2022年醫(yī)學(xué)專題-Y第6-7章擬膽堿藥

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章擬膽堿(dǎnjiǎn)藥作用(zuòyòng)和膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(Ach)相似的藥物直接作用于膽堿受體—膽堿受體激動(dòng)藥間接(jiànjiē)發(fā)揮擬膽堿作用—抗膽堿酯酶藥第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。膽堿受體激動(dòng)(jīdòng)藥可激動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生與Ach相似(xiānɡsì)的作用M、N受體激動(dòng)(jīdòng)藥M受體激動(dòng)藥N受體激動(dòng)藥第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、M、N受體激動(dòng)(jīdòng)藥（完全擬膽堿藥）Acetylcholine(ACh)乙酰膽堿化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定(wěndìng)，遇水易分解；作用廣泛，選擇性差。無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值，僅作工具藥。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)?！舅幚碜饔谩考?dòng)(jīdòng)M、N受體M樣作用(zuòyòng)（小劑量）心血管：心率(xīnlǜ)↓，心肌收縮力↓，血管

舒張，BP↓平滑?。何改c道、泌尿道、支氣管、子宮等平滑肌收縮眼：瞳孔括約肌收縮，縮瞳睫狀肌收縮，調(diào)節(jié)痙攣腺體：汗腺、唾液腺、支氣管腺、消化腺

分泌↑乙酰膽堿第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。NN受體：自主神經(jīng)節(jié)興奮(xīngfèn)，優(yōu)勢(shì)效應(yīng)；腎上腺髓質(zhì)釋放Adr、NANM受體：骨骼肌收縮(shōusuō)2.N樣作用(zuòyòng)（劑量稍大）ACh不易通過血腦屏障，因而對(duì)中樞作用不明顯。乙酰膽堿第五頁(yè)，共三十七頁(yè)?？ò湍憠A(dǎnjiǎn)藥理作用基本與ACh相同不同點(diǎn)：不易被AChE水解，作用較持久，口服有效副作用多，阿托品解毒差臨床(línchuánɡ)應(yīng)用：主要外用于青光眼（0.5%~1.5%滴眼液）Carbacholine第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。毛果蕓香(yúnxiāng)堿(pilocarpine,匹魯卡品)從毛果蕓香屬植物(zhíwù)中提取的生物堿，現(xiàn)已能人工合成。二、M受體激動(dòng)(jīdòng)藥第七頁(yè)，共三十七頁(yè)?！舅幚碜饔谩恐苯蛹?dòng)M受體，對(duì)眼和腺體作用極為明顯。1.眼：滴眼后引起縮瞳、降低眼內(nèi)壓、調(diào)節(jié)痙攣。2.腺體：汗腺(hànxiàn)、唾液腺分泌明顯增加?？s瞳興奮M3受體，使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小。毛果蕓香(yúnxiāng)堿第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。降眼壓(yǎnyā)鞏膜靜脈竇角膜小梁網(wǎng)（濾簾）虹膜晶狀體睫狀體前房毛果蕓香(yúnxiāng)堿第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。調(diào)節(jié)(tiáojié)痙攣眼的調(diào)節(jié)(tiáojié)毛果蕓香(yúnxiāng)堿第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。

動(dòng)眼神經(jīng)興奮或用M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿時(shí)，睫狀肌上M受體興奮，睫狀肌的環(huán)形纖維(xiānwéi)向瞳孔中心方向收縮，懸韌帶松弛，晶狀體變凸，曲光度增加，從而使遠(yuǎn)距離物體不能成像在視網(wǎng)膜上，故視遠(yuǎn)物時(shí)模糊不清，只能視近物，稱為調(diào)節(jié)痙攣。毛果蕓香(yúnxiāng)堿第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】主要應(yīng)用于眼科1.青光眼對(duì)閉角型（前房角狹窄）療效好，擴(kuò)大前房角間隙。對(duì)開角型（小梁網(wǎng)及鞏膜靜脈竇變性或硬化）有一定療效。2.縮瞳

術(shù)后或驗(yàn)光(yànguāng)檢查眼底后，滴眼以抵消擴(kuò)瞳藥的作用?！咀⒁馐马?xiàng)】滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，避免藥液經(jīng)鼻淚管(lèiɡuǎn)流入鼻腔，因吸收而產(chǎn)生副作用。毛果蕓香堿第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。毒蕈堿(muscarine)從捕蠅蕈中提取(tíqǔ)的生物堿，經(jīng)典的M受體激動(dòng)藥，工具藥。中毒(zhòngdú)后，阿托品解救第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。三、N受體激動(dòng)(jīdòng)藥煙堿（nicotine，尼古?。臒煵葜刑崛?，激動(dòng)NN受體和NM受體，作用廣泛而復(fù)雜，無(wú)臨床(línchuánɡ)應(yīng)用價(jià)值。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶假性膽堿酯酶第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。根據(jù)抗膽堿酯酶藥與AChE結(jié)合(jiéhé)后水解速度的快慢，可將其分為兩類：可逆性抗膽堿酯酶藥：新斯的明、毒扁豆堿難逆性抗膽堿酯酶藥：有機(jī)磷酸酯類第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。新斯的明（neostigmine）普洛斯的明，普洛色林季銨類化合物，極性大，不易通過血腦屏障和角膜，故無(wú)明顯(míngxiǎn)中樞作用，對(duì)眼作用弱。一、可逆性抗膽堿酯酶藥第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)?！咀饔脵C(jī)制】新斯的明可與ACh競(jìng)爭(zhēng)與AChE的結(jié)合，從而(cóngér)抑制了AChE的活性，使ACh破壞減少，突觸間隙中ACh積聚，表現(xiàn)出M樣和N樣作用?！舅幚碜饔谩?.對(duì)平滑肌的作用（1）胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強(qiáng)；（2）對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌的作用較弱。2.對(duì)骨骼肌興奮作用最強(qiáng)：（1）抑制AChE的活性，使ACh破壞減少；（2）對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的NM受體有直接興奮作用；（3）促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh。新斯的明第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。新斯的明第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】重癥肌無(wú)力手術(shù)后腹氣脹和尿潴留陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：擬膽堿作用(zuòyòng)肌松藥過量中毒（非去極化型：筒箭毒堿）阿托品中毒：對(duì)抗外周癥狀（對(duì)中樞癥狀無(wú)效）新斯的明第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過速、肌肉顫動(dòng)“膽堿能危象”：大汗、大小便失禁、瞳孔縮小等M樣作用(zuòyòng)可用阿托品對(duì)抗【不良反應(yīng)】【禁忌癥】機(jī)械性腸梗阻尿路梗阻支氣管哮喘(xiàochuǎn)患者新斯的明第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。吡啶(bǐdìng)的明（吡啶(bǐdìng)斯的明）

作用較新斯的明稍弱，用于治療重癥肌無(wú)力、術(shù)后腹氣脹和尿潴留。安貝氯銨（美斯的明、酶抑寧）

作用較新斯的明強(qiáng)，主要用于重癥肌無(wú)力。其他(qítā)可逆性抗膽堿酯酶藥第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。毒扁豆堿（physostigmine）依色林，eserine叔銨類化合物，脂溶性高，易于(yìyú)通過血腦屏障和角膜。NNOCNHCH3CH3CH3OCH3Physostigmine第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。全身作用興奮平滑肌，促進(jìn)腺體分泌心率先慢后快，血壓先降后升骨骼肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小劑量(jìliàng)興奮，大劑量(jìliàng)抑制局部作用縮瞳降眼壓調(diào)節(jié)痙攣【藥理作用】毒扁豆堿第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。毒扁豆堿與毛果蕓香堿比：眼部應(yīng)用作用類似，但較強(qiáng)而持久，奏效較快，但刺激性較強(qiáng)，毒性(dúxìnɡ)較大，長(zhǎng)期給藥，患者不易耐受。毒扁豆堿第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、難逆性抗膽堿酯酶藥

有機(jī)(yǒujī)磷酸酯類（第7章）第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。第7章

有機(jī)(yǒujī)磷酸酯類抗膽堿酯酶藥中毒及膽堿酯酶復(fù)活藥第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。敵敵畏樂果(lèɡuǒ)敵百蟲內(nèi)吸磷(1059)對(duì)硫磷(1605)馬拉硫磷辛硫磷塔崩沙林索曼第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。如不及時(shí)搶救，酶發(fā)生(fāshēng)“老化”?！袄匣笔橇柞；憠A酯酶的磷酰化基團(tuán)上的一個(gè)烷(氧)基斷裂，生成更穩(wěn)定的單烷(氧)基磷酰化膽堿酯酶。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性中毒(zhòngdú)表現(xiàn)：2.N樣作用（中度(zhōnɡdù)中毒）3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（嚴(yán)重(yánzhòng)中毒）骨骼肌：肌肉震顫、抽搐、嚴(yán)重者肌無(wú)力甚至麻痹神經(jīng)節(jié)：心動(dòng)過速、血壓升高1.M樣作用（輕度中毒）心臟：心動(dòng)過緩血管：血壓下降平滑肌：惡心、嘔吐、腹痛、胸悶、氣短、

呼吸困難、小便失禁眼睛：瞳孔縮小、視力模糊、眼痛腺體：流涎、流淚、流涕、出汗或大汗淋漓、呼吸道分泌物增加、肺部濕啰音煩燥不安、頭痛、頭暈、疲乏、共濟(jì)失調(diào)第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。（一）清除毒物，避免繼續(xù)吸收：

注意：（1）敵百蟲口服(kǒufú)中毒時(shí)，不能用堿性溶液洗胃∵因在堿性溶液中此藥可變成敵敵畏而增加毒性。（2）對(duì)硫磷中毒者忌用高錳酸鉀洗胃∵可氧化成對(duì)氧磷而增加毒性。急性中毒(zhòngdú)的解救原則（二）對(duì)癥治療，減輕(jiǎnqīng)中毒癥狀

抗休克、吸氧、人工呼吸、補(bǔ)液第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。解救藥物：M-R阻斷藥：阿托品，及早、足量、反復(fù)注射

緩解M樣癥狀，阻斷NN受體，不能阻斷NM受體B.膽堿酯酶復(fù)活藥：恢復(fù)酶活性

對(duì)N樣癥狀作用明顯，對(duì)M樣癥狀作用弱1.輕癥單用阿托品，反復(fù)，阿托品化2.中度以上(yǐshàng)及早加用解磷定，反復(fù)用藥3.根據(jù)病情調(diào)整劑量第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。代表藥物：碘解磷定（派姆，PAM）氯解磷定（PAM-Cl）解毒(jiědú)機(jī)制：

1.解磷定＋磷酰化AChE→復(fù)合物↓

磷?；饬锥ǎ獳ChE2.解磷定＋有機(jī)磷酸酯→磷?；饬锥ǎo(wú)毒）膽堿酯酶復(fù)活(fùhuó)藥

（cholinesterasereactivators）第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。解毒療效：N樣癥狀>中樞癥狀>>>M樣癥狀劇毒農(nóng)藥>敵敵畏，敵百蟲>>>樂果不良反應(yīng)：1.暈眩,乏力,惡心,心動(dòng)過速2.過量引起有機(jī)磷中毒癥狀加重常用藥物比較1.碘解磷定水溶性差,溶液不穩(wěn)定，需新鮮配制2.氯解磷定無(wú)此缺點(diǎn)(quēdiǎn)，作用較強(qiáng)，可im3.雙復(fù)磷對(duì)M樣、N樣、中樞癥狀均有效第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容(nèi