥物抗菌強(qiáng)度不一定相同PK/PD指導(dǎo)(zhǐdǎo)臨床更合理用藥藥物相互作用安全性臨床藥師(yàoshī)作用體現(xiàn)第三十四頁，共五十頁。喹諾酮類

Css平均改變率%

總體清除率

半衰期依諾沙星400bid+91a-65a+187環(huán)丙沙星500bid+66a-30a+42a帕珠沙星500bidIV+27a,b-25a-普盧利沙星600qd--15a,c+14a,c諾氟沙星400bid--8a，-15a+9a，+13a對(duì)甲基黃嘌呤-茶堿(chájiǎn)PK影響的喹諾酮類（顯著抑制劑，降序）P450介導(dǎo)：抑制肝臟(gānzàng)微粒體混合功能酶系統(tǒng)第三十五頁，共五十頁。

與甲氨蝶呤（MTX）合用(héyòng)弱有機(jī)酸藥物如青霉素類和頭孢菌素類，與MTX競爭腎小管分泌，MTX清除減少，AE增加。為避免潛在毒性，應(yīng)避免與甲氨蝶呤合用如必須聯(lián)合應(yīng)用，要密切(mìqiè)監(jiān)測MTX濃度和毒性癥狀如骨髓抑制、腎毒性、粘膜炎）。

MTX與以下藥物(yàowù)合用，清除率變化Zarvchanski等報(bào)道：MTX+哌拉西林/他唑巴坦MTX中毒時(shí)程延長甲氨蝶呤清除率聯(lián)合應(yīng)用前聯(lián)合應(yīng)用后青霉素2.8L/h1.8L/h哌拉西林11L/h3.6L/h替卡西林5.8L/h2.3L/h第三十六頁，共五十頁?；颊郀顩r(zhuàngkuàng)影響抗感染療效患者基礎(chǔ)狀況患者免疫功能(gōngnéng)患者臟器功能等等治療方案1.體內(nèi)過程是否(shìfǒu)改變---劑量；2.免疫功能改變---用藥種類第三十七頁，共五十頁。綜合考慮，合理用藥(yònɡyào)，有效治療抗菌藥物(yàowù)感染部位(bùwèi)濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格患者特點(diǎn)年齡基礎(chǔ)情況藥物相互作用血藥濃度抗菌作用不良反應(yīng)代謝、排泄種類抗菌譜抗菌活性抗菌作用機(jī)制細(xì)菌耐藥性體內(nèi)過程安全性等等致病特點(diǎn)致病性耐藥機(jī)制耐藥性發(fā)展趨勢等等微生物感染特點(diǎn)院內(nèi)/社區(qū)發(fā)熱，血象、脈象、膿色、味道第三十八頁，共五十頁。關(guān)注耐藥菌感染治療(zhìliáo)指南第三十九頁，共五十頁。MRSA所致各種(ɡèzhǒnɡ)感染性疾病的治療(1)MRSA（耐藥金葡菌）感染治療策略疾病推薦治療方案SSTIs（各種皮膚及軟組織感染）

膿腫、癤、癰切開引流非化膿性蜂窩織炎第一代或第二代頭孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西環(huán)素

化膿性蜂窩織炎TMP-SMZ、磷霉素

復(fù)雜性SSTI萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉林、達(dá)托霉素、特拉萬星菌血癥萬古霉素、達(dá)托霉素感染性心內(nèi)膜炎

自身瓣膜萬古霉素、達(dá)托霉素

人工瓣膜萬古霉素+慶大霉素/利福平中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林(xīlín)耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第四十頁，共五十頁。MRSA所致(suǒzhì)各種感染性疾病的治療(2)MRSA感染治療策略疾病推薦治療方案肺炎萬古霉素骨關(guān)節(jié)感染

骨髓炎

萬古霉素、達(dá)托霉素、TMP-SMZ+利福平、克林霉素

化膿性關(guān)節(jié)炎萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎萬古霉素、TMP-SMZ

腦膿腫、硬膜下膿腫、

硬膜外膿腫萬古霉素、TMP-SMZ

海綿竇、

硬腦膜膿毒性栓塞萬古霉素、TMP-SMZ中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療(zhìliáo)策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第四十一頁，共五十頁。關(guān)注耐藥菌治療(zhìliáo)對(duì)策國內(nèi)ESBL+腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌碳青霉烯類：嚴(yán)重感染；酶抑制劑復(fù)方制劑：輕中度感染，適當(dāng)加大劑量；療效(liáoxiào)不佳改碳青霉烯類；頭霉素和氧頭孢烯類：輕中度感染；其他：喹諾酮類耐藥較高；氨基糖苷類因品種而異，故根據(jù)藥敏使用；磷霉素：感染部位。第四十二頁，共五十頁。關(guān)注耐藥菌治療(zhìliáo)對(duì)策國內(nèi)CRE:“噩夢(èmèng)之菌”抗碳青霉烯類腸桿菌屬(Carbapenem-resistantenterobacteriaceae,以下簡稱CRE)碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素：多粘菌素耐藥株報(bào)道漸多，單一治療可能不佳替加環(huán)素磷霉素CRKP:碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌

（MIC≤8）：碳青霉烯單藥或以碳青霉烯為基礎(chǔ)(jīchǔ)的聯(lián)合治療。第四十三頁，共五十頁。關(guān)注(guānzhù)耐藥菌治療對(duì)策銅綠(tónglǜ)假單胞菌慶大霉素,阿米卡星,妥布霉素環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定,頭孢吡肟,頭孢匹羅哌拉西林,替卡西林，哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉維酸美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、多利培南氨基糖苷類抗假單胞菌喹諾酮類抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑抗假單胞菌碳青霉烯類多粘菌素B、E氨曲南多粘菌素單環(huán)酰胺類第四十四頁，共五十頁。根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類等敏